Общ подход към прегледа на пациента

Ситуацията е добре позната: лекарят рядко може да лекува, по-често облекчава страданията и удължава живота, но винаги трябва да утешава пациента, особено ако болестта е нелечима.

Разбирането на естеството на патологичния процес (например инфекциозно-възпалителен, автоимунен, туморен и др.), причината за заболяването (ако е възможно), морфологичните промени в органите, степента на спад в тяхната функция - всичко това е включено в понятието „разпознаване на заболяването“ и е тясно свързано с щателен преглед на пациента.

Съществуващите подходи за изследване на пациент са насочени към развиване у лекаря на умение за определена последователност и особено пълнота при изучаване на пациентите. Те се основават на принципите от общото към частното, от по-повърхностното към по-дълбокото, от по-простото към по-сложното.

Общ преглед на пациента

И така, общият преглед на пациента е такъв, който включва определяне на ръст, телесно тегло, съзнание, изражение на лицето, конституция, телесна температура, положение на пациента; специфичният е изследване на отделни системи и органи. Последователността предвижда преглед на пациента, започвайки с кожата и лигавиците, след това подкожната мазнина, лимфните възли, опорно-двигателния апарат (стави, кости, мускули) и едва след това се изследват дихателната, кръвоносната, храносмилателната, хепатобилиарната, пикочно-половата, ендокринната, нервната системи и сетивните органи. В този случай всеки орган или система се изследва в определена последователност: например, лимфните възли се изследват, започвайки с тилната, след това подчелюстните, шийните, надключичните, аксиларните, лакътните и накрая ингвиналните; дихателната система - от носните проходи, параназалните синуси, ларинкса до бронхите и белите дробове; храносмилателната система - от устната кухина (включително езика, зъбите), сливиците до хранопровода, стомаха, тънките черва, дебелото черво, включително ректума.

При изследване на всяка система, лекарят първо използва по-прости физикални методи - разпит, преглед, след това по-сложни - палпация, перкусия, аускултация. Разбира се, простотата и сложността на методите на изследване са много относителни. Имайки предвид обаче този списък, лекарят няма да забрави, когато изследва дишането, да попита например за кръвотечение от носа, а когато изследва храносмилателната система, да разбере за трудности при преглъщане или преминаване на храна през хранопровода (течна и твърда) и др.

Значението на тези методи и признаците на заболяването, разкрити с тяхна помощ, могат да варират. Най-често при пациенти, страдащи от хронични заболявания, е възможно да се разпознае заболяването още по време на разпит и изучаване на извлечения от предишни медицински истории. Често обаче решаващо значение може да придобие прегледът на пациента с помощта на физикални, както и лабораторни и/или инструментални методи, използвани в момента.

В практическата дейност на лекаря, предположението за специфичен клиничен симптом, синдром или дори заболяване като цяло понякога възниква още в самото начало на запознанството с пациента, при изучаване на анамнезата от момента на изясняване на оплакванията, а в някои случаи и при първия поглед към пациента: например при белодробен оток или тежка деформация на гръбначния стълб в резултат на анкилозиращ спондилит с характерната за такива пациенти поза на „жалбоподател“ ( болест на Бехтерев ). Но често само по време на специален повторен преглед във връзка с възникналото предположение за заболяване е възможно да се открият определени симптоми и значително да се доближим до правилната диагноза. В тази връзка, особено значение имат симптомите, които стават достъпни за откриване, тъй като постепенно се увеличават едва на определен етап от динамичното наблюдение на пациента, например забавено начало на жълтеница (при остър хепатит), уголемяване на слезката и диастоличен шум върху аортата (при инфекциозен ендокардит ). Ясно е, че симптом като бухалковидни пръсти (Хипократови пръсти) може да се развие при наблюдение на пациент за дълъг период от време, а етапът, на който лекарят забелязва този признак, зависи не толкова от способността на лекаря визуално да оцени вида на пръстите, колкото от това дали изобщо обръща внимание на външния вид на пръстите, т.е. дали търси този специфичен симптом.

Както пише изтъкнатият съвременен кардиолог П. Уайт, „човек не може да бъде сигурен в липсата на симптоми и признаци, освен ако те не бъдат специално идентифицирани и потърсени“.

Обективното изследване се модифицира във връзка с получените данни и възникващите предположения. Така, ако при млад човек се открие персистираща артериална хипертония, е необходимода се измери артериалното налягане не само на двете ръце, но и на краката (което обикновено не е необходимо при нормално артериално налягане). Ако при наличие на хемоптиза и инфилтрат в белия дроб има предположение за белодробна емболия, тогава е необходимо да се измери обиколката на двата пищяла, за да се изключи дълбокият тромбофлебит като причина за тромбоемболия.

