Бронхиална астма: преглед на информацията

Бронхиална астма - хронично възпалително заболяване на дихателните пътища, включващо клетки (мастоцити, еозинофили, Т-лимфоцити), медиатори на алергия и възпаление, придружен при предразположени индивиди хиперактивност и променлива бронхиална обструкция, която се проявява пристъпи на задух, появата на хриптене, кашляне или затруднено дишане, особено нощ и / или рано сутрин.

Симптомите на бронхиалната астма включват задух, усещане за стягане в гърдите и хрипове. Диагнозата се основава на анамнези, физически изследвания и тестове за белодробна функция. Лечението на бронхиална астма включва контрол върху фактори на задействане и лекарствена терапия, обикновено инхалирани бета-агонисти и инхалирани глюкокортикоиди. Прогнозата е благоприятна за лечение.

Това определение е в съответствие с основните разпоредби на съвместния доклад на Националния институт за сърцето, белите дробове и кръвта (САЩ) и СЗО "Бронхиална астма. Глобалната стратегия "(1993).

[1], [2], [3], [4], [5]

Епидемиология на бронхиалната астма

От 70-те години на миналия век разпространението на бронхиална астма непрекъснато се увеличава, в момента засяга около 4-7% от хората по света. Бронхиалната астма засяга приблизително 12% - 17 милиона души в САЩ; в периода от 1982 г. До 1992 г. Разпространението на бронхиална астма се е увеличило от 34,7 на 49,4 на 1000 души. Сред хората на възраст под 18 години този показател е по-висок (6,1%), отколкото при възрастовата група 18-64 години (4,1%), а по-висок при мъжете преди пубертета и при жените след пубертета. Бронхиалната астма също е по-разпространена сред градските жители и сред представителите на расата Negroid, както и някои групи от испански произход. Степента на смъртност от бронхиална астма също се е увеличила, около 5000 смъртни случаи от бронхиална астма се регистрират ежегодно в Съединените щати. Смъртността е 5 пъти по-висока сред представителите на расата на негридите, отколкото сред кавказките. Бронхиалната астма е основната причина за хоспитализацията на децата и най-честата хронична болест, водеща до пропуснато училище в началното училище. През 2002 г. Общите разходи за лечение на бронхиална астма са били 14 милиарда долара.

Навсякъде по света се наблюдава постоянно нарастване на броя на пациентите с бронхиална астма, което е особено характерно за икономически развитите страни.

В света повече от 100 милиона души страдат от бронхиална астма. Разпространението на бронхиална астма варира от 3 до 8%. Особено високи честоти на разпространение в Нова Зеландия и Австралия. В Западна Европа разпространението на бронхиална астма е 5%.

Около 30% от пациентите с астма рядко прибягват до употребата на лекарства против астма, други 30% - да ги използвате редовно, 20-25% страдат от тежка форма на заболяването и трябва да прибегне до получите няколко лекарства против астма, 8-10% страдат инвалидизиращи форма на заболяването.

[6], [7], [8], [9], [10], [11],

Причини за бронхиална астма

Бронхиалната астма е многофакторна болест, нейното развитие зависи от взаимодействието между множество генетични фактори и фактори на околната среда.

От генетични фактори, отговорни за предразположеност към развитието на астма, гени включват Т-хелперни клетки тип 2 (HS) и цитокин (IL-4, -5, -9 и -13) и наскоро открит ADAM33 ген, който може да стимулира гладка мускулатура на дихателните пътища и пролиферация на фибробласти или регулиране на производството на цитокини.

Той се оказа стойността на вътрешни фактори (акари, хлебарки, домашни любимци) и други екологични алергени (цветен прашец) в заболяване в по-големи деца и възрастни развитие. Контактът с бактериален ендотоксин в ранна детска възраст може да причини формирането на толерантност и защитни механизми. Замърсяването на въздуха не е пряко свързано с развитието на болестта, въпреки че този фактор може да причини обостряне на заболяването. Диета с ниско съдържание на витамини С и Е и мастни киселини омега-3 се свързва с бронхиална астма, както и със затлъстяването. Астмата също се свързва с перинатални фактори, например с млада майчина възраст, лошо хранене на майката, преждевременно раждане, ниско тегло при раждане и изкуствено хранене. Ролята на излагането на цигарен дим в детството е спорна, в някои проучвания, които доказват провокативна роля, в други - защитен ефект.

Пушачи въздействието азотен окис и летливи органични вещества е важно за развитието на реактивна синдром на дихателните пътища дисфункция (RSDDP) - синдром устойчиви обратима обструкция на дихателните пътища при хора без история на бронхиална астма. Дали RSDDP отдели от синдром на астма или форма на професионална астма - спорно, но двете страни имат много общи черти (като хрипове, задух, кашлица) и да отговори на глюкокортикоиди.

