Хеморагичен инсулт

Хеморагичният инсулт е вид инсулт, който възниква, когато артерия в мозъка се разкъса, причинявайки кървене в мозъчната тъкан. Терминът „хеморагичен инсулт“ обаче обикновено се използва в клиничната практика за обозначаване на вътремозъчен кръвоизлив, причинен от най-често срещаните мозъчносъдови заболявания: хипертония, атеросклероза и амилоидна ангиопатия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиология

Хеморагичният инсулт представлява 8-15% от всички инсулти.

Полиетиологията на хеморагичния инсулт определя възможността за неговото развитие във всяка възраст, включително в детска възраст, но ако вземем предвид най-често срещаните етиологични фактори, мозъчният кръвоизлив най-често се наблюдава на възраст 50-70 години.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Причини хеморагичен инсулт

Причината за хеморагичен инсулт е изпускането на кръв отвъд съдовото легло в мозъчното вещество, вентрикулите или под мозъчните мембрани. Хеморагичните инсулти представляват до 15% от всички мозъчносъдови инциденти.

Причината може да са различни заболявания и патологични състояния: артериална хипертония с различен генезис, амилоидна ангиопатия, аневризми и съдови малформации на централната нервна система, кръвни заболявания (еритремия, тромбофилия), васкулит, системни заболявания на съединителната тъкан. Кръвоизливи могат да се появят по време на лечение с антикоагуланти и фибринолитични средства, както и при злоупотреба с други лекарства (например амфетамин, кокаин).

Най-честите причини са хипертония и амилоидна ангиопатия.

Причините за хеморагичен инсулт са следните:

• При 60-70% от пациентите причината е артериална хипертония.
• В 20% от случаите - артериална аневризма или артериовенозна малформация.
• Приблизително 8-10% са различни съдови лезии, дължащи се на атеросклероза.
• Спонтанният кръвоизлив в субарахноидалното пространство в 70-80% от случаите се причинява от руптури на артериални аневризми (АА), в 5-10% - артериовенозни малформации (АВМ).
• Нарушенията на системата за кръвосъсирване и употребата на антикоагуланти са много редки причини за субарахноидален кръвоизлив (САК).
• В 15% от случаите източникът на кървене остава неизвестен.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Патогенеза

Патогенезата на хеморагичния инсулт е свързана с разкъсване на артерия вътре в мозъка и кървене в мозъчната тъкан. Това може да се случи поради няколко основни механизма:

1. Аневризми: Аневризмите са възловидни разширения на артериите в мозъка. С нарастването на аневризмата стените на артериите стават по-тънки и по-малко стабилни. Когато аневризмата се разкъса, това води до изтичане на кръв в мозъчната тъкан.
2. Артериовенозни малформации (АВМ): АВМ са анормални връзки между артериите и вените в мозъка. АВМ имат необичайна структура, която може да е по-слаба от нормалните артерии и вени. Когато АВМ се разкъса, това причинява кървене в мозъка.
3. Хипертония (високо кръвно налягане): Високото кръвно налягане може да отслаби стените на артериите в мозъка, което ги прави по-податливи на разкъсване.
4. Травма: Травмата на главата може да увреди артериите или вените в мозъка, което може да причини кървене.

Симптоми хеморагичен инсулт

Клиничната картина на вътремозъчния кръвоизлив е доста типична. Хеморагичният инсулт има остро внезапно начало, често на фона на високо кръвно налягане. Характерни са силно главоболие, замаяност, гадене и повръщане, бързо развитие на фокални симптоми, последвано от прогресивно намаляване на нивото на будност - от умерен ступор до коматозно състояние. Потискането на съзнанието може да бъде предшествано от кратък период на психомоторна възбуда. Субкортикалните кръвоизливи могат да започнат с епилептиформен припадък.

Фокалните неврологични симптоми на хеморагичен инсулт зависят от локализацията на хематома. Типични фокални симптоми, като се има предвид най-честата локализация на интрацеребралните хематоми, са хемипареза, нарушения на говора и чувствителността, фронтални симптоми под формата на нарушения на паметта, критика, поведение.

