Митрална регургитация

Митрална регургитация - провал на митралната клапа, водещ до появата на поток от лявата камера (LV) в лявото предсърдие по време на систола. Симптомите на митралната регургитация са сърцебиене, задух и холосистоличен шум на върха на сърцето. Диагнозата митрална регургитация се установява чрез физикално изследване и ехокардиография. Пациенти с умерена, безсимптомна митрална регургитация трябва да бъдат наблюдавани, но прогресивната или симптоматична митрална регургитация е индикация за възстановяване или замяна на митралната клапа.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Причини митрална регургитация

Честите причини включват пролапс на митралната клапа, исхемична дисфункция на папиларните мускули, ревматична треска и разширяване на митралния клапан, вторично след систолична дисфункция и разширяване на лявата камера.

Митралната регургитация може да бъде остра или хронична. Причините за остра митрална регургитация включват исхемична дисфункция на папиларните мускули или тяхното разкъсване; инфекциозен ендокардит, остра ревматична треска; спонтанни, травматични или исхемични руптури или разкъсвания на зъбците на митралната клапа или подклапанния апарат; остра експанзия на лявата камера, дължаща се на миокардит или исхемия и механична недостатъчност на протезната митрална клапа.

Честите причини за хронична митрална регургитация са идентични с причините за остра митрална регургитация, а също така включват пролапс на митралната клапа (MVP), разширяване на митралния клапан и неисхемична дисфункция на папиларните мускули (например поради дилатация на лявата камера). Редки причини за хронична митрална регургитация включват предсърден миксома, вроден ендокарден дефект с разцепване на листката на предната клапа, SLE, акромегалия и калцификация на митралния пръстен (главно при възрастни жени).

При новородените най-вероятните причини за митрална регургитация са папиларната мускулна дисфункция, ендокардиалната фиброеластоза, острия миокардит, сплит митралната клапа с ендокардиален основен дефект (или без нея) и миксоматозна дегенерация на митралната клапа. Митралната регургитация може да се комбинира с митрална стеноза, ако дебелият листен лист не се затваря.

Остра митрална регургитация може да предизвика остър белодробен оток и недостатъчност на двете вентрикули с кардиогенен шок, дихателен арест или внезапна сърдечна смърт. Усложненията на хроничната митрална регургитация включват постепенно разширяване на лявото предсърдие (LP); дилатация и хипертрофия на лявата камера, която първоначално компенсира потока на регургитация (запазване на ударния обем), но в крайна сметка възниква декомпенсация (намаляване на ударния обем); предсърдно мъждене (AI) с тромбоемболия и инфекциозен ендокардит.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Симптоми митрална регургитация

Остра митрална регургитация причинява същите симптоми като остра сърдечна недостатъчност и кардиогенен шок. Повечето пациенти с хронична митрална регургитация първоначално нямат симптоми, а клиничните прояви се появяват постепенно, с увеличаване на лявото предсърдие, повишаване на белодробното налягане и на ремоделиране на лявата камера. Симптомите включват задух, умора (поради сърдечна недостатъчност) и сърцебиене (често поради предсърдно мъждене). Понякога пациентите развиват ендокардит (треска, загуба на телесно тегло, емболия).

Симптомите се появяват, когато митралната регургитация стане умерена или тежка. При изследване и палпация може да се установи интензивна пулсация в областта на проекцията на върха на сърцето и изразени движения на лявата парастернална област, поради увеличено ляво предсърдие. Контракциите на лявата камера, които са укрепени, увеличени и изместени надолу и наляво, показват хипертрофия и дилатация на лявата камера. При тежка митрална регургитация се наблюдава дифузно предраково нарастване на тъканите на гръдния кош, дължащо се на увеличаване на лявото предсърдие, което води до изместване на сърцето отпред. Шумът от регургитация (или тремор) може да се усети в тежки случаи.

По време на аускултация I сърдечен тонус (S1) може да бъде отслабен или отсъства, ако листовете на клапаните са твърди (например при комбинирана митрална стеноза и митрална регургитация на фона на ревматична болест на сърцето), но обикновено това е, ако клапите са меки. Сърдечен тон II (S2) може да бъде разделен, ако не се развие тежка белодробна артериална хипертония. III сърдечен тонус (S3), чийто обем на върха е пропорционален на степента на митрална регургитация, отразява изразена дилатация на лявата камера. Интравенозен сърдечен тонус (S4) е характерен за скорошното разкъсване на хорда, когато лявата камера не разполага с достатъчно време за дилатация.

Основният признак на митрална регургитация е холосистоличният (пансистоличен) шум, който най-добре се чува на върха на сърцето чрез стетоскоп с диафрагма, когато пациентът лежи на лявата страна. При умерена митрална регургитация систоличният шум има висока честота или духащ характер, но с увеличаване на потока става ниска или средна честота. Шумът започва с S1 при условия, които причиняват недостатъци по време на цялата систола (например разрушаване), но често започва след S (например, когато разширяването на камерата до систола нарушава клапанния апарат, а също и когато миокардната исхемия или фиброза променят динамиката). Ако шумът започне след S2, той винаги продължава към S3. Шумът се пренася към лявата подмишница; интензивността може да остане същата или да се промени. Ако интензитетът се промени, шумът има тенденция да се увеличава в обем спрямо S2. Шумът от митрална регургитация се увеличава с ръкостискане или клякане, защото периферното съдово съпротивление се увеличава, увеличавайки регургитацията в лявото предсърдие. Интензивността на шума намалява, когато пациентът стои или по време на маневрата на Валсалва. Краткият неопределен среден диастоличен шум, произтичащ от обилен митрален диастоличен поток, може веднага да последва S2 или изглежда, че е негово продължение.

