Бели дробове

Десният и левият бял дроб са разположени в гръдната кухина, всеки в своята половина, в плевралните торбички. Между белите дробове се намират органите на медиастинума: сърцето с перикарда, аортата и горната празна вена, трахеята с главните бронхи, хранопроводът, тимусът, лимфните възли и др.

Форма и структура на белите дробове. Формата на белия дроб наподобява конус със сплескана медиална страна и заоблен връх. Десният бял дроб е с дължина около 25-27 см и ширина 12-14 см. Той е по-къс от левия бял дроб с около 2-3 см и по-тесен с 3-4 см, което се дължи на по-високото разположение на десния купол на диафрагмата в сравнение с левия.

Белият дроб (pulmo) има връх (apex pulmonis), основа (basis pulmonis) и 3 повърхности: диафрагмална, ребрена и медиастинална. Диафрагмалната повърхност (facies diaphragmatiса) съответства на основата на белия дроб, тя е вдлъбната, обърната към диафрагмата. Ребрената повърхност (facies costalis) е изпъкнала, прилежаща към вътрешната повърхност на гръдната стена - към ребрата и междуребрените пространства. Прешленната (задна) част (pars vertebralis) на тази повърхност е заоблена и граничи с гръбначния стълб. Медиастиналната (mediastinal) част (pars mediastinalis) на белия дроб е обърната към медиастинума. Повърхностите на белия дроб са разделени от ръбове. Предният ръб на белия дроб (margo anterior) разделя ребрената и медиалната повърхности, долният ръб (margo inferior) разделя ребрената и медиалната повърхности от диафрагмалната. На предния ръб на левия бял дроб има депресия - сърдечната прорез (Incisura cardiaca), ограничена отдолу от езика на левия бял дроб (Lingula pulmonis sinistri).

Всеки бял дроб е разделен на големи части, наречени лобове, посредством дълбоки фисури. Десният бял дроб има 3 лоба: горен (lobus superior), среден (lobus medius) и долен (lobus inferior). Левият бял дроб има 2 лоба: горен и долен. И двата бели дроба имат коса фисура (fissura obliqua). Тази фисура започва от задния ръб на белия дроб, 6-7 см под върха му (нивото на спинозния израстък на третия гръден прешлен) и се простира напред и надолу до предния ръб на органа на нивото на прехода на костната част на шестото ребро в хрущяла му. След това косата фисура преминава към медиалната повърхност и е насочена към портите на белия дроб. Косата фисура и в двата бели дроба разделя горния лоб от долния. Десният бял дроб има хоризонтална фисура (fissura horizontalis pulmonis dextri). Започва от ребрената повърхност приблизително по средата на косата фисура, където пресича средноаксиларната линия. След това хоризонталната фисура първо преминава напречно на предния ръб, след което се обръща към портите на десния бял дроб (по медиалната повърхност). Хоризонталната фисура разделя средния лоб от горния. Средният лоб на десния бял дроб е видим само отпред и от медиалната страна. Между лобовете на всеки бял дроб се намират техните интерлобарни повърхности (facies interlobares).

Медиалната повърхност на всеки бял дроб има вдлъбнатина - хилумът на белия дроб (hillum pulmonis), през който преминават съдовете, нервите и главният бронх, образувайки корена на белия дроб (radix pulmonis). В хилума на десния бял дроб, в посока отгоре надолу, се намира главният бронх, отдолу е белодробната артерия, под която лежат две белодробни вени. В хилума на левия бял дроб, отгоре е белодробната артерия, отдолу е главният бронх, а още по-ниско са две белодробни вени. Хилумът на десния бял дроб е малко по-къс и по-широк от този на левия.

В областта на портите десният главен бронх (bronchus principalis dexter) се разделя на 3 лобарни бронха: десен горен лобарен бронх (bronchus lobaris superior dexter), среден лобарен бронх (bronchus lobaris medius dexter) и долен лобарен бронх (bronchus lobaris inferior dexter). При навлизане в горния лоб на десния бял дроб, горният лобарен бронх се намира над лобарната артерия (клон на белодробната артерия), т.е. е разположен епиартериално, а в останалите лобове на десния и левия бял дроб лобарен бронх преминава под лобарната артерия (хипоартериално).

Левият главен бронх (bronchus principalis sinister) в хилуса на белия дроб се разделя на два лобарни бронха: ляв горен лобарен бронх (bronchus lobaris superior sinister) и ляв долен лобарен бронх (bronchus lobaris inferior sinister). Лобарните бронхи дават началото на по-малки сегментни (третични) бронхи, които се разделят допълнително дихотомно.

