Плеврит - преглед на информацията

Плевритът е възпаление на плевралните листове с образуване на фибрин на повърхността им ( сух, фибринозен плеврит ) или натрупване на ексудат от различни видове в плевралната кухина ( ексудативен плеврит ).

Плевралният синдром е симптомокомплекс, който се развива при дразнене на плеврата от различни патологични процеси. Основното огнище може да бъде в белия дроб с преход към плеврата, в самата плеврална кухина, в гръдната стена с преход към плеврата. Те могат да възникнат без компресия на белия дроб или с развитие на синдром на компресия на белия дроб. При компресия на белия дроб се образуват допълнително хипоксични и дихателни синдроми.

Плевралният синдром може да се оцени като проява на някакъв патологичен процес или усложнение на някакво заболяване. Например, при хемопневмоторакс - като проява на белодробно увреждане и като усложнение от гръдна травма; при пневмоторакс - като проява на нарушение на белодробната херметичност и като усложнение от булозно белодробно заболяване.

Плеврата, бидейки свързана с белодробното кръвообращение и лимфната система, има голямо функционално значение в регулирането на кръвния поток в белодробното кръвообращение. Тя е богато инервирана, следователно предизвиква болков синдром с проекция върху гръдната стена (самият бял дроб, дори при тежко възпаление, не образува болкова реакция). Висцералният лист, покриващ белия дроб, и париеталният лист, покриващ гръдната стена, образуват плевралната кухина. Функционалното значение на листовете е различно: висцералният лист отделя плеврална течност, която действа като промивна вода и лубрикант за белия дроб, а париеталният лист я резорбира. Обикновено се поддържа баланс между ексудация и резорбция; дисфункцията на един от листовете води до дисбаланс, което води до натрупване на течност.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Плеврален синдром и плеврит

Плевритът - възпаление на плевралната кухина - не е самостоятелно заболяване, а усложнява протичането на други патологии: бели дробове, сърце, медиастинум; по-рядко - гръдната стена и поддиафрагмалното пространство, а още по-рядко се образува с плеврален мезоепителиом.

Как се проявява плевритът?

Клиничната картина се състои от: влошаване на основното заболяване и развитие на синдром на компресия на белия дроб, с нагнояване се образува допълнително синдром на интоксикация. При натрупване на серозен или хеморагичен ексудат до 200 ml, почти няма клинични прояви. При конвенционална рентгенография на гръдния кош в изправено положение такъв излив не се открива, но при използване на феномена на Leuck (по време на рентгеново изследване на пациента на трохоскоп, той се премества от изправено в легнало положение: отбелязва се равномерно намаляване на прозрачността на белодробното поле). При натрупване на ексудат до 500 ml, локалните промени са слабо изразени: чувство на тежест, умерена болка при дълбоко дишане и кашлица; перкусия - притъпяване на звука; аускултация - отслабване на дишането. На рентгенографиите се открива хомогенно, интензивно потъмняване според натрупването на течност (по време на флуороскопия рентгенологът може да очертае оптималната точка за пункция).

Само натрупването на големи обеми ексудат води до развитие на синдром на компресия на белия дроб: диспнея, цианоза на лицето и горната половина на тялото, акроцианоза, тахикардия и други очевидни симптоми на натрупване на ексудат. Рентгеновите снимки разкриват хомогенно интензивно потъмняване, ако компресията е интензивна (въздух или ексудат), се разкрива изместване на медиастинума в страната, противоположна на потъмняването. Развива се сърдечна и дихателна недостатъчност.

Според клиничната картина се разграничават 3 водещи плевритни синдрома:

• Сух плеврит, който морфологично се характеризира с удебеляване на плевралните листове и отлагане на фибрин по стените (след това на това място се образуват съединителнотъканни нишки, филми, туберкули или плевралните листове се сливат - плевродеза).

Пациентът се оплаква от остра болка в гърдите, най-често в базалните отдели, засилваща се при кашляне и дълбоко дишане. При преглед позицията е принудителна, на болезнената страна, гръдният кош е щаден при движения, в стоене, наклонен към плеврита (симптом на Шепелман). Дишането е повърхностно, учестено до 24 в минута, без диспнея. Температурата е субфебрилна. Палпацията на гърдите е болезнена, отбелязва се крепитация.

Палпацията разкрива болка в трапецовидните мускули (симптом на Щернберг) и междуребрените мускули (симптом на Потенгер). При апикално разположение може да се развие симптом на Бернар-Хорнер (енофталм, псевдоптоза, миоза). Не се наблюдават промени в перкусионния звук. Аускултацията разкрива шум от плеврално триене, който може да се чуе от разстояние (симптом на Щукарев). Процесът продължава 2-3 седмици; по-ранното облекчаване на болката показва натрупване на течност.