[12], [13]

Патогенеза на бронхиална астма

Генетични и фактори на околната среда могат да взаимодействат един с друг, определянето на баланса между Т-хелперен тип 1 (ТН1) и 2 (ТН2). Според експерти, деца родени с предразположение към proallergicheskim и провъзпалителен Th имунни отговори се характеризират с растеж и активирането на еозинофилите и производството на IgE, но експозицията на бактериални и вирусни инфекции и ендотоксини рано измества имунната система към отговори TH, по този начин има потискане клетка TN и индуцира толерантност. За развитите страни се характеризира с тенденцията към по-малък размер на семейството, по-малко деца в семейството, в домовете поддържани близо до идеалната чистота, началото на деца започват да се ваксинират и да ги третират с антибиотици. Всичко това предотвратява излагането на децата екологични фактори, които потискат имунния отговор като TN и образуват толерантност, отколкото може да се обясни отчасти с постоянното нарастване на разпространението на астма в развитите страни (хигиена хипотеза).

При пациенти с астма, тези TH клетки и други видове клетки, особено еозинофили и мастни клетки, но и други подтипове на CD4 + клетки и неутрофили образуват обширни възпалителни инфилтрати в епитела на дихателните пътища и бронхиалните гладки мускули, което води до десквамация, субепителната фиброза и мускулна хипертрофия гладка. Хипертрофия свива гладките мускули на дихателните пътища и увеличава чувствителност към алергени, инфекция, дразнители, парасимпатиковата стимулация (който причинява освобождаването на провъзпалителни невропептиди вид на вещество Р, неврокинин А и пептид, калцитонин ген-свързан) и други задейства бронхоконстрикция. Един допълнителен принос към повишена реактивност на дихателните пътища прави загуба бронхоконстрикция инхибитор (секретиран епител релаксиращ фактор, простагландин-Е) и други вещества, които метаболизират ендогенни бронхо- (ендопептидаза) поради епител десквамация и оток на лигавицата. Слузта формация и периферна кръв еозинофилия - по класическите признаци на астма, които могат да бъдат вторични прояви на възпаление на дихателните пътища.

Конвенционалните механизми за задействане на атака на бронхиална астма включват производствени фактори и екологични алергени; инфекция (респираторен синцитиален вирус и параинфлуенца вирус при малки деца, АРИ и пневмония при по-големи деца и възрастни); физически стрес, особено в студена и суха среда; Инхалационни дразнители (замърсяване на въздуха) и тревожност, гняв и възбуда. Аспирин - тригер фактор в 30% от пациенти с бронхиална астма или по-възрастни с по-тежко заболяване, обикновено в съчетание с назална полипоза и застой в синусите. Гастроезофагеален рефлукс (GERD), наскоро бе признато като често задействане астма, вероятно поради индуцирана бронхоконстрикция или microaspiration кипене на киселинни стомашното съдържимо. Алергичният ринит често се комбинира с бронхиална астма; не е ясно дали тези две заболявания са различни прояви на същия алергичен процес, или ринитът е отделен задействащ механизъм на бронхиална астма.

При наличие на задействания патофизиологичните промени, характерни за бронхиалната астма, причиняват обратимо запушване на дихателните пътища и неравномерна пулмонална вентилация. Относителната перфузия надвишава относителната вентилация в зоните на обструкция и в резултат алвеоларното налягане на О2 намалява и алвеоларното напрежение на СО2 се увеличава. Повечето пациенти могат да компенсират това състояние чрез хипервентилация, като по този начин поддържат Ra-CO2 под нормалните нива. Но при тежки екзацербации дифузният бронхоспазъм предизвиква сериозно нарушение на обмяната на газове, дихателните мускули не са в състояние да създадат респираторно усилие и да осигурят повишена дихателна работа. Това увеличава хипоксемията и мускулното напрежение, повишава се RaCO2. Резултатът може да бъде дихателна и метаболитна ацидоза, която, ако не се лекува, може да доведе до сърдечен арест и респираторна депресия.

В зависимост от симптомите на астма се класифицира в четири категории (тежест): леки прекъсвания, лека персистираща, умерено персистираща и тежка персистираща.

Възпалителният процес в бронхите води до 4 форми на бронхиална обструкция:

• остър спазъм на гладките мускули на бронхите;
• подозно оток на бронхиалната лигавица;
• хронично образуване на вискозни бронхиални секрети;
• необратим склеротичен процес в бронхите.

На IV Национален руски конгрес по респираторни заболявания (Москва, 1994) е приета следната дефиниция на бронхиална астма.

