Ехоенцефалоскопия

Ехоенцефалоскопията е ултразвуков метод за бърза оценка на среднолинейните мозъчни структури, исторически базиран на записване на единична ултразвукова линия и анализ на отражения от третата камера и septum pellucidum. В класическата си форма методът е известен като M-echo и е бил използван за откриване на изместване на среднолинейните структури при лезии и наранявания, заемащи пространство. Днес той се счита за исторически важна техника, чиито нишови приложения в повечето случаи са заменени от компютърна томография и магнитно-резонансна томография. Въпреки това, ултразвукът на главата запазва роля при определени групи пациенти и до леглото на болния. [1]

Ключова съвременна еволюция е преходът от тесен М-режим към транскраниална сонография в реално време с визуализация през темпоралния, окципиталния и други акустични прозорци. Тази сонография позволява оценка до леглото на пациента на изместване на среднолинейните структури, размера на камерите и понякога признаци на вътречерепна хипертония, което е важно в интензивното лечение и неврохирургията. [2]

Ако се подозира остър вътречерепен кръвоизлив, травма на главата или инсулт, скрининговата ултразвукова диагностика не е заместител на цялостното образно изследване на мозъка. Настоящите насоки препоръчват компютърна томография (КТ) за бърза диагностика и триаж на пациенти с травма и инсулт. [3]

Въпреки това, в ситуации, когато достъпът до томографии е забавен, състоянието на пациента е нестабилно или по време на динамично наблюдение в неврокритичното отделение, транскраниалната сонография може да предостави бърза, ориентировъчна информация за изместването на среднолинейните структури и динамиката на камерната система. Това увеличава стойността на метода като допълнение към стандартното изобразяване, но не и като негов заместител. [4]

Кога методът е подходящ

Най-подходящото му приложение при възрастни в отделения за интензивно лечение е за бърза оценка на изместването на среднолинейните структури при травматично мозъчно увреждане, хеморагичен инсулт и след декомпресивна трепанация, както и за предварително наблюдение на размера на камерите. Това помага за вземане на междинни решения преди извършване на компютърна томография или между последващи сканирания. [5]

При новородени и недоносени бебета се използва невросонография през големия фонтанел, вместо класическа ехоенцефалоскопия. Тази ултразвукова техника е стандартът за скрининг и наблюдение на вътречерепни кръвоизливи и перивентрикуларна левкомалация, като показанията и техниките са предписани от професионалните дружества. [6]

В спешни случаи, особено когато достъпът до компютърна томография (КТ) е ограничен, сонографията до леглото на пациента може да ускори разпознаването на значително изместване на средната линия и да насочи лечението на пациента. Въпреки това, в съвременните алгоритми за триаж на черепно-мозъчни травми, прагът за спешно КТ сканиране, в съответствие с клиничните насоки, остава определящият фактор. [7]

Методът е полезен и в ситуации, когато транспортирането на пациента до томографа е опасно или невъзможно, а серийните контролни измервания до леглото на пациента позволяват да се проследи тенденцията и своевременно да се започне повторна томографска или неврохирургична консултация. [8]

Как се провежда проучването

Изследването се извършва с помощта на нискочестотен трансдюсер през темпоралните прозорци от двете страни. Операторът визуализира ориентирите на среднолинейните структури и измерва разстоянията от медиалната ламина до центъра на третата камера от всяка страна. Разликата в разстоянията се преобразува в големината на изместването на среднолинейните структури. Процедурата се повтаря симетрично от двете страни, за да се подобри надеждността. [9]

Получените стойности се сравняват помежду си и с клиничната картина. На практика, значително изместване се счита за отклонение от няколко милиметра, докато значителните измествания корелират с по-лоша прогноза и изискват приоритет за компютърна томография и неврохирургична оценка. [10]

Качеството на прозорците зависи от дебелината и структурата на темпоралната кост, възрастта и пола. Значителна част от възрастните развиват „непроходим прозорец“, което ограничава приложимостта на метода и изисква алтернативен достъп или незабавна томография. Това трябва да се вземе предвид при планиране на прегледи при пациенти в напреднала възраст и жени. [11]

Преди процедурата лекарят обяснява целта, изяснява всички противопоказания за контактния гел и извършва кратка подготовка на кожата. Няма радиация или йонизиращи фактори, а прегледът обикновено отнема само минути, което го прави удобен за последващо наблюдение. [12]

Таблица 1. Типични стъпки за извършване на транскраниална ултразвукова оценка на среднолинейните структури