Сегментният бронх (bronchus segmentalis) е част от сегмент, представляващ участък от белия дроб, чиято основа е обърната към повърхността му, а върхът - към корена. В центъра на сегмента се намират сегментният бронх и сегментната артерия. На границата между съседните сегменти, в съединителната тъкан, се намира сегментна вена. Сегментните бронхи се разделят на субсегментни и лобуларни.

Лобуларният бронх (bronchus lobularis) навлиза в лобула на белия дроб, броят на които в един бял дроб е приблизително 80 или повече. Всеки лобул е с форма на пирамида с многоъгълна основа с размери 5-15 мм. Дължината на лобула достига 20-25 мм. Върхът на всеки лобул е обърнат към вътрешността на белия дроб, а основата - към повърхността му, покрита с плевра. Лобуларният бронх, навлизайки в лобула от страната на върха му, се разделя на 12-20 крайни бронхиоли (bronchioli termines), броят на които и в двата бели дроба достига 20 000. Крайните бронхиоли и образуваните от разклоняването им дихателни бронхиоли (bronchioli respiratorii) вече нямат хрущял в стените си.

Структурата на бронхите има общи черти в цялото бронхиално дърво (до крайните бронхиоли). Стените на бронхите са образувани от лигавица с подлигавица, извън която има фиброхрущялни и адвентициални мембрани.

Лигавицата на бронхите е покрита с ресничести епител. Дебелината на епителната покривка намалява с намаляването на калибъра на бронхите в резултат на промяна във формата на клетките от високо призматични към ниско кубични. В стените на бронхите с малък калибър епителът е двуслоен, а след това едноредов. Сред епителните клетки (в допълнение към ресничестите) има бокаловидни клетки, ендокриноцити, базални клетки (подобни на клетките на стените на трахеята). В дисталните части на бронхиалното дърво, сред епителните клетки, има секреторни Клара клетки, които произвеждат ензими, разграждащи повърхностноактивното вещество. Собствената пластинка на лигавицата съдържа значителен брой надлъжни еластични влакна. Тези влакна спомагат за разтягането на бронхите по време на вдишване и връщането им в първоначалното им положение по време на издишване. В дебелината на собствената пластинка на лигавицата се намират лимфоидна тъкан (лимфоидни клетки), съдове и нерви. Относителната дебелина на мускулната пластинка на лигавицата (спрямо бронхиалната стена) се увеличава от големите към малките бронхи. Наличието на коси и кръгли снопове от гладкомускулни клетки на мускулната пластинка допринася за образуването на надлъжни гънки на бронхиалната лигавица. Тези гънки се срещат само в големите бронхи (с диаметър 5-15 mm). В субмукозата на бронхите, освен съдове, нерви и лимфоидна тъкан, се намират секреторни отдели на множество лигавично-протеинови жлези. Жлезите липсват само в бронхите с малък калибър (с диаметър по-малък от 2 mm).

Фиброхрущялната мембрана променя характера си с намаляване на диаметъра на бронхите. Главните бронхи съдържат незатворени хрущялни пръстени. Стените на лобарните, сегментните и субсегментните бронхи съдържат хрущялни пластинки. Лобуларният бронх с диаметър 1 mm съдържа само отделни малки пластинки от хрущялна тъкан. Бронхите с по-малък калибър (бронхиоли) нямат хрущялни елементи в стените си. Външната адвентициална мембрана на бронхите е изградена от фиброзна съединителна тъкан, която преминава в интерлобуларната съединителна тъкан на белодробния паренхим.

В допълнение към бронхиалното дърво (бронхи с различни диаметри), белите дробове включват и алвеоларното дърво, което има не само функции за проводя, но и дихателни функции.

Алвеоларното дърво, или белодробният ацинус, е структурната и функционална единица на белия дроб. Всеки бял дроб съдържа до 150 000 ацинуса. Ацинусът е разклонена система от един терминален бронхиол. Терминалният бронхиол е подразделен на 11-16 респираторни бронхиоли от първи ред, които дихотомно се разделят на респираторни бронхиоли от втори ред, а последните също дихотомно се разделят на респираторни бронхиоли от трети ред.

