Епилепсия: преглед на информацията

Епилепсията е едно от най-честите и сериозни неврологични заболявания, които настъпват във всяка възраст. Въпреки значителния напредък в диагностиката и лечението на това заболяване, при много пациенти съществуващите методи на лечение не позволяват да се постигне адекватен контрол на гърчове или да се предизвикат значителни странични ефекти.

Епилептичното припадък е патологично, неконтролирано избухване на електрическа активност в невроните на сивата материя на мозъчната кора, временно разрушаващо нормалната функция на мозъка. Обикновено се придружава от кратък епизод на променено съзнание с двигателни, сензорни и поведенчески разстройства.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Причини епилепсия

Изолирана епилептичен пристъп може да се задейства при здрави хора обратими стресори (например, хипоксия, хипогликемия, треска при деца). Диагнозата се прави, когато пациентът има два или повече случая на епилепсия, несвързани с действието на обратими стресори.

Етиологията е симптоматична (ако има известна причина, като мозъчен тумор или инсулт) или идиопатична (причината не е известна) епилепсия. Идиопатичната може би има генетична основа.

При генерализирани гърчове, анормалната електрическа активност дифузно включва цялата кора на двете полукълба от самото начало, като обикновено се наблюдава загуба на съзнание. Генерализираните кризи по-често се свързват с увреден метаболизъм в мозъка, включително тези, причинени от генетични фактори. Обобщените включват също неонатални припадъци и отсъствия, тонично-клонични, атонични и миоклонични пароксими.

Частични (фокални) гърчове често се развиват поради фокални структурни нарушения. Патологичната невронна активност започва в една част на кората. Частичните кризи могат да бъдат прости (без смущения в съзнанието) или сложни (с промяна в съзнанието, без да се губи напълно). Понякога лезии, които излизат от него възможно най-бързо обхваща възбуждане, двете полукълба на мозъка, че веднъж, че има обобщено криза, когато фокусните прояви не са имали време да се развие или генерализиран пристъп следва Късофокусно (наречена вторична генерализация).

Етиологични фактори

Състояние	Примери
Автоимунни заболявания	Церебрален васкулит, множествена склероза (рядко)
Оток на мозъка	Еклампсия, хипертонична енцефалопатия, вентрикуларна обструкция
Церебрална исхемия	Синдром на Адамс-Стоукс, церебрална венозна тромбоза, емболичен церебрален инфаркт, васкулит
Мозъчна травма	Травма при раждане, фрактура на черепа, проникващи наранявания
Инфекции на централната нервна система	ХИВ, церебрален абсцес, 4-дневна малария, менингит, невроцистицеркоза, невросифилис, токсоплазмоза, вирусен енцефалит
Вродени аномалии	Генетични разстройства (напр. Припадъци на петия ден, липидоза, например болест на Тай-Сакс), заболявания, свързани с нарушаване на миграцията на неврони (т.е. Хетеротопия)
Медицина	Причина пристъпи: кокаин и други стимуланти на ЦНС, циклоспорин, такролимус, pentilenetetrazol, пикротоксин, стрихнин понижава прага на епилептичен активност: аминофилин, антидепресанти, седативни антихистамини, антималарийни, някои невролептици (например клозапин), буспирон, флуорохинолони, теофилин
Разширено увреждане на мозъка	Интракраниални кръвоизливи, тумори
Хипертермия	Треска, топлинен удар
Метаболитни нарушения	Обикновено хипогликемия, хипонатриемия; по-рядко аминоацидурия, хипергликемия, хипомагнезиемия, хипернатремия
Промяна на налягането	Декомпресивна болест, хипербарна оксигенация
Синдроми на отмяна	Алкохол, анестетици, барбитурати, бензодиазепини

Спаси от петия ден (доброкачествени неонатални) са тонично-клонични кризи, развиващи се между 4-ия и 6-ия ден от живота при здрави новородени; една форма е наследствена.

Идиопатичната епилепсия обикновено започва на възраст между 2 и 14 години. Честотата на симптоматичните пароксизми е най-висока при новородените и възрастните хора. На възраст от 2 години те обикновено са в резултат на дефекти в развитието, раждания при раждане или метаболитни нарушения. Значителна част от тях, появяващи се в зряла възраст, са вторични и са причинени от травма на мозъка, отнемане на алкохол, тумори или мозъчно-съдови заболявания; в 50% от случаите етиологията на кризите остава неизвестна. Случаите на епилепсия на възрастните хора най-често се дължат на мозъчен тумор или инсулт. Посттравматичните пристъпи след черепно-мозъчна травма с фрактури на черепа, вътречерепен кръвоизлив или фокален неврологичен дефект се развиват в 25-75% от случаите.

Случаите на симулиране на епилептични пароксими от лица с психични разстройства се определят като не-епилептични или псевдо-припадъци.

[7], [8], [9], [10],

Патогенеза

Епилептичното пристъпване настъпва в резултат на нарушение на баланса между възбуждащите и инхибиторните системи в мозъка. Различните видове заболявания са медиирани от различни физиологични механизми и са свързани с поражението на различни зони на мозъка. Някои антиепилептични лекарства повишават инхибиторните ефекти в централната нервна система, улесняване на предаване ОАВАергични, докато други отслабват вълнуваща afferentation, намаляване на активността на глутаматергичните системи. Някои антиепилептични лекарства блокират бързо изхвърляния на неврони, взаимодействащи с натриевите канали на нервните клетки. От появата на фенобарбитал през 1912 г. Са разработени няколко десетки антиепилептични лекарства. Към днешна дата няма един единствен наркотик, който да бъде по-ефективен от други, тъй като никой от тях не е ефективен за всички видове кризи във всички ситуации. В тази връзка изборът на медикаменти се основава на точна диагноза и клиничен отговор.

Много от проблемите, свързани с това заболяване, са не само медицински, но и психосоциални. В случаите, когато припадъците не се контролират от лекарства, други методи за лечение могат да бъдат ефективни, например, неврохирургична интервенция. Крайната цел на всеки метод за лечение на епилепсия е да се елиминират случаите на тази патология и да се подобри качеството на живот на пациентите.

