Сърдечна ангиография и сърдечна катетеризация

Поставянето на катетър през артерия или вена в сърдечната кухина позволява получаване на информация за стойността на налягането, характера на кръвния поток, кислородната сатурация на кръвта, получена от различни камери, а с въвеждането на контрастно вещество и последваща кардиоангиография - за оценка на морфологичните характеристики. Тези изследвания позволяват получаване на високоточна информация за морфологичните и функционалните промени в сърцето и решаване на различни диагностични, а все по-често и терапевтични проблеми.

За сърдечна катетеризация се използват специални катетри с диаметър 1,5-2,7 мм и дължина 80-125 см. За поставяне на катетъра се пунктира улнарната вена или бедрената артерия с помощта на специални игли. Съществуват различни видове катетри с устройства, като например надуваеми балони, които позволяват провеждането на терапевтични мерки. През катетърите в съответните кухини на сърцето се инжектира контрастно вещество (кардиотраст) и се прави серия от рентгенови снимки за изясняване на морфологичните промени.

От особено практическо значение е коронарната артериография, която се извършва заедно с вентрикулография при пациенти с исхемична болест на сърцето. Това дава възможност да се оцени и установи наличието, локализацията, тежестта и разпространението на коронарната обструкция, както и да се оцени нейната причина, т.е. наличието на атеросклероза, тромбоза или спазъм на коронарните артерии. Стесняването на коронарната артерия с 50-75% от лумена ѝ е от хемодинамично значение. Стесняването с 50% е от хемодинамично значение, ако дължината ѝ е достатъчно голяма. Стесняването със 75% или повече е значително, дори ако е налично на къс участък от съда. Спазмът на коронарната артерия обикновено се проявява върху значителен участък и е обект на регресия с въвеждането на нитриглицерин. Понастоящем, по време на катетеризация на сърцето и коронарните артерии, едновременно се извършват терапевтични мерки за миокардна реваскуларизация. При миокарден инфаркт тромболитични средства се прилагат интракоронарно.

При стенозираща коронарна склероза се извършва транслуминална коронарна ангиопластика или лазерна реканализация. Коронарната ангиопластика се състои в довеждане на балон до стесняващата се зона, който се надува и по този начин стеснената област се елиминира. Тъй като по-късно често се наблюдава повторно стесняване на същата зона, се извършва специална пластична хирургия с поставяне на ендопротеза, която впоследствие се покрива с интима.

Показания за коронарна ангиография са необходимостта от изясняване на генезиса на болката в сърцето и гърдите, рефрактерна ангина, въпросът за избора на хирургично лечение (коронарна ангиопластика или аортокоронарно-аорто-байпасно лечение). Коронарната ангиография е относително безопасна процедура, но по време на нейното прилагане са възможни усложнения, включително появата на инфаркт, дисекация или руптура на коронарен съд, появата на тромбофлебит, неврологични нарушения.

В случай на сърдечни дефекти, ангиокардиографията позволява да се изяснят анатомичните особености, включително размера на сърдечните камери, наличието на регургитация или кръвен поток, степента на стесняване на определен отвор.

В сърдечните кухини обикновено се определят следните параметри: налягането в дясната камера е 15-30 mm Hg (систолично) и 0-8 mm Hg (диастолично), в белодробната артерия - 5-30 mm Hg (систолично) и 3-12 mm Hg (диастолично), в лявото предсърдие (както в лявата камера) - 100-140 mm Hg (систолично) и 3-12 mm Hg (диастолично), в аортата 100-140 mm Hg (систолично) и 60-80 mm Hg (диастолично). Кислородната сатурация на кръвта, получена от различните камери на сърцето, варира (дясно предсърдие - 75%, дясна камера - 75%, белодробна артерия - 75%, ляво предсърдие - 95-99%). Чрез измерване на налягането в сърдечните кухини и изследване на кислородната сатурация на кръвта, когато тя постъпва от различни камери, е възможно да се получи значителна допълнителна информация за морфологичните и функционалните промени в реокарда. Нивото на налягане позволява също да се прецени контрактилната функция на дясната и лявата камера. Белодробното капилярно клиновидно налягане, когато катетърът е поставен в белодробната артерия (възможно най-дистално), отразява налягането в лявото предсърдие и от своя страна характеризира диастоличното налягане в лявата камера. С катетеризацията е възможно доста точно да се измери сърдечният дебит (литри в минута) и сърдечният индекс (литри в минута на 1 м2 телесна повърхност) ^. В този случай се използва въвеждането на течност с определена температура (термодилуция). Специален сензор създава крива, която с хоризонтална линия образува площ, пропорционална на сърдечния дебит. Наличието на интракардиален шънт се определя чрез измерване на кислородната сатурация на кръвта в съответните камери на сърцето.

Разлики в сатурацията на кръвта с кислород между дясното предсърдие и дясната камера могат да възникнат при дефект на междукамерната преграда, който причинява ляво-дясно шънтиране. Като се вземе предвид сърдечният дебит, може да се изчисли количеството шунтирана кръв. При наличие на придобити и вродени дефекти се решава въпросът за тактиката и характера на хирургичното лечение. В момента при пациенти с определени дефекти, като митрална стеноза, понякога се извършва операция, като се вземат предвид данните от ехокардиографията без катетеризация. При пациенти със стеноза на клапните отвори понякога се извършва валвулопластика с балон вместо операция.

Дългосрочната катетеризация на дясното сърце и белодробната артерия с помощта на плаващ балонен катетър (катетър на Суон-Ганц) се извършва в продължение на няколко часа до един ден. В този случай се следи налягането в белодробната артерия и дясното предсърдие. Показания за такова изследване с балонен катетър са появата на кардиогенен или друг шок, следоперативно наблюдение на пациенти с тежка сърдечна патология, както и пациенти, които се нуждаят от корекция на количеството течности и централната хемодинамика. Това изследване е важно при диференциалната диагноза на белодробен оток от сърдечен и некардиален произход, при руптура на междукамерната преграда, руптура на папиларния мускул, остър миокарден инфаркт и оценка на хипотония, която не се променя при прилагане на течности.

По време на сърдечна катетеризация е възможно да се извърши и ендомиокардна биопсия на тъканта на лявата или дясната камера. Надеждни резултати могат да се получат само ако се изследва тъкан от 5-6 различни области на миокарда. Тази интервенция е важна за диагностициране на отхвърляне на трансплантирано сърце. Освен това, тя може да се използва за диагностициране на застойна кардиомиопатия и диференцирането ѝ от миокардит (възпалителна лезия на миокарда), както и за разпознаване на инфилтративни процеси в миокарда, като хемохроматоза, амилоидоза.

В момента се наблюдава постоянно усъвършенстване на техниките за сърдечно изследване, използващи например ядрено-магнитен резонанс и др., с цел в много случаи инвазивната интервенция (сърдечна катетеризация) да се замени с неинвазивно изследване. Пример за това е субтракционната дигитална ангиография, която включва въвеждане на контрастно вещество във вена (без катетеризация), последвано от рентгеново изследване, данните от което се обработват компютърно, в резултат на което се получава конвенционална рентгенова коронарна ангиограма и оценка на морфологичното състояние на коронарните артерии. Интракардиалната кардиоскопия е принципно възможна и вече се извършва, като позволява и директна визуална оценка на морфологичните промени в сърцето.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]