Астма - независим заболяване, което се основава на хронично възпаление на дихателните пътища, придружено от промяна на чувствителност и реактивност на бронхите и проявява задавяне, статус астматикус, или при липса на такива, симптомите на респираторния дискомфорт (пароксизмална кашлица, дистанционно хрипове и задух), обратима обструкция на фона на наследствена предразположеност към алергични заболявания е белодробни симптоми на алергия, кръвна еозинофилия и / или еозин Илия в храчките.

Симптоми на бронхиална астма

В периода между екзацербациите, пациентите с лека интермитентна или лека персистираща бронхиална астма обикновено са безсимптомни. Пациентите с по-тежък курс или с екзацербации изпитват задух, чувство на стягане в гръдния кош, осезаемо изтръпване и кашлица; кашлицата може да бъде единственият симптом при някои пациенти (вариант за кашлица на бронхиална астма). Симптомите могат да имат циркадиански ритъм и да се влошат по време на сън, често около 4 часа сутринта. Много пациенти с по-тежка бронхиална астма имат нощно пробуждане (нощна астма).

Симптомите на астма включват хрипове, парадоксално импулс (спад в систоличното кръвно налягане> 10 mm Hg. Чл. По време на вдишване), тахипнея, тахикардия, и видими усилия да вдишват (използват цервикални и suprasternal [помощни] мускулите, заседание изправено, обърнати устните, неспособност за говоря). Продължителното експираторен фаза на дишане, съотношение вдишване / издиша най-малко 1: 3. Стридор може да присъства и в двете фази, или само на издишване. При пациенти с тежко бронхоспазъм може да не звуков хрипове поради значително ограничен въздушен поток.

Пациент с тежко обостряне и застрашаваща респираторна недостатъчност обикновено има някаква комбинация от симптоми на променено съзнание, цианоза, парадоксален импулс над 15 mm Hg. , насищане с кислород (O2 sat) по-малко от 90%, PaCO2> 45 mm Hg. Чл. (на морското равнище) и хиперинфлация на белите дробове. На рогентография на гръден кош в редки случаи може да се открие пневмоторакс или пневмомедиастин.

Симптомите на астмата изчезват в периода между остри пристъпи на астма, макар и леко хриптене може да бъде чут по време на мощност принуден издишване след стреса и в покой в някои асимптоматични пациенти. Повишена въздух може лесно да се промени стената гърдите при пациенти с дългосрочна неконтролирана астма, което води до образуването на гърдите барел.

Всички симптоми на бронхиална астма са неспецифични, обратими със своевременно лечение и обикновено се развиват, когато се прилагат едно или повече тригери.

За правилния избор на терапевтични мерки за бронхиална астма, етиологичната класификация на заболяването и тежестта на бронхиалната обструкция (тежестта на заболяването) са от голямо значение.

Съвременната етиологична класификация на бронхиалната астма включва изолирането на екзогенни, ендогенни и смесени форми.

Екзогенната (атопична) бронхиална астма е форма на болестта, причинена от известни екзогенни (външни) етиологични факсири (неинфекциозни алергени). Тези фактори могат да бъдат:

• домашни алергени (домашен прах - щракване на домакинството, акушерки на домашни животни, хлебарки, гризачи - мишки, плъхове, плесени и гъби);
• полени алергени (плевели - тимоти, треска, дървета - бреза, елша, леска и др., плевели - пелин, лебеди, амброзия и др.);
• лекарствени алергени (антибиотици, ензими, имуноглобулини, серуми, ваксини);
• хранителни алергени и хранителни добавки;
• професионални алергени (прах брашно, люспи пеперуда крила и органи в коприна индустрия, кафе на зърна на прах, платина сол в металургията, в животно епидермални алергени).

Основният механизъм за развитието на тази астма е незабавен имунен отговор, медииран от специфичен IgE. Тази реакция се развива благодарение на взаимодействието на алергена (антиген) със специфични IgE антитела; фиксирани основно върху субмукозни мастоцити на дихателния тракт и циркулиращи в кръвните базофили. Взаимодействие с IgE антигена по повърхността на тези клетки води до тяхното дегранулация с освобождаването на биологично активни медиатори причинява бронхоспазъм, оток бронхиалната мукоза, свръхотделяне на мукус и възпаление (хистамин, левкотриени, простагландини провъзпалителни, тромбоцит активиращ фактор, и т.н.).

Идентифицирането на етиологичен външен фактор при пациенти с екзогенна бронхиална астма позволява успешно целенасочено лечение: елиминиране на алерген или специфична десенсибилизация.