Тежестта на състоянието на пациента непосредствено след кръвоизлива и в следващите дни зависи преди всичко от тежестта на общите мозъчни и дислокационни симптоми, които от своя страна се определят от обема на интрацеребралния хематом и неговата локализация. В случай на обширни кръвоизливи и кръвоизливи с дълбока локализация, в клиничната картина бързо се появяват вторични мозъчно-стволови симптоми, причинени от дислокацията на мозъка. Кръвоизливите в мозъчния ствол и обширните церебеларни хематоми се характеризират с бързо нарушаване на съзнанието и жизнените функции. Кръвоизливите с пробив в камерната система са най-тежки. Те се характеризират с поява на хорметични гърчове, хипертермия, менингеални симптоми, бързо потискане на съзнанието и развитие на мозъчно-стволови симптоми.

Тежестта на фокалните симптоми при паренхиматозни кръвоизливи зависи главно от локализацията на хематома. Малките хематоми в областта на вътрешната капсула могат да доведат до много по-тежък фокален синдром, отколкото по-големите хематоми, разположени във функционално по-малко значими части на мозъка.

Ход на хеморагичен инсулт

Най-тежкият период на кръвоизлив, особено при обширни хематоми, е през първите 2-3 седмици от заболяването. Тежестта на състоянието на пациента на този етап се дължи както на самия хематом, така и на нарастващия мозъчен оток в първите дни на заболяването, който се проявява в развитието и прогресията на общи мозъчни и дислокационни симптоми. Отокът и дислокацията на мозъка стават основна причина за смъртта на пациентите в острия период на заболяването. Присъединяването или декомпенсацията на съществуващи преди това соматични усложнения (пневмония, чернодробна и бъбречна дисфункция, захарен диабет и др.) също са типични за този период. Поради неподвижността на пациента, белодробната емболия представлява голяма опасност на този етап от заболяването. До края на 2-3-тата седмица от заболяването общите мозъчни симптоми започват да регресират при оцелелите пациенти, а на преден план излизат последствията от фокалното мозъчно увреждане, които впоследствие определят степента на инвалидност на пациента.

Форми

Вътречерепните кръвоизливи, в зависимост от местоположението на излятата кръв, се разделят на интрацеребрални (паренхимни), субарахноидални, камерни и смесени (паренхимно-камерни, субарахноидно-паренхимни, субарахноидно-паренхимно-камерни и др.). Видът на кръвоизлива зависи до голяма степен от етиологичния фактор.

Интрацеребрални хематоми

Кодове по МКБ-10

I61.0-I61.9. Вътремозъчен кръвоизлив.

В допълнение към етиологията, интрацеребралните хематоми се подразделят по локализация и обем. В по-голямата част от случаите (до 90%), хематомите са локализирани в супратенториалните части на мозъка. Разграничават се лобарни, латерални, медиални и смесени интрацеребрални хематоми.

• Лобарните кръвоизливи са тези, при които кръвта не излиза извън кората и бялото вещество на съответния лоб или лобове на мозъка.
• Кръвоизливите в подкорковите ядра (извън вътрешната капсула) обикновено се наричат странични инсулти, а кръвоизливите в таламуса - медиални инсулти (вътре във вътрешната капсула).
• На практика най-често се срещат смесени интрацеребрални хематоми, когато кръвта се разпространява в рамките на няколко анатомични структури.

Хематомите на задната черепна ямка представляват около 10% от всички интрацеребрални хематоми. Най-често те се намират в малкия мозък, по-рядко в мозъчния ствол, където „любимата“ им локализация е мостът.

Кръвоизливите в медиалните части на мозъчните полукълба, както и хематомите на задната черепна ямка, са съпроводени с пробив на кръв в камерната система в приблизително 30% от случаите.

Обемът на интрацеребралните хематоми при хеморагичен инсулт може да варира в широки граници - от няколко милилитра до 100 мл или повече. Съществуват различни начини за определяне на обема на хематома. Най-простият от тях е да се изчисли обемът въз основа на КТ данни, като се използва следната формула: максимална височина x максимална дължина x максимална ширина: 2. Разпределението на хематомите по обем е много произволно. Прието е хематомите да се разделят на малки (до 20 мл), средни (20-50 мл) и големи (>50 мл). Малки, средни и големи хематоми се срещат с приблизително еднаква честота.