[11], [12], [13], [14], [15], [16],

Симптоми епилепсия

Епилептични припадъци могат да бъдат предшествани от аура сензорни или психични прояви (например, миризмата на гнило плът, феномена на пеперуди в стомаха). Повечето от тях завършват спонтанно в рамките на 1-2 минути. Веднага след изземването (обикновено генерализирана) идва постиктална състояние, пациентът изпада в дълбок сън, и когато тя се събуди, не помни нищо, които се оплакват от обща слабост, умора, и главоболие. Понякога се развива парализата на Тод (преходна парализа на частта от тялото, участваща в атаката). Срокът след приемането обикновено трае от няколко минути до един час.

Между гърчовете страдащите от тази патология по правило изглеждат неврологично здрави хора, въпреки че големи дози антиконвулсанти потискат психомоторните реакции. Всяко влошаване на умствени или психиатрични разстройства обикновено се дължи на основното неврологично заболяване, което причинява развитието на болестта, а не на кризи сами по себе си. В редки случаи заболяването е рефрактерно на терапията (статус epilepticus).

Обикновени частични (фокални, фокални) гърчове

Обикновените парциални пристъпи започват с определени моторни, сензорни или психомоторни фокални прояви и не са съпътствани от загуба на съзнание. Специфичните симптоми показват засегнатата област на мозъка. С джаксънските пароксизми, фокалните двигателни прояви започват в ръцете или краката и след това се разпространяват по крайниците. Някои фокални кризи започват с лицето, а след това спазмите покриват ръката, а понякога и крака. Някои фокусни движения се проявяват, като вдигат ръцете си и обръщат главите си към движещата се ръка. Понякога те се обобщават.

[17], [18]

Комплексни (комплексни) частични припадъци

Сложна частична атака често се предхожда от аура. По време на епилепсията, пациентът за кратко време губи контакт с околната среда, очите са широко отворени, зрението е насочено към една точка; той може да прави автоматични безцелни движения или да прави неприятни звуци. Той не разбира разговора, адресиран до него, и понякога се противи на опитите да му помогне. Епилепсията продължава 1-2 минути, състоянието на объркване е още 1-2 минути след изземването, но относителното разбиране за това какво се случва (целенасочено избягвайте болезнени стимули). Пациентът може да атакува човек, който се опитва да го задържи по време на пароксизъм, но непровокирано агресивно поведение е нетипично.

С локализацията на фокус в лявата темпоралния лоб може да предизвика пристъпи на нарушаване на вербална памет, с локализация в правилната темпоралния лоб - визуален разстройство пространствената памет. В интериктиалния период при пациенти с темпорална форма на болестта по-често, отколкото в общата популация, има психични разстройства: сериозни психологически проблеми се откриват при 33% от пациентите, симптоми на шизофренна форма или депресивно заболяване - 10%. Характеризира се с промени в поведението, и по-специално на външния вид на прекомерна религиозност, или тежка, в зависимост от други хора, или склонността към hypergraphs (стил на писане, който се характеризира с прекомерна бъбривост, педантичен настояване да се позовава на много ненужни подробности и склонност към обсесивно вложки), или промени в сексуалното поведение.

[19], [20]

Частичен епилепсия продължават

Това е рядка форма на централни фокални моторни пароксизми, обикновено включващи ръката или половината от лицето; Пароксизмите, последвани един след друг на интервали от няколко секунди или минути, се появяват като периоди, траещи няколко дни, седмици и понякога дори години. Причината за епилепсия частици продължава при възрастни обикновено е структурна лезия на мозъчната тъкан. При децата това обикновено е фокален възпалителен процес на мозъчната кора (напр. Енцефалит на Rasmussen), дължащ се на хронична вирусна инфекция или автоимунно заболяване.

[21], [22]

Генерализирани припадъци

Те текат със загуба на съзнание и двигателни увреждания от самото начало на атаката.

За инфантилни спазми (саламативни конвулсии) се характеризира с внезапно огъване на ръцете, като торсът се огъва напред и удължава краката. Атаките траят само няколко секунди, но могат да се повтарят многократно през деня. Те се случват само през първите 5 години от живота, а по-късно те могат да бъдат заменени от други видове кризи. Обикновено има признаци на органично увреждане на мозъка.

Отсъствията (преди това petit mal) се проявяват чрез загуба на съзнание за 10-30 секунди, със загуба или запазване на мускулния тонус. Пациентът не пада, няма конфискация, но в същото време той внезапно спира всяка дейност и го възобновява в края на кризата. Самият период след придържането, както и осъзнаването на случилото се, не се случва. Отсъствията са генетично определени и възникват главно при децата. Без лечение, отсъствията се повтарят многократно на ден, най-вече в спокойна обстановка. Пароксизмът може да се задейства чрез хипервентилация, но рядко - при физическо натоварване. Атипичните отсъствия издържат по-дълго, придружават се от по-очевидни потрепвания или автоматични движения и се придружават от по-малко изразена загуба на осъзнаване на това, което се случва. Повечето пациенти имат история на органични мозъчни увреждания, забавяне на развитието и други видове гърчове. Атипичните отсъствия обикновено продължават в зряла възраст.

Атоничните пристъпи се наблюдават при деца

Те се характеризират с краткосрочна пълна загуба на мускулен тонус и съзнание, което води до падане и значително увеличава риска от нараняване, особено при краниоцеребрално.

Генерализирани тонично-клонични пристъпи (първично генерализирани) обикновено започват с принудително вик, последван от загуба на съзнание и да паднат на тоник, а след това клонични конвулсии на крайниците, торса и главата. Понякога по време на атака има неволно уриниране и дефекация, пяна от устата. Епилепсията обикновено трае 1-2 минути. Вторичните генерализирани тонично-клонични пароксизми започват с прости или сложни частични кризи.