Ендогенен (неатопична), бронхиална астма - формата на заболяването, което не присъщо алергична сенсибилизация и излагане не са свързани с екзогенен формата на алергена. Тъй като етиологичните фактори на бронхиалната астма могат да действат:

• метаболитни нарушения на арахидоновата киселина ("аспирин");
• ендокринни нарушения;
• невропсихиатрични разстройства;
• нарушения на рецепторния баланс и електролитната хомеостаза на дихателния тракт;
• физическа активност.

Смесената бронхиална астма е форма на болестта, която съчетава признаците на екзогенни (атопични) и ендогенни (неатопични) форми.

Диагностика на бронхиална астма

Диагнозата "бронхиална астма" се основава на анамнеза и физическо изследване и се потвърждава от тестовете за белодробна функция. Също така е важно да се идентифицират причините за болестта и да се изключат заболявания, които също причиняват хрипове.

[14], [15], [16], [17], [18],

Тестове на функцията на белия дроб

Пациентите, за които се предполага, че имат бронхиална астма, трябва да изследват функцията на белите дробове, за да потвърдят и да определят количествено тежестта и обратимостта на обструкцията на дихателните пътища. Параметрите на белодробната функция зависят от усилието и изискват внимателно обучение на пациента преди теста. Ако е възможно, приемът на бронходилататори трябва да бъде спрян преди теста: за 6 часа за късо действащи бета-агонисти като салбутамол; за 8 часа за ипратропиев бромид; за 12-36 часа за теофилин; за 24 часа за дългодействащи бета-агонисти, като салметерол и формотерол; и за 48 часа за тиотропиум.

Спирометрията трябва да се извършва преди и след инхалиране на късо действащ бронходилататор. Проявите на обструкция на дихателните пътища преди инхалирането бронходилататор са намалени принудени експираторен обем в първата секунда (FEV намали съотношението на FEV на принудителен витален капацитет (FEV / FVC). FVC също може да бъде намалена. Измерванията на белодробни обеми могат да се показват увеличаване на остатъчен обем и / или функционални остатъчен капацитет поради забавянето на въздух. Увеличението на FEV над 12% или повече от 0,2 л, в отговор на бронходилататор потвърждава обратима обструкция на дихателните пътища, дори при липсата на този ефект Лече IX бронходилататори не трябва да бъде отменена. За да следите хода на заболяването при пациенти с диагноза астма, спирометрията трябва да се извършва поне веднъж годишно.

Обектите за обем на потока също трябва да бъдат изследвани за диагностициране или елиминиране на дисфункция на гласните коне, което е честа причина за запушване на горните дихателни пътища, подобно на бронхиална астма.

Провокативно тестове с вдишване метахолин хлорид (или алтернативни стимули като вдишването на хистамин, аденозин, брадикинин или извършване на упражнение) да индуцира бронхоспазъм назначен за подозира, бронхиална астма с нормални резултати от спирометрия и поточно обем изследвания подозира кашлица вариант астма и липсата на противопоказания. Противопоказания включват FEV 1 L или по-малко от 50%, скорошно остър миокарден инфаркт (AMI) или инсулт, и тежка хипертония (систолично кръвно налягане> 200 mm Hg V;.. Диастоличното кръвно налягане> 100 mm Hg V..). Намалена FEV> 20%, за потвърждаване на диагнозата на астма. Въпреки SPL може да бъде намалена в отговор на тези лекарства и други заболявания, такива като COPD.

Други тестове

В някои ситуации може да са полезни и други тестове.

Изследване на дифузивността на въглеродния окис (DLC0) може да помогне да се разграничи бронхиалната астма от ХОББ. Обемите са нормални или повишени при бронхиална астма и обикновено са намалени при ХОББ, особено при развитието на емфизем.

Рентгеновият анализ на гръдния кош може да помогне да се изключат основните причини за бронхиална астма или алтернативни диагнози като сърдечна недостатъчност или пневмония. Радиографията на гръдния кош в бронхиалната астма обикновено е нормална, но може да покаже повишена лекота или сегментна ателектаза, което показва бронхиална обструкция на слуз. Инфилтратите, особено тези, които възникват, след това изчезват и които са свързани с централната бронхиектазия, свидетелстват за алергичната бронхопулмонална аспергилоза.

Алергия проучване се дава на всички деца, които историята подсказва, алергични причинители (както всички деца са потенциално податливи на имунотерапия). Това изследване трябва да се счита за възрастни, чиято медицинска история показва намаляване на симптомите, когато спрете излагане на алергена, както и за тези, за които терапия вариант анти-1dE антитела. Тестове кожата и измерване allergenspetsi-Fi в IgE чрез тест радиоалергосорбентен (договор), могат да се идентифицират специфични алергични задействания. Повишени нива на еозинофили (> 400 клетки / мл) и неспецифичното IgE (> 150 ME) кръвни са съмнителни, но не и за диагностика на алергична астма, тъй като те може да се увеличи при различни състояния.

