Изследване на рефлексите

В клиничната практика се изследват дълбоки (разтягане на мускулите) и повърхностни (кожа, лигавица) рефлекси.

Дълбок (миотатичен) рефлекс - неволно свиване на мускул в отговор на стимулация на рецепторите на мускулното вретено, съдържащи се в него, което от своя страна се причинява от пасивно разтягане на мускула. Такова разтягане в клиничната практика обикновено се постига чрез кратък, рязък удар с неврологичен чук върху сухожилието на мускула.

Характеристиките на дълбоките рефлекси отразяват целостта на цялата рефлексна дъга (състоянието на сетивните и двигателните влакна на периферния нерв, задните и предните коренчета на гръбначномозъчните нерви, съответните сегменти на гръбначния мозък), както и съотношението на инхибиторните и активиращите супрасегментни влияния. Дълбокият рефлекс се предизвиква от лек, бърз удар върху сухожилието на отпуснат и леко разтегнат мускул. При удряне ръката трябва да извършва свободно осцилаторно движение в киткова става, дръжката на неврологичния чук се държи свободно, за да може чукът да извърши известно допълнително осцилаторно движение около точката на фиксиране. Трябва да се избягват „удрящи“ движения на ръката. Пациентът трябва да е в достатъчно отпуснато състояние и да не полага усилия за поддържане на равновесие; крайниците му трябва да са разположени симетрично. Ако пациентът напрегне мускула, рефлексът намалява или изчезва напълно. Следователно, ако рефлексът е труден за предизвикване, вниманието на пациента се отклонява от изследваната област: например (при изследване на рефлекси от краката) от него се иска да стисне здраво зъби или да сключи пръстите на двете си ръце и силно да издърпа ръцете си настрани (маневрата на Йендрасик).

Интензитетът на дълбоките рефлекси понякога се оценява по 4-степенна скала: 4 точки - рязко повишен рефлекс; 3 точки - оживен, но в нормални граници; 2 точки - нормална интензивност; 1 точка - намалена; 0 точки - липсва. Интензитетът на рефлексите при здрави индивиди може да варира значително.

Обикновено рефлексите в краката са по-ясно изразени и се предизвикват по-лесно, отколкото в ръцете. Леко двустранно повишаване на дълбоките рефлекси не винаги показва увреждане на пирамидалната система; то може да се наблюдава и при редица здрави индивиди с повишена възбудимост на нервната система. Рязкото повишаване на дълбоките рефлекси, често комбинирано със спастичност, показва увреждане на пирамидалната система. Намаляването или липсата на рефлекси трябва да е тревожно: пациентът има ли невропатия или полиневропатия? Двустранната хипорефлексия и хиперрефлексия имат по-малка диагностична стойност в сравнение с асиметрията на рефлексите, която обикновено показва наличието на заболяване.