Шумът от митралната регургитация може да се обърка с трикуспидалната регургитация, но при последния шумът се увеличава по време на вдишване.

[17], [18], [19], [20], [21]

Усложнения и последствия

Усложненията включват прогресивна сърдечна недостатъчност, аритмии и ендокардит.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Диагностика митрална регургитация

Предварителна диагноза се прави клинично и се потвърждава чрез ехокардиография. Доплеровата ехокардиография се използва за откриване на потока на регургитация и за оценка на неговата тежест. Двуизмерна ехокардиография се използва за идентифициране на причините за митралната регургитация и за откриване на белодробна артериална хипертония.

Ако се подозира ендокардит или тромб на клапата, трансезофагеалната ехокардиография (TEE) може да осигури по-подробна визуализация на митралната клапа и лявото предсърдие. Освен това, TEE се предписва в случаите, когато се планира митралната клапа, вместо да се замества, тъй като изследването потвърждава липсата на тежка фиброза и калцификация.

Първоначално се извършват ЕКГ и рентгенография на гръдния кош. ЕКГ може да разкрие дилатация на лявото предсърдие и хипертрофия на лявата камера с или без исхемия. Синусов ритъм обикновено присъства, ако митралната регургитация е остра, тъй като не е имало време за предсърдно разтягане и ремоделиране.

Рентгенография на рак при остра митрална регургитация може да покаже белодробен оток. Промени в сянката на сърцето не се откриват, ако няма съпътстваща хронична патология. Рентгенография на гърдите при хронична митрална регургитация може да покаже разширяване на лявото предсърдие и лява камера. Съсудна конгестия и белодробен оток също са възможни при сърдечна недостатъчност. Васкуларната конгестия в белите дробове е ограничена до дясната горна част на приблизително 10% от пациентите. Вероятно тази опция е свързана с разширяването на десния горен лоб и централните белодробни вени поради селективна регургитация в тези вени.

Преди операцията се извършва сърдечна катетеризация, основно за откриване на заболяване на коронарните артерии. При определяне на налягането на оклузията на белодробната артерия (клиновото налягане в белодробните капиляри) по време на камерната систола се установява изразена предсърдна систолична вълна. Вентрикулографията може да се използва за количествено определяне на митралната регургитация.

[33], [34], [35], [36], [37], [38]

Лечение митрална регургитация

Остра митрална регургитация е показание за аварийно възстановяване или замяна на митралната клапа. Пациентите с разкъсване на исхемичния папиларен мускул могат също да изискват коронарна реваскуларизация. Преди да се извърши хирургична процедура, може да се приложи натриев нитропрусид или нитроглицерин, за да се намали последващото натоварване, като по този начин се подобри ударния обем и се намали вентрикуларния обем и тежестта на регургитацията.

Радикално лечение на хронична митрална регургитация е пластична или протезна митрална клапа, но при пациенти с асимптоматична или умерена хронична митрална регургитация и отсъствие на белодробна артериална хипертония или МА може да се ограничи до периодично наблюдение.

Понастоящем не е определено идеалното време за операция, но извършването на операция преди развитието на камерна декомпенсация (крайният диастоличен диаметър, определен по време на ехокардиография> 7 cm, краен систоличен диаметър> 4,5 cm, фракция на изтласкване <60%) подобрява резултатите и намалява вероятността влошаване на функциите на лявата камера. След развитието на декомпенсацията, функционирането на вентрикула зависи от намаляване на последващото натоварване с митрална регургитация, а при около 50% от пациентите с декомпенсация, заместването на клапата води до забележимо намаляване на фракцията на изтласкване. При пациенти с умерена митрална регургитация и значително тежка коронарна болест на сърцето, периоперативната смъртност е 1,5% при изолиран аортокоронарен байпас и 25% при едновременна смяна на клапата. Ако има техническа възможност, за предпочитане е да се пластира клапата вместо протезирането; периоперативната смъртност е 2–4% (в сравнение с 5-10% при протези), а дългосрочната прогноза е доста добра (80-94% преживяване за 5-10 години в сравнение с 40-60% при протези).

Антибиотичната профилактика е показана преди процедури, които могат да причинят бактериемия. В случай на ревматична митрална регургитация, която е умерено тежка, пеницилиновите препарати се препоръчват непрекъснато до достигане на приблизително 30-годишна възраст за предотвратяване на повтаряща се остра ревматична треска. В повечето западни страни ревматизмът е изключително рядък след 30 години, което ограничава продължителността на необходимата превенция. Тъй като дългосрочната антибиотична терапия може да доведе до развитие на резистентност на микроорганизми, които могат да причинят ендокардит, пациентите, които постоянно получават пеницилинови лекарства, могат допълнително да получат други антибиотици за предпазване от ендокардит.

За предотвратяване на тромбоемболизъм при пациенти със сърдечна недостатъчност или МА се използват антикоагуланти. Въпреки че тежката митрална регургитация има тенденция да отделя предсърдно тромби и по този начин до известна степен предотвратява тромбоза, повечето кардиолози препоръчват използването на антикоагуланти.

Прогноза

Прогнозата зависи от функциите на лявата камера, тежестта и продължителността на митралната регургитация, както и от тежестта и причината за митралната регургитация. Веднага след като митралната регургитация се прояви, всяка година след това приблизително 10% от пациентите развиват клинични прояви на митрална регургитация. Приблизително 10% от пациентите с хронична митрална регургитация, причинена от пролапс на митралната клапа, изискват хирургическа интервенция.

[39]