Стъпка	Съдържание
Подготовка	Обяснение на процедурата, стилизиране, нанасяне на гел
Прозорци	Избор на темпорални прозорци от двете страни, избор на дълбочина и армировка
Забележителности	Търсене на третата камера и септума, стабилизиране на среза
Измервания	Разстояния от вътрешната пластина до костта до центъра на третата камера отляво и отдясно
Изчисление	Половината от разликата в разстоянията като оценка на изместването на структурите по средната линия
Повторете	Сравнете измерванията, повторете на друг прозорец, ако е необходимо
Решение	Интерпретация в клиниката, определяне на необходимостта от компютърна томография

[13]

Диагностични възможности и ограничения

Основната измерима променлива е изместването по средната линия. Последните проучвания и мета-анализи показват, че транскраниалната сонография се съгласува сравнително добре с компютърната томография при оценката на тази променлива в отделението за невроинтензивно лечение и след неврохирургични интервенции. Това прави метода полезен за мониторинг и стратификация на първичния риск до леглото на пациента. [14]

Ограниченията са значителни. Те включват зависимост от оператора, анатомични особености на темпоралната кост, артефакти, невъзможност за надеждно диференциране на етиологията на лезиите, заемащи пространство, и ограничена информация за фокални кортикални лезии и малки кръвоизливи. Методът не предоставя цялостен преглед на мозъка, както компютърната томография и магнитно-резонансната томография. [15]

Особено важно е да се помни, че в случаи на травма на главата и остри неврологични ситуации, решенията относно обхвата на грижите и насочването се основават на клинични насоки и индикации за незабавна компютърна томография (КТ). Ултразвуковата оценка може да бъде полезна временно, но не замества стандартните диагностични процедури. [16]

При малки деца невросонографията през отворени фонтанели осигурява високо информативно съдържание без йонизиращо лъчение и се препоръчва от специализирани дружества като метод на избор за скрининг и мониторинг. Това разграничава педиатричната практика от практиката за възрастни. [17]

Таблица 2. Какво предоставя транскраниалната сонография и какво не бива да очаквате от нея

Възможности	Коментар	Ограничения
Изместване на структурите на средната линия	Количествена оценка до леглото на пациента	Не определя причината за изместването
Оценка на размера на вентрикулите	Подходящ за динамика след операции и при хидроцефалия	Точната морфология е ограничена
Ръководство за вътречерепна хипертония	Косвени признаци в комбинация с клинични симптоми	Не замества инвазивното наблюдение
Скорост и достъпност	Минути, повторяемост	Повреда на прозореца, зависимост от опита

[18]

Сравнение с компютърна томография и магнитно-резонансна томография

Компютърната томография остава стандартът за спешно изобразяване на главата в случаи на травма, съмнение за вътречерепен кръвоизлив и остро влошаване на съзнанието. Насоките ясно определят времевите прагове и клиничните признаци, които изискват незабавно КТ изобразяване. Ултразвукът играе поддържаща роля в тези сценарии. [19]

Магнитно-резонансната томография осигурява превъзходен тъканен контраст при субакутни и хронични лезии, дифузионни и перфузионни техники, както и оценка на мозъчния ствол и задната мозъчна ямка. За задачи, изискващи прецизна локализация на лезиите, ултразвукът е несравним. [20]

Въпреки това, в условията на интензивно лечение, транскраниалната сонография позволява намаляване на броя на неинформативните прехвърляния към компютърната томография и по-бързо идентифициране на пациенти със съмнение за значително изместване на средната линия, изискващо приоритет. Тази тактика се подкрепя от сравнение на измервания със сканирания при хирургично лекувани и критично болни пациенти. [21]

Практическо ръководство: значителното изместване на средната линия от приблизително 5 mm, измерено чрез образна диагностика, е свързано с по-тежко състояние и лоша прогноза. Ако се получат такива ултразвукови находки, е целесъобразно да се ускори консултацията с томография и неврохирург. [22]

Таблица 3. Кога какво да изберем при остра неврология

Клинична ситуация	Предпочитан метод	Ролята на ултразвука
Остра травма на главата с рискови фактори	Незабавна компютърна томография съгласно правилата за триаж	Бърза оценка на изместването на средната линия преди образна диагностика до леглото на пациента
Подозрение за хеморагичен инсулт	Компютърна томография като първа стъпка	Насочваща оценка, ако достъпът до томография е забавен
Субакутни и хронични огнища	Магнитно-резонансна томография	Ограничена роля, наблюдение на динамиката до леглото на пациента
Неврореанимация след операция	Контролни компютърно-томографски сканирания, както е указано	Серийно наблюдение на камерното изместване и размер до леглото на пациента

[23]

Безопасност и подготовка

Диагностичният ултразвук е признат за безопасен метод, когато се спазва принципът на сравнително ниско акустично въздействие. На практика индексите за нагряване и механично въздействие на екрана на устройството се използват като ориентир и се свеждат до минимално ниво. Няма данни за потвърдени нежелани реакции при използване за диагностични цели без контрастни вещества в клинични условия. [24]