Хеморагичният инсулт може да се прояви в няколко форми, включително следните:

1. Вътремозъчен кръвоизлив (ВМК): Това е най-честата форма на хеморагичен инсулт. ВМК възниква, когато артерия вътре в мозъка се разкъса, което води до изтичане на кръв в околната мозъчна тъкан. Това може да причини увреждане на мозъчната тъкан в областта на кръвоизлива.
2. Субарахноидален кръвоизлив (САК): САК възниква, когато кръвта изтече в пространството между повърхността на мозъка и вътрешната му обвивка, наречена арахноидна мембрана. Най-често се причинява от руптура на аневризма, но може да се дължи и на други причини. САК обикновено е съпроводен със силно главоболие и може да причини гърчове.
3. Субдурален кръвоизлив: Тази форма на хеморагичен инсулт се характеризира с кървене под твърдата мозъчна обвивка, която е мембраната между мозъка и вътрешността на черепа. Често е свързана с травма на главата и може да има бавно начало на симптомите.
4. Епидурален кръвоизлив: Епидурален кръвоизлив възниква, когато кръвта се събере между черепа и твърдата мозъчна обвивка. Той е свързан и с травма и може да доведе до компресия на мозъчните структури, което изисква спешна операция.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Усложнения и последствия

Хеморагичният инсулт може да има сериозни усложнения и последици. Някои от тях включват:

1. Нарушена мозъчна функция: Хеморагичният инсулт причинява увреждане на мозъчната тъкан в областта на кръвоизлива. Това може да доведе до нарушаване на двигателната функция, сензорната функция, координацията и говорните умения.
2. Припадъци: В някои случаи хеморагичният инсулт може да причини припадъци (епилептични припадъци), което допълнително влошава състоянието на пациента.
3. Парализа: Мозъчният кръвоизлив може да доведе до парализа на половината тяло (хемипареза) или на едната страна на тялото (хемиплегия), в зависимост от това коя част на мозъка е увредена.
4. Загуба на съзнание: Хеморагичният инсулт може да причини загуба на съзнание и кома, което може да изисква вентилаторна поддръжка и интензивно лечение.
5. Инфекции: След инсулт, особено ако пациентът е в болница или е на продължителна рехабилитация, могат да се развият инфекции като пневмония или инфекции на пикочните пътища.
6. Сърдечни усложнения: Хеморагичният инсулт може да засегне сърцето и да доведе до сърдечни аритмии, ниско кръвно налягане и други сърдечни усложнения.
7. Дългосрочни инвалидизиращи последици: Много пациенти, преживели хеморагичен инсулт, изпитват дългосрочни последици като загуба на способност да се грижат за себе си, инвалидност и намалено качество на живот.
8. Рецидиви: Хората, които са прекарали хеморагичен инсулт, може да са изложени на риск от повторни инсулти, особено ако не предприемат стъпки за контрол на рискови фактори като хипертония или атеросклероза.

Диагностика хеморагичен инсулт

Диагностицирането на хеморагичен инсулт включва редица методи и процедури, насочени към установяване на наличието на инсулт, определяне на неговия вид и оценка на степента на увреждане. Важно е да се отбележи, че бързата и точна диагноза на хеморагичния инсулт е от решаващо значение за избора на подходящо лечение. Основните методи за диагностициране на хеморагичен инсулт са изброени по-долу:

1. Клиничен преглед: Лекарят започва с преглед на пациента и оценка на неговите симптоми. Характерните признаци на хеморагичен инсулт могат да включват силно главоболие, повръщане, гърчове, намалено ниво на съзнание и симптоми, свързани с високо кръвно налягане и сърдечни проблеми.
2. Образователни изследвания: Следните образователни изследвания могат да бъдат извършени за визуализиране на мозъка и откриване на кръвоизливи:

• Компютърна томография (КТ) на главата: Позволява да се открие наличието на кръвоизлив и да се определи неговото местоположение.
• Магнитно-резонансна томография (ЯМР) на главата: Предоставя по-подробни изображения на мозъка и кървенето.

