Анализ на храчки: как се извършва анализът

Анализът на храчките е събирателен термин за група лабораторни изследвания, извършвани върху материал, изкашлян от долните дихателни пътища. В съвременната практика това може да включва бактериална култура, микроскопия с оцветяване по Грам, изследване на туберкулоза, цитология и, в някои специализирани случаи, клетъчен анализ на индуцираните храчки. Следователно, въпросът „какво показа анализът на храчките?“ винаги изисква изясняване на конкретното извършено изследване.

Храчките не са слюнка. MedlinePlus подчертава, че храчките се произвеждат в белите дробове и дихателните пътища, съдържат клетки на имунната система и са различни от обикновената слюнка от устата. Това е от решаващо значение на практика, тъй като слюнката слабо отразява процесите в бронхите и белите дробове, което често прави пробата малко полезна за диагностика. [2]

Анализът на храчките най-често се използва за установяване на причината за инфекция на долните дихателни пътища. Културата на храчките помага за идентифициране на бактерии или гъбички и определяне дали хронично белодробно заболяване се е влошило. Този тест може да се използва за диагностициране на пневмония, бронхиектазия, туберкулоза и някои други респираторни заболявания. [3]

Оцветяването по Грам е необходимо за по-бърз, предварителен отговор. Този метод позволява бърза визуализация на бактериите и тяхната морфология в проба от храчки, включително в случаи на пневмония. Той обаче работи добре само с висококачествени проби и не замества посявката или по-целенасочените методи. [4]

Цитологията на храчките е съвсем различна история. Националният институт по рака я определя като микроскопско изследване на клетки от храчки за откриване на атипични клетки, като например клетки от рак на белия дроб. Същият този Национален институт по рака обаче изрично отбелязва, че скринингът за рак на белия дроб с помощта на цитология на храчки не намалява смъртността в общата популация и следователно не се счита за ефективен подход за масов скрининг. [5]

Кратко обобщение на разликите между основните варианти за обучение е дадено в таблицата. [6]

Таблица 1. Какви тестове могат да бъдат скрити под името „анализ на храчки“

Проучване	Какво търсят?	За какво се предписва?
Оцветяване по Грам	Бактерии и признаци на гнойно възпаление	Бързо предварително изясняване на бактериалната инфекция
Бактериална или гъбична култура	Бактериален или гъбичен растеж	Потвърждаване на причината за инфекцията и избор на лечение
Тест за туберкулоза	Mycobacterium tuberculosis, бактериално натоварване, резистентност	Потвърждаване на белодробна туберкулоза
Цитология на храчки	Атипични клетки	Допълнително търсене на туморни клетки
Индуцирана храчка	Клетъчен състав на възпалението	Специализирана оценка на възпалителния фенотип на дихателните пътища

Кога е наистина необходим тест за храчки?

Култура на храчки най-често се назначава при признаци на инфекция на долните дихателни пътища. Типичните индикации включват кашлица с големи количества храчки, треска, втрисане, задух, болка в гърдите, която се влошава при кашляне или дълбоко дишане, силна слабост и объркване при възрастни хора. Култура на храчки често се назначава и след рентгенова снимка на гръдния кош или друго образно изследване, ако изображенията показват белодробна инфекция. [7]

Но този тест не винаги е необходим. MedlinePlus ясно посочва, че посявката на храчки обикновено не се използва, ако лекарят подозира вирусна инфекция. Това е важно, защото пациентите често очакват „посявка на храчки за всичко“, въпреки че тя не предоставя полезна информация за типична вирусна инфекция и не би трябвало да е рутинна стъпка. [8]

При придобита в обществото пневмония, стойността на посявката на храчки зависи от тежестта на състоянието. Американската академия на семейните лекари, позовавайки се на препоръките на Американското торакално дружество и Американското дружество по инфекциозни болести, подчертава, че рутинните посявки на храчки не подобряват резултатите при лека придобита в обществото пневмония. Постелите на храчки се препоръчват преди лечение, предимно при тежка пневмония, особено при интубирани пациенти и при риск от метицилин-резистентен Staphylococcus aureus или Pseudomonas aeruginosa. [9]