Дълбоко рефлексно изследване

• Рефлексът от сухожилието на бицепса (бицепсов рефлекс, флексионно-лакътен рефлекс) се затваря на ниво C5 _- C6 _. Лекарят поставя ръката на пациента, леко свита в лакътната става, върху предмишницата си, хваща лакътната става с четири пръста отдолу и поставя палеца си в отпуснатия горен крайник на пациента върху корема, лакътната става се опира на леглото отгоре върху сухожилието на бицепса. Нанася се кратък и бърз удар с чук по палеца на ръката му. Оценява се свиването на бицепса на брахиите и степента на флексия на ръката на пациента.
• Рефлексът от сухожилието на трицепса (трицепсов рефлекс, рефлекс на разгъване на лакътя) се затваря на ниво C7 _- C8 _. Лекарят, застанал пред пациента, поддържа полусгънатата му ръка за лакътната става и предмишницата (или поддържа отвлеченото рамо на пациента директно над лакътната става, като предмишницата виси свободно надолу) и удря с чук сухожилието на трицепса на 1-1,5 см над олекранонния израстък на лакътната кост. Оценява се степента на рефлекторно разгъване на ръката в лакътната става.
• Карпорадиалният рефлекс се затваря на ниво C5 _- C8 _. Лекарят свободно поставя ръката на пациента върху китката му, така че да е сгъната в лакътната става под ъгъл приблизително 100°, а предмишницата да е в положение между пронация и супинация. Удари с чук се нанасят по стилоидния израстък на лъчевата кост, като се оценява флексията в лакътната става и пронацията на предмишницата. Изследването се провежда по подобен начин, като пациентът лежи по гръб, но ръцете му, сгънати в лакътните стави, са върху корема. Ако рефлексът се изследва, докато пациентът е в изправено положение, ръката му, полусгъната в лакътната става, се държи в необходимото (полупрострационно) положение от ръката на лекаря. При изследване на дълбоките рефлекси на ръката трябва да се обърне специално внимание на зоната на разпространение на рефлексната реакция. Например, при предизвикване на флексионно-улнарен или карпорадиален рефлекс, пръстите на ръката могат да се сгънат, което показва увреждане на централния двигателен неврон. Понякога се наблюдава инверсия (изкривяване) на рефлекса: например, при предизвикване на бицепсов рефлекс се получава свиване на трицепсовия мускул на рамото, а не на бицепсовия. Такова нарушение се обяснява с разпространението на възбуждането към съседни сегменти на гръбначния мозък, ако пациентът има увреждане на предния корен, инервиращ бицепсовия мускул на рамото.
• Колянният рефлекс се затваря на ниво L3 _- L4 _. При тестване на този рефлекс при пациент, легнал по гръб, краката трябва да са в полусвито положение, а стъпалата да са в контакт с кушетката. За да помогне на пациента да отпусне мускулите на бедрата, лекарят поставя ръцете си под коленете му, като ги поддържа. Ако отпускането е недостатъчно, пациентът се моли да натисне силно с краката си върху кушетката или се използва маневрата на Йендрашик. Удари с чук се прилагат върху сухожилието на квадрицепса феморис под капачката на коляното. Оценява се степента на разгъване в колянната става, като се отбелязва дали рефлексната реакция се разпростира до адукторните мускули на бедрото. При тестване на рефлекса при седнал пациент, петите му трябва да са в свободен контакт с пода, а краката трябва да са свити под тъп ъгъл в коленните стави. С едната ръка хванете дисталната част на бедрото на пациента, с другата - ударете с чук сухожилието на квадрицепса феморис. При този вид изследване рефлекторното свиване на мускула може не само да се види, но и да се усети с ръката върху бедрото. Колянният рефлекс може да се изследва и когато пациентът седи в позиция „крак върху крак“ или когато седи на висок стол, така че пищялите му да висят свободно, без да докосват пода. Тези опции позволяват да се наблюдава слабо заглушен, „махалообразен“ коленен рефлекс (при патология на малкия мозък) или рефлексът на Гордън (при хорея на Хънтингтън или малка хорея), който се състои в това, че след удар по сухожилието на квадрицепса фемор, пищялът се разгъва и остава в това положение известно време.

• Ахилесовият рефлекс се затваря на ниво S1 _- S2 _. Същността на този рефлекс е, че при легнал по гръб пациент, с едната си ръка се хваща стъпалото на изследвания крак, сгъва се кракът в тазобедрената и колянната става и едновременно с това се изпъва стъпалото. С другата ръка се удря с чук по ахилесовото сухожилие. За да се изучи рефлексът, докато пациентът лежи по корем, се сгъва кракът му под прав ъгъл в колянната и глезенната става. С едната ръка се държи стъпалото, като леко се изправя в глезенната става (дорзална флексия), а с другата ръка се удря леко по ахилесовото сухожилие. Можете също да помолите пациента да коленичи на дивана, така че стъпалата да висят свободно над ръба му; удряйте с чук по ахилесовото сухожилие, като оценявате степента на разгъване в глезенната става.

При изследване на дълбоки рефлекси от краката, едновременно се проверява за клонус на стъпалото или пателата. Клонусът е повтарящо се неволно ритмично свиване на мускул, причинено от бързо пасивно разтягане на самия мускул или неговото сухожилие. Клонусът възниква, когато централният двигателен неврон (пирамидална система) е увреден поради загуба на супраспинални инхибиторни влияния. Повишените дълбоки рефлекси в долния крайник често се комбинират с клонус на стъпалото и пателата. За да се предизвика клонус на стъпалото при пациент, легнал по гръб, се сгъва кракът в тазобедрената и колянната става, като се държи с едната ръка за долната трета на бедрото, а с другата ръка се хваща стъпалото. След максимална плантарна флексия, внезапно и силно се изправя стъпалото в глезена, след което се продължава с натиска върху него, като се държи в това положение. При пациент със спастична мускулна пареза, този тест често причинява клонус на стъпалото - ритмично сгъване и разгъване на стъпалото поради повтарящи се контракции на мускула gastrocnemius, които възникват в отговор на разтягане на ахилесовото сухожилие. При здрави индивиди са възможни няколко осцилаторни движения на стъпалото, но персистиращият клонус (пет или повече движения на флексия-екстензия) показва патология. Тестът за откриване на клонус на пателата се провежда, докато пациентът лежи по гръб с прави крака. Хващайки горния ръб на пателата с палеца и показалеца, я преместете нагоре заедно с кожата, след което рязко я преместете надолу, като я задържите в крайно положение. При пациенти с тежка спастичност такъв тест предизвиква ритмични трептения на пателата нагоре и надолу, причинени от разтягане на сухожилието на квадрицепса фемор.

