Токсоплазмоза - преглед

Токсоплазмозата е зоонозно протозойно заболяване, характеризиращо се с хронично протичане, полиморфизъм на клиничните прояви и предимно увреждане на централната нервна система, органите на зрението, черния дроб и белите дробове.

Токсоплазмозата е широко разпространено заболяване, причинено от вътреклетъчния паразит Toxoplasma gondii. Хората се заразяват предимно чрез храна, замърсена с токсоплазма, или чрез контакт със заразени котки.

В повечето случаи токсоплазмозата протича асимптоматично. Ако са налице клинични признаци, те могат да бъдат подобни на тези при мононуклеоза или грипоподобни заболявания. Въпреки това, дори субклиничната инфекция може впоследствие да доведе до признаци на увреждане на отделни органи, като неврологични заболявания, патология на зрителния орган и др.

Токсоплазмозата е опортюнистична инфекция, свързана със СПИН. На фона на имунодефицит, HIV-инфектираните пациенти могат да развият остър енцефалит, който често причинява смъртта на пациента.

Вродената токсоплазмоза се придобива чрез трансплацентарно предаване на паразита на плода, когато жената е първично заразена с токсоплазмоза по време на бременност. Това може да доведе до сериозни последици (спонтанен аборт, увреждане на ЦНС, дефекти в развитието и др.).

Установено е, че тежки форми на фетално увреждане възникват при първична инфекция на бременна жена през периода на органогенезата.

Според данни от литературата, при жени, заразени или прекарали токсоплазмоза преди бременност, не се наблюдава предаване на токсоплазма на плода.

Липсата на специфични симптоми при токсоплазмоза не позволява диагностицирането на това заболяване без резултати от лабораторни изследвания.

В насоките са представени основните методи за серологична диагностика, най-достъпните и използвани в клиничните лаборатории, както и списък с лекарства и схеми на тяхното приложение за лечение на токсоплазмоза.

Навременното прилагане на превантивни мерки, прегледът на жените преди планирана бременност и навременното започване на специфично лечение могат да помогнат за избягване на токсоплазмоза.

Кодове по МКБ-10

• B58. Токсоплазмоза. Включва: инфекция, причинена от Toxoplasma gondii. Изключва: вродена токсоплазмоза (P37.1).
• B58.0. Токсоплазмена окулопатия.
• B58.1. Токсоплазмен хепатит (K77.0).
• B58.2. Токсоплазмен менингоенцефалит (G05.2).
• 858.3. Белодробна токсоплазмоза (J17.3).
• B58.8. Токсоплазмоза с засягане на други органи.
• B58.9. Токсоплазмоза, неуточнена.

Епидемиология на токсоплазмозата

Токсоплазмозата е първична природна фокална инвазия, т.е. зооноза на дивите животни (Засухин Д.Н., 1952; Йировец, 1952). Въпреки това, токсоплазмозата понастоящем (от епидемиологична гледна точка) следва да се счита за зооноза на селскостопанските и домашните животни. Хората обикновено участват в циркулацията на патогена в населен район, т.е. в санитарно огнище на токсоплазмоза. Има основания да се смята, че най-честият фактор за предаване на патогена на хората е месото на заразените селскостопански животни. Геооралният механизъм на предаване на инвазията на хората се реализира, очевидно, много по-рядко. Това обаче не бива да подценява епидемиологичното значение на котките.

Наскоро беше установено, че в райони, където няма котки, като например на някои тихоокеански острови, токсоплазмоза също не се среща (Wallace et al., 1972). Това несъмнено показва не само, че котките са най-важният пряк източник на човешка инфекция, но и че без тях селскостопанските животни, от които впоследствие хората се заразяват индиректно, остават незаразени. В същото време в селища, където има котки, токсоплазмозата засяга голямо разнообразие от групи жители, включително строги вегетарианци, които не могат да се заразят, освен от котка. По този начин има всички основания да се смята, че котките заемат централно място в епидемиологията на токсоплазмозата. Ако можехме да предотвратим замърсяването на външната среда с ооцисти, инвазията на селскостопански животни постепенно би престанала и синантропното огнище би било обречено на изчезване. Уместно е да се отбележи, че човекът като източник на инфекция в епидемиологичен смисъл не играе никаква съществена роля. Редките, като цяло, случаи на трансплацентарно предаване на инвазията (не повече от 1% от всички случаи на човешка инфекция с токсоплазмоза) и, несъмнено, още по-редки случаи на инфекция по време на акушерска и хирургична помощ (ако изобщо се случват), по време на кръвопреливане, а също и по време на трансплантация на органи, не променят валидността на това предположение.

Честотата на токсоплазмозата, поради трудностите при разпознаването на клинично изразената, и особено субклиничната токсоплазмоза, остава неизвестна във всички страни, включително, засега, в Украйна.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Пътища на заразяване с токсоплазмоза

Устна

Основният път на заразяване е чрез ооцисти при консумация на зеленчуци, горски плодове, сурова вода, контакт с котки и почва, и чрез цисти или тахизоити при консумация на недопечено месо и сурово мляко.

Контакт

Проявява се през лигавиците и увредената кожа, като е възможно и при близък контакт с болни животни.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Вродена (трансплацентарна)

Вътрематочното инфектиране на плода става през плацентата. Източник на инфекцията е бременна жена с прясна инфекция, когато се наблюдава паразитемия, а причинителят на инфекцията навлиза през плацентата, където се образува първичното огнище на инфекцията, откъдето токсоплазмите навлизат в плода по хематогенен път.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Трансплантация

Възниква по време на трансплантация на органи от донор с токсоплазмоза. Доказано е и предаване на патогена по време на кръвопреливане или левкоцитна трансфузия.