Ако има съмнение за туберкулоза, логиката е съвсем различна. Центровете за контрол и превенция на заболяванията в САЩ препоръчват тестване на поне три последователни проби от храчки, събрани на интервали от 8-24 часа, като едната проба е за предпочитане да се вземе рано сутрин. При съмнение за туберкулоза пробата се събира в изолирано, добре проветриво помещение, а самата диагноза включва микроскопия, посявка и съвременни молекулярни методи. [10]

В случаи на хемоптиза, упорита кашлица, съмнение за централен белодробен тумор или неясна причина за персистиращи симптоми, цитологията на храчките може да се разглежда като допълнителен, нискоинвазивен тест. Въпреки това, тя не трябва да се счита за универсален заместител на бронхоскопията, компютърната томография или биопсията, особено ако клиничното съмнение остава високо. [11]

По-удобно е да се видят различните клинични ситуации в таблица. [12]

Таблица 2. Кога и какъв анализ на храчките обикновено е необходим

Клинична ситуация	Какво обикновено се предписва първо?
Лека амбулаторна пневмония, придобита в обществото	Изследването на храчки обикновено не е необходимо рутинно.
Хоспитализация поради тежка пневмония	Оцветяване по Грам и посявка на храчки преди антибиотици, ако това не забави лечението
Подозирана туберкулоза	Серия проби от храчки за микроскопия, култура и молекулярно изследване
Хронично белодробно заболяване с влошаване	Култура на храчки според клиничните показания
Хемоптиза или съмнение за централен тумор	Цитологията на храчките може да бъде допълнителен тест.

Как правилно да се подготвят и събират храчки

Подготовката за теста влияе върху точността не по-малко от самата лабораторна работа. MedlinePlus отбелязва, че тестът често се насрочва за сутринта и може да се препоръча пиене на повече вода предната вечер, за да се улесни събирането на храчки. Преди рутинен тест може да бъдете помолени да гладувате 1-2 часа, а ако е планирана бронхоскопия, периодът на гладуване може да е по-дълъг. [13]

Преди събиране на храчки обикновено се препоръчва да изплакнете устата си с вода. След това поемете няколко дълбоки вдишвания и изкашляйте пробата в стерилен контейнер. Понякога медицинският специалист ще потупа леко гърдите ви, за да помогне за отделянето на слуз от долните дихателни пътища. [14]

Ако изкашлянето на слуз е неуспешно, може да се използва инхалация на физиологичен разтвор, за да се предизвика отделяне на храчки. Ако това все още не доведе до адекватна проба, може да се извърши бронхоскопия, по време на която материал се взема от дихателните пътища с помощта на четка или аспирация. Индуцирано отделяне на храчки, бронхоскопия или стомашна промивка също се използват в специални случаи, когато има съмнение за туберкулоза. [15]

От решаващо значение е да се събират храчки, а не слюнка. Добрата проба трябва да идва от дълбоко дихателните пътища, докато слюнката отразява предимно устната кухина и може да замърси пробата с нормалната орофарингеална флора. Именно защото храчките се заместват от слюнка, много тестове се оказват неефективни или изискват повторно тестване. [16]

Що се отнася до туберкулозата, изискванията за безопасност стават по-строги. Центровете за контрол и превенция на заболяванията в САЩ препоръчват пробите за съмнение за белодробна туберкулоза да се събират в херметически затворена изолационна стая, специално предназначена кабина за събиране на храчки или друго изолирано и добре проветриво помещение, за да се намали рискът от предаване на вируса на други хора. [17]

Процедурата за събиране стъпка по стъпка е удобна за наблюдение. [18]

Таблица 3. Как правилно да се събират храчки

Стъпка	Какво да направите
1	Ако е възможно, вземете пробата сутрин.
2	Изплакнете устата си с чиста вода
3	Поемете няколко дълбоки вдишвания
4	Изкашляйте дълбоко материала от гърдите си, вместо просто да изплюете слюнка.
5	Съберете храчки в стерилен контейнер
6	Доставете пробата бързо в лабораторията
7	Ако отхрачването не е възможно, обсъдете индукция на кървенето или бронхоскопия.