Основният диагностичен метод за остър мозъчносъдов инцидент е компютърната томография (КТ) или магнитно-резонансната томография (ЯМР). Тези методи позволяват да се диференцира вида на инсулта, да се определи локализацията и обемът на интрацеребралния хематом, степента на съпътстващ оток и дислокация на мозъка, наличието и разпространението на камерен кръвоизлив. Изследването трябва да се извърши възможно най-рано, тъй като резултатите му до голяма степен определят тактиката на управление и лечение на пациента. Необходими са и многократни КТ изследвания, за да се проследи еволюцията на хематома и състоянието на мозъчната тъкан в динамика. Последното е особено важно за навременната корекция на лекарствената терапия. Оценката на КТ данните, като правило, не представлява трудности, независимо от времето, изминало от началото на заболяването. Интерпретацията на ЯМР данните изглежда по-сложна, което се дължи на промяната в МП сигнала в зависимост от еволюцията на хематома. Най-честата погрешна диагноза е „интрацеребрален тумор с кръвоизлив“.

• Дигитална ангиография: Тест, който използва рентгеноконтрастно вещество за визуализиране на кръвоносни съдове в мозъка и идентифициране на източника на кървене.

3. Кръвен тест: Това се прави за измерване на нивата на тромбоцитите, коагулационния статус и други параметри, които могат да бъдат свързани с хеморагичен инсулт.
4. Лумбална пункция (гръбначномозъчна пункция): В някои случаи това може да е необходимо, за да се изключат други възможни причини за симптоми.
5. Електрокардиография (ЕКГ): Тест за сърдечна дейност за оценка на сърдечната функция и откриване на аритмии.
6. Допълнителни тестове: Други допълнителни тестове могат да включват ехокардиография (ултразвук на сърцето), която може да бъде полезна при идентифициране на източници на емболи (кръвни съсиреци), причиняващи хеморагичен инсулт.

[ 23 ]

Диференциална диагноза

Хеморагичният инсулт трябва да се диференцира предимно от исхемичния инсулт, който представлява до 80-85% от всички инсулти. Необходимо е да се установи точна диагноза, за да се започне подходяща терапия възможно най-рано. Диференциалната диагностика, основана на клинични данни, не винаги е възможна, затова е за предпочитане пациентите с диагноза инсулт да се хоспитализират в болници, оборудвани с компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс.

Исхемичният инсулт се характеризира с по-бавно нарастване на общите мозъчни симптоми, липса на менингеални симптоми и в някои случаи наличие на прекурсори под формата на преходни мозъчносъдови инциденти и анамнеза за сърдечна аритмия. Цереброспиналната течност, взета чрез лумбална пункция, има нормален състав при исхемичен инсулт, но може да съдържа кръв при хеморагичен инсулт. Трябва да се подчертае, че ако пациентът е в общо тежко състояние, е по-добре да не се извършва лумбална пункция или да се извършва с голямо внимание, тъй като отстраняването на цереброспиналната течност може да причини дислокация на мозъка.

Интрацеребралните хематоми с хипертоничен генезис също трябва да се диференцират от хематоми с друга етиология, както и от кръвоизливи в исхемичния фокус или тумор. От голямо значение са историята на заболяването, възрастта на пациента и локализацията на хематома в мозъчното вещество.

При кръвоизлив от аневризма, хематомите имат типична локализация - медиобазалните части на фронталния лоб при аневризми на предната мозъчна/предната комуникационна артерия и базалните части на фронталния и темпоралния лоб, съседни на Силвиевата фисура, при аневризми на вътрешната каротидна или средната мозъчна артерия. ЯМР може да покаже и самата аневризма или патологични съдове на артериовенозната малформация.

Ако се подозира руптура на аневризма или артериовенозна малформация, което може да се дължи предимно на младата възраст на пациента, е необходимо ангиографско изследване.

