Дискова херния (херния на ядрото) и болки в гърба

Дисковата херния е пролапс на централното вещество на диска през околния пръстен. Болката възниква, когато издатината на диска причини травма и възпаление на съседни тъкани (напр. задната надлъжна връзка). Когато дискът се докосне до близко гръбначно коренче, се развива радикулопатия с парестезия и мускулна слабост в зоната на инервация на увреденото коренче. Диагностиката включва задължителна компютърна томография (КТ) или магнитно-резонансна томография (ЯМР) (по-информативен метод). Лечението в леки случаи се състои в предписване на НСПВС (напр. диклофенак, лорноксикам) и други аналгетици (тизанидин, баклофен, трамадол), ако е необходимо. Рядко се показва почивка на легло (дългосрочна). При прогресия на неврологичния дефицит, неудържима болка или дисфункция на сфинктера може да се наложи спешна хирургична интервенция (дискектомия, ламинектомия).

Прешлените са свързани помежду си чрез хрущялен междупрешленен диск, състоящ се от външен фиброзен пръстен и вътрешен пулпозен нуклеус (nucleus pulposus). Дегенеративните промени (след или без травма) причиняват изпъкване или пробив на пулпозния нуклеус (nucleus pulposus) през фиброзния пръстен в лумбосакралната или цервикалната област. Ядрото се измества назад или назад и странично в екстрадуралното пространство. Радикулопатия възниква, когато херния компресира или дразни нервно коренче. Задна издатина може да компресира гръбначния мозък или cauda equina, особено при вродено стесняване на гръбначния канал (спинална стеноза). В лумбалната област повече от 80% от дисковите хернии компресират нервните коренчета L5 или S1, докато в цервикалната област най-често са засегнати коренчетата C6 и C7. Често дисковата херния не причинява никакви симптоми и е находка при ЯМР на гръбначния стълб и гръбначния мозък.

Дискогенната болка е много по-рядка от миогенната болка, но не е рядкост. Има няколко причини за това: васкуларизацията на междупрешленните дискове намалява по време на онтогенезата, още в края на първото десетилетие от живота се образуват разкъсвания по фиброзния пръстен на шийните междупрешленни дискове, а в края на второто десетилетие от живота започва прогресивна дехидратация на колоидното ядро. В бъдеще е възможно разкъсване на фиброзния пръстен със загуба на фрагменти от пулпозното ядро в гръбначния канал.

Дискогенната болка има свои собствени клинични характеристики. Първият характерен признак е усилване на болката при движение, намаляване в покой. Това се наблюдава най-ясно при патологията на лумбалните дискове. С продължаване на ходенето (движенията) пациентът отбелязва прогресивно усилване на болката, локализирана по-често по средната линия или с незначителна латерализация, поява на сколиоза (или влошаване на съществуваща сколиоза). Характерът на болката е притискащ, разпукващ. Но ако при изпъкналост на лумбалните дискове хоризонталното положение е оптимално, то пациентите с цервикална дискогенна болка често изпитват усилване на болката в легнало положение, което ги принуждава да спят в полуседнало положение.

Характерен признак може да бъде и склеротомичното разпръскване на болката. Склеротомичната болка, описвана от пациентите като дълбока, разпръскваща, локализирана в костта, често е причина за диагностични грешки. В началния етап на дискова протрузия, когато липсват клинични признаци на радикуларна компресия и пациентът се оплаква от болка в лопатката, рамото или пищяла, лекарите често забравят за възможността за склеротомична болка, която има източник в гръбначния канал, и концентрират вниманието и манипулациите върху зоната на проектираната болка.

Промените в конфигурацията на гръбначния стълб и принудителната стойка са често срещан признак на дискогенна болка. За лумбалната област това е сколиоза, която се влошава при навеждане; за шийната област това е принудително положение на главата и врата. Значителното ограничаване на подвижността на гръбначния стълб поради силна болка в едната или другата област по-често показва патология на диска, отколкото на други структури на гръбначно-двигателния сегмент. Локалната болезненост и засилването на болката при палпация на спинозния израстък или перкусия на гръбначно-двигателния сегмент също са характерни признаци за действителна дискова издатина.

Един от важните диференциално-диагностични критерии за дискогенен конфликт в гръбначния канал (радикулоисхемия) е добрият ефект на Аминофилин (10 ml от 2,4% разтвор интравенозно бавно или капково).

Единственият метод, който позволява да се оцени състоянието на диска, е магнитно-резонансната томография (ЯМР), следователно, при болки в гърба, ЯМР трябва да бъде задължителен компонент от стандарта за изследване. В допълнение към размера на издатината, ЯМР позволява и оценка на тежестта на перифокалните промени в гръбначния канал и провеждане на диференциална диагностика с неоплазми в гръбначния канал.

