Митрална регургитация

Митралната регургитация е изтичане на кръв от митралната клапа, което води до поток от лявата камера (ЛК) в лявото предсърдие по време на систола. Симптомите на митрална регургитация включват палпитации, диспнея и холосистоличен шум на върха. Диагнозата митрална регургитация се поставя чрез физикален преглед и ехокардиография. Пациентите с лека, асимптоматична митрална регургитация трябва да бъдат наблюдавани, но прогресиращата или симптоматична митрална регургитация е индикация за ремонт или подмяна на митралната клапа.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини митрална регургитация

Честите причини включват пролапс на митралната клапа, исхемична дисфункция на папиларния мускул, ревматична треска и разширяване на пръстена на митралната клапа, вторично на систолична дисфункция и разширяване на лявата камера.

Митралната регургитация може да бъде остра или хронична. Причините за остра митрална регургитация включват исхемична дисфункция или руптура на папиларен мускул; инфекциозен ендокардит, остра ревматична треска; спонтанна, травматична или исхемична руптура или авулзия на клапите на митралната клапа или подклапния апарат; остра дилатация на лявата камера поради миокардит или исхемия; и механична повреда на протезна митрална клапа.

Честите причини за хронична митрална регургитация са подобни на тези за остра митрална регургитация и включват също пролапс на митралната клапа (MVP), дилатация на митралния пръстен и неисхемична дисфункция на папиларния мускул (напр. поради дилатация на лявата камера). Редки причини за хронична митрална регургитация включват предсърден миксом, вроден ендокардиален дефект с цепнатина на предния лист, системен лупус еритематозус (СЛЕ), акромегалия и калцификация на митралния пръстен (главно при по-възрастни жени).

При новородени най-честите причини за митрална регургитация са дисфункция на папиларния мускул, ендокардиална фиброеластоза, остър миокардит, цепнатина на митралната клапа със или без дефект на ендокардната основа и миксоматозна дегенерация на митралната клапа. Митралната регургитация може да бъде свързана с митрална стеноза, ако удебелените клапни клапи не успеят да се затворят.

Острата митрална регургитация може да причини остър белодробен оток и бивентрикуларна недостатъчност с кардиогенен шок, спиране на дишането или внезапна сърдечна смърт. Усложненията на хроничната митрална регургитация включват постепенно разширяване на лявото предсърдие (ЛП); дилатация и хипертрофия на лявата камера, която първоначално компенсира регургитиращия поток (запазвайки ударния обем), но в крайна сметка декомпенсира (намалявайки ударния обем); предсърдно мъждене (ПМ) с тромбоемболизъм; и инфекциозен ендокардит.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми митрална регургитация

Острата митрална регургитация причинява симптоми, подобни на тези при остра сърдечна недостатъчност и кардиогенен шок. Повечето пациенти с хронична митрална регургитация първоначално са асимптоматични, а клиничните прояви се развиват постепенно с уголемяване на лявото предсърдие, повишаване на белодробното налягане и ремоделиране на лявата камера. Симптомите включват задух, умора (поради сърдечна недостатъчност) и палпитации (често поради предсърдно мъждене). Понякога пациентите развиват ендокардит (треска, загуба на тегло, емболия).

Симптомите се появяват, когато митралната регургитация стане умерена или тежка. Инспекцията и палпацията могат да разкрият интензивна пулсация в областта на проекцията на върха на сърцето и изразени движения на лявата парастернална област, дължащи се на уголемено ляво предсърдие. Левокамерните контракции, които са засилени, уголемени и изместени надолу и наляво, показват левокамерна хипертрофия и дилатация. Дифузно прекордиално повдигане на гръдните тъкани се наблюдава при тежка митрална регургитация, дължаща се на уголемено ляво предсърдие, причинявайки предно изместване на сърцето. В тежки случаи може да се усети регургитационен шум (или трептене).

При аускултация първият сърдечен тон (S1) може да бъде отслабен или да липсва, ако клапните платна са твърди (например при комбинирана митрална стеноза и митрална регургитация, дължаща се на ревматично заболяване на сърцето), но обикновено е наличен, ако платната са меки. Вторият сърдечен тон (S2) може да бъде раздвоен, освен ако не се е развила тежка белодробна артериална хипертония. Третият сърдечен тон (S3), чиято сила на звука на върха е пропорционална на степента на митрална регургитация, отразява изразена дилатация на лявата камера. Четвъртият сърдечен тон (S4) е характерен за скорошна руптура на хордите, когато лявата камера не е имала достатъчно време да се дилата.

Кардиналният признак на митрална регургитация е холосистоличен (пансистоличен) шум, който се чува най-добре на върха на сърцето със стетоскоп и диафрагма, когато пациентът лежи на лявата страна. При умерена митрална регургитация систоличният шум е високочестотен или духащ по природа, но с увеличаване на потока става нискочестотен или средночестотен. Шумът започва в S1 при условия, които причиняват некомпетентност на клапите по време на систола (напр. разрушаване), но често започва след S (напр. когато дилатацията на камерата по време на систола изкривява клапния апарат или когато миокардна исхемия или фиброза променят динамиката). Ако шумът започне след S2, той винаги продължава до S3. Шумът се разпространява отпред към лявата аксиларна клапа; интензитетът може да остане същият или да варира. Ако интензитетът варира, шумът има тенденция да се увеличава по сила към S2. Шумът от митрална регургитация се усилва при ръкостискане или клякане, защото съдовото съпротивление се увеличава, увеличавайки регургитацията в лявото предсърдие. Шумът намалява по интензитет, когато пациентът се изправи или извърши маневрата на Валсалва. Кратък, неясен шум в средата на диастоличното пространство, дължащ се на обилен митрален диастоличен поток, може да следва веднага S2 или да изглежда като непрекъснат с него.

