Симптоми на лезии на фронталния лоб

Централна парализа и пареза възникват, когато огнищата са локализирани в прецентралната извивка. Соматичното представяне на двигателните функции приблизително съответства на това за кожна чувствителност в постцентралната извивка. Поради големия обхват на прецентралната извивка, фокалните патологични процеси (съдови, туморни, травматични и др.) обикновено я засягат частично, а не изцяло. Локализацията на патологичен фокус върху външната повърхност причинява предимно пареза на горния крайник, лицевите мускули и езика (лингвофациобрахиална пареза), а върху медиалната повърхност на извивката - предимно пареза на стъпалото (централна монопареза). Парезата на погледа в обратна посока е свързана с увреждане на задната част на средната фронтална извивка („пациентът гледа лезията“). По-рядко, при кортикални огнища, се наблюдава пареза на погледа във вертикална равнина.

Екстрапирамидните нарушения при лезии на фронталния лоб са много разнообразни. Хипокинезата като елемент на паркинсонизма се характеризира с намалена двигателна инициатива, аспонтанност (ограничена мотивация за волеви действия). По-рядко при лезии на фронталния лоб се наблюдава хиперкинеза, обикновено по време на волеви движения. Възможна е и мускулна ригидност (по-често в дълбоки огнища).

Други екстрапирамидни симптоми са феномените на хващане - неволно автоматично хващане на предмети, поставени върху дланта (рефлекс на Янишевски-Бехтерев), или (което се наблюдава по-рядко) обсесивно желание за хващане на предмет, появяващ се пред очите. Ясно е, че в първия случай причината за неволевия двигателен акт е въздействието върху кожата и кинестетичните рецептори, във втория - зрителните стимули, свързани с функциите на тилните лобове.

При засягане на фронталните лобове се активират рефлексите на оралния автоматизъм. Възможно е да се предизвикат хоботният и палмарно-брадичният (Маринеску-Радович), по-рядко назолабиалните (Аствацатурова) и дистантно-оралните (Карчикян) рефлекси. Понякога се среща симптомът на "булдог" (симптом на Янишевски) - в отговор на докосване на устните или лигавицата на устната кухина с някакъв предмет, пациентът конвулсивно стиска челюстите.

При увреждане на предните части на фронталните лобове с липса на пареза на крайниците и лицевите мускули, може да се наблюдава асиметрия в инервацията на лицевите мускули по време на емоционалните реакции на пациента – т.нар. „мимична пареза на лицевите мускули“, която се обяснява с нарушаване на връзките между фронталния лоб и таламуса.

Друг признак на фронтална патология е симптомът на контра-намерение или съпротивление, който се появява, когато патологичният процес е локализиран в екстрапирамидните части на фронталните лобове. По време на пасивни движения възниква неволно напрежение на мускулите антагонисти, което създава впечатление за съзнателна съпротива на пациента срещу действията на изследващия. Конкретен пример за това явление е симптомът на затваряне на клепачите (симптом на Кохановски) - неволно напрежение на мускула orbicularis oculi със затваряне на клепачите, когато изследващият се опитва пасивно да повдигне горния клепач на пациента. Обикновено се наблюдава от страната на патологичния фокус във фронталния лоб. Същото неволно свиване на тилните мускули по време на пасивно накланяне на главата или разгъване на долния крайник в колянната става може да създаде фалшиво впечатление за наличие на менингеален симптомокомплекс у пациента.

Връзката на фронталните лобове с церебеларните системи (фронто-понтоцеребеларен тракт) обяснява факта, че при тяхното увреждане се наблюдават нарушения на координацията на движенията (фронтална атаксия), която се проявява главно с трункална атаксия, невъзможност за стоене и ходене (астазия-абазия) с отклонение на тялото в страната, противоположна на лезията.