• Ексудативният (реактивен) плеврит се образува главно при белодробна хипертония, която може да бъде причинена от сърдечна недостатъчност (кардиогенен излив), патология в белия дроб или плеврата (белодробна контузия, мезоепителиом, възпалителен процес в белия дроб) - пневмоничен излив, патологичен процес в гръдната стена, поддиафрагмалното пространство, медиастинума. Такъв плеврит се развива бързо и протича остро.

Клиничната картина е типична. Болката в гърдите е незначителна, има усещане за тежест, което се усилва при кашлица и дълбоко дишане. Дихателната честота е 24-28 в минута с диспнея и разширени вени на врата. Позицията е принудителна, от засегнатата страна, за да се намали натискът върху медиастинума. Тенът е лилав, цианоза на устните и езика, акроцианоза - увеличава се при кашлица. Засегнатата половина на гръдния кош изостава в акта на дишане, увеличена е по обем, понякога се наблюдава изместване на мечовидния израстък в страната, противоположна на излива (симптом на Питрес). Кожата в долната половина на гръдния кош, в сравнение с противоположната страна, е оточна, кожната гънка е по-дебела (симптом на Винтрих). След няколко дълбоки вдишвания се появява потрепване на горната част на правия коремен мускул (симптом на Шмит).

По време на кашлица междуребрените пространства се издуват над излива и се чува звук на плискане (симптом на Хипократ).

При натиск върху тези места върху междуребрените пространства се появява усещане за движение на течност и болка (симптом на Кулекампф). Перкусията разкрива тъп звук над течността, но се разкрива прекалено очевиден тимпанит над зоната на перкусионна тъпота (симптом на Шкода); при промяна на позицията тоналността на тъпия звук се променя (симптом на Бирмер). Вокалният тремор и бронхофонията се засилват (симптом на Бачели). Аускултацията разкрива отслабване на дишането, може да се чуе шум от плискане, особено при кашлица. При големи натрупвания на ексудат може да се извърши трахеално дишане. Хрипове се чува само при белодробна патология.

Наличието на излив се потвърждава чрез рентгенография или флуороскопия - разкрива се хомогенно, интензивно потъмняване. При свободен излив той има хоризонтална граница (при хидроторакс и серозен ексудат може да бъде и по линията на Демоазо) с локализация в синусите, най-често реберно-диафрагмалните. При ограничен излив позицията и формата на потъмняването са различни. В съмнителни случаи може да се извърши ултразвуково изследване, за да се потвърди наличието на свободна течност. За да се определи естеството на излива и да се проведе цитологично изследване, се извършва пункция на плевралната кухина (не забравяйте, че капсулираните ексудати могат да бъдат пунктирани само от гръден хирург и то под рентгенов контрол).

• Гноен плеврит с излив. Има много причини за образуването му, най-често е следствие от пробив на гной от белия дроб, поддиафрагмалното и медиастиналното пространство, абсцеси на рудната стена, недостатъчност на бронхиалния пън след белодробни операции и др. Този плеврит има същите локални прояви като реактивния плеврит, но е съпроводен с развитие на интоксикационен синдром с бързо и тежко протичане. При пункция на плевралната кухина се получава явна гной или мътен ексудат с висока неутрофилия, съдържание на протеин и специфично тегло (трансудат).

Какви видове плеврит има?

• По етиология плевритът се разделя на инфекциозен и реактивен. Инфекциозният плеврит, в зависимост от микрофлората, се разделя на неспецифичен плеврит, причинен от гнойна и гнилостна микрофлора; и специфичен плеврит, причинен от туберкулозна, паразитна, гъбична микрофлора.
• Реактивният плеврит често се развива при белодробна хипертония, тумори на плеврата и белите дробове, субдиафрагмални абсцеси и др. Може да се присъедини и инфекция.
• В зависимост от характера на тъканните промени се прави разлика между сух (фибринозен) и ексудативен плеврит.
• Според клиничния ход, плевритът може да бъде остър, подостър и хроничен.
• Ексудативният плеврит, според характера на излива, се разделя на: серозен, серозно-фибринозен, серозно-хеморагичен (хемоплеврит), хеморагичен, гноен, гнилен плеврит.
• Според разпространението, ексудативният плеврит може да бъде ограничен (капсулиран), дифузен и разсеян.
• Според локализацията, капсулираният плеврит се разделя на апикален, париетален, интерлобарен, костодиафрагмален и медиастинален.
• Гнойният плеврит се определя от продължителността на протичането му: първите 3 седмици - като остър гноен плеврит; от 3 седмици до 3 месеца - като остър плеврален емпием; повече от три месеца - като хроничен плеврален емпием.