Изследване на сърцето

Сърдечно-съдовите заболявания са най-често срещаните в момента. Техните прояви трябва да се търсят предимно по време на изследване на сърцето и кръвоносните съдове. Въпреки това, редица симптоми се откриват при общ систематичен преглед на пациента. Нарушенията на кръвообращението, причинени от сърдечни заболявания, водят до появата на различни симптоми, които могат да бъдат свързани както с исхемия и застой на кръвта, така и със системно заболяване, довело до увреждане на самото сърце.

Напредък в изследванията на сърцето е постигнат чрез използването на електрокардиография. Точността на диагностиката на сърдечните заболявания се е увеличила с използването на рентгеноконтрастна ангиокардиография и инвазивно измерване на налягането в сърдечните кухини. Напредъкът в неинвазивните изследвания на сърцето е свързан с използването на ултразвуковия метод - ехокардиография.

Въпреки възможността за използване на високоинформативни инструментални методи, решаващите фактори при диагностицирането на сърдечни заболявания най-често остават разпитването и конвенционалните методи за физикален преглед, особено аускултацията.

Разпитването на пациента е много важно за разпознаването на сърдечно заболяване. Това се отнася предимно до оплаквания от болка в сърцето или зад гръдната кост, което, дори при липса на обективни прояви, често позволява диагностициране на исхемична болест.

Медицинска история на сърдечно заболяване

Необходимо е да се изясни с пациента времето на поява на основните симптоми, тяхната еволюция под влияние на лечението и ефективността на терапията.

Важно е да се установи колко често и кога са настъпвали периоди на намалена работоспособност, дали е била определяна инвалидност и дали е имало случаи на хоспитализация, особено във връзка с хипертония и ангина пекторис.

Препоръчително е да се познават резултатите от клиничния преглед и данните от електрокардиографията, ехокардиографията, както и тяхната оценка от лекуващите лекари. Въпреки това, предварително установените диагнози, като например анамнеза за миокарден инфаркт, трябва да се третират с повишено внимание. Това важи и за диагнозата „ сърдечен дефект “ (този термин понякога се използва от самите пациенти в смисъл на наличие на сърдечно увреждане).

Важно е да се изясни причината за хоспитализацията и собствената оценка на пациента за обстоятелствата на хоспитализацията, тъй като това до голяма степен определя кръга от въпроси в диференциалната диагноза.

Изясняват се всички въпроси, свързани с анамнезата (историята) на живота, включително условия на труд и живот, начин на живот, лоши навици, а при жените - менструални нарушения, употреба на контрацептиви, прекарани заболявания и наследственост.

Както вече бе споменато, при провеждане на преглед и идентифициране на определени симптоми, лекарят е особено принуден да се върне към анамнезата във връзка с възникващи въпроси и съображения. Така, след като е идентифицирал ангина пекторис и анамнеза за инфаркт, лекарят подробно описва естеството на диетата, акцентира върху нежелателността на прекомерното хранене и посочва необходимостта от заместване на животинските мазнини с растителни мазнини. При съмнение относно наличието на исхемична болест и за разрешаване на прогностични въпроси се обръща внимание на така наречените рискови фактори, които включват интензивността на тютюнопушенето и особено наследствеността (от какво са страдали родителите и близките роднини и на каква възраст са починали). Много е важно например да се обърне внимание на факта на смъртта на един от родителите от инфаркт на възраст до 50 години или развитието на сърдечна патология при жена по време на менопаузата и в началото на менопаузата. Особено внимание трябва да се обърне на така наречената алкохолна анамнеза. В същото време може да останат съмнения, особено по отношение на трайността на въздържанието (отказ от алкохол) в случай на прогресия на сърдечна недостатъчност при пациент със застойна кардиомиопатия.

За много пациенти подробностите за лечението са важни: дозировка (например диуретикът фуроземид), продължителност на приема на лекарството, усложнения и симптоми на непоносимост.