Миоклоничните случаи на епилепсия са кратки гръмотевични конвулсии на един или повече крайници или торс. Те могат да се повтарят многократно, превръщайки се в тонично-клонична криза. За разлика от други гърчове с двустранни двигателни нарушения, съзнанието не се губи, освен ако не се развие генерализиран пароксизъм.

Детската миоклонична епилепсия се развива в детството или пубертета. Двустранни миоклонични кризи се състоят от един или къси тласъци аритмични ръце, долните крайници и понякога обикновено ясно съзнание, че 90% от приходите на генерализирани тонично-клонични пристъпи. Припадъците често се провокират от липса на сън, консумация на алкохол и често са сутрин по време на пробуждането.

Фебрилни конвулсии се наблюдават при повишаване на телесната температура, но не трябва да има признаци на интракраниална инфекция. Фебрилни гърчове се наблюдават при около 4% от децата на възраст между 3 месеца и 5 години. Бенигните фебрилни конвулсии са краткотрайни, единични и генерализирани тонично-клонични. Усложнените фебрилни гърчове са фокални, продължават повече от 15 минути и се повтарят два или повече пъти през целия ден. При пациенти с фебрилни гърчове вероятността за поява на повтарящи се афебрилни пристъпи в бъдеще се увеличава, при 2% се развива болестта. Вероятността за развитие и рецидив на болестта в бъдеще се увеличава при децата с сложни фебрилни гърчове, които преди това са неврологични заболявания, като пристъпи, започващи преди навършване на една година или с фамилна анамнеза за епилепсия.

[23]

Епилептичен статус

При епилептичен статус генерализирани тонично-клонични конвулсии (две или повече кризи) следват за 5-10 минути и в интервалите между тях пациентът не възстановява съзнанието. Досега приета за дефиниране на тази нозология, интервалът от време "повече от 30 минути" беше ревизиран с цел бърза медицинска помощ. При отсъствие на грижи генерализираният припадък, продължаващ повече от 1 час, води до трайно увреждане на мозъка и може да доведе до фатален изход. Сред многото причини, които провокират неговото развитие, най-честата е оттеглянето на антиконвулсанти. При сложни частични кризи или отсъствия често се проявява като продължително нарушение на съзнанието.

[24], [25], [26]

Поведение

Епилепсията е от интерес за криминалистични психиатри, тъй като на неговото въздействие върху съзнанието (които могат да бъдат свързани с извършването на престъплението) и е възможно етиологичната връзка с поведенчески разстройства (включително престъпност) в периода между атаки.

[27], [28], [29], [30], [31], [32]

Аура

Това е основният фокус на атаката и идва преди да загуби съзнание. Субектът е наясно с наличието на различни преживявания, които се определят от зоната на заустванията в мозъка и са в състояние да ги припомнят по-късно. Обикновено с нежелани движения на крайниците на аурата се отбелязват дискретни усещания, емоции, различни халюцинации и натрапчиви мисли. Аурата може да изпадне в пълен пароксизъм, но може и да не отиде.

[33], [34], [35], [36], [37],

Пълна загуба на съзнание

Тя може да бъде много кратка, например, с малък малък или да издържи няколко минути, например, с Grand mal. Състоянието на ступор също е описано, което може да се случи с petit mal в резултат на бързото последващо един след друг случаи на заболяването.

[38], [39], [40]

Епилептичен автоматизъм

С абнормна картина на електрическата активност на мозъка, обикновено във временния регион (различни сложни парциални пристъпи), човек може да има труден и частично целенасочен ефект. Тази дейност се извършва в състояние на потъмняло съзнание, въпреки че едновременно с това човек може да контролира позицията на тялото и мускулния тонус. Автоматизмът обикновено трае от няколко секунди до няколко минути, най-вече по-малко от пет минути, въпреки че в редки случаи може да продължи по-дълго (психомоторно състояние). Такава тема изглежда външния наблюдател да бъде малко потресена, или поведението му изглежда неадекватно в тази ситуация. Кулминацията може да бъде голяма. Такъв субект обикновено има спомен за автоматичност. Теоретично, в това състояние може да се извърши "престъпление", ако например субектът имаше нож в началото на автоматизацията, а след това продължи да прави рязане.

[41], [42], [43], [44], [45]

Фуги

Това поведенческо разстройство прилича на сложен епилептичен автоматизъм, но трае много по-дълго (няколко часа или дни). През това време пътуванията могат да се правят някъде, да се правят покупки и т.н. Във всеки случай това поведение изглежда малко странно. Субектът не задържа такова събитие в паметта. Големи проблеми могат да бъдат причинени от проблема за диференциация на епилептичните и психогенни вълни, които в много отношения съвпадат. Това може да бъде подпомогнато от присъствието в историята на гърчове, необичайни ЕЕГ и наличието на фуга в анамнезата.

Състоянието на здрача

Лишман препоръчва да се ограничи използването на този термин до епизоди на отнемащи време, необичайни субективни преживявания, които продължават до няколко часа с нарушено съзнание. Това е сънливо разпиляно поведение и бавна реакция. Степента на реакция към околната среда може да бъде много различна. Субектът изпитва силно чувство за паника, ужас, гняв или изтръгване; той може да стои тихо по време на атака, но може да има внезапни избухвания на агресивно или разрушително поведение. Такива теми могат да бъдат много раздразнителни и могат да дадат изблици на ярост на всеки опит за намеса. Това може да доведе до извършването на "престъпление". Тези преживявания са съпроводени от нарушена електрическа активност на мозъка, често с локализиране на фокуса във времевия регион. Това състояние може да бъде допълнено от grand mal.

Постстактолни състояния

След като човек може да има затруднения при възстановяването на пълното съзнание. Такъв въпрос изглежда объркан и неудобен. Той е раздразнен и може да има агресивно поведение (което може да доведе до престъпление), което обикновено е реакция на нежелана намеса от другите. Понякога това се случва постиктална полумрак състояние, което може да продължи от няколко часа до няколко дни и се характеризира с отпадналост, халюцинации и разстройства на настроението или постиктална параноидна психоза.