Анализът на храчките за съдържанието на еозинофили обикновено не се практикува; Откриването на голям брой еозинофили е подозрително за бронхиална астма, но методът не е нито чувствителен, нито специфичен.

Измерването на пиковата скорост на издишване (PSV) от евтини преносими пикови потоци се препоръчва за домашен мониторинг на тежестта на заболяването и терапията.

Оценка на екзацербациите

Пациентите с диагностицирана бронхиална астма с екзацербация трябва да извършват пулсова оксиметрия и измерване на PSV или FEV. И трите индикатори определят тежестта на обострянето и документират отговора на лечението. PEF стойностите се интерпретират в светлината на най-добрите индивидуални резултати за пациентите, които могат да се различават значително при пациентите, които също контролират равновесно заболяването. Намаление от 15-20% от тази начална стойност показва значително изостряне. Когато първоначалните стойности са неизвестни, посочените средни стойности могат в известен смисъл да показват ограничаване на въздушния поток, но не и степента на влошаване на състоянието на пациента.

Рентгеновият анализ на гръдния кош не се изисква при повечето екзацербации, но трябва да се извършва при пациенти със симптоми, за които има съмнение за пневмония или пневмоторакс.

Индексите на артериалните кръвни газове трябва да се получават при пациенти със силен респираторен дистрес синдром или признаци и симптоми на застрашаваща респираторна недостатъчност.

[19], [20], [21], [22], [23]

Лечение на бронхиална астма

Лечение на астма - като хронично заболяване и обостряне - оказва контрол на основен фактор, довел, фармакотерапия, съответстващо на тежестта на заболяването, мониторинг отговор на лечението, прогресия на заболяването и образование пациента, за да се увеличи самоконтрол заболяване. Целите на лечението са предотвратяване на екзацербации и хронични симптоми, включително нощно пробуждане; свеждане до минимум на необходимостта от хоспитализации в интензивното отделение; поддържане на първоначалните нива на белодробната функция и активността на пациента и предотвратяване на нежеланите ефекти от лечението.

Контрол върху фактори на задействане

Задействащите фактори могат да бъдат контролирани при някои пациенти използването на синтетични влакна и подложки непроницаеми покрития на матраци, често пране на спално бельо и защитни покрития в гореща вода. Мека мебел, пълнени играчки, килими и домашни любимци трябва да бъдат премахнати (акари, животински пърхот), в мазета и други с лоша вентилация, влажни помещения (плесен) трябва да се използват изсушители. Почистването на мокро помещение намалява съдържанието на алергени от прах. Фактът, че е трудно да се контролират тези задействания в градската среда, не намалява значението на тези мерки; е от особена важност премахването на емисиите от хлебарки чрез почистване и унищожаване на насекоми. Прахосмукачки и въздушни филтри с висока ефективност на почистване (HEPA) може да намали симптомите, но тяхното въздействие върху функцията на белия дроб и нуждата от лекарства не доказани. При пациенти, чувствителни към сулфит, трябва да се избягва консумацията на червено вино Необходимо е също така да се избегне или да се контролира възможни тригери neallergennnye вид на цигарения дим, силна миризма, дразнещи изпарения, ниска температура, висока влажност и физически стрес. Пациенти с аспирин-индуцирана астма могат да използват парацетамол, холин салицилат, или три-циклооксигеназа (СОХ-2), вместо на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС). Бронхиална астма е роднина противопоказание за използването на неселективни бета-блокери, включително препарати за външна употреба, но кардиоселективните лекарства (например, метопролол, атенолол), най-вероятно няма да има отрицателни ефекти.

От голямо значение при лечението на бронхиална астма е елиминирането на фактори на задействане, които изострят заболяването. Те включват:

• дългосрочни ефекти на причинители (алергени или професионални фактори), за които вече са сенсибилизирани дихателните пътища на пациента;
• физическо натоварване;
• прекомерен емоционален стрес;
• влиянието на студения въздух и промените в атмосферния въздух;
• замърсяване на въздуха (тютюнев дим, дървен дим, аерозоли, аерозоли и др.);
• респираторна инфекция;
• някои лекарствени вещества.