Изследване на кожни (повърхностни) рефлекси

• Кожните коремни рефлекси се предизвикват чрез поглаждане на кожата на корема от двете страни към средната линия. За да се предизвика горен коремен рефлекс, поглаждането се прилага директно под ребрените дъги (рефлексната дъга се затваря на ниво Т7 _- Т8 ₎. За да се предизвика среден коремен рефлекс (Т9 _- Т10 ₎, стимулацията се прилага хоризонтално на нивото на пъпа, а долният коремен рефлекс (Т11 _- Т12 ₎ се прилага над ингвиналната връзка. Стимулацията се предизвиква с тъпа дървена пръчка. Реакцията е свиване на коремните мускули. При многократна стимулация коремните рефлекси намаляват („изтощават се“). Коремните рефлекси често липсват при затлъстяване, при възрастни хора, при многораждали жени и при пациенти, претърпели коремна операция. Асиметрията на коремните рефлекси може да има диагностична стойност. Едностранната им загуба може да показва ипсилатерална лезия на гръбначния мозък (прекъсване на пирамидалния тракт в страничните фуникули на гръбначния мозък над нивото Т6 _- Т8 ₎ или контралатерална мозъчна лезия, засягаща двигателните области на мозъчната кора или пирамидалната система на нивото на подкорковите образувания или мозъчния ствол.
• Плантарният рефлекс (затваря се на ниво L5 _- S2 ₎ се предизвиква чрез поглаждане на външния ръб на стъпалото в посока от петата към малкия пръст, а след това в напречна посока към основата на първия пръст. Кожното дразнене трябва да е достатъчно силно и да продължи приблизително 1 секунда. Обикновено при възрастни и деца над 1,5-2 години се получава плантарна флексия на пръстите в отговор на дразнене.
• Кремастерният рефлекс (затворен на ниво L1 _- L2 ₎ се предизвиква от поглаждане на кожата на вътрешната страна на бедрото, насочено отдолу нагоре. Обикновено това предизвиква свиване на мускула, който повдига тестиса.
• Аналният рефлекс (затворен на ниво S4 _- S5 ₎ се причинява от дразнене на кожата около ануса. Пациентът се моли да легне настрани и да сгъне коленете си, а ръбът на ануса се докосва леко с тънка дървена пръчка. Реакцията обикновено е свиване на външния анален сфинктер, а понякога и на седалищните мускули.

Патологичните рефлекси се появяват, когато централният двигателен неврон (пирамидната система) е увреден. Рефлексите, предизвикани от крайниците, се разделят на екстензорни (екстензорни) и флексорни (флексорни). Орално-автоматичните рефлекси също се считат за патологични (при възрастни).

Патологични екстензорни рефлекси

• Рефлексът на Бабински (екстензорен плантарен рефлекс) е най-важният диагностичен симптом, показващ увреждане на централния двигателен неврон. Той се проявява като анормален отговор на дразнеща стимулация на външния ръб на стъпалото: вместо нормално наблюдаваното плантарно сгъване на пръстите, се наблюдава бавно тонично разгъване на първия пръст и леко ветрилообразно разминаване на останалите пръсти. В същото време понякога се наблюдава леко сгъване на крака в колянната и тазобедрената става. Трябва да се има предвид, че ако симптомът на Бабински е слабо изразен, многократните опити за предизвикването му често водят само до по-нататъшно отслабване на рефлекса, следователно в съмнителни случаи е необходимо да се изчакат няколко минути, преди да се опита отново да се идентифицира екстензорният плантарен рефлекс. При деца под 2-2,5 години екстензорният плантарен рефлекс не е патологичен, но в по-напреднала възраст наличието му винаги показва патология. Важно е да се помни, че липсата на рефлекса на Бабински не изключва увреждане на централния двигателен неврон. Например, може да липсва при пациент с централна пареза с тежка слабост на мускулите на крака (големият пръст не е в състояние да се изправи) или със съпътстващо прекъсване на аферентната част на съответната рефлексна дъга. При такива пациенти, стимулирането на ръба на стъпалото чрез удар не предизвиква никакъв отговор - нито нормалния плантарен рефлекс, нито симптома на Бабински.
• Рефлекс на Опенхайм: пациентът е в легнало положение по гръб. Тестът се провежда чрез натиск с възглавничката на палеца върху предната повърхност на пищяла (по вътрешния ръб на пищяла) надолу, от коляното до глезенната става. Патологичната реакция е разгъване на първия пръст на крака на пациента.
• Рефлекс на Гордън: мускулът гастрокнемиус на пациента се стиска с ръце. Патологичният рефлекс е разгъване на първия пръст на крака или на всички пръсти.
• Рефлекс на Чадок: поглаждане на кожата на страничния ръб на стъпалото се прилага точно под външния малеол в посока от петата към гърба на стъпалото. Патологичната реакция е разгъване на първия пръст.
• Рефлекс на Шефер: ахилесовото сухожилие на пациента се компресира с пръсти. Патологичният рефлекс е разгъване на първия пръст на крака.