Качеството на пробата може да се оцени и чрез индиректни лабораторни параметри. Класическите микробиологични критерии считат пробата за приемлива, ако съдържа малко плоскоклетъчни епителни клетки и много левкоцити; един често използван критерий е по-малко от 10 плоскоклетъчни епителни клетки и повече от 25 левкоцита на зрително поле при ниско увеличение. Голям брой плоскоклетъчни епителни клетки по-често показва замърсяване със слюнка. [19]

Таблица 4. Какво влошава качеството на пробата

Проблем	Защо това е лошо?	Какво да направите
Слюнка вместо храчки	Не отразява процесите в долните дихателни пътища	Вземете пробата отново, след като следвате правилните инструкции.
Много плоскоклетъчни епителни клетки	Признак на замърсяване от орално съдържимо	Повторете колекцията
Доставката до лабораторията е твърде късно	Информационното съдържание на сеитбата е намалено	Доставете контейнера бързо
Неразрешена употреба на антибиотици преди култивиране	Може да потисне растежа на бактериите	Информирайте Вашия лекар за всички лекарства
Невъзможност за изкашляне на храчки	Материалът не можа да бъде получен.	Помислете за индукция или бронхоскопия

Какво точно се изучава в лабораторията?

Оцветяването по Грам е една от най-бързите стъпки. Този метод позволява на лабораторията бързо да визуализира бактериите в храчките и приблизително да определи техния вид, включително в случаи на пневмония. Полезността на оцветяването по Грам обаче зависи от качеството на пробата и дали тя действително съдържа материал от долните дихателни пътища, а не само слюнка. [20]

Култура от храчки се използва за отглеждане на бактерии или гъбички, ако те присъстват в пробата. MedlinePlus отбелязва, че резултатите от културата обикновено са налични в рамките на няколко дни, но за някои патогени чакането може да отнеме седмици. Нормален резултат означава, че не са открити вредни бактерии или гъбички, докато анормален резултат може да показва бактериална или гъбична инфекция или обостряне на хронично белодробно заболяване. [21]

Изследването на храчки за туберкулоза е отделен диагностичен компонент. Центровете за контрол и превенция на заболяванията в САЩ (CDC) посочват, че ако има съмнение за белодробна туберкулоза, храчките се изследват микроскопски за киселинно-устойчиви бактерии, а положителните натривки се класифицират по степен от 1+ до 4+ в зависимост от броя на откритите микобактерии. Колкото по-висок е броят, толкова по-голяма е вероятността за инфекциозност. Пълната диагноза изисква не само микроскопия, но и молекулярни методи и култура. [22]

Цитологията на храчките изучава клетки, а не микроби. Националният институт по рака я определя като микроскопско изследване на клетки от храчки, за да се търсят анормални клетки, като например ракови клетки на белия дроб. Този тест може да бъде полезен, ако се подозира централно разположен тумор, но само отрицателният резултат не изключва рака или не изключва други изследвания. [23]

В специализирани центрове друга възможност е анализът на индуцираните храчки за оценка на клетъчното възпаление в дихателните пътища. Европейското респираторно дружество отбелязва, че индуцираните храчки са признат, неинвазивен и като цяло добре поносим метод, който може да се използва при астма и други възпалителни заболявания на дихателните пътища, но в реалната клинична практика той остава предимно инструмент за специализирани центрове поради техническата си сложност и изискванията за персонал. [24]

Основните компоненти на изследването могат удобно да бъдат обобщени в една таблица. [25]

Таблица 5. Какво точно може да оцени лабораторията?

Компонент за анализ	Какво показва?	Силна страна	Ограничение
Оцветяване по Грам	Бързото наличие на бактерии и тяхната морфология	Бърз предварителен отговор	Изисква качествена проба
Култура на храчки	Бактериален или гъбичен растеж	Помага за идентифициране на патогена	Отнема време
Тест за туберкулоза	Микобактерии, бактериално натоварване, понякога резистентност	Ключов метод за предполагаема туберкулоза	Необходим е отделен алгоритъм
Цитология на храчки	Атипични клетки	Неинвазивен начин за откриване на анормални клетки	Не замества пълноценна онкологична диагноза
Индуцирана храчка	Клетъчен състав на възпалението	Подпомага фенотипното възпаление	Използва се главно в специализирани центрове.