Фронталният кортекс е обширно поле на кинестетичния анализатор, следователно увреждането на фронталните лобове, особено на премоторните зони, може да причини фронтална апраксия, която се характеризира с непълнота на действията. Фронталната апраксия възниква поради нарушение на програмата на сложните действия (тяхната целенасоченост се губи). Увреждането на задния отдел на долната фронтална извивка на доминантното полукълбо води до развитие на моторна афазия, а увреждането на задния отдел на средната фронтална извивка води до „изолирана“ аграфия.

Промените в поведенческата и психическата сфера са много своеобразни. Те се наричат „фронтална психика“. В психиатрията този синдром се нарича апатично-абуличен: пациентите са привидно безразлични към обкръжението си, желанието им да извършват волеви действия (мотивация) е намалено. В същото време почти липсва критика към действията им: пациентите са склонни към плоски шеги (мория), често са добродушни дори в тежко състояние (еуфория). Тези психични разстройства могат да се комбинират с небрежност (проява на фронтална апраксия).

Симптомите на дразнене на фронталния лоб се проявяват чрез епилептични припадъци. Те са разнообразни и зависят от локализацията на огнищата на дразнене.

Джаксоновите фокални припадъци възникват в резултат на дразнене на отделни области на прецентралната извивка. Те се ограничават до едностранни клонични и тонично-клонични припадъци от противоположната страна в лицевите мускули, горен или долен крайник, но по-късно могат да се генерализират и да се развият в генерализиран припадък със загуба на съзнание. При дразнене на тегменталната част на долната фронтална извивка се появяват пристъпи на ритмични дъвкателни движения, мляскане, облизване, преглъщане и др. (оперкуларна епилепсия).

Адверзивните гърчове са внезапни конвулсивни завъртания на главата, очите и цялото тяло в посока, обратна на патологичния фокус. Атаката може да завърши с общ епилептичен припадък. Адверзивните гърчове показват локализацията на епилептичните огнища в екстрапирамидните части на фронталния лоб (задните части на средната фронтална извивка - полета 6, 8). Трябва да се отбележи, че завъртането на главата и очите настрани е много чест симптом на гърчовете и показва наличието на огнища в противоположното полукълбо. Когато кората е разрушена в тази зона, главата се завърта в посока на местоположението на фокуса.

Генерализирани конвулсивни (епилептични) пристъпи без видими фокални симптоми възникват, когато са засегнати полюсите на фронталните лобове; те се проявяват с внезапна загуба на съзнание, мускулни спазми от двете страни на тялото; често се наблюдават захапване на езика, пяна от устата и неволно уриниране. В някои случаи е възможно да се определи фокалният компонент на лезията в постицистичния период, по-специално временна пареза на крайниците от противоположната страна (парализа на Тод). Електроенцефалографското изследване може да разкрие междуполусферна асиметрия.

Атаките на фронтален автоматизъм са сложни пароксизмални психични разстройства, поведенчески разстройства, при които пациентите несъзнателно, немотивирано, автоматично извършват координирани действия, които могат да бъдат опасни за другите (палеж, убийство).

Друг вид пароксизмални разстройства с лезии на фронталния лоб са леките епилептични припадъци с внезапна загуба на съзнание за много кратък период от време. Речта на пациента е прекъсната, предмети падат от ръцете му и по-рядко се наблюдава продължаване на започнатото движение (например ходене) или хиперкинеза (по-често миоклонус). Тези краткотрайни загуби на съзнание се обясняват с тесните връзки на фронталните лобове със средните структури на мозъка (подкоркови и стволови).

Когато е засегната основата на фронталния лоб, се развиват хомолатерална аносмия (хипосмия), амблиопия, амавроза и синдром на Кенеди (атрофия на папилата на зрителния нерв от страната на лезията и застой във фундуса от противоположната страна).

Описаните симптоми показват, че при засягане на фронталните лобове се наблюдават предимно двигателни и поведенчески нарушения. Срещат се и вегетативно-висцерални нарушения (вазомоторни, дихателни, уриниращи), особено при лезии в медиалните части на фронталните лобове.