Поведенчески разстройства между атаките

Връзката между епилепсията и разочарованото поведение в периода между конфискациите трябва да бъде определена като сложна. Това може да се дължи на промени в мозъка, причинили болестта, или промени в мозъка поради тежка форма или поради медикаменти; това може да бъде и резултат от психологическото въздействие на страдащата патология. Като възможна причина за нарушеното поведение между атаките се споменават и всички свързани психични разстройства или психични заболявания.

В резултат на горните фактори субектът може да изпита:

• промени в емоционалното състояние или личност;
• условия, подобни на психичните заболявания;
• известна степен на умствена изостаналост; или
• нарушения на сексуалното поведение.

[46], [47], [48], [49]

Промени в емоционалното състояние, поведение или личност

[50],

Продром проско

Някои субекти (най-често с временната форма на болестта) забелязват промени в емоционалното си състояние след няколко часа или дни преди Гран. Обикновено това е неприятно състояние с повишена раздразнителност, стрес и мрачно настроение. Това емоционално състояние може да бъде свързано с трудно поведение. В такова състояние не е невъзможно да се извърши атака срещу друг човек.

Поведенческо разстройство при деца

Показано е, че при деца, страдащи от определени видове (особено временната епилепсия), вероятността от прояви на антисоциално поведение е по-висока от нормалното. Това поведение не е пряко свързано с припадъци и вероятно се дължи на сложно взаимодействие на много фактори, включително увреждане на мозъка, засилва и негативното влияние на семейството, като parokszma, психологическата реакция на детето на болестта, влиянието на лекарствената терапия и ефектът от хоспитализация или настаняването в специализирана институция. Децата с малки деца са по-малко агресивни от децата с гранд мал.

[51], [52], [53], [54], [55]

Лични разстройства при лицата

Сега е общоприето, че няма отделно епилептично личностно разстройство. Тези признаци на поведение, които преди се смятаха за резултат на епилептичното разстройство на личността, сега се разглеждат като резултат от съвместно проявление на факторите на увреждане на мозъка, институционализацията и ефектите на антиконвулсантите от старото поколение. Такива личностни черти като агресия са по-често срещани във временната форма на болестта. В тази малка част от лицата, които имат личностно разстройство, нейната етиология вероятно ще бъде многофакторна. Тези фактори включват психосоциални ефекти, ефекти, свързани с увреждане на мозъка, необичайна електрическа активност между кризи и ефект на антиконвулсанти.

Психическо ограничение

Епилепсията е много по-разпространена сред хората с умствена изостаналост. Това е отражение на дълбоко мозъчно разстройство, което може да бъде в основата на двете условия. Очевидно, тежките гърчове могат да доведат до увреждане на мозъка, което може да влоши вече съществуващата степен на умствени ограничения на човека. Сред тези с тежка степен на умствено изоставане 50% са имали епилептичен припадък в историята. Ако обаче изключите поражението на мозъка, интелигентността на децата е в нормални граници.

Сексуална дисфункция

Редица проучвания систематично описват намаляване на либидото и импотентността при индивидите. Въпреки това, ако изключим предположението за намаляване на нивата на мъжките полови хормони, пряката връзка между болестта и сексуалната дисфункция не се приема от специалистите. Хиперсексуалността е рядка. В редки случаи е показана връзка с временната епилепсия на фетишизма и трансвесизма. В литературата са описани случаи, които твърдят, че хирургичното отстраняване на фокуса в времевия регион е излекувал фетишизма. Не е ясно обаче дали има пряка връзка с временната форма на болестта или сексуалната дисфункция е резултат от изкривени човешки взаимоотношения, дължащи се на субекта.

Престъпления

През XIX век епилепсията или тенденцията към нея се считат за черта на много престъпници. И според понятията от времето, престъпленията, извършени в сляпо ярост, също се считат за проява на епилептичния процес. Съвременните научни изследвания опровергават този възглед. Изследванията на пациентите, посещаващи амбулаторни клиники, не ги считат за прекалено престъпни. Въпреки това, едно по-пълно проучване на Гудмундсон за всички исландци разкрива леко преувеличение на престъпността при мъжете с тази патология. Гун показа, че разпространението на патологията в английските затвори е по-високо от това в общото население: сред затворниците, 7-8 души на хиляда страдат от болестта, докато в общото население 4-5 души. В проучване на 158 затворници не е имало убедителни доказателства за извършване на престъпление в състояние на автоматичност, въпреки че десет души са извършили престъпления непосредствено преди или непосредствено след началото на атаката. В едно проучване на 32 души в специални болници, две по време на престъплението може да са в състояние на пост-объркване. Това означава, че въпреки че епилепсията наистина може да бъде един от факторите, водещи до антисоциално поведение в някои случаи, като цяло тази връзка не е изразена сред отделните индивиди, а престъпността по време на криза рядко се извършва.

1. Престъплението може да възникне в нарушено състояние, чиято причина е пряко пароксизъм. Това се случва рядко.
2. Престъплението и атаката могат да бъдат случайно съвпадение.
3. Поражението на мозъка, дължащо се на епилепсия, може да доведе до лични проблеми, които доведоха до антисоциално поведение.
4. Един субект може да развие силно антисоциално отношение към явленията в резултат на трудностите, които той изпитва в живота поради заболяване.
5. Една среда на лишения в ранна детска възраст може едновременно да създаде антисоциално отношение към явленията и да подложи субекта на въздействието на епилептогенните фактори.
6. Антисоциалните субекти са по-склонни да навлязат в опасни ситуации и да страдат от наранявания на главата, които могат да причинят заболяване, отколкото обикновено.