Шумът от митрална регургитация може да се обърка с трикуспидална регургитация, но при последната шумът се усилва с вдишване.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Усложнения и последствия

Усложненията включват прогресивна сърдечна недостатъчност, аритмии и ендокардит.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Диагностика митрална регургитация

Предварителната диагноза се поставя клинично и се потвърждава чрез ехокардиография. Доплерова ехокардиография се използва за откриване на регургитационния поток и оценка на неговата тежест. Двуизмерната ехокардиография се използва за идентифициране на причината за митралната регургитация и за откриване на белодробна артериална хипертония.

Ако се подозира ендокардит или тромби в клапите, трансезофагеалната ехокардиография (ТЕЕ) може да осигури по-детайлна визуализация на митралната клапа и лявото предсърдие. ТЕЕ е показана и когато се планира ремонт на митралната клапа, вместо подмяна, тъй като може да потвърди липсата на тежка фиброза и калцификация.

Първоначално обикновено се правят ЕКГ и рентгенография на гръдния кош. ЕКГ може да покаже уголемяване на лявото предсърдие и хипертрофия на лявата камера със или без исхемия. Синусов ритъм обикновено е налице, ако митралната регургитация е остра, тъй като не е имало време за разтягане и ремоделиране на предсърдията.

Рентгенографията на гръдния кош при остра митрална регургитация може да покаже белодробен оток. Промени в сърдечната сянка не се откриват, освен ако няма съпътстваща хронична патология. Рентгенографията на гръдния кош при хронична митрална регургитация може да покаже уголемяване на лявото предсърдие и лявата камера. Съдова конгестия и белодробен оток са възможни и при сърдечна недостатъчност. Съдовата конгестия в белите дробове е ограничена до горния десен лоб при приблизително 10% от пациентите. Този вариант вероятно е свързан с разширяване на горния десен лоб и централните белодробни вени поради селективна регургитация в тези вени.

Сърдечната катетеризация се извършва преди операция, предимно за откриване на коронарна артериална болест. Изразена предсърдна систолична вълна се открива чрез измерване на налягането в белодробната артерия (налягане в белодробните капиляри) по време на камерна систола. Вентрикулографията може да се използва за количествено определяне на митралната регургитация.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Лечение митрална регургитация

Острата митрална регургитация е индикация за спешно възстановяване или подмяна на митралната клапа. Пациенти с исхемична руптура на папиларен мускул може също да се нуждаят от коронарна реваскуларизация. Натриев нитропрусид или нитроглицерин могат да се приложат преди операцията, за да се намали следнатоварването, като по този начин се подобри ударният обем и се намали камерният обем и регургитацията.

Радикалното лечение на хроничната митрална регургитация е пластична хирургия или подмяна на митралната клапа, но при пациенти с асимптоматична или умерена хронична митрална регургитация и липса на белодробна артериална хипертония или предсърдно мъждене, периодичното наблюдение може да е достатъчно.

Идеалното време за хирургична интервенция не е определено, но извършването на операция преди камерна декомпенсация (ехокардиографски краен диастоличен диаметър > 7 cm, краен систоличен диаметър > 4,5 cm, фракция на изтласкване < 60%) подобрява резултатите и намалява вероятността от влошаване на функцията на лявата камера. След декомпенсация камерната функция зависи от намаляване на следнатоварването на митралната регургитация и при приблизително 50% от пациентите с декомпенсация, смяната на клапата води до значително намаляване на фракцията на изтласкване. При пациенти с умерена митрална регургитация и значителна коронарна болест на сърцето, периоперативната смъртност е 1,5% само с коронарен байпас и 25% с едновременна смяна на клапата. Ако е технически осъществимо, ремонтът на клапата е за предпочитане пред смяната; Периоперативната смъртност е 2-4% (в сравнение с 5-10% с протези), а дългосрочната прогноза е доста добра (80-94% преживяемост за 5-10 години в сравнение с 40-60% с протези).

Антибиотична профилактика е показана преди процедури, които могат да причинят бактериемия. При ревматична митрална регургитация, която е умерено тежка, пеницилинът се препоръчва непрекъснато до приблизително 30-годишна възраст, за да се предотврати рецидив на остра ревматична треска. В повечето западни страни ревматичната треска е изключително рядка след 30-годишна възраст, което ограничава продължителността на необходимата профилактика. Тъй като дългосрочната антибиотична терапия може да доведе до развитие на резистентност в организми, които могат да причинят ендокардит, на пациентите, получаващи хроничен пеницилин, могат да се дават други антибиотици за предотвратяване на ендокардит.

Антикоагулантите се използват за предотвратяване на тромбоемболизъм при пациенти със сърдечна недостатъчност или предсърдно мъждене. Въпреки че тежката митрална регургитация има тенденция да отделя предсърдните тромби и по този начин да предотвратява тромбозата до известна степен, повечето кардиолози препоръчват употребата на антикоагуланти.

Прогноза

Прогнозата зависи от функцията на лявата камера, тежестта и продължителността на митралната регургитация, както и от тежестта и причината за митралната регургитация. След като митралната регургитация стане тежка, приблизително 10% от пациентите развиват клинични прояви на митрална регургитация всяка година след това. Приблизително 10% от пациентите с хронична митрална регургитация, дължаща се на пролапс на митралната клапа, се нуждаят от хирургична интервенция.

[ 25 ]