Синдроми на локално увреждане на фронталните лобове

I. Прецентрална извивка (моторна област 4)

1. Лицева област (едностранно увреждане - преходно разстройство, двустранно - постоянно)
   • Дизартрия
   • Дисфагия
2. Област на ръцете
   • Контралатерална слабост, неловкост, спастичност
3. Област на крака (парацентрален лобул)
   • Контралатерална слабост
   • Апраксия на походката
   • Уринарна инконтиненция (дългосрочна с двустранни наранявания)

II. Медиални секции (F1, цингуларна извивка)

1. Акинезия (двустранен акинетичен мутизъм)
2. Упоритост
3. Хващащ рефлекс в ръката и крака
4. Синдром на чуждата ръка
5. Транскортикална моторна афазия
6. Затруднено започване на движенията на контралатералната ръка (може да се наложи медицинска помощ)
7. Двустранна идеомоторна апраксия

III. Латерални отдели, премоторна област

1. Средна фронтална извивка (F2)
   • Нарушение на контралатералните сакади
   • Чиста аграфия (доминиращо полукълбо)
   • Контралатерална слабост на рамото (главно отвличане и повдигане на ръката) и мускулите на бедрата плюс апраксия на крайниците.
2. F2 доминантно полукълбо. Моторна афазия

IV. Фронтален полюс, орбитофронтална област (префронтална)

1. Апатия, безразличие
2. Намаляване на критиката
3. Влошаване на целенасоченото поведение
4. Импотентност
5. Глупост (мория), раздразнение
6. Синдром на зависимост от околната среда
7. Апраксия на речта

V. Епилептични явления, характерни за фронталната локализация на епилептичния фокус.

VI. Увреждане на corpus callosum (калозални синдроми)

1. Недостатъчност на междуполусферния кинестетичен трансфер
   • Невъзможност за имитиране на позицията на контралатералната ръка
   • Апраксия на лявата ръка
   • Аграфия на лявата ръка
   • Конструкционна апраксия на дясната ръка
   • Междуръчен конфликт (синдром на чуждата ръка)
2. Склонност към конфабулации и даване на необичайни обяснения за поведението на лявата ръка
3. Двойна хемианопсия.

Най-честата проява на фронтална дисфункция е дефект в способността за организиране на протичащи когнитивни и поведенчески действия. Моторните функции могат да бъдат нарушени както в посока на хиперкинезия (моторна хиперактивност) с повишена разсейваемост от външни стимули, така и под формата на хипокинезия. Фронталната хипокинезия се проявява с намалена спонтанност, загуба на инициативност, забавени реакции, апатия и намалена мимика. В крайни случаи се развива акинетичен мутизъм. Той се причинява от двустранно увреждане на долните медиални фронтални и предни части на цингуларния гирус (прекъсване на връзките на фронталната кора с диенцефалонеума и възходящата активираща ретикуларна формация).

Характерните белези включват проблеми с поддържането на вниманието, поява на персеверации и стереотипи, компулсивно-имитативно поведение, умствена мудност и отслабване на паметта и вниманието. Едностранно невнимание, засягащо двигателните и сензорните функции, наблюдавано най-често при париетално увреждане, може да се наблюдава и след увреждане на допълнителните (допълнителна двигателна) и цингуларна (ремъчна) области. Описана е глобална амнезия с масивно увреждане на медиалните части на фронталния лоб.

Характерно е също акцентирането на преморбидни личностни черти, често появата на депресивни разстройства, особено след увреждане на предните отдели от лявата страна. Обикновено се наблюдава намаляване на критиката, хипосексуалност или, обратно, хиперсексуалност, ексхибиционизъм, глупост, детинско поведение, раздразнение, мория. Повишаването на настроението под формата на еуфория е по-често срещано при увреждане на дясната страна, отколкото при увреждане на лявата страна. Тук симптомите, подобни на мория, са съпроводени с повишено настроение в комбинация с двигателна възбуда, небрежност, склонност към плоски, груби шеги и неморални действия. Типични са небрежността и неподредеността на пациента (уриниране в отделението на пода, в леглото).