[24], [25], [26], [27], [28],

Лечение на наркотици от бронхиална астма

Основните класове лекарства, често използвани при лечението на бронхиална астма стабилна и нейните обостряния включват бронходилататори бета2-агонисти, антихолинергични средства), кортикостероиди, стабилизатори на мастни клетки, левкотриенови модификатори и метилксантини. Препаратите от тези класове се вдишват или приемат perorapno; Инхалационните препарати се предлагат в аерозолни и прахообразни форми. Използване на аерозолна форма чрез спейсер или задържане камера улеснява доставката на лекарства за респираторния тракт, а не в устната кухина или гърлото; пациентите трябва да бъдат обучени да измиват и сушат допълнителни предмети след всяка употреба, за да се предотврати бактериално замърсяване. Освен това, използването на аерозолни състави изисква координация между вдишването и задействане на инхалатора (лекарствени средства), както и чрез инхалация; Прахообразните форми намаляват необходимостта от координация, тъй като наркотикът влиза само когато пациентът инхалира. В допълнение, прахообразните форми намаляват освобождаването на флуоровъглеродни пропеланти в околната среда.

Бета-агонисти (бета-адренергични агенти) отпуснат бронхиалната гладка мускулатура, инхибират дегранулация на мастоцитите и освобождаването на хистамин, намалява капилярната пропускливост и увеличаване на мукоцилиарния способност почистване, бета-агонисти са кратко и дълго действащ. Бета-агонисти с кратко действие (например, салбутамол) вдишват 2-8 пъти, колкото е необходимо, е средата на избор за облекчаване на остра бронхоспазъм и предотвратяване на физическо натоварване бронхоспазъм. Ефектът им се проявява в рамките на няколко минути и продължава до 6-8 часа, в зависимост от конкретното лекарство. Дългодействащи препарати, които се вдишват лягане или 2 пъти на ден и активност, която продължава 12 часа, се използват при умерена до тежка астма, както и лека астма, което причинява нощно събуждане. Дългодействащите бета-агонисти също действат синергично с инхалираните глюкокортикоиди и позволяват използването на по-ниски дози глюкокортикоиди. Оралните бета-агонисти имат голям брой системни странични ефекти и те обикновено трябва да се избягват. Тахикардия и тремор са най-честите остри нежелани ефекти на инхалираните бета-агонисти, тези ефекти са зависими от дозата. Хипокалиемията е рядка и само лека. Безопасността на редовното дългосрочно използване на бета-агонисти е спорна; постоянен, вероятно прекомерна употреба свързан с повишена смъртност, но не е ясно дали това е нежелан ефект на лекарства или редовен тяхната употреба отразява неадекватен контрол на други лекарства заболявания. Приемането на един или повече опаковки на месец предполага неадекватен контрол на болестта и необходимостта от започване или укрепване на друга терапия.

Антихолинергичните лекарства отпускат гладките мускули на бронхите чрез конкурентно инхибиране на мускариновите (МЗ) холинергични рецептори. Ипратропиум бромид има минимален ефект, когато се използва в монотерапия с бронхиална астма, но може да даде допълнителен ефект, когато се комбинира с бета-агонисти с кратко действие. Неблагоприятните ефекти включват разширени зеници, зрително увреждане и ксеростомия. Tiotropium е инхалаторно 24-часово лекарство, което не е проучено достатъчно добре за бронхиална астма.

Глюкокортикоиди инхибират възпалението на дихателните пътища, което води до регресия на потискане активността на бета-блокиращ синтеза на левкотриен и инхибират производството на цитокини и активиране на протеин адхезини. Те блокират късния отговор (но не и началото на отговора) на инхалаторните алергени. Глюкокортикоидите се прилагат перорално, интравенозно и чрез инхалация. По време на обостряне на астма ранна употреба на системни глюкокортикоиди често прекъсва обостряне, намалява необходимостта от хоспитализация, предотвратява рецидиви и ускорява възстановяването. Оралните и интравенозните начини на приложение са еднакво ефективни. Инхалационните глюкокортикоиди не играят роля при обостряне, но се предписват за продължително потискане, контрол и подтискане на възпалението и симптомите. Те значително намаляване на необходимостта от използване на перорални кортикостероиди и лекарства, модифициращи заболяването се считат за забавяне или спиране на влошаването на белодробни параметри функция. Местните нежелани ефекти на инхалирани глюкокортикоиди включват дисфония и орална кандидоза, които могат да бъдат предотвратени или сведени до минимум чрез използване на спейсера пациент и / или промиване вода след инхалиран глюкокортикоид. Всички системни ефекти са зависимо от дозата може да се получи с перорални или инхалационни форми и най-вече да е при инхалиране доза от повече от 800 мг / ден. Глюкокортикоиди нежелани ефекти са потискане на оста хипофиза-надбъбречна, остеопороза, катаракта, атрофия на кожата, хиперфагия, и леко увеличение на телесното тегло. Не е известно точно дали инхалационните глюкокортикоиди потискат растежа при децата: повечето деца постигат предвиден растеж на възрастните. Асимптоматичната туберкулоза (ТБ) може да бъде реактивирана със системна употреба на глюкокортикоиди.