[56], [57], [58], [59],

Промени в ЕЕГ и насилствени престъпления

Най-вероятно насилието не може да се припише на често срещани явления в пряка връзка с епилептичен припадък. Обикновено всяко насилие, свързано с изземване, се случва в състояние на пост-объркване и се състои в нападение срещу хора, които по някакъв начин се намесват в ситуацията. Насилието може да се случи (много рядко) и с епилептичен автоматизъм. Той е описан и във връзка с изхвърлянията в амигдалата. Повечето от насилието, извършено от хора, се случва в периоди между кризи. Проучванията на научните изследвания по темата за повишеното разпространение на насилието при хора с болестта дават различни резултати. По този начин, в изследването на 31 субекти с временна епилепсия, насочени към клиниката, 14 са имали агресия в историята. Насилието обикновено е лесно и не е свързано с ЕЕГ или сканиране (CAT). Това поведение обаче е свързано с мъжкия пол, наличието на поведенчески разстройства от детството (което често води до обучение в специални лечебни заведения), лични проблеми в зряла възраст и слаба интелигентност. И, разбира се, насилието може да се случи в случай на психоза.

Предполага се също така, че промените в ЕЕГ се наблюдават по-често при лица, които са извършили насилствени престъпления. Това мнение се основава на резултатите от класическо проучване, което установи, че аномалиите на ЕЕГ са по-изразени, ако убийството е импулсивно или немотивирано. Уилям твърди, че импулсивните мъже с насилствени прояви имат повишени нива на аномалии във времевия регион. Заедно тези данни не бяха потвърдени от други изследователи и следователно те се третират със сериозна предпазливост. Гун и Бон, например, не откриват връзка между временната епилепсия и насилието. Проучването на Lishman, извършено върху лица, които са претърпели травма на главата, потвърди, че най-честите лезии с агресията са лезии на фронталните области на мозъка. Driver et al. Не беше възможно да се открият значителни разлики между ЕЕГ на убийците и ЕЕГ на лицата, които нямат характер на насилие, ако изследователят на ЕЕГ няма предварително информация за тези лица.

[60], [61], [62], [63]

Оценка на нарушителя

Фенуик предложил следните шест критерия, за да помогне на психиатрите да определят степента на достоверност на твърдението на субекта, че извършеното от него престъпление е настъпило в състояние на нарушено съзнание.

1. За пациента трябва да се знае, че страда от тази патология, т.е. Не бива да бъде първата му атака.
2. Перфектното действие трябва да е нетипично за този човек и неадекватни обстоятелства.
3. Не трябва да има признаци на намерение, както и опити за прикриване на престъплението.
4. Свидетелите на престъпността трябва да описват състоянието на нарушението на извършителя, включително описанието на темата, когато внезапно осъзнава какво се случва и объркването му в момента на прекратяване на автоматизацията.
5. Трябва да има амнезия на целия период на автоматизацията.
6. Не трябва да има смущения в паметта, които да предхождат автоматизацията.

Диагнозата на епилепсия и епилептичен автоматизъм е клинична диагноза. Специални изследвания като магнитно-резонансна спектроскопия, компютърна томография и ЕЕГ могат да бъдат полезни, но те не са в състояние да докажат или да изключат наличието на автоматизъм.

[64], [65]

Форми

Епилепсията се класифицира в МКБ-10 като заболяване на нервната система, а не психическо разстройство, но придобива значимост във връзка с ефектите, които произвежда върху психическото състояние на субекта. Тя е разделена на обобщени и фокални (или частични).

Обобщена от своя страна разделена на първично генерализирани в две различни форми - голям епилептичен припадък и Petit мал и вторично генерализирани, който се празнува фокусното епилепсия улавя thalamo-кортикална път, което ще предизвика генерализирани гърчове. Това може да доведе до grand mal с предварително аура.

Grand mal се характеризира с тонична фаза, последвана от клонична фаза и период на безсъзнание с продължителност няколко минути. С пети малък се появяват само моменти на загуба на съзнание и пациентът веднага възобновява нормалната си дейност. Липса изглежда външния наблюдател в преходен "празен" изражение на лицето, а може би в светлината потрепване на крайниците или клепачите, акинетична припадъците, изразена в внезапна загуба и миоклоническа внезапно движение разперени крайници.

При фокална (частична) епилепсия такива атаки започват в кортикалната част на мозъка. Симптомите съответно зависят от засегнатата област на мозъка. Ако има само част от мозъка, тогава може да има съзнателно усещане (аура). Природата на усещането дава ключ за определяне на зоната на разтоварване. Координационно форма, на свой ред, разделени в прости частични (фокусни) лезии без пристъпи на съзнанието и комплексни частични (фокални припадъци) със сложни движения и нарушено съзнание (предимно с произход от времева област).

[66], [67], [68], [69]

Диагностика епилепсия

На първо място, уверете се, че пациентът е имал епилептичен пристъп място и не припадна епизод на сърдечна аритмия или симптоми на предозиране с наркотици, и след това да се идентифицират възможните причини или задейства. В началото на заболяването е показан преглед в отдела за интензивно лечение с по-ранна диагноза в извънболнична среда.

[70], [71], [72], [73]

История

Наличието на една аура, класически епилептични припадъци, както и езикът ухапване, незадържане на урина, продължителна загуба на съзнание и състоянието на объркване след кризата свидетелстват в полза на епилептичен припадък. При събирането на историята трябва да получи информация за първия и следващите кризи (продължителност, честота и последователност от най-дългите и най-краткия интервал между припадъци, наличие на аура и постиктална състояние, утаяване фактори). Необходимо е да се идентифицират потенциалните причини за симптоматично епилепсия (преди травматично увреждане на мозъка или инфекции на централната нервна система, неврологични заболявания са на разположение, употребата на наркотици или отмяна аномалия получаване антиконвулсанти, наличието на припадъци или неврологични заболявания, фамилна анамнеза).