Не се изисква специална подготовка. Важно е да се осигури достъп до темпоралните области и да се остане неподвижно в продължение на няколко минути. В случаи на алергия се използват хипоалергенни гел варианти. При малки деца прегледът се извършва през фонтанелата с помощта на мека сонда съгласно параметрите, посочени в професионалните стандарти. [25]

Ограниченията за безопасност се отнасят предимно до наблюдение на индексите на нагряване и механичните въздействия при чувствителни пациенти и поддържане на правилна хигиена на сензорите и гела между пациентите. Специализираните дружества редовно актуализират препоръките за чистота, боравене и безопасна работа с оборудването. [26]

Сонографията е удобна за многократни измервания във времето, тъй като няма йонизиращ ефект и може да се извършва толкова пъти, колкото е необходимо от клиничната гледна точка, при условие че се спазват принципите за безопасна употреба. [27]

Таблица 4. Фактори, влияещи върху информационното съдържание и как да се работи с тях

Фактор	Влияние	Какво помага?
Дебелина и структура на темпоралната кост	Може да блокира ултразвука	Избор на прозорец, промяна на честотата, алтернативен достъп
Възраст и женски пол	Повишен риск от непроходим прозорец	Ранно насочване към компютърна томография при съмнение
Опит на оператора	Варира по възпроизводимост	Стандартизация и обучение на протоколи
Състоянието на пациента	Движението влошава качеството	Фиксиране на главата, многократни опити

[28]

Интерпретация на резултатите

Нулева стойност съответства на средната линия, съвпадаща с анатомичната средна точка. Положителните и отрицателните стойности се интерпретират във връзка с клиничните находки. Значителното изместване обикновено показва дислокационен синдром, свързан с процес, заемащ пространство, и изисква приоритетна компютърна томография и консултация с неврохирург. [29]

Умерени стойности могат да се наблюдават при оток, хематоми, големи тумори и масивни хемисферични инфаркти. Ултразвуковото изобразяване не позволява да се определи естеството на лезията, така че лечението разчита на клинични данни и бърз преход към пълномащабна томография. [30]

Отрицателните резултати не изключват патология, особено в случаи на слабо дефинирани прозорци или повърхностни лезии. Ако клиничните и ултразвуковите находки са противоречиви, трябва да се следват препоръките за незабавна томография. [31]

Полезно е динамично да се следи тенденцията в величината на изместване и размера на вентрикулите. Увеличението на тези стойности е сигнал за ускоряване на задълбоченото изобразяване и преразглеждане на стратегията за лечение. [32]

Таблица 5. Типични решения след ултразвукова оценка

Намерете	Какво да правим след това
Изместване на структурите по средната линия ≥ 5 mm	Спешна компютърна томография, неврохирургична консултация
Умерено изместване, стабилна клинична картина	Приоритетна компютърна томография, мониторинг до леглото на пациента
Без изместване с тревожни клинични характеристики	Не отлагайте компютърната томография съгласно правилата за триаж
Технически неинформативно проучване	Незабавно се обърнете към компютърна томография (КТ).

[33]

Често задавани въпроси

Може ли ултразвукът да „види“ кръвоизлив или тумор със същите детайли, както томограмата?
Не. Ултразвукът в тази област предоставя косвени признаци, предимно изместване на среднолинейните структури и промени във камерната система. Компютърната томография и магнитно-резонансната томография се използват за локална диагностика и подробна морфология. [34]

Как ултразвукът се сравнява с компютърната томография (КТ) за оценка на изместването на средната линия?
Мета-анализите и клиничните серии в неврокритичната помощ показват добро съответствие между измерванията, което прави метода полезен за мониторинг между сканиранията. КТ обаче потвърждава стратегическото лечение и решенията за насочване на лечението. [35]

Опасен ли е методът?
Диагностичният ултразвук е безопасен, ако се спазват принципите за минимално акустично излагане и контрол на индекса. Методът не включва йонизиращо лъчение. [36]

Защо понякога един прозорец не успява?
Поради възрастта, пола и дебелината на темпоралната кост, ултразвуковите вълни понякога не успяват да преминат през темпоралния прозорец. В такива случаи томографията е предпочитаният метод. [37]

Ключов извод

Ехоенцефалоскопията, като исторически М-мод, отстъпи място на пълноценното невроизобразяване, но транскраниалният ултразвук до леглото на пациента остава полезно допълнение за бърза оценка на изместването на среднолинейните структури и камерната динамика, особено в неврокритичните грижи и педиатрията. При остри неврологични дефицити, компютърната томография остава окончателният стандарт за маршрутизиране, според настоящите насоки. [38]