Стабилизаторите на мастни клетки инхибират освобождаването на хистамин от мастоцитите, намаляват хиперактивността на дихателните пътища и блокират ранните и късни реакции към алергени. Те се предписват под формата на профилактични инхалации на пациенти с алергична бронхиална астма и физическо усилие за бронхиална астма; но са неефективни след развитието на симптомите. Стрейзерите на мастоцитите са най-сигурните от всички антиастматични лекарства, но най-малко ефективни.

Модификаторите на левкотриени се приемат перорално и могат да се използват за дългосрочно проследяване и профилактика на симптомите при пациенти с персистираща астма, леки и тежки. Основният нежелан ефект е повишаване на активността на чернодробните ензими; изключително редки при пациенти развиващи клиничен синдром, напомнящи за синдрома Cherdzhi-Strauss.

Метилксантин релаксират гладките мускули на бронхите (вероятно се дължи на неселективно инхибиране на фосфодиестераза) и могат да подобрят инфаркт и диафрагмата контрактилитет чрез неизвестни механизми. Метилксантин вероятно инхибират вътреклетъчната Са2 + освобождаване, намаляват капилярната пропускливост в лигавицата на дихателните пътища и инхибират края на отговор на алергени. Те се намали проникването на еозинофили и бронхиални лигавицата Т клетки на епитела. Метилксантините се използват за дългосрочно наблюдение като допълнение към бета-агонистите; Теофилин със забавено освобождаване помага при лечението на нощна астма. Лекарствата се преустановяват поради големия брой нежелани ефекти и взаимодействия в сравнение с други лекарства. Нежеланите реакции включват главоболие, повръщане, сърдечни аритмии и конвулсии. Метилксантините имат тесен терапевтичен индекс; множество лекарства (всяко лекарство метаболизиращите цитохром Р450 път, използвайки, например, макролидни антибиотици) и състояния (например, треска, чернодробни заболявания, сърдечна недостатъчност) метилксантини променят метаболизма и екскрецията. Нивата на серумния теофилин трябва да се наблюдават периодично и се поддържа между 5 и 15 микрограма / мл (28 и 83 пикомола / л).

Други лекарства рядко се използват при определени обстоятелства. Имунотерапията може да бъде показана, когато симптомите са причинени от алергия, както е показано с анамнеза и потвърдено от алергични тестове. Имунотерапията е по-ефективна при деца, отколкото при възрастни. Ако симптомите не намалеят значително в рамките на 24 месеца, терапията спира. Ако симптомите намалеят, лечението трябва да продължи 3 или повече години, въпреки че оптималната продължителност е неизвестна. Понякога се предписват лекарства, които ограничават приема на глюкокортикоиди, за да се намали зависимостта от голяма доза перорални глюкокортикоиди. Всички те имат значителна токсичност. Метотрексат в ниска доза (от 5 до 15 мг на седмица) може да доведе до леко увеличение и умерено намаляване на FEV1 (3.3 мг / ден) орално глюкокортикоидния доза дневно. Златните препарати и циклоспорин също са умерено ефективни, но токсичността и необходимостта от контрол ограничават употребата им. Омализумаб - антитела срещу IgE, създадени за употреба при пациенти с тежка алергична бронхиална астма с повишени нива на IgE. Лекарството намалява нуждата от перорални глюкокортикоиди и намалява симптомите. Дозата се определя според телесното тегло и нивото на IgE съгласно специален график; лекарството се прилага подкожно на всеки 2 седмици. Други лекарства за контрол на хронична бронхиална астма са инхалаторен лидокаин, инхалиран хепарин, колхицин и високи дози интравенозен имуноглобулин. Целесъобразността на употребата на тези лекарства се потвърждава от ограничените данни, тяхната ефективност не е доказана; по този начин, никой от тях все още не може да бъде препоръчан за клинична употреба.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Мониторинг на отговора при лечението на бронхиална астма

Peak експираторен дебит (ПСВ), измерване на въздушния поток и запушване на дихателните пътища да се определи тежестта на бронхиалната астма изострянията, документиране отговора на лечението и мониторинг на тенденциите в тежест на заболяването, в реалния живот, като се поддържа пациентски дневници. Домашен мониторинг PSV е особено полезен за откриване на прогресията на заболяването и реакциите при лечението при пациенти с умерена и тежка персистираща бронхиална астма. Когато бронхиалната астма е асимптомна, едно измерване на PSV сутрин е достатъчно. Ако PSV на пациента спадне под 80% от личния му най-добър резултат, контрола се извършва два пъти дневно, за да се оценят промените в циркади. Circadian промени с повече от 20% показват нестабилност на дихателните пътища и необходимостта от промяна на терапевтичния режим.