[74], [75],

Физическо изследване

Данните от физическото изследване са почти винаги нормални при идиопатични форми, но при сериозни симптоми могат да се открият сериозни аномалии. При наличие на повишена температура и скованост на мускулите на врата, менингит, субарахноиден кръвоизлив или енцефалит трябва да бъдат изключени. Застоящите оптични дискове показват увеличение на вътречерепното налягане. Фокални неврологични разстройства (напр. Асиметрия на рефлексите или мускулна сила) са знак за структурно увреждане на мозъка (напр. Тумор). Кожните лезии се появяват в neurocutaneous болести (по-специално в областта на петна под мишниците или място цвят "кафе с мляко" в неврофиброматоза, gipopigmentnye петна върху плаки кожата или шагрен с туберозна склероза).

Проучване

Пациенти с установена диагноза и отсъствие отклонения съгласно неврологичен преглед показва само определяне на концентрацията на антиконвулсантния лекарствен препарат в кръвта, при условие че не са открити характеристиките на травматично увреждане на мозъка или метаболитни нарушения.

Ако това е първа атака или ако пациентът има патология при неврологично изследване, се оказва, че аварийно КТ изследване на мозъка изключва фокални лезии или кръвоизлив. Ако не са установени промени в КТ, MRI се изпълнява поради по-доброто разрешаване на мощността при откриване на тумори и мозъчни абсцеси, церебрална венозна тромбоза и херпесен енцефалит. На пациентите с метаболитни нарушения се предписват удължени лабораторни тестове, включително клинични и биохимични кръвни тестове (глюкоза, урейния азот, креатинина, Na, Ca, Mg и Р и чернодробните ензими). Ако има съмнение за менингит или инфекция на ЦНС, CT на мозъка и лумбална пункция се извършват при отсъствие на аномалии в CT. ЕЕГ позволява да се диагностицира статусът на епилептичния с комплексни частични паразити и отсъствия.

При пациенти със сложни временни частични параксими, промените в ЕЕГ се наблюдават и в интердикалната (интерцитална) период под формата на шпионски вълни или бавни вълни. При генерализираните тонично-клонични кризи в интердикаторния период са записани сигнали на сигнали с остра и бавна активност с честота от 4-7 Hz върху ЕЕГ. При вторични генерализирани припадъци на ЕЕГ се определя патологичната фокална активност. За отсъствия са характерни вълни с шипове с честота 3 / s. При младежката миоклонична епилепсия са записани множество пикови вълни с честота от 4 до 6 Hz и патологични вълни.

Въпреки това, диагнозата се прави въз основа на клиничната картина и не може да бъде изключена с нормална ЕЕГ. При редки пристъпи вероятността за потвърждение на епилепсията от ЕЕГ намалява. При пациенти с потвърдена диагноза в 30% от случаите първата ЕЕГ няма патологични промени; Втората ЕЕГ, извършена след лишаване от сън, разкрива патологията само в 50% от случаите. При някои пациенти никога няма патологична промяна на ЕЕГ.

Видео наблюдението на ЕЕГ за 1-5 дни се използва за идентифициране на вида и честотата на гърчове (диференциация на фронталната от фалшива) и за мониторинг на ефективността на лечението.

Лечение епилепсия

Оптималният подход е насочен към елиминиране на възможните причини за симптоматични пароксизми. Ако не може да се установи потенциална причина, се препоръчва употребата на антиконвулсанти, обикновено след втория случай на епилепсия. Препоръчителността да се предписва антиконвулсантна терапия след една (понякога единична) криза е спорна, потенциалните рискове и ползи трябва да бъдат обсъдени с пациента.

По време на конфискацията основната задача е да се предотврати нараняване. Необходимо е да се освободи шията от задържащите дрехи и да се постави възглавница под главата, за да се предотврати аспирация. Не се опитвайте да предотвратите увреждане на езика, тъй като съществува голям риск от увреждане на зъбите на пациента или на пръстите на пациента. Тези дейности трябва да бъдат известни на членовете на семейството и на колегите в работата.

Преди да се постигне подходящ контрол на случаите на заболяването, трябва да се въздържат от определени дейности, при които загубата на съзнание може да бъде животозастрашаваща (шофиране, плуване, катерене на планина, къпане в баня). Когато се постигне пълен контрол (обикновено повече от 6 месеца), тези дейности се решават, като се спазват предпазни мерки (например, в присъствието на някого). Поддържа се здравословен начин на живот с умерена физическа активност и участие в социални дейности. Някои случаи подлежат на уведомяване (например за контрол на транспорта, в съответствие с местното законодателство), въпреки че при липса на патология в рамките на 6-12 месеца пациентът може да бъде допуснат да управлява автомобила.

Препоръчва се да се избягва употребата на алкохол и наркотици, защото кокаинът, фенциклидинът и амфетамините могат да предизвикат кризи. Желателно е също така да се изключат всички лекарства, които понижават прага на припадъчната активност (по-специално халоперидол, фенотиазин).

Членовете на семейството трябва да развият разумно поведение по отношение на пациента. Прекомерната грижа, която генерира чувство за малоценност, е по-добре заменена от подкрепа и съпричастност, позволявайки да се преодолеят тези и други психологически проблеми, които предотвратяват допълнително увреждане на пациента. Психиатричната помощ е показана само в случаи на сериозни психични разстройства или с често тежки атаки, които не се поддават на фармакотерапия.

Първа помощ

Повечето случаи на патология се решават сами в рамките на няколко минути и не изискват спешна фармакотерапия.