Други прояви включват промени в апетита (особено булимия) и полидипсия, нарушения на походката под формата на апраксия при ходене или походка „marche a petite pas“ (ходене с малки, къси стъпки и тътрене).

Прецентрална извивка (моторна област 4)

При задни фронтални лезии може да се наблюдава различна степен на моторна пареза в ръката, както и нарушения на говора при увреждане на тези области в лявото полукълбо. Дизартрията и дисфагията при едностранно увреждане често са преходни, при двустранно увреждане са постоянни. Нарушената двигателна функция в крака е типична за увреждане на парацентралния лоб (контралатерална слабост или апраксия при ходене). За същата локализация е типична и уринарна инконтиненция (дългосрочна при двустранно увреждане).

Медиални области (F1, цингуларна извивка)

Така нареченият „синдром на преден акинетичен мутизъм“ е характерен за увреждане на медиалните части на фронталния лоб, за разлика от „задния“ (или мезенцефаличен) подобен синдром. В случай на непълен синдром се наблюдава „фронтална акинезия“. Увреждането на медиалните части понякога е съпроводено с нарушено съзнание, онейроидни състояния и нарушения на паметта. Могат да се появят двигателни персеверации, както и хващащ рефлекс в ръката и неговия аналог в крака. Описани са „покланящи се“ гърчове, както и такова необичайно явление като синдром на чужда ръка (чувство за чуждост на горния крайник и неволна двигателна активност в него). Последният синдром е описан и при увреждане на corpus callosum (по-рядко - при други локализации). Може да се развие транскортикална моторна афазия (описана само при фронтални лезии) и двустранна идеомоторна апраксия.

Странични деления, премоторна област

Лезия на задните отдели на втория фронтален гирус причинява парализа на погледа в посока, обратна на лезията (пациентът „гледа лезията“). По-леките лезии водят до влошаване на контралатералните сакади. В лявото полукълбо, близо до тази зона, има област (горната премоторна), чиято лезия причинява изолирана аграфия („чиста аграфия“, несвързана с моторна афазия). Пациент с аграфия не е в състояние да пише дори отделни букви; лека лезия на тази област може да се прояви само с повишена честота на правописни грешки. Като цяло, аграфията може да се развие и с локални лезии на левия темпорален и левия париетален лоб, особено близо до Силвиевата фисура, както и със засягане на базалните ганглии отляво.

Увреждането на задната част на третия фронтален гирус в областта на Брока причинява моторна афазия. Непълната моторна афазия се характеризира с намалена речева инициатива, парафазия и аграматизъм.

Фронтален полюс, орбитофронтална кора

Увреждането на тези области се характеризира с апатия, безразличие, аспонтанност, както и умствена дезинхибация, намалено критично мислене, глупост (мория), нарушения на целенасоченото поведение и зависимост от непосредствената среда. Може да се развие импотентност. Оралната и мануалната апраксия са много типични за увреждане на левите предни области. Когато е засегната орбиталната повърхност на мозъка (напр. менингиом), може да се наблюдава едностранна аносмия или едностранна атрофия на зрителния нерв. Понякога се наблюдава синдром на Фостър-Кенеди (намалено обоняние и зрение от едната страна и застояла папила от противоположната страна).

Увреждането на corpus callosum, особено на предните му части, разделящи фронталните лобове, е съпроводено със специфични синдроми на апраксия, аграфия (главно в лявата недоминираща ръка) и други по-редки синдроми (вижте по-долу раздела „Увреждане на corpus callosum“).

Горните неврологични синдроми могат да бъдат обобщени, както следва:

Всеки (десен или ляв) фронтален лоб.