Как да разберем резултата и защо един ред във формуляра не е достатъчен

Интерпретацията на посявката на храчки винаги трябва да взема предвид симптомите, анамнезата, резултатите от прегледа и данните от образната диагностика. MedlinePlus ясно отбелязва, че лекарят оценява резултата от посявката не изолирано, а във връзка със симптомите, медицинската анамнеза и други тестове. Следователно, фразата „положителна посявка“ или „без растеж“ сама по себе си не дава пълен отговор без клиничния контекст. [26]

Нормалната бактериална култура означава, че не са открити вредни бактерии или гъбички. Това обаче не винаги означава, че заболяването е напълно отсъстващо. Ако човек вече е приемал антибиотици, ако пробата е с лошо качество или ако причината за симптомите не е бактериална, културата може да е безполезна или да е фалшиво положителна. [27]

Цветът на храчките може да даде насоки, но не е заместител на лабораторните изследвания. MedlinePlus отбелязва, че бистрите и бяло-сиви храчки може да са нормални, жълтите или зелените храчки често са свързани с бактериална инфекция, розовите храчки могат да показват белодробен оток, а червените или кървави храчки изискват спешна оценка, тъй като могат да бъдат свързани с рак на белия дроб, белодробна емболия и други сериозни състояния. Въпреки това, нито един цвят сам по себе си не може да постави диагноза. [28]

Качеството на пробата е от решаващо значение за бактериологичното изследване. Ако натривката съдържа много плоскоклетъчен епител и малко левкоцити, е по-вероятно тя да е замърсена с орална течност, отколкото с истински бронхиален или белодробен материал. Ето защо често е по-добре да се вземе отново лошо представена проба, отколкото да се опитвате да я интерпретирате като валидна диагностична проба. [29]

Цитологията на храчките изисква особено внимателна интерпретация. Тя може да разкрие анормални клетки, но отрицателният резултат не изключва тумор, а използването на цитология на храчки като инструмент за масов скрининг за рак на белия дроб не е доказано, че намалява смъртността. Поради тази причина, ако има постоянно съмнение за тумор, отрицателният резултат от цитологията не бива да е успокояващ и не замества по-нататъшното изследване. [30]

По-долу са дадени типични интерпретации. [31]

Таблица 6. Как обикновено се четат типичните резултати

Резултат	Какво обикновено означава това?	Какво обикновено правят след това?
Не са открити вредни бактерии или гъбички.	Или няма инфекция, или пробата е безполезна, или причината не е бактериална.	В сравнение с клинични и други тестове
Открит е бактериален растеж	Възможна е бактериална инфекция	Те разглеждат клиниката, качеството на пробите и лечението
Открити са анормални клетки	Необходима е допълнителна онкологична оценка.	Те вземат решение за визуализация и бронхоскопия
Много плоскоклетъчни епителни клетки	Възможно е да е замърсено със слюнка	Те вземат пробата отново
Положителна намазка за киселинно-устойчиви бактерии	Възможна е туберкулоза или други микобактерии	Продължете специфичния диагностичен алгоритъм

Специални ситуации и какво да правите след анализа

Ако пациентът има тежка придобита в обществото пневмония и храчките могат да се получат бързо, препоръчително е тестът да се извърши преди започване на антибиотично лечение, но без да се отлага лечението. Това е особено важно по време на интубация, когато се подозира метицилин-резистентен Staphylococcus aureus или Pseudomonas aeruginosa, или в случаи на скорошна хоспитализация с интравенозни антибиотици. В други амбулаторни ситуации рутинното изследване на храчки често е от малка полза. [32]

Ако има съмнение за туберкулоза, стандартът е различен. Вместо да се ограничава пробата до една, трябва да се изследва серия от проби от храчки, събрани на интервали от 8-24 часа, като една от тези проби се взема сутрин. За такива пациенти важат и изискванията за безопасно събиране в изолирано и добре проветриво помещение. [33]