Дължината на един респираторен бронхиол е 0,5-1 mm, диаметърът е 0,15-0,5 mm. Респираторните бронхиоли са получили името си поради факта, че по тънките им стени (25-45 μm) има единични алвеоли. Респираторните бронхиоли се разделят на алвеоларни канали (ductuli alveolares), завършващи с алвеоларни торбички (sacculi alveolares). Диаметърът на алвеоларните канали и алвеоларните торбички при възрастен е 200-600 μm (при деца - 150-400 μm). Дължината на алвеоларните канали и торбички е 0,7-1 m. Алвеоларните канали и торбички имат издатини в стените си - мехурчета - алвеоли на белия дроб (alveoli pulmonis). На един алвеоларен канал има приблизително 20 алвеоли. Диаметърът на един алвеол е 200-300 µm, а повърхността му е средно 1 ^mm2. Общият брой на алвеолите и в двата белите дробове достига 600-700 милиона. Общата повърхност на алвеолите варира от 40 m ² по време на издишване до 120 m ² по време на вдишване.

Ацинусът има сложна структура. Дихателните бронхиоли са покрити с кубоиден епител, който съдържа нересничави епителни клетки. Подлежащият слой от гладки миоцити е много тънък и прекъснат. Алвеоларните канали са покрити с плосък епител. Входът на всяка алвеола от алвеоларния канал е заобиколен от тънки снопове от гладки миоцити. Алвеолите са покрити с два вида клетки: дихателни (плоскоклетъчни) и големи (гранулирани) алвеолоцити, разположени върху непрекъсната базална мембрана. Макрофагите също се намират в алвеоларната епителна обвивка. Дихателните алвеолоцити са основната част от структурата на алвеоларната стена. Тези клетки са с дебелина 0,1-0,2 μm и имат леко изпъкнало ядро, както и множество микропиноцитни везикули, рибозоми и други слабо развити органели. Газообменът се осъществява чрез дихателните алвеолоцити. Големите алвеолоцити са разположени в групи от 2-3 клетки. Това са големи клетки с голямо кръгло ядро и добре развити органели. Апикалната повърхност на големите алвеолоцити съдържа микроворси. Големите алвеолоцити са източник на възстановяване на клетъчната обвивка на алвеолите; те участват активно в образуването на сърфактант.

Сърфактантът е комплекс от вещества с протеиново-въглехидратно-липиден характер. Сърфактантът се намира на вътрешната повърхност на алвеолите и предотвратява колапса и адхезията на алвеолите по време на издишване, поддържа повърхностното напрежение на алвеолите. Сърфактантът има бактерицидни свойства.

Кръвно-въздушната (аерохематичната) бариера, образувана от тънки (90-95 nm) дихателни алвеолоцити, базалната мембрана на алвеолоцитите, сливаща се с базалната мембрана на кръвоносните капиляри, тънък (20-30 nm) слой ендотелни клетки, през които се осъществява газообмен, е много тънък (0,2-0,5 μm). Дебелината на общата базална мембрана е 90-100 nm. Капилярите образуват гъста хемокапиларна мрежа около алвеолите. Всеки капиляр граничи с една или повече алвеоли. Кислородът преминава от лумена на алвеолата през кръвно-въздушната бариера в лумена на кръвния капиляр по време на дифузия, а CO2 _{преминава} в обратна посока. В допълнение към газообмена, белите дробове изпълняват и други функции. Това е регулирането на киселинно-алкалния баланс, производството на имуноглобулини от плазмените клетки, освобождаването на имуноглобулини в лумена на дихателните пътища и др.

Топография на белите дробове (проекция върху гръдната стена). Десният и левият бял дроб са разположени в собствената си половина на гръдната кухина и топографията им е до голяма степен еднаква. Има обаче разлики в местоположението на предния ръб на белите дробове и долната им граница поради наличието на близки органи (сърцето, обърнато наляво, по-висок десен купол на диафрагмата). В тази връзка скелетотопията на десния и левия бял дроб не е еднаква. Върхът на десния бял дроб отпред е на 2 см над ключицата, на 3-4 см над 1-во ребро. Отзад върхът на десния бял дроб се проектира на нивото на спинозния израстък на 7-ми шиен прешлен. Предният край на десния бял дроб от върха отива до дясната стерноклавикуларна става, след което преминава през средата на съединяването на манубриума и тялото на гръдната кост. Предният ръб на десния бял дроб се спуска зад гръдната кост (леко вляво от средната линия) до нивото на хрущяла на 4-то ребро, преминавайки в долния ръб на белия дроб. Долният ръб на десния бял дроб по средноключичната линия е на нивото на 6-то ребро, по предната аксиларна линия - на нивото на 7-мо ребро, по средната аксиларна линия - на 8-мо, по задната аксиларна линия - на 9-то ребро, по скапуларната линия - на 10-то ребро, по паравертебралната линия - на нивото на шийката на 11-то ребро. На нивото на 11-то ребро долният ръб на десния бял дроб се завива нагоре и преминава в задния ръб, който се издига до главата на 2-ро ребро.

