Лумбална пункция

Лумбална пункция (лумбална пункция, пункция на субарахноидалното пространство на гръбначния мозък, спинална пункция, лумбална пункция) е вкарване на игла в субарахноидалното пространство на гръбначния мозък с диагностична или терапевтична цел.

Лумбалната пункция е един от широко използваните методи за изследване в неврологията. В някои случаи (инфекциозни заболявания на централната нервна система, субарахноидален кръвоизлив) диагнозата се основава изцяло на резултатите от лумбалната пункция. Нейните данни допълват клиничната картина и потвърждават диагнозата при полиневропатии, множествена склероза и невролевкемия. Трябва да се отбележи, че широкото въвеждане на невроизобразяващи техники рязко е намалило броя на диагностичните лумбални пункции. Пункцията понякога може да се използва с терапевтична цел за интратекално приложение на антибиотици и химиотерапевтични лекарства, както и за намаляване на вътречерепното налягане при доброкачествена вътречерепна хипертония и нормотензивна хидроцефалия.

Общият обем на цереброспиналната течност при възрастни е около 120 мл. Когато се говори за извличане на малки обеми от нея (от 10 до 20 мл) за диагностични цели, трябва да се има предвид, че дневният обем на секрецията е 500 мл. По този начин, пълното обновяване на цереброспиналната течност се случва 5 пъти на ден.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Показания за процедурата

Лумбалната пункция се извършва с диагностична или терапевтична цел.

• За диагностични цели се извършва пункция за изследване на цереброспиналната течност. При анализа на цереброспиналната течност се определят цветът, прозрачността и клетъчният състав. Възможно е да се изследва биохимичният състав на цереброспиналната течност, да се проведат микробиологични изследвания, включително засяването ѝ върху специални среди. По време на лумбална пункция се измерва налягането на цереброспиналната течност и се изследва проходимостта на субарахноидалното пространство на гръбначния мозък с помощта на компресионни тестове.
• За терапевтични цели се извършва лумбална пункция за отстраняване на цереброспиналната течност и нормализиране на циркулацията на цереброспиналната течност, контрол на състояния, свързани с комуникираща хидроцефалия, както и за дезинфекция на цереброспиналната течност при менингит с различна етиология и прилагане на лекарства (антибиотици, антисептици, цитостатици).

Има абсолютни и относителни индикации за лумбална пункция.

• Абсолютни показания: предполагаема инфекция на ЦНС ( менингит, енцефалит, вентрикулит), онкологични лезии на мембраните на мозъка и гръбначния мозък, нормотензивна хидроцефалия; диагностика на изтичане на цереброспинална течност и откриване на фистули в цереброспиналната течност чрез въвеждане на багрила, флуоресцентни и рентгеноконтрастни вещества в субарахноидалното пространство; диагностика на субарахноидален кръвоизлив, когато компютърната томография (КТ) не е възможна.
• Относителни показания: треска с неизвестен генезис при деца под 2-годишна възраст, септична съдова емболия, демиелинизиращи процеси, възпалителни полиневропатии, паранеопластични синдроми, системен лупус еритематозус и др.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Техника лумбална пункция

Лумбалната пункция може да се извърши, докато пациентът е в легнало или седнало положение. Последното положение рядко се използва днес. Обикновено пункцията се извършва, докато пациентът лежи настрани с наклонена напред глава и свити в тазобедрените и коленните стави крака. Конусът на гръбначния мозък при здрав възрастен обикновено се намира между средните части на прешлените L1 _и L2 _. Дуралната торбичка обикновено завършва на ниво S2 _. Линията, свързваща илиачните гребени, пресича спинозния израстък на L4 _или пространството между спинозните израстъци на L4 _и L5 ₍ линията на Якоби).