Ако няма храчки или са твърде малко, това не е причина да се счита изследването за невъзможно. MedlinePlus посочва, че първо може да се използва инхалация с физиологичен разтвор, за да се предизвика отделяне на храчки, а ако това е недостатъчно, може да се извърши бронхоскопия със събиране на храчки. С други думи, липсата на спонтанна кашлица не изключва диагнозата, но я отвежда към по-сложен етап. [34]

Ако симптомите продължават и анализът на храчките остава неинформативен, лекарят обикновено продължава, вместо да повтаря едни и същи стъпки безкрайно. Според ръководството на Merck, при белодробни симптоми следващите стъпки често включват рентгенова снимка на гръдния кош, компютърна томография, бронхоскопия и понякога биопсия. Следователно, отрицателният или некачествен анализ на храчките не е последният етап, а само едно звено в диагностичната верига. [35]

Предупредителните знаци трябва да се следят внимателно. Ако храчките са червени или кървави, MedlinePlus препоръчва да се потърси спешна помощ, тъй като това може да е признак на сериозни състояния, включително белодробна емболия. Това е ситуация, в която домашното наблюдение и изчакването на рутинни култури не трябва да бъдат единствената опция. [36]

ЧЗВ

По какво се различава храчката от слюнката?
Храчките се произвеждат в белите дробове и дихателните пътища и съдържат клетки, свързани с възпаление или инфекция в бронхопулмоналната система. Слюнката се произвежда в устната кухина и не е подходящ заместител на храчките за диагностициране на заболявания на долните дихателни пътища. [37]

Трябва ли всеки, който кашля, да си прави посявка на храчки?
Не. Рутинната посявка на храчки не е показана за всеки амбулаторен пациент с лека общоприета пневмония. Тя става по-полезна в тежки случаи, при хоспитализация, интубация и при риск от резистентни патогени. [38]

Защо тестът често се насрочва сутрин?
Защото обикновено има повече храчки сутрин, което улеснява събирането на информативна проба. MedlinePlus изрично посочва, че тестът често се насрочва за сутринта и може да се препоръча пиене на повече вода предната вечер. [39]

Мога ли да си измия зъбите и да изплакна устата, преди да взема пробата?
Изплакването на устата с вода обикновено е безопасно и дори полезно, тъй като намалява замърсяването на пробата с устна течност. Антисептиците обаче не трябва да се използват без специфични инструкции и най-важното е, че след изплакване трябва да изкашлям слуз, а не слюнка. [40]

Ами ако не се отделят храчки?
В тази ситуация може да се използва инхалиране на физиологичен разтвор, за да се предизвика отделяне на храчки. Ако това все още е недостатъчно, може да се извърши бронхоскопия, по време на която материал се взема директно от дихателните пътища. [41]

Открива ли вируси тестът за храчки?
Рутинната култура на храчки обикновено не се използва, ако лекарят подозира вирусна инфекция. Други тестове се използват за вируси, докато културата на храчки е насочена предимно към откриване на бактерии или гъбички. [42]

Може ли анализът на храчките да открие рак на белия дроб?
Цитологията на храчките може да открие анормални клетки, включително ракови клетки на белия дроб, особено в централни тумори. Този метод обаче не се счита за ефективен за масов скрининг и не замества цялостната диагноза на рака. [43]

Какво означава кръв в храчките?
Кървавите храчки изискват спешна медицинска оценка. MedlinePlus отбелязва, че червените храчки могат да бъдат ранен признак на рак на белия дроб, но могат да се появят и при белодробна емболия и други опасни състояния, така че е важно да се потърси незабавна медицинска помощ. [44]

Ако има съмнение за туберкулоза, достатъчна ли е една проба?
Обикновено не. Центровете за контрол и превенция на заболяванията в САЩ препоръчват тестване на поне три последователни проби от храчки на интервали от 8-24 часа, като едната проба е за предпочитане да се вземе рано сутрин. [45]