Патологични флексионни рефлекси

• Горен рефлекс на Росолимо (рефлекс на Тромнер). Пациентът отпуска ръката и китката си. Лекарят хваща ръката на пациента така, че пръстите ѝ да висят свободно, и с бързо, резко движение удря палмарната повърхност на върховете на полусвитите пръсти на пациента в посока от дланта. В случай на патологична реакция пациентът сгъва дисталната фаланга на палеца и прекомерно сгъва дисталните фаланги на пръстите. Качествена модернизация на хвата на ръката за изучаване на такъв рефлекс е предложена от Е. Л. Вендерович (рефлекс на Росолимо-Вендерович): при супинирана ръка на пациента ударът се нанася върху дисталните фаланги на II-V пръсти, леко свити в междуфалангеалните стави.
• Рефлекс на Росолимо. В легнало по гръб положение, пръстите на ръката бързо и рязко се удрят по плантарната повърхност на дисталните фаланги на пръстите на краката в посока на гърба им. Патологичният рефлекс се проявява като бързо плантарно сгъване на всички пръсти.
• Долен рефлекс на Бехтерев-Мендел. Пациентът лежи по гръб и се почуква с кълбо по задната част на стъпалото в областта на III-IV метатарзалните кости. Патологичният рефлекс се състои в бързо плантарно сгъване на II-V пръстите.

Орални автоматизационни рефлекси

Някои от тези рефлекси (например, смучене) се наблюдават при децата през първата година от живота, но с узряването на мозъка те изчезват. Тяхното наличие при възрастни показва двустранно увреждане на кортико-нуклеарните пътища и намаляване на инхибиторния ефект на фронталния лоб.

• Рефлексът на хобот се предизвиква чрез почукване по устните на пациента. Пациентът се моли да затвори очи и устните му се почукват леко с чукче. Ако рефлексът на пациента е положителен, мускулът orbicularis oris се свива и устните се издърпват напред. Същата реакция, която се получава в отговор на приближаване на пръст до устните на пациента, се нарича дистантно-орален рефлекс на Карчикян.
• Смукателният рефлекс се проявява чрез неволни движения на смучене или преглъщане в отговор на поглаждащо дразнене на затворените устни на пациента.
• Назолабиалният рефлекс на Аствацатуров се изразява в изпъване на устните напред в отговор на леко почукване с чукче по носа.
• Палмоменталният рефлекс на Маринеску-Радович се предизвиква от поглаждане (с кибрит, дръжката на чук) на кожата на дланта над извисяването на палеца; проявява се чрез издърпване на кожата на брадичката нагоре (свиване на ипсилатералния менталисен мускул - m. mentalis). Този рефлекс понякога се открива дори при липса на каквато и да е патология.
• Глабеларният рефлекс (от латински glabella - мост на носа) се предизвиква чрез перкусия в областта на моста на носа, тоест чрез леко почукване с чукче в точка, разположена по средата между вътрешните ръбове на веждите. Обикновено в отговор на първите удари пациентът мига, след което мигането спира. Реакция, при която пациентът продължава да затваря клепачите с всеки удар на чукчето, се счита за патологична. Положителен глабеларен рефлекс се наблюдава в случаи на увреждане на фронталния лоб, както и при някои екстрапирамидни нарушения.

Защитните рефлекси се появяват при централна парализа и представляват неволеви движения в парализирания крайник, които възникват в отговор на интензивно дразнене на кожата или подкожната тъкан. Пример за защитни рефлекси е рефлексът на Бехтерев-Мари-Фуа за скъсяване, който се състои от сгъване на крака в тазобедрената и колянната става, съчетано с дорзална флексия на стъпалото в глезенната става („тройно скъсяване“ на крака) в отговор на силно пасивно плантарно сгъване на пръстите на парализирания крак (или друго силно дразнене).

Хващащият рефлекс се наблюдава в случаи на обширно увреждане на фронталния лоб. Рефлексът се предизвиква от дразнене на дланта на пациента в основата на пръстите (над метакарпофалангеалните стави), което е незабележимо за пациента, или от докосване с дръжката на чук или друг предмет. Проявява се като неволно хващане на предмета, който е раздразнил кожата. В екстремни случаи на този рефлекс, дори докосването на дланта на пациента може да предизвика хватателно движение.