При възрастни лумбалната пункция обикновено се извършва в пространството L3-L4 _; при _деца процедурата трябва да се извърши през пространството L4-L5 _. Кожата _в областта на пункцията се третира с антисептичен разтвор, последвано от локална анестезия чрез прилагане на анестетик интрадермално, подкожно и по протежение на пункцията. Използва се специална игла с мандрел за пункция на субарахноидалното пространство в сагиталната равнина, успоредно на спинозните израстъци (под лек ъгъл). Скосяването на иглата трябва да бъде ориентирано успоредно на дългата ос на тялото. Костна обструкция обикновено възниква при отклонение от средната линия. Често, когато иглата преминава през жълтите връзки и твърдата мозъчна обвивка, се наблюдава усещане за провал. При липса на такъв ориентир, позицията на иглата може да се провери чрез появата на цереброспинална течност в павилиона на иглата; за това мандрелът трябва периодично да се отстранява. Ако по време на поставяне на иглата се появи типична радикуларна болка, процедурата трябва да се спре незабавно, иглата да се извади на достатъчно разстояние и пункцията да се извърши с леко наклонена игла към контралатералния крак. Ако иглата опира в тялото на прешлена, тя трябва да се издърпа нагоре с 0,5-1 см. Понякога луменът на иглата може да покрие коренчето на гръбначния мозък, като в този случай леко завъртане на иглата около оста ѝ и издърпването ѝ нагоре с 2-3 мм може да помогне. Понякога, дори ако иглата влезе в дуралния сак, не е възможно да се получи цереброспинална течност поради тежка хипотония на цереброспиналната течност. В този случай помага повдигането на главата, пациентът може да бъде помолен да кашля и могат да се използват компресионни тестове. При множество пункции (особено след химиотерапия ) на мястото на пункцията се развива груб адхезивен процес. Ако въпреки спазването на всички правила не е възможно да се постигне поява на цереброспинална течност, е препоръчително да се направи опит за пункция на друго ниво. Редки причини за невъзможност за извършване на лумбална пункция включват тумор на гръбначния канал и напреднал гноен процес.

Измерване на налягането на цереброспиналната течност и тестове за компресия

Веднага след появата на цереброспиналната течност в павилиона на иглата е възможно да се измери налягането в субарахноидалното пространство чрез свързване на пластмасова тръба или специална система към иглата. Пациентът трябва да бъде максимално отпуснат по време на измерването на налягането. Нормалното налягане на течността в седнало положение е 300 mm H2O, в легнало - 100-200 mm H2O. Косвено нивото на налягане може да се оцени чрез скоростта на изтичане на цереброспиналната течност (60 капки в минута условно съответстват на нормално налягане). Налягането се повишава при възпалителни процеси на менингите и съдовите плексуси, нарушен отток на течност поради повишено налягане във венозната система (венозна конгестия). Ликвородинамичните тестове се използват за определяне на проходимостта на субарахноидалните пространства.

• Тест на Квекенщет. След определяне на началното налягане на цереброспиналната течност, югуларните вени се компресират за не повече от 10 секунди. В този случай налягането обикновено се увеличава средно с 10-20 cm H2O и се връща към нормалното 10 секунди след спиране на компресията.
• По време на теста на Стъки, коремът се притиска с юмрук в областта на пъпа за 10 секунди, създавайки задръстване в системата на долната куха вена, където кръвта тече от гръдния и лумбосакралния отдел на гръбначния мозък, и епидуралните вени. Обикновено налягането също се увеличава, но по-бавно и не толкова значително, колкото по време на теста на Квекенстед.

Кръв в цереброспиналната течност

Кръвта в цереброспиналната течност е най-типична за субарахноидален кръвоизлив. В някои случаи, по време на лумбална пункция, съд може да бъде увреден и в цереброспиналната течност се появява примес на "пътуваща кръв". В случай на интензивно кървене и ако е невъзможно да се получи цереброспинална течност, е необходимо да се промени посоката или да се пунктира на друго ниво. При получаване на цереброспинална течност с кръв трябва да се проведе диференциална диагноза между субарахноидален кръвоизлив и примес на "пътуваща кръв". За тази цел цереброспиналната течност се събира в три епруветки. При субарахноидален кръвоизлив, цереброспиналната течност и в трите епруветки е оцветена почти еднакво. При травматична пункция, цереброспиналната течност от първата до третата епруветка постепенно ще се избистри. Друг метод е да се оцени цветът на супернатантата: жълтата цереброспинална течност (ксантохромна) е надежден признак за кръвоизлив. Ксантохромията се появява в рамките на 2-4 часа след субарахноидален кръвоизлив (резултат от разграждане на хемоглобина от разрушени червени кръвни клетки). Малък субарахноидален кръвоизлив може да бъде трудно визуално различим от възпалителни промени, като в този случай трябва да се изчакат резултатите от лабораторните изследвания. Рядко ксантохромията може да е следствие от хипербилирубинемия.