Необходима е спешна намеса за спиране на епилептичен статус и кризи, продължаващи повече от 5 минути, като се контролират параметрите на дишането. Ако има признаци на дихателните пътища обструкция интубира пациента и осигурява IV линия, лоразепам започне прилагане на доза от 0.05-0.1 мг / кг при 2 мг / мин. Ако е необходимо, увеличете дозата. Ако случаят на епилепсия не е арест след прилагането на 8 мг лоразепам, се прилага допълнително фосфенитоин при доза от 10-20 EF (фенитоин еквивалента) / кг интравенозно при скорост от 100-150 EF / мин; второто лекарство е фенитоин - в доза 15-20 mg / kg интравенозно със скорост 50 mg / min. В случай на повторни атаки се прилагат допълнително 5-10 EF / kg фосфенитоин или 5-10 mg / kg фенитоин. Устойчивост на припадъци след приложение на лоразепам и фенитоин доказателства за огнеупорен епилептичен статус, когато искате да влезете в третия ред на лекарства - фенобарбитал, пропофол, мидазолам или валпроат. Фенобарбитал се прилага в доза 15-20 mg / kg интравенозно със скорост 100 mg / min (деца 3 mg / kg / min); ако случаи болестта продължава, влиза допълнително фенобарбитал размер на 5-10 мг / кг или валпроат в доза 10-15 мг / кг интравенозно. Ако състоянието на епилептичен не може да бъде овладяно след изброените мерки, пациентът е интубиран под обща анестезия. Оптимално упойка препоръчваме сложно, но в повечето случаи се предпочита пропофол - 15-20 мг / кг при скорост от 100 мг / мин или фенобарбитал на 5-8 мг / кг (начална доза), последвано от инфузия на 2.4 мг / кг / час преди да се потиснат признаците на активност върху ЕЕГ. Инхалационните анестетици се използват рядко. След като арестуват епилептичния статус, първо и най-вече идентифицират и елиминират причината.

Всекидневник антиконвулсанти профилактично препоръчително да се пациенти, които са претърпели мозъчни травми с черепни фрактури, вътречерепен кръвоизлив, или огнищни неврологични симптоми. Прилагането на антиконвулсантна терапия намалява риска от патологично събитие в рамките на първата седмица след увреждането, но не предотвратява посттравматичната епилепсия след няколко месеца или години. Ако не е имало припадък в остър период на нараняване, антиконвулсантната терапия се анулира след 1 седмица.

[76],

Продължително лечение

Няма универсално лекарство, ефективно за всички видове кризи, а различните пациенти се нуждаят от различни лекарства, а понякога едно лекарство не е достатъчно.

При новодиагностицирана епилепсия се предписва монотерапия, за която е избрано едно от антиконвулсантите, като се вземе предвид вида на гърчовете. Първоначално лекарството се предписва в относително ниски дози, след което дозата постепенно се повишава в рамките на 1-2 седмици до стандартното терапевтично ниво (на базата на телесното тегло на пациента), докато се оценява толерантността към лекарството. След около седмица лечение, стандартната доза се определя от концентрацията на лекарството в кръвта. Ако на подтерапевтично ниво пациентът продължава да страда от припадъци, дневната доза постепенно се увеличава. Ако пациентът има симптоми на интоксикация и случаи на патология продължават, дозата се намалява и постепенно се добавя второто лекарство. При лечение с два агента е необходимо специално внимание, тъй като тяхното взаимодействие може да увеличи токсичния ефект, дължащо се на забавяне на тяхното метаболитно разграждане. След това дозата на неефективното лекарство постепенно се намалява до пълна отмяна. Ако е възможно, е препоръчително да се избягва полифармация и да не се предписват няколко антиконвулсанти едновременно във връзка с увеличаване на честотата на нежеланите реакции и взаимодействията между лекарствата; Назначаването на второ лекарство помага на около 10% от пациентите, като честотата на нежеланите реакции се увеличава повече от два пъти. Допълнителните лекарства могат да повишат или да намалят концентрацията на основния антиконвулсант, поради което при избора на терапия лекарят трябва първо да разгледа аспектите на взаимодействието между отделните лекарства.

След като в рамките на избраните Remedy случаите на болестта напълно спрени, трябва да продължите да го приемате в продължение на 1-2 години, след което лекарството може да бъде да се опита да отмените, намаляване на дозата с 10% на всеки 2 седмици. Приблизително половината от пациентите в бъдеще няма да се появят кризи без лечение. Рецидив е по-вероятно, ако са наблюдавани случаи на епилепсия в детството си, ако контролните пристъпи изискват повече от едно лекарство, ако атаки продължиха на фона на противогърчови лекарства, ако случаите на болестта - частично или миоклонични, или ако пациентът има енцефалопатия или патологични промени в ЕЕГ през предходната година. В тези случаи на рецидив в рамките на първата година се случва в 60% след прекъсване на противогърчови лекарства, а за втората - 80% от пациентите. Ако припадъци от началото лошо контролирани Наркотиците са били подновени, когато се опитва да отмени лечение или крайно нежелателно за пациента, поради социални причини, лечението трябва да се извършва за неопределено време.

След като се установи реакцията на лекарството, данните за съдържанието му в кръвта са много по-малко важни за лекаря, отколкото клиничния курс. При някои пациенти токсичният ефект се проявява дори при ниско съдържание на лекарството в кръвта, други толерират добре високи дози, така че наблюдението на концентрацията служи само като спомагателно ръководство за лекаря. Адекватната доза на всеки антиконвулсант е най-ниската доза, като напълно спира пристъпите с минимални странични ефекти, независимо от стойността на концентрацията в кръвта.

При генерализирани тонично-клонични кризи лекарствата по избор са фенитоин, карбамазепин и валпроева киселина (валпроат). Възрастната дневна доза фенитоин се разделя на няколко дози или цялата доза се предписва за нощта. Ако случаите на епилепсия не спрат, дозата може постепенно да се повиши до 600 mg / ден под контрола на съдържанието на лекарството в кръвта. При по-висока дневна доза, разделянето му на няколко дози, прави възможно отслабването на токсичните ефекти на лекарството.

При комплексни частични (психомоторни) гърчове, избраното лекарство е карбамазепин и неговите производни (напр. Окскарбазепин) или фенитоин. Валпроат по-малко ефективни, и клинични ползи съвсем нови ефективни лекарства - габапентин, ламотрижин, тиагабин, топирамат, вигабатрин и зонизамид - в сравнение с доказана дългогодишна практика карбамазепин, докато набор.

Отсъствието е предпочитано за етосуксимид. При нетипични отсъствия или отсъствия, комбинирани с други видове кризи, валпроат и клоназепам са ефективни, въпреки че често се развива толерантност към тях. При рефрактерни случаи се прилага ацетазоламид.