1. Контралатерална пареза или нарушена координация на ръката или крака.
2. Кинетична апраксия в проксималните части на контралатералната ръка (лезия на премоторната област).
3. Хващащ рефлекс (контралатерална допълнителна двигателна област).
4. Намалена активност на лицевите мускули при волеви и емоционални движения.
5. Контралатерално окуломоторно пренебрегване по време на волеви движения на погледа.
6. Хеми-невнимание.
7. Упоритост и умствена апатия.
8. Когнитивно увреждане.
9. Емоционални нарушения (аспонтанност, намалена инициативност, афективно сплескване, лабилност).
10. Нарушена обонятелна дискриминация на миризми.

Недоминиращ (десен) фронтален лоб.

1. Нестабилност на двигателната сфера (моторна програма): това, което в чуждестранната литература се обозначава с термина „моторна непостоянство“, който няма общоприет превод на руски език.
2. Неадекватно възприемане (разбиране) на хумора.
3. Нарушения в потока на мислене и реч.

Доминантен (ляв) фронтален лоб.

1. Моторна афазия, транскортикална моторна афазия.
2. Орална апраксия, апраксия на крайниците със запазено разбиране на жестовете.
3. Нарушена плавност на речта и жестовете.

И двата фронтални лоба (едновременно увреждане на двата фронтални лоба).

1. Акинетичен мутизъм.
2. Проблеми с бимануалната координация.
3. Аспонтанност.
4. Апраксия на походката.
5. Уринарна инконтиненция.
6. Упоритости.
7. Когнитивно увреждане.
8. Нарушение на паметта.
9. Емоционални смущения.

Епилептични явления, характерни за фронталната локализация на епилептичния фокус

Синдромите на дразнене на фронталния лоб зависят от неговата локализация. Например, стимулацията на поле 8 на Бродман причинява отклонение на очите и главата настрани.

Епилептичните разряди в префронталния кортекс са склонни бързо да се генерализират в гранд мал припадък. Ако епилептичният разряд се разпространи до област 8, може да се наблюдава верзивен компонент на припадъка преди вторичната генерализация.

Много пациенти със сложни парциални припадъци имат фронтален, а не темпорален произход. Последните обикновено са по-кратки (често 3-4 сек.) и по-чести (до 40 на ден); има частично запазване на съзнанието; пациентите излизат от припадъка без състояние на объркване; типични са характерните автоматизми: триене на ръцете и удари, щракване с пръсти, тътрещи движения на краката или бутането им; кимане с глава; свиване на рамене; сексуални автоматизми (манипулация на гениталиите, бутане на тазовата област и др.); вокализация. Вокалните феномени включват ругатни, писъци, смях, както и по-прости нечленоразделни звуци. Дишането може да бъде неравномерно или необичайно дълбоко. При припадъци, произхождащи от медиалната префронтална област, се забелязва тенденция към леко развитие на епилептичен статус.

Необичайните иктални прояви могат да доведат до погрешна свръхдиагностика на псевдоприпадъци (т.нар. епилептични „псевдо-псевдоприпадъци“, „салютни“ припадъци и др.). Тъй като повечето от тези припадъци произхождат от медиалната (допълнителната област) или орбиталната кора, рутинната ЕЕГ на скалпа често не открива никаква епилептична активност. Фронталните припадъци се развиват по-лесно по време на сън, отколкото други видове епилептични припадъци.

Описани са следните специфични епилептични феномени с фронтален произход:

Основна двигателна област.

1. Фокални клонични потрепвания (трептения), по-често наблюдавани в контралатералната ръка, отколкото в лицето или крака.
2. Спиране на речта или просто вокализиране (със или без слюноотделяне).
3. Джаксън Мотор Март.
4. Соматосензорни симптоми.
5. Вторична генерализация (преход към генерализиран тонично-клоничен припадък).

Премоторна зона.

1. Прости тонични движения на аксиалните и съседните мускули с реверсивни движения на главата и очите на едната страна
2. Вторичната генерализация е типична.

Допълнителна моторна зона.