Върхът на левия бял дроб също стърчи над ключицата с 2 см. От върха предният ръб (ръб) на левия бял дроб отива до лявата стерноклавикуларна става, след това зад тялото на гръдната кост до нивото на хрущяла на 4-то ребро. След това предният ръб на левия бял дроб се отклонява наляво, върви по долния ръб на хрущяла на 4-то ребро до друга линия близо до гръдния кош, завива рязко надолу към хрущяла на 6-то ребро, където рязко преминава наляво в долния ръб на белия дроб. Долният ръб на левия бял дроб преминава приблизително половин ребро по-ниско от този на десния бял дроб. По паравертебралната линия долният ръб на левия бял дроб преминава в задния му ръб, който преминава нагоре по гръбначния стълб. Задните граници на левия и десния бял дроб съвпадат.

Кръвоснабдяване на белите дробове

Кръвоносните съдове на белите дробове се класифицират като малките и големите кръгове на кръвообращението.

Белодробните съдове (a. et v. pulmonales) изграждат белодробното кръвообращение и изпълняват главно функцията на газообмен между кръв и въздух, докато системата от бронхиални съдове (a. et v. bronchiales) осигурява храненето на белите дробове и принадлежи към системното кръвообращение.

Белодробните артерии, разклоняващи се от белодробния ствол, пренасят венозна кръв към белите дробове. Белодробният ствол е разположен изцяло интраперикардно. Дължината му е 4-6 см, диаметърът - 3,5 см. Дясната белодробна артерия по своята посока и размер е като продължение на белодробния ствол, което е от практическо значение при селективната ангиопулмонография, както и в случай на внесени в него емболи.

Точката на разделяне на белодробния ствол се намира под бифуркацията на трахеята с 1,5-2 см. След като навлязат в белите дробове през корена, белодробните артерии се разделят на лобарни и сегментни клонове и повтарят клоновете на бронхите, разположени до тях. Респираторните бронхиоли са придружени от артериоли. Прекапилярните артериоли са по-широки от тези на системния кръг и създават малко съпротивление на кръвния поток.

От капилярите кръвта се събира в посткапиляри, венули и вени, които за разлика от артериите са разположени между лобулите. Интрасегментните клонове на белодробните вени, които не са постоянни по калибър и дължина, се вливат в интерсегментни вени, всяка от които събира кръв от два съседни сегмента. Вените се обединяват в големи стволове (по два от всеки бял дроб), вливащи се в лявото предсърдие.

Бронхиалните артерии, на брой от 2 до 4, произхождат от гръдната аорта, отиват към корените на белите дробове и, давайки разклонения към плеврата, се разклоняват заедно с бронхите, достигайки нивото на бронхиолите. Клоновете на бронхиалните артерии са разположени в перибронхиалната съединителна тъкан и адвентицията на бронхите. По-малките клонове, образувайки капилярна мрежа, достигат до съответната пластинка на лигавицата на бронхиалната стена. От капилярите кръвта преминава в малки вени, част от които се вливат в белодробната венозна система, другата част (от големите бронхи) - в бронхиалните вени, оттичащи се в непарната (хемизигосна) вена. Между клоновете на белодробните и бронхиалните артерии и вени има анастомози, чиято функция се регулира от оклузивните артерии.

Инервация на белите дробове и бронхите

Според съвременните представи, инервацията на белите дробове се осъществява от нервни клонове, отделящи се от блуждаещия нерв, възлите на симпатиковия ствол, бронхиалните и белодробните клонове и диафрагмалния нерв, които образуват белодробния сплит в портите на белите дробове, който се разделя на преден и заден. Клоновете на предния и задния сплит образуват перибронхиални и перивазални сплитове в белите дробове, които навлизат в белодробните сегменти, осъществявайки аферентна (сензорна) и еферентна (моторна) инервация, като ефектът на парасимпатиковата инервация върху бронхите е по-изразен от симпатиковата. Между аортната дъга, бифуркацията на белодробния ствол и трахеята се намира рефлексогенна зона - дълбокият екстракардиален нервен сплит. Тук, в адвентицията на бифуркацията на белодробния ствол, се намира постоянен нервен ганглий, а отпред - повърхностният екстракардиален нервен сплит.

Нервите образуват плексуси в хилуса на белите дробове, анастомозирайки с плексуси на трахеята и сърцето. Наличието на връзки между нервите на белите дробове и сърцето отчасти обяснява рефлекторния сърдечен арест по време на манипулации в областта на корена на белия дроб.