[ 24 ], [ 25 ]

Лечение хеморагичен инсулт

Лечението на пациенти с интрацеребрален хематом може да бъде консервативно и хирургично.

Въпросът за тактиката на лечение трябва да се реши въз основа на резултатите от цялостна клинична и инструментална оценка на пациента и задължителна консултация с неврохирург.

Медикаментозно лечение на хеморагичен инсулт

Принципите на консервативното лечение на пациенти с интрацеребрални хематоми съответстват на общите принципи на лечение на пациенти с всякакъв вид инсулт. Мерките за лечение на пациент със съмнение за интрацеребрален хематом трябва да започнат на предболничния етап, където първо трябва да се оцени адекватността на външното дишане и сърдечно-съдовата дейност. Интубацията с свързване на изкуствена вентилация е необходима, ако са налице признаци на дихателна недостатъчност. Нормализирането на артериалното налягане е от най-голямо значение за коригиране на състоянието на сърдечно-съдовата система: като правило то е рязко повишено при пациенти с хеморагичен инсулт.

В болницата трябва да продължат мерките за осигуряване на адекватно външно дишане и оксигенация на кръвта, нормализиране на функциите на сърдечно-съдовата система и поддържане на водно-електролитния баланс. Най-важната мярка е терапията, насочена към намаляване на мозъчния оток. Препоръчва се употребата на хемостатични лекарства и лекарства, които намаляват пропускливостта на съдовата стена. Необходима е превенция на тромбоемболизъм. Внимателните грижи за пациента са от голямо значение.

При коригиране на артериалното налягане трябва да се избягва рязкото и значително понижаване, тъй като това може да доведе до намаляване на перфузионното налягане, особено при състояния на вътречерепна хипертония. Препоръчително е средното артериално налягане да се поддържа на ниво от 130 mm Hg. За намаляване на вътречерепното налягане се използват осмодиуретици в комбинация със салуретици, при условие че кръвните електролити се проследяват поне 2 пъти дневно, барбитурати, интравенозно приложение на колоидни разтвори. Употребата на глюкокортикоиди е неефективна. Лекарствената терапия трябва да се провежда при условия на наблюдение на основните показатели, характеризиращи състоянието на мозъчно-съдовата система и жизнените функции. Обхватът на наблюдение зависи от тежестта на състоянието на пациента.

При лечение на пациент с интрацеребрален хематом е необходимо да се вземе предвид, че хипертонията води до увреждане не само на съдовата система на мозъка, но и на други органи и системи. Пациентите с хипертония често имат различни съпътстващи заболявания (захарен диабет, атеросклероза, затлъстяване), следователно пациентите с интрацеребрален хематом се характеризират с бързото добавяне на различни соматични усложнения.

Хирургично лечение на хеморагичен инсулт

Решението относно показанията за хирургична интервенция при интрацеребрален хематом зависи от много фактори, най-важните от които са обемът, локализацията на разлятата кръв и състоянието на пациента. Въпреки многобройните проучвания относно целесъобразността на хирургичното лечение на интрацеребралните хематоми, няма консенсус по този въпрос. Рандомизираните проучвания не успяха да докажат предимствата на един или друг метод. Нерандомизираните проучвания показват ефективността на операцията при определени условия и при определени групи пациенти.

Когато се обосновава операция, основната цел е да се спаси животът на пациента, така че повечето интервенции се извършват непосредствено след кръвоизлива. В някои случаи хематомите могат да бъдат отстранени, за да се елиминират по-ефективно фокалните неврологични нарушения. Такива операции могат да бъдат забавени.

Сравнителен анализ на резултатите от консервативното и хирургичното лечение показа, че при супратенториални хематоми с обем до 30 ml, хирургичното лечение е неподходящо, независимо от локализацията на хематома, тъй като малките хематоми рядко причиняват жизненоважни нарушения. При хематоми с обем над 60 ml резултатът от консервативното лечение като цяло е по-лош. При пациенти със средно големи хематоми (30-60 ml) е най-трудно да се определят показанията за операция и да се избере методът на хирургическа интервенция. В тези случаи степента на нарушено съзнание, тежестта на дислокационните симптоми, локализацията на хематома, тежестта на перифокалния мозъчен оток и наличието на съпътстващ камерен кръвоизлив са прогностично значими. Коматозното състояние, особено с изразено нарушение на стволовите функции, се счита за противопоказание за операция, тъй като смъртността достига 100% при опит за операция на такива пациенти. Локализацията на хематомите в дълбоките структури е неблагоприятна.