1. Тонично повдигане на контралатералната ръка и рамо с флексия в лакътната става.
2. Обръщане на главата и очите към вдигнатата ръка.
3. Спиране на речта или просто вокализиране.
4. Спиране на текущата двигателна активност.

Цингуларен гирус.

1. Афективни разстройства.
2. Автоматизми или сексуално поведение.
3. Вегетативни нарушения.
4. Уринарна инконтиненция.

Фронтоорбитална област.

1. Автоматизми.
2. Обонятелни халюцинации или илюзии.
3. Вегетативни нарушения.
4. Вторична генерализация.

Префронтална област.

1. Сложни парциални припадъци: чести, кратки припадъци с вокализация, бимануална активност, сексуални автоматизми и минимално постиктално объркване.
2. Честа вторична генерализация.
3. Принудително мислене.
4. Нежелани движения на главата и очите или противоречиви движения на тялото.
5. Аксиални клонични потрепвания и падания на пациента.
6. Вегетативни признаци.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Лезии на corpus callosum (калозални синдроми)

Увреждането на corpus callosum води до нарушаване на процесите на взаимодействие между полукълбата, разпадане (прекъсване) на съвместната им дейност. Заболявания като травма, мозъчен инфаркт или тумор (по-рядко - множествена склероза, левкодистрофия, радиационно увреждане, камерно шунтиране, агенезия на corpus callosum), които засягат corpus callosum, обикновено включват междуполусферични връзки на средните отдели на фронталните лобове, париеталните или тилните лобове. Нарушаването на междуполусферичните връзки само по себе си почти няма ефект върху ежедневието, но се открива при извършване на определени тестове. В този случай се разкрива невъзможност за имитиране на позицията на едната ръка с другата (контралатерална) поради факта, че кинестетичната информация не се прехвърля от едното полукълбо към другото. По същата причина пациентите не са в състояние да назоват обект, който усещат с лявата си ръка (тактилна аномия); имат аграфия в лявата ръка; не могат да копират с дясната ръка движенията, извършвани от лявата (конструктивна апраксия в дясната ръка). Понякога се развива „интермануален конфликт“ (синдром на „чуждата ръка“), когато неконтролираните движения в лявата ръка се инициират от волеви движения на дясната ръка; описани са също феноменът „двойна хемианопсия“ и други разстройства.

Може би най-голямо клинично значение има феноменът на „чуждата ръка“, който може да е резултат от комбинирано увреждане на калозалната и медиалната фронтална кост. По-рядко този синдром се среща с париетално увреждане (обикновено в картината на пароксизмални прояви на епилептичен припадък). Този синдром се характеризира с чувство за чуждост или дори враждебност на едната ръка, неволна двигателна активност в нея, която е различна от всички други известни форми на двигателни нарушения. Засегнатата ръка сякаш „живее свой собствен самостоятелен живот“, в нея се наблюдава неволна двигателна активност, подобна на волеви целенасочени движения (палпация, хващане и дори автоагресивни действия), което постоянно стресира тези пациенти. Типична ситуация е и когато по време на неволни движения здравата ръка „държи“ болната. Ръката понякога се олицетворява с враждебна, неконтролируема чужда „зла и непокорна“ сила.

Синдромът на чужда ръка е описан при съдови инфаркти, кортикобазална дегенерация, болест на Кройцфелд-Якоб и някои атрофични процеси (болест на Алцхаймер).

Рядък синдром на увреждане на централната част на предните отдели на corpus callosum е синдромът на Marchiafava-Beñami, който е свързан с алкохолно-индуцирано увреждане на нервната система. Пациенти, страдащи от тежък алкохолизъм, отбелязват в анамнезата си периодичен синдром на алкохолна абстиненция с тремор, епилептични припадъци и делириум тременс. Някои от тях развиват тежка деменция. Характерни са дизартрия, пирамидални и екстрапирамидни симптоми, апраксия, афазия. В последния стадий пациентите са в дълбока кома. Диагнозата се поставя приживе много рядко.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]