Противопоказания за процедурата

При наличие на обемно образувание на мозъка, оклузивна хидроцефалия, признаци на тежък мозъчен оток и вътречерепна хипертония, съществува риск от аксиално вклинение по време на лумбална пункция, вероятността от което се увеличава при използване на дебели игли и отстраняване на голямо количество цереброспинална течност. При тези състояния лумбалната пункция се извършва само в случаи на крайна необходимост, а количеството на отстранената цереброспинална течност трябва да бъде минимално. Ако по време на пункцията се появят симптоми на вклинение (в момента изключително рядка ситуация), се препоръчва спешно ендолумбално приложение на необходимото количество течност. Други противопоказания за лумбална пункция не се считат за толкова абсолютни. Те включват инфекциозни процеси в лумбосакралната област, нарушения на кръвосъсирването, прием на антикоагуланти и антитромбоцитни средства (риск от епидурален или субдурален кръвоизлив с вторична компресия на гръбначния мозък). Необходима е повишено внимание при извършване на лумбална пункция (отстраняване на минимално количество цереброспинална течност), ако има съмнение за кръвоизлив от руптурирана аневризма на мозъчните съдове (риск от повторна руптура) и блокада на субарахноидалното пространство на гръбначния мозък (риск от поява или влошаване на неврологичен дефицит).

[ 9 ]

Нормална работа

За стандартно изследване цереброспиналната течност се взема в три епруветки: за общ, биохимичен и микробиологичен анализ.

Стандартният клиничен анализ на цереброспиналната течност включва оценка на плътността, pH, цвета и прозрачността на цереброспиналната течност преди и след центрофугиране, оценка на общата цитоза (нормално не повече от 5 клетки на 1 μl), определяне на съдържанието на протеини. В зависимост от нуждите и възможностите на лабораторията се изследват и броят на лимфоцитите, еозинофилите, неутрофилите, макрофагите, променените клетки, полибластите, плазмените клетки, арахноендотелните клетки, епидермалните клетки, гранулираните топчета, туморните клетки.

Относителната плътност на цереброспиналната течност обикновено е 1,005-1,008, като се увеличава при възпалителни процеси и намалява при излишно образуване на течност. Нормално pH е 7,35-7,8, като намалява при менингит, енцефалит, парализа, повишаване на парализата (преди лечение), сифилис на мозъка, епилепсия, хроничен алкохолизъм.

Жълт цвят на цереброспиналната течност е възможен при високо съдържание на протеин, при предходен субарахноидален кръвоизлив и хипербилирубинемия. При метастази на меланом и жълтеница, цереброспиналната течност може да е тъмна. Значителната неутрофилна цитоза е характерна за бактериална инфекция, лимфоцитна - за вирусни и хронични заболявания. Еозинофилите са характерни за паразитни заболявания. При 200-300 левкоцита в 1 μl, цереброспиналната течност става мътна. За да се диференцира левкоцитозата, причинена от субарахноидален кръвоизлив, е необходимо да се преброят левкоцитите, като се има предвид, че в кръвта има приблизително 1 левкоцит за 700 еритроцита. Съдържанието на протеин нормално не надвишава 0,45 g/l и се увеличава при менингит, енцефалит, тумори на гръбначния мозък и мозъка, различни форми на хидроцефалия, блок на субарахноидалното пространство на гръбначния мозък, карциноматоза, невросифилис, синдром на Гилен-Барбекюто (СГБ), възпалителни заболявания. Колоидните реакции също играят съществена роля - реакцията на Ланге („златна реакция“), колоидна мастикова реакция, реакция на Таката-Ара и др.