Нервните стволове, които образуват плексус на портите на белите дробове, изпращат малки клонки, които образуват фино увит нервен плексус по стените на големите бронхи и белодробните съдове, продължавайки по стените на бронхите до най-малките участъци на бронхиалното дърво. Връзките, образувани между нервните клонки, образуват перибронхиален нервен плексус, отделни клонки на който проникват в дебелината на бронхиалната стена, образувайки интрабронхиален плексус. По протежението им се срещат малки струпвания от нервни клетки.

Стените на белодробните съдове са мястото на произход на аферентни импулси, които имат регулаторен ефект върху дишането и циркулацията.

Аферентните влакна произхождат от „рецептори за дразнене“ в лигавицата на ларинкса, трахеята и бронхите и от рецептори за разтягане в алвеоларните стени. „Рецепторите за дразнене“, участващи в кашличния рефлекс, се намират между клетките в покривния епител на дихателните пътища. Значителна част от аферентните влакна в блуждаещия нерв са насочени към сетивните клетки на нодозния ганглий, друга част към звездообразния ганглий, долните шийни и горните гръдни ганглии, а понякога и към каудално разположените спинални ганглии.

Еферентните вагусови влакна произхождат главно от клетките на дорзалните ядра в продълговатия мозък. В бронхиалните плексуси те се заместват от къси постганглионни влакна, които пренасят импулси към мускулите и жлезите на трахеята, бронхите и бронхиолите, както и към съдовете. Вагусната инервация е свързана с холинергичната инервация и причинява свиване на гладката мускулатура на дихателните пътища, секреция на жлезите и разширяване на кръвоносните съдове.

Еферентните симпатикови влакна произхождат от гръбначния мозък на ниво I-II до V-VI гръден сегмент. Влакната, инервиращи ларинкса и горната трахея, се превключват към постганглионни влакна в горния шиен симпатиков ганглий. Влакната, пренасящи импулси към каудалната трахея, бронхите и бронхиолите, се превключват към горните гръдни ганглии на граничния симпатиков ствол. Те са насочени към белодробните плексуси и са адренергични. Стимулирането на симпатиковия нерв причинява отпускане на бронхиалните и бронхиолите мускули, инхибиране на секрецията на жлезите и вазоконстрикция.

Инервацията на белите дробове е под контрола на хипоталамуса и мозъчната кора, което осигурява интеграцията на дишането и функциите на другите органи, както и двойна (автоматична и волева) регулация на дишането.

Лимфна съдова мрежа на белите дробове

Лимфните съдове на белите дробове се разделят на повърхностни и дълбоки. Повърхностните образуват мрежа с едри и дребни отвори в дебелината на плеврата, анастомозирайки с дълбоките съдове, разположени в слоевете на съединителната тъкан между лобулите, подсегментите, сегментите и в стените на бронхите. Дълбоката лимфна мрежа на белия дроб се състои от капиляри, най-фините съдове, разположени около алвеолите, дихателните и крайните бронхи, както и лимфни съдове, съпътстващи бронхите и големите кръвоносни съдове. Алвеолите са лишени от лимфни капиляри. Началото на лимфната система са лимфните капиляри в междуалвеоларните пространства. От вътреорганните мрежи се образуват изходни лимфни колектори, които съпътстват бронхите и отиват до портите на белия дроб.

По пътя на лимфния отток към корените на белите дробове има няколко групи бронхопулмонални лимфни възли. Те са разположени по хода и предимно в местата на разклоняване на бронхите. В близост до главните бронхи и трахеята се намират долни трахеобронхиални, горни десни и леви трахеобронхиални, десни и леви трахеални (паратрахеални) лимфни възли.

Според съвременните схващания, бифуркационните лимфни възли са основните регионални възли за долните лобове на двата бели дроба. По-голямата част от бифуркационните възли (в 52,8% от случаите) са разположени под десния главен бронх. В тази връзка е препоръчително бифуркационните възли да се пробият през вътрешната стена на десния главен бронх, отстъпвайки на 5-6 мм от карината, тъй като почти винаги бифуркационният лимфен възел се намира на 2/3 от размера си под десния бронх, а на 1/3 - директно под карината.

Оттокът на лимфа в левите трахеобронхиални лимфни възли се осъществява от левите бронхопулмонални (коренни) и бифуркационни възли, от левия бял дроб и трахеята, хранопровода. В повечето случаи оттокът на лимфа от тези възли се насочва директно в гръдния канал, в 1/3 от случаите - към горните десни трахеобронхиални лимфни възли и след това - в гръдния канал.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]