Детски спазми, атонични и миоклонични случаи на заболяването са трудни за лечение. Предпочитание се дава на валпроат, както и на клоназепам. Понякога етоксимимид и ацетазолидамид са ефективни (в дози, използвани за лечение на отсъствия). Lamotrigine се използва както в монотерапия, така и в комбинация с други лекарства. Ефективността на фенитоин е ограничена. С инфантилни спазми добър ефект води до 8-10 седмичен курс на лечение с глюкокортикоиди. Няма консенсус за оптималния режим на глюкокортикоидно лечение, ACTH може да се прилага 20-60 единици интрамускулно веднъж дневно. Допълнителен ефект се осигурява от кетогенната диета, но е трудно да се спазва. Карбамазепин може да влоши състоянието на пациентите с първична генерализирана епилепсия и комбинация от няколко вида.

При ювенилна миоклонична епилепсия едно лекарство (напр. Валпроат) обикновено е ефективно, а други (като карбамазепин) утежняват хода на заболяването; за цял живот.

При фебрилни конвулсии не се предписват анти-наркотични лекарства, освен ако случаите на заболяването се повтарят след нормализиране на телесната температура. По-рано проведе различна тактика, което предполага, че ранното лечение ще предотврати възможни без фебрилни гърчове в бъдеще, но разпространението на неблагоприятни последици от фенобарбитал за превантивен резултат е причина за отказване.

Странични ефекти на лекарства

Всички антиконвулсанти могат да причинят алергична скарлатина или кореал-подобен обрив и никой от тях не е напълно безопасен по време на бременност.

Първата година от лечението с карбамазепин е под постоянен контрол на кръвната формула; със значително намаляване на броя на левкоцитите, лекарството се отменя. С развитието на зависима от дозата неутропения (броят на неутрофилите е по-малък от 1000 / μL) и невъзможността за заместване с друго лекарство, дозабарбазепин се намалява. Лечението с валпроева киселина се извършва под редовен контрол на чернодробната функция (на всеки 3 месеца през първата година) и ако активността на трансаминазите или амоняка се увеличава повече от два пъти в сравнение с нормата, лекарството се анулира. Допустимо е да се повиши нивото на амоняка до 1,5 пъти в сравнение с нормата.

Рецепция антиконвулсанти по време на бременността в 4% от случаите усложнени от развитието на плода плода антиконвулсивно синдром (най-често срещаните дефекти - заешка устна, вълча уста, сърдечно увреждане, микроцефалия, изоставане в растежа, забавяне на растежа, хипоплазия на пръстите на ръцете). Сред най-широко използваните антиконвулсанти, карбамазепинът има най-малко тератогенност, а валпроатът е най-големият. Въпреки това, поради факта, че продължава по време на бременност случаи често самите те да доведе до вродени дефекти, лечение на антиконвулсанти лекарство не е необходимо да се отмени. Винаги е полезно да се претеглят потенциалните ползи и рискове: етилов алкохол е много по-токсичен за развиващия се плод, отколкото който и да е антиконвулсант. Можете да предписвате фолиева киселина, която значително намалява риска от дефекти на невралната тръба в плода.

Хирургично лечение на епилепсия

Приблизително при 10-20% от пациентите, лекарството е неефективно. Ако припадъците са свързани с наличието на патологичен фокус, хирургичното му отстраняване в повечето случаи води до значително подобрение или пълно възстановяване. Тъй като хирургичното лечение изисква сериозен преглед, интензивно наблюдение и висока квалификация на персонала, е за предпочитане да се провежда в специализирани центрове.

Стимулиране на вагиния нерв

Периодичната електростимулация на аферентните влакна на левия вагусен нерв посредством имплантирани устройства, подобни на пейсмейкър, намалява броя на частичните пристъпи с 1/3. Пейсмейкът е програмиран, пациентът самостоятелно го активира с магнит, усещайки подхода на атаката. Стимулацията на вагусния нерв се използва като допълнение към антиконвулсантната терапия. Страничните ефекти включват нарушения на гласа по време на стимулиране, кашлица и дисфония. Усложненията са минимални. Продължителността на стимулатора все още не е установена.

Правни аспекти

Въпреки че самата епилепсия не се счита за психично разстройство, горното ясно показва, че тя може да бъде тясно свързана с психическо разстройство. Психичното разстройство от своя страна е в основата на всяка защита или търсене на смекчаващи вещества, както и всички препоръки за лечение съгласно Закона за психичното здраве.

В същото време съдилищата в миналото настояват, че тежкото нарушение на съзнанието във връзка с епилепсията се счита за психическо заболяване. Това се отразява в случая със Съливан. Съливан извърши сериозен акт на насилие и направи това в състояние на объркване след случай на патология. Защитата издава изявление за автоматизацията, което не е свързано с лудостта. Въпреки това, беше решено (подкрепен от Апелативния съд и Камарата на лордовете-късно), че това е автоматизъм, свързани с лудост, която доведе до присъда от "не е виновен" поради невменяемост. По това време съдът нямал друг изход, как да кандидатства за изолирането на изкуството на Съливан. 37/41 от Закона за психичното здраве от 1983 г., сякаш е безумен съгласно Закона за наказателното правосъдие (Insanity Act) от 1964 г. Това беше един от случаите, в резултат на който има промени в законодателството. По този начин настоящият Закон за наказателно производство (лудост и невъзможност за участие в съдебния процес) от 1991 г. Дава на съдията свободата да се обърне към извършителя на престъплението след установяване на лудост.

Един резултат от промени в закона може да бъде минимално автоматизъм раздяла стойност, която не е свързана с лудост и автоматичност, свързани с лудост, тъй като в момента на съдове има и други възможности за вземане на решения. Следователно, съгласно Закона за наказателната процедура (лудост и невъзможност да участвате в процеса) от 1991 г., можете спокойно да се позовете на автоматизацията, свързана с лудостта, и да очаквате препращането да се третира в подходяща институция под наблюдение.