Патогенезата на дискогенната болка не се различава от патогенезата на други соматогенни болки. Руптурата на фиброзния пръстен с изпъкналост на nucleus pulposus е съпроводена с травматично увреждане на задната надлъжна връзка или нейното разкъсване (ясно дефинирано на ЯМР). Дразненето на механо-ноцицепторите и появата на асептично възпаление причиняват иницииране на ноцицептивен поток от областта на дисковата изпъкналост. Ако дисковата херния влезе в конфликт със спинално-мозъчни нерви, коренче (коренчета), тогава към соматогенната болка се присъединява невропатичната болка. При наличие на симптоми на "пролапс", проявяващи се със съответните сензорни или двигателни нарушения, диагнозата на коренчевата компресия не е трудна. Трудности възникват при липса на тези симптоми. Като правило, "радикуларната" болка се разпространява по съответния дерматом или склеротом. Като правило, въздействието върху коренчето е съпроводено с рефлекторна мускулно-тонична реакция, която често отклонява мислите на лекаря от гръбначно-мозъчния канал към периферията. По този начин, компресията на шийните коренчета често се усложнява от изразен спазъм на скалените мускули, компресия на лумбално-пириформния мускул. И тези мускулно-тонични синдроми могат да доминират клиничната картина за по-голямо или по-малко време. Оптималният метод за инструментална диагностика на радикуларната патология трябва да бъде признат за електромиография, която, за съжаление, все още не е получила нужното разпространение в ежедневната клинична практика.

[ 1 ], [ 2 ]

Диагностика и лечение на дискова херния

Необходима е ЯМР (по-информативна) или КТ на клинично засегнатата област на гръбначния стълб. Електромиографията може да помогне за изясняване на засегнатия корен. Тъй като асимптоматичните дискови хернии са доста често срещани, лекарят трябва внимателно да сравни резултатите от ЯМР изследването с клиничните данни, преди да обмисли инвазивни процедури.

Тъй като повече от 95% от пациентите с дискови хернии се възстановяват без операция в рамките на 3 месеца, лечението трябва да бъде консервативно, освен ако неврологичният дефицит не е прогресиращ или тежък. Тежките или енергични упражнения са противопоказани, но лека активност (напр. повдигане на 2 до 4 кг) може да бъде разрешена, ако се понася добре. Продължителната почивка на легло е противопоказана. НСПВС (напр. диклофенак, лорноксикам) и други адювантни аналгетици (напр. тизанидин или трамалол) могат да се използват при необходимост за намаляване на болката. Ако лумбалната радикулопатия доведе до персистиращи или тежки обективни неврологични дефицити (мускулна слабост, сензорни нарушения) или силна нелечима радикуларна болка, може да се обмисли инвазивно лечение. Микродискектомия и ламинектомия с хирургично отстраняване на херниирания материал обикновено са предпочитаните лечения. Разтварянето на херниален материал чрез локално инжектиране на хемопапин не се препоръчва. Острата компресия на гръбначния мозък или cauda equina (напр. причиняваща задържане на урина или инконтиненция) изисква незабавна неврохирургична консултация.

При цервикална радикулопатия е необходима спешна хирургична декомпресия, когато се появят симптоми на компресия (гръбначен мозък; или хирургичният метод се избира, когато консервативното лечение е неефективно.

[ 3 ], [ 4 ]

Митове за лечението на дискогенна болка

„Дискова херния може да се намали“. Изключително опасно погрешно схващане. (което някои лекари култивират съзнателно или несъзнателно. Още в края на 80-те години на миналия век, професор В. Н. Шевага в Лвов провежда серия от клинични експерименти върху директно дигитално „намаляване“ на дискова херния по време на неврохирургична операция. Въпреки пълната релаксация на пациента (анестезия, мускулни релаксанти), създаването на тракция за горния и долния край на тялото, намаляването на дисковата херния не се случва. Той докладва за това на конгреси на вертебро-невролози. Погрешното схващане обаче е все още живо. В най-добрия случай се използват методи за тракция, за да се „намалят“ хернията, в най-лошия случай - манипулации върху диска.

„Дискова херния може да се разтвори.“ Опити за лизиране на дискова херния с протеолитични ензими (папаин) са правени през втората половина на миналия век от представители на Новокузнецката и Казанската школа по вертеброневрология. Всички те обаче завършват с неуспех. Човек, който веднъж е виждал междупрешленен диск, ще разбере, че протеолитичният ензим, въведен за лизиране на херния, първо трябва да лизира цялото останало съдържание на гръбначния канал и едва след това дисковата херния. Въпреки това, търговските опити за постигане на невъзможното продължават.