Важно е да се изясни състоянието на нервната система не само от гледна точка на значението на нервния фактор за развитието на заболяването, но и неговото влияние върху качеството на живот на пациента. Лечението на аритмия, като екстрасистолия, до голяма степен зависи от това как пациентът я понася, т.е. включително от чувствителността на нервната му система.

Разпитването на пациента е изключително важен елемент от неговия преглед. То позволява по-често, отколкото при използване на други физикални методи, да се открият ключови прояви на заболяването, които допринасят за установяване на диагноза и най-вече за рационалното управление (характера на допълнителните изследвания и лечение) на пациента.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Оплаквания от сърдечни заболявания

Болката в областта на сърцето или зад гръдната кост е често срещано оплакване на пациентите. Важно е да се прави разлика между коронарогенна или исхемична болка, причинена от недостатъчност на коронарното кръвообращение (ангина, миокарден инфаркт) и кардиалгия, свързана с увреждане на сърдечния мускул, перикарда и други причини.

Характеристиките на болката при ангина пекторис, причинена от остра миокардна исхемия, са:

1. локализация зад гръдната кост;
2. поява под формата на атаки по време на физическо натоварване, излагане на студ;
3. компресивен или потискащ характер;
4. бързо намаляване и изчезване при прием на нитроглицерин (под езика).

Особености на разпита при идентифициране на исхемична болка в сърцето

1. Изпитвате ли някакъв дискомфорт в гърдите (зад гръдната кост), ръцете или врата?
2. Какъв е техният характер (стискане, притискане, пробождане, болезнена болка)?
3. Кога ги усети за първи път?
4. Какво правите, когато ги усетите?
5. Какво причинява появата им (дайте примери)?
6. Колко дълго траят?
7. Какво друго те тревожи едновременно?
8. Възникват ли в покой: докато седите или по време на сън?
9. Колко често се случват (няколко пъти на ден, седмично)?
10. Болката стана ли по-честа или по-силна през последните дни?
11. Приемате ли нитроглицерин за всеки пристъп, колко бързо помага?
12. Колко таблетки нитроглицерин приемате на ден (седмично)?

Кардиалгията (некоронарна болка) обикновено се локализира в областта на лявото зърно (или върха на сърцето), има пронизващ, болезнен, режещ характер, продължава от няколко секунди до много часове и дори дни, обикновено не намалява с употребата на нитроглицерин и се появява във връзка с различни фактори (рядко - с продължителен стрес).

И двата вида болка могат да се разпространяват към лявото рамо, ръката, лопатката. Това се дължи на разпространението на болковите импулси по нервните пътища и тяхната проекция в мозъка.

Важно е да се подчертае група заболявания, при които пароксизмалната, интензивна, продължителна болка зад гръдната кост или в лявата половина на гръдния кош е съпроводена от други сериозни симптоми, предимно понижаване на кръвното налягане. Това се отнася за болка по време на миокарден инфаркт, тромбоемболия на голяма белодробна артерия и дисекционна аортна аневризма.

Въпреки това, най-често няма пряка връзка между интензивността на болката и тежестта и опасността от заболяването за живота, т.е. силна (според пациента) и продължителна болка може да бъде изпитвана от човек без сериозна патология и обратно, леката кардиалгия може да бъде симптом на опасно заболяване.

Болката в областта на сърцето (понякога много интензивна) често е „причинена“ от екстракардиални причини. Те включват заболявания на белите дробове и плеврата (пневмония с вторичен плеврит, пневмоторакс ), периферната нервна система ( интеркостална невралгия ), храносмилателната система ( рефлуксен езофагит ), възпалителни промени в хондростерналните връзки. Неврозата с признаци на депресия (при липса на органични увреждания на сърцето и други органи) е една от честите причини за кардиалгия. В момента съществуват десетки заболявания, които причиняват болка в сърцето.