При церебеларни хематоми показанията за операция са по-широки, тъй като хематомите на това място могат да доведат до бързо нарушаване на жизненоважни функции.

По този начин, хирургичните интервенции, насочени към отстраняване на интрацеребрален хематом, са показани предимно при пациенти с лобарни или латерални хематоми с обем над 50 ml, както и при пациенти с церебеларни хематоми.

Изборът на хирургичен метод зависи преди всичко от местоположението и размера на хематома. Лобарните и латералните хематоми се отстраняват най-добре директно. През последните години широко се използва и методът на пункционно-аспирационна терапия с локална фибринолиза. При медиални и смесени инсулти стереотактичното отстраняване на хематоми се счита за по-щадящо. При стереотактичното отстраняване обаче по-често се появяват рецидиви на кървене, тъй като по време на операцията не може да се извърши внимателна хемостаза.

В допълнение към отстраняването на хематома, при хеморагичен инсулт може да се наложи камерен дренаж. Външен камерен дренаж е показан в случаи на масивен камерен кръвоизлив, оклузивен хидропс при пациенти с церебеларни хематоми и за контрол на вътречерепното налягане.

Предотвратяване

Неблагоприятните резултати от хеморагичен инсулт за пореден път подчертават значението на превенцията на заболяването. Основните мерки в тази насока са възможно най-ранното откриване и провеждането на системно адекватно медикаментозно лечение на пациенти, страдащи от хипертония, което позволява да се намали рискът от инсулт с 40-50%, както и да се елиминират рисковите фактори за хипертония и инсулт: тютюнопушене, консумация на големи дози алкохол, диабет, хиперхолестеролемия.

Прогноза

Прогнозата за хеморагичен инсулт е като цяло неблагоприятна. Общата смъртност достига 60-70%, след отстраняване на интрацеребрални хематоми - около 50%. Основните причини за смърт както при оперирани, така и при неоперирани пациенти са нарастващият оток и дислокацията на мозъка (30-40%). Втората най-честа причина е рецидивиращ кръвоизлив (10-20%). Около 2/3 от пациентите, претърпели инсулт, остават инвалиди. За основни фактори, определящи изхода на заболяването, се считат обемът на хематома, съпътстващият пробив на кръв в камерите, локализацията на хематома в мозъчния ствол, предишната употреба на антикоагуланти, предишното сърдечно заболяване, напредналата възраст.

Списък с добре познати учебници по неврология, които могат да бъдат полезни:

1. „Принципите на неврологията на Адамс и Виктор“ от Мортън С. Дайт, Мартин Самюъл, Алън Х. Ропър.
2. „Неврологията в клиничната практика на Брадли и Дароф“ от Робърт Б. Дароф, Джоузеф Дж. Фенчо, Джоузеф Б. Джанг, Ричард Б. Розенблум.
3. „Принципите на вътрешната медицина на Харисън“ от Денис Л. Каспер, Антъни С. Фаучи, Джоузеф Лоскалцо и др. (обширен учебник по вътрешни болести, включващ раздели по неврология).
4. „Неврология: Национална медицинска серия за независимо изучаване“ от Мортън Д. Дайт.
5. „Неврология за не-невролог“ от Уолтър Р. Билингс.
6. „Принципи на неврологията“ от Реймънд Д. Адамс, Морис В. Виктор.
7. „Неврология: Учебник по „Куин Скуеър““ от Гарет Фицджералд, Майкъл П. Блийздейл, Роб Филипс и други.

Референции

Гусев, Е. И. Неврология: национално лидерство: в 2 тома / ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцова. - 2-ро издание, преработено и допълнително - Москва: ГЕОТАР-Медиа, 2021