Естествено, за да проведе рационално диагностично търсене, лекарят трябва да разполага с достатъчно обширни знания, получени от литературата и опита. По същество, независимо кой симптом се обсъжда, възможни са няколко предположения за причината и механизма на неговото възникване. Систематичното изследване на органи и системи, получаването на нови важни факти (понякога неочаквано за лекаря) ни позволяват да конкретизираме диагностичната идея, но същевременно е много важно постоянно да се поддържа обективност, безпристрастност на преценките, готовност за възприемане и оценка на нови факти и симптоми в сравнение с вече установените.

Допълнителни методи за изследване на пациента

По време на диагностичния процес изследването на пациента обикновено се планира целенасочено с помощта на лабораторни и инструментални методи, като се вземат предвид данните от проведеното преди това изследване, въпреки че не бива (особено в съмнителни случаи) да се разчита твърде много на предварително установени диагнози.

Същевременно, уважението към мнението на колеги, които са наблюдавали пациента в миналото или в момента участват в неговия преглед, е съществено етично правило. Във всички трудни или неясни случаи не бива да се пренебрегва възможността за получаване на допълнителна консултация, съвет, включително под формата на съвместно обсъждане на консилиум.

В днешно време все по-често се откриват сериозни патологични промени при хора, които се чувстват здрави или търсят медицинска помощ поради други медицински проблеми. Това може да се открие с помощта на допълнителни методи.

Така, по време на рутинно рентгеново изследване може да се открие периферен инфилтрат (тумор?) в белия дроб, по време на лабораторно изследване - протеинурия, микрохематурия (латентен гломерулонефрит?), при общ кръвен тест - хиперлевкоцитоза с лимфоцитоза (лимфна левкемия?). Тези промени могат да се появят и при хора, които се смятат за здрави, като често в такива случаи се налага спешно лечение (включително хирургично), което понякога позволява да се спаси животът на пациента. Следователно, в болница или по време на медицински преглед (т.е. превантивен преглед на пациента), освен използването на физикални методи, задължително се използва набор от така наречените рутинни, допълнителни изследвания (общи кръвни и уринни изследвания, рентгенография на гръдния кош, електрокардиография ). Сега този набор за определени категории хора се допълва от редица други изследвания, включително например редовно рентгеново изследване на стомаха или гастроскопия и др., което е от особено значение за ранното откриване на определени заболявания.

При допълнително изследване на пациента е необходимо да се вземат предвид специфичността, точността и информативността на използваните методи. Възможни са грешки или обективни трудности при получаване на материал, като например храчки за бактериологично изследване. Понякога значението на получените данни може да се изясни само по време на наблюдение (и то доста продължително), включително на фона на пробно лечение (диагноза ex juvantibus).

Симптомите, които са строго патогномонични за определено заболяване, са много редки. Някои комбинации от симптоми може да са по-специфични за определена патология. Така, систоличният шум на върха на сърцето, дълго време смятан за специфичен за митрална недостатъчност, се оказа възможен и при чиста митрална стеноза, при която преди това винаги се е разглеждал като проява на съпътстваща клапна недостатъчност.

Най-често лекарят успява да идентифицира почти всички важни прояви на заболяването, които позволяват да се подходи към диагнозата, но понякога е необходим последният признак („инсулт“), който придава пълнота и яснота на цялата картина. Това може да бъде признак като пол или възраст на пациента, или националност. Например, периодичните коремни пристъпи, придружени от треска при арменец или арабин, позволяват уверено да се разпознае т. нар. периодично заболяване или средиземноморска треска. При млада жена симптомите на белодробна хипертония биха могли да бъдат обяснени едва след като тя е съобщила, че е приемала контрацептиви дълго време.

В някои случаи характерните признаци на заболяването могат да бъдат идентифицирани с помощта на допълнителни, включително инвазивни, методи на изследване. Последните могат да бъдат свързани с известен риск за пациента и следователно трябва да се извършват само при достатъчно убедителни показания. Това се отнася за ангиография, чернодробна биопсия, биопсия на бъбреци, миокард, чието информативно съдържание на морфологичното изследване вече е по-високо.

Анализът на всички получени данни позволява формулирането на диагноза. В този случай първо се посочва основната нозологична форма на заболяването, т.е. патологията, която има характерна клинична картина и морфологични промени, свързани с определени етиологични фактори. Тъй като повечето заболявания протичат с обостряния и ремисии, се посочва съответната фаза на заболяването. Формулира се функционална диагноза. Идентифицират се синдромите и усложненията, включени в тази нозологична форма. Ако се появят лекарствени усложнения, особено при наличие на т.нар. големи синдроми ( улцерозно стомашно кървене, хипертония и др.), те трябва да бъдат отразени в диагнозата.