Заболявания, придружени от пароксизмална болка в областта на сърцето

Причина	Характеристики на болката
Ангина пекторис.	Усещане за компресия и натиск зад гръдната кост в продължение на 2-3 минути, свързано с физическа активност, храна, елиминира се в покой и след прием на нитроглицерин.
Плеврит.	Засилва се при дълбоко дишане, кашляне и често се комбинира с признаци на плеврит.
Психоневроза.	Свързаните с емоции, локализирани в областта на върха на сърцето, имат разнообразен характер и продължителност (от 1-2 секунди до няколко часа).
Заболяване на хранопровода.	Паренето зад гръдната кост, по-често през нощта в леглото, се елиминира след хранене, както и нитроглицерин.
Цервикална остеохондроза.	Провокира се от движение и палпация на прешлените и персистира дълго време след края на движенията.
Заболявания на гръдния кош (мускулни, костни и ставни).	Те се провокират от движение и палпация на гръдния кош (особено на ребрените хрущяли) и са с дългосрочен характер.

Задухът е честа проява на сърдечно заболяване, свързано с влошаване на неговата контрактилна функция, т.е. сърдечна недостатъчност. Задухът при сърдечни заболявания се проявява предимно при физическо натоварване (ходене, друго мускулно напрежение).

Диспнеята е субективно усещане за задух или учестено дишане. Появата на това усещане зависи не само от промените във функцията на сърцето и белите дробове, но и от чувствителността на централната нервна система, която възприема тези промени чрез интерорецептори. Появата на това усещане зависи и от общата физическа подготовка. При здрави, нетренирани индивиди, които са принудени да поддържат заседнал начин на живот за дълго време, диспнеята се появява при по-малко натоварване.

При пациенти със сърдечни заболявания в покой, например по време на нощен сън или след интензивно физическо натоварване, могат да се развият пристъпи на внезапен задух или задушаване. Тези пристъпи са свързани с остра левокамерна сърдечна недостатъчност, със застой на кръв в белите дробове. В този случай пациентът заема седнало положение.

Кашлицата и хемоптизата могат да бъдат свързани със сърдечни заболявания, както и в резултат на застой на кръвта в белите дробове на фона на левокамерна недостатъчност. Кашлица, обикновено суха, може да предшества появата на диспнея. Тя може да се появи при аортна аневризма, водеща до компресия на трахеята или бронхите.

Палпитациите и неравномерниятсърдечен ритъм се появяват поради увеличаване на броя на сърдечните удари или тяхната неравномерност, т.е. аритмия. Усещането за палпитации, както и други оплаквания, е субективно и може да се появи при много леко повишаване на ритъма поради засилени сърдечни контракции.

Синкопът или припадъкът (пристъпи с нарушено съзнание или замаяност) може да бъде свързан с нарушение на мозъчното кръвообращение в резултат на нарушение на сърдечния ритъм (значителното му забавяне) или епизодично намаляване на сърдечния дебит в аортата на фона на съществуващо стесняване на отвора ѝ.

Бързата умора е характерен симптом на сериозни сърдечни заболявания, обикновено възникващи на фона на сърдечна недостатъчност. Но тя може да бъде и следствие от обща интоксикация по време на възпалителния процес.

Болката и тежестта в дясното подребрие могат да се комбинират с подуване на пищялите и са следствие от сърдечна недостатъчност и застой на кръвта в системното кръвообращение. Към тези прояви могат да се добавят гадене и повръщане, особено при бързо развитие на недостатъчност. Тези симптоми са възможни поради предозиране на редица сърдечно-съдови лекарства, по-специално сърдечни гликозиди (дигоксин и др.). Като цяло повечето оплаквания са свързани със сърдечна дисфункция, като сърдечна недостатъчност и аритмия. Специално място сред оплакванията заема периодично повтарящата се болка, чийто коронарен характер се изяснява чрез подробен разпит.

[ 7 ], [ 8 ]