Честотата на токсоплазмоза сред населението в различни страни (Франция, Холандия, САЩ и др.) често зависи от степента на консумация на недопечени месни ястия в кулинарната практика (до 90% във Франция, в Холандия - 45-80%, САЩ - 18-20%).

За да се разбере по-добре епидемиологията на инфекцията, причинена от T. gondii, е необходимо да се установи източникът на инфекцията, възможните пътища и фактори на заразяване. Тези данни ще позволят разработването на специфична стратегия за превенция и, ако е необходимо, лечение на токсоплазмоза в конкретен случай.

Съвсем логично е да се предположи, че разликите в интензивността на имунитета в посочените случаи са свързани, на първо място, с различния социален статус на изследваните групи и различните рискове от тяхното заразяване и реинвазия с токсоплазмоза.

Какво причинява токсоплазмоза?

Токсоплазмозата се причинява от Toxoplasma gondii (подцарство Protozoa, тип Apicomplecxa, разред Coccidia, подразред Eimeriina, семейство Eimeriidae).

В тялото на хора и животни, T. gondii преминава през няколко етапа на развитие: трофозоит (ендозоит, тахизоит), цисти (цистозоит, брадизоит) и ооцисти. Трофозоитите са с размер 4-7x2-4 µm и имат форма, наподобяваща полумесец. Кистите са покрити с плътна мембрана, с размер до 100 µm. Ооцистите са с овална форма, с диаметър 10-12 µm.

Според данните от генотипизирането се разграничават три групи щамове на токсоплазма. Представители на първата група причиняват вродена токсоплазмоза при животните. Щамове от втората и третата група токсоплазма се откриват при хора, а представители на последната група се срещат по-често при пациенти с HIV инфекция. Определена е антигенната структура на различните етапи от развитието на токсоплазмата и е установено, че трофозоитите и кистите имат както общи, така и специфични антигени за всеки от тях.

Патогенеза на токсоплазмоза

От мястото на въвеждане (най-често - кухите органи на храносмилането) токсоплазмите с лимфния поток навлизат в регионалните лимфни възли, където се размножават и причиняват развитие на лимфаденит. След това паразитите в големи количества попадат в кръвта и се разнасят по цялото тяло, в резултат на което се появяват огнища на увреждане в нервната система, черния дроб, далака, лимфните възли, скелетните мускули, миокарда, очите. Поради размножаването на трофозоитите, заразените клетки се унищожават. Около огнищата на некроза и натрупване на токсоплазма се образуват специфични грануломи. При нормален имунен отговор на организма, трофозоитите изчезват от тъканите и започва процесът на образуване на кисти (възпалителната реакция около тях е слаба). Заболяването токсоплазмоза преминава от острата фаза в хронична, а още по-често - в хронично носителство със запазване на кисти в тъканите на органите.

Какви са симптомите на токсоплазмоза?

Инкубационният период на токсоплазмозата трае от няколко седмици до няколко месеца. В зависимост от механизма на инфекцията се разграничават придобита и вродена токсоплазмоза.

Придобитата токсоплазмоза обикновено протича без симптоми (до 99% от всички случаи на инфекция с T. gondii). Това са здрави хора, обикновено с ниско ниво на антитоксоплазмени антитела, които не се нуждаят нито от медицинско наблюдение, нито от лечение. При хора с нормален имунен отговор токсоплазмозата в повечето случаи протича в латентна форма. Манифестната токсоплазмоза се среща в остра (до 0,01% от заразените) и хронична (1-5%) форма, с тенденция към рецидив и обостряне.

Как се диагностицира токсоплазмозата?

Токсоплазмозата се диагностицира въз основа на епидемиологични рискови фактори за инфекция и клинични и лабораторни диагностични данни.

Паразитологичните методи (изследване на биопсични проби от лимфни възли и други органи) не се използват широко поради тяхната сложност и трудоемкост. Специфични антитела от класовете IgM и IgG към антигени на токсоплазма се откриват при многократни серологични изследвания: ELISA, RNGA и RIF (но те не са достатъчно информативни при пациенти със СПИН): провежда се интрадермален тест с токсоплазмин (нативен или рекомбинантен). При анализа и интерпретацията на резултатите от серологичната диагностика е необходимо да се вземе предвид „имунологичната“ инкубация - появата на антитела към антигени на паразити само след определен латентен период - и да се оценят резултатите от изследванията в динамика. Кожният тест показва инфекция с токсоплазма, но не дава информация за естеството на протичане на заболяването. Бременни жени с положителни серологични реакции се подлагат на ултразвуково изследване на плода в динамика.

Как се лекува токсоплазмоза?

Придобитата хронична токсоплазмоза с латентна форма не изисква лечение. Ефективността на етиотропните лекарства при хронична токсоплазмоза е ниска, тъй като химиотерапевтичните лекарства и антибиотиците практически нямат ефект върху ендозоитите, разположени в тъканни кисти. При хронична токсоплазмоза лечението е показано само в случай на обостряне на процеса и в случай на спонтанен аборт (лечението се провежда извън периода на бременността).

Каква е прогнозата за токсоплазмоза?

Придобитата токсоплазмоза има благоприятна прогноза, тъй като преобладава латентната форма без клинични прояви. Септичните форми, наблюдавани при пациенти със СПИН и при пациенти с имунодефицит с други етиологии, са тежки и могат да завършат със смърт.