[ 1 ], [ 2 ]

Алгоритъм и правила за физически преглед

Резултатът от многоетапно диагностично търсене и най-важното - опит да се разберат механизмите на възникване на откритите клинични признаци и връзката им с факторите на вътрешната и околната среда на пациента, да се представи цялата сложна система от промени в отговор на действието на тези фактори, по същество съответства на представата за заболяването, дадена от водещи клиницисти. Едно от най-пълните определения за заболяването принадлежи на Е. М. Тареев: „Болестта е реакция на организма към променените условия на околната среда, нарушение на специфични форми на адаптивност на организма. Именно взаимодействието на околната среда и организма с неговата променяща се реактивност винаги трябва да се взема предвид при преценка на причината, произхода на всяко заболяване.“

На студентите и начинаещите лекари се препоръчва последователно да използват данни от разпити, обективни изследвания и резултати от допълнителни методи на изследване, за да обосноват диагнозата. Тази последователност може да бъде нарушена, ако данните от допълнителни изследвания са най-информативни. Необходимо е да се има предвид възможността за произволна комбинация от симптоми.

Ето защо е необходимо да се извърши както синдромно обосноваване, така и диференциална диагностика; във всеки случай трябва да се предоставят факти, които едновременно потвърждават и опровергават възникналата хипотеза; в процеса на разбиране на клиничните данни е необходимо да се реши кои симптоми са ключови и кои са съмнителни.

Изборът на ключови прояви може да се изрази в графичното оформление на анамнезата - медицинската история. Графиката трябва да представя данни, които вече са разбрани от лекаря (а не само отделни симптоми и синдроми) и които са от съществено значение за оценка на характера и протичането на заболяването. В този случай трябва да се стремим да отразяваме динамиката на проявите, т.е. тяхната еволюция, включително под влияние на лечението. Важно е също така да се вземе предвид времевата скала, т.е. протичането на заболяването не само по години, но ако е необходимо, по месеци и дори дни, като се вземе предвид последната хоспитализация. Графиката показва и най-важните резултати от еднократно изследване на пациента: например данни от ангиография, ултразвук, ендоскопия, тъй като техните резултати най-често са от голямо значение за потвърждаване на диагнозата. По същество подобно изобразяване на клиничната картина до известна степен е подобно на картина на художник, която трябва да има тема, сюжет, основна идея и да използва различни художествени средства, включително различни цветове, техните нюанси, комбинации и др.

При наблюдение на пациент се води дневник. В него обикновено се изброяват накратко оплакванията и данните от органните изследвания в същата последователност, както в самата медицинска история. Необходимо е да се отрази, на първо място, динамиката на оплакванията и промените в органите, като се използват думи като „подобрение“, „намаление“, „увеличение“, „появиха се“, „изчезнаха“, „увеличение“ и др., като по възможност се избягват изразите „предишно състояние“, „същите оплаквания“ и др. Дневникът може да включва допълнения към анамнезата, впечатленията на лекаря за вътрешната картина на заболяването, вероятни фактори, влияещи върху протичането на заболяването и неговите промени, поносимост на лечението, заключение за ефективността и страничните ефекти на лекарствата.

Наред с дневника е препоръчително да се води и температурен лист. В допълнение към температурната крива, която обикновено записва сутрешната и вечерната телесна температура, пулсът се отбелязва в червено, а ако е необходимо, се записват честотата на дишане, кръвното налягане, количеството дневна диуреза спрямо количеството приета течност на ден, честотата на изхожданията и телесното тегло. Освен това се изброяват най-характерните и динамични симптоми на заболяването и основните предписания. Важно е да се покаже ефектът от основното лечение върху проявите на заболяването.

След престоя на пациента в болницата се изписва изписително резюме, което трябва да представи диагнозата, кратки данни за анамнезата, прегледа и изследването на пациента (предимно патологични прояви или данни, важни за диференциалната диагноза), лечението, динамиката на състоянието на пациента, препоръки за лечение и превантивни мерки и трудоспособност. Особено значение се отдава на краткото обосноваване на диагнозата и указания за трудностите при поставяне на диагнозата и особеностите на клиничното наблюдение.

„Диагнозата представляваше известни трудности. Болката в областта на сърцето не беше съвсем типична за ангина и наподобяваше по-скоро кардиалгия. Наличието на рискови фактори за атеросклероза (артериална хипертония, хиперхолестеролемия, тютюнопушене, наднормено тегло), положителен велоергометричен тест и добър ефект от лечението с нитрати обаче предполагат исхемична болест на сърцето (ИБС). Няма признаци на кръвоносна недостатъчност. Пациентът се нуждае от динамично наблюдение с ЕКГ мониторинг с многократни тестове с физическа активност, както и артериално налягане и нива на липидите в кръвта. Препоръчва се дългосрочна амбулаторна употреба на антихипертензивни лекарства, предписани в болницата. Пациентът може да работи по специалността си като дизайнер.“

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]