По време на биохимичния анализ на цереброспиналната течност се оценява съдържанието на глюкоза (нормално в рамките на 2,2-3,9 mmol/l) и лактат (нормално в рамките на 1,1-2,4 mmol/l). Оценката трябва да се извърши, като се има предвид, че съдържанието на глюкоза в цереброспиналната течност зависи от концентрацията на кръвна глюкоза (40-60% от тази стойност). Намаляването на съдържанието на глюкоза е чест симптом на менингит с различна етиология (обикновено с бактериален произход, включително туберкулоза), а повишаване на концентрацията на глюкоза в цереброспиналната течност е възможно при исхемичен и хеморагичен инсулт.

Намаленото съдържание на хлориди в цереброспиналната течност е характерно за менингит, особено туберкулоза, невросифилис, бруцелоза, а повишеното е характерно за мозъчни тумори, мозъчни абсцеси и ехинококоза.

В микробиологична лаборатория, намазка или утайка от цереброспинална течност може да се оцвети в зависимост от предполагаемата етиология на патогена: по Грам - при съмнение за бактериална инфекция, за киселинно-устойчиви микроорганизми - при съмнение за туберкулоза, с индийско мастило - при съмнение за гъбична инфекция. Култивирането на цереброспинална течност се извършва върху специални среди, включително среди, които абсорбират антибиотици (в случай на масивна антибиотична терапия).

Съществуват голям брой тестове за идентифициране на специфични заболявания, като например реакция на Васерман, RIF и RIBT за изключване на невросифилис, тестове за различни антигени за типизиране на туморни антигени, определяне на антитела към различни вируси и др. По време на бактериологично изследване е възможно да се идентифицират менингококи, пневмококи, Haemophilus influenzae, стрептококи, стафилококи, листерия и Mycobacterium tuberculosis. Бактериологичните изследвания на цереброспиналната течност са насочени към идентифициране на причинители на различни инфекции: кокова група (менинго-, пневмо-, стафило- и стрептококи) при менингит и мозъчни абсцеси, бледа трепонема - при невросифилис, Mycobacterium tuberculosis - при туберкулозен менингит, токсоплазма - при токсоплазмоза, цистицеркови везикули - при цистицеркоза. Вирусологичните изследвания на цереброспиналната течност са насочени към установяване на вирусната етиология на заболяването (някои форми на енцефалит).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Усложнения след процедурата

Общият риск от усложнения се оценява на 0,1-0,5%. Възможните усложнения включват следното.

• Аксиално заклинване:
  • остро заклинване по време на пункция при условия на вътречерепна хипертония;
  • хронично вклиняване в резултат на многократни лумбални пункции;
• Менингизъм.
• Инфекциозни усложнения.
• Главоболието обикновено изчезва, когато човек легне.
• Хеморагични усложнения, обикновено свързани с нарушения на кръвосъсирването.
• Епидермоидни кисти в резултат на използване на нискокачествени игли или игли без мандрин.
• Увреждане на корените (възможно е развитие на синдром на персистираща болка).
• Увреждане на междупрешленния диск с образуване на дискова херния.

Въвеждането на контрастни вещества, анестетици, химиотерапевтични средства и антибактериални средства в субарахноидалното пространство може да причини менингеална реакция. Тя се характеризира с увеличаване на цитозата до 1000 клетки през първия ден, повишаване на съдържанието на протеини с нормално съдържание на глюкоза и стерилно посяване. Тази реакция обикновено регресира бързо, но в редки случаи може да доведе до арахноидит, радикулит или миелит.

[ 15 ]

Грижете след процедурата

След лумбална пункция е обичайно да се спазва почивка на легло в продължение на 2-3 часа, за да се избегне постпункционен синдром, причинен от продължаващото изтичане на цереброспинална течност през дефект в твърдата мозъчна обвивка.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]