Обучение на пациентите

Значението на преподаването на пациента не може да бъде подчертано. Пациентите справят по-добре, когато те знаят повече за астма - причиняване на атака от това, което могат да се използват лекарства, и в кои случаи е необходимо техника вдишване, как да се използва разделителен с MDI и важността на ранното използване на кортикостероиди при обостряне. Всеки пациент трябва да има писмен план за действие за ежедневно лечение, особено за действия при остри атаки, които се основават на най-добрите лични PSV на пациентите, а не на средно ниво. Такъв план води до най-качествения контрол на бронхиалната астма, което значително увеличава придържането към терапията. Лечение на обострянето. Целта на лечение на екзацербация на астмата е да се намалят симптомите и да се възстанови най-доброто лично PSV на пациента. Пациентите трябва да бъдат обучени да прилагат самостоятелно инхалации на салбутамол или подобен бета-агонист с кратка продължителност за обостряне и за измерване на PSV, ако е необходимо. Пациенти, които се чувстват по-добре след 2-4 вдишвания на IDN трябва да използват инхалатор до 3 пъти на всеки 20 минути отделни вдишвания, а тези, които ще бъдат инсталирани на ПСВ повече от 80% от прогнозира, да се отнасяме към изостряне у дома. Пациенти, които не реагират на лекарства, имат тежки симптоми или имат ПСВ <80% трябва да следват алгоритъма на лечение, определен лекар или отидете в спешното отделение за активно лечение.

Инхалационни бронходилататори бета-агонисти и антихолинергици) - основата за лечението на бронхиална астма в спешното отделение. При възрастни и по-големи деца, салбутамолът чрез DPI с използването на разделител е толкова ефективен, колкото и този, получен чрез пулверизатор. За по-малки деца е за предпочитане терапията с небулизатор поради трудностите при координирането на DAI и дистрибутора; скорошни проучвания показват, че отговорът на бронходилататорните лекарства се подобрява при включване на набулатора с хелиево-кислородна смес (хелиокс), а не само с кислород. Подкожното приложение на епинефрин в разтвор 1: 1000 или тербуталин е алтернатива за деца. Тербуталин може да бъде за предпочитане пред адреналина поради по-слабо изразен сърдечно-съдов ефект и по-продължителна продължителност на действие, но той вече не се произвежда в големи количества и е скъп.  

Подкожното приложение на бета-агонисти е теоретично проблематично за възрастни поради нежелани сърдечно стимулиращи ефекти. Обаче, клинично очевидни нежелани ефекти са малко, и подкожно приложение могат да бъдат полезни при пациенти резистентни към максималната инхалационна терапия или неспособни ефективно получават пулверизатор терапия (например, със силна кашлица, лоша вентилация или неспособност да се свърже). Небулизиращото лечение с ипратропиев бромид може да се използва заедно с инхалаторен салбутамол при пациенти, които не реагират оптимално на единичен салбутамол; Някои изследвания са потвърдили възможността за едновременно прилагане на високи дози бета-агонист и ипратропиев бромид като лечение от първа линия, но данни за непрекъснато инхалиране бета-агонист на прекъсващ не ползи. Ролята на теофилин при лечение е незначителна.

Системните кортикостероиди (преднизон, метилпреднизолон) трябва да бъде назначен за всички, с изключение на обострянията на белите дробове, тъй като те не са необходими за пациенти, които нормализират ПСВ след 1 или 2 дози на бронходилататор. Интравенозните и оралните пътища на приложение са еднакво ефективни. Метилпреднизолон интравенозно може да влезе в присъствието на венозен катетър, пациентът може да бъде превключен на орално в дневни нужди или когато удобно. Редукцията на дозата обикновено започва след 7-10 дни и трябва да продължи 2-3 седмици.

Антибиотиците се предписват само когато анамнезата, изследването на гръдния кош или рентгенографията показват бактериална инфекция; Повечето инфекции, които лежат в основата на екзацербациите на астмата са вирусни в природата, но в популации от пациенти в резултат на последните проучвания са установили, mikoplazmyihlamidii.

Кислородната терапия се предписва, когато пациентите с екзацербация на астма имат SaO по-малко от 90%, измерени чрез пулсова оксиметрия или при изследване на газовия състав на артериалната кръв; Кислородната терапия се осъществява през носната канюла или маска с дебит или концентрация, достатъчни за коригиране на хипоксемията.

Ако причината за обостряне на бронхиалната астма е тревожност, главното е да успокои пациента и да го вдъхнови с увереност. За употребата на транквиланти и морфин има относителни противопоказания, тъй като те са свързани с повишената смъртност и необходимостта от изкуствена вентилация.

Хоспитализация обикновено се изисква, ако пациентът не се връща към нормалното в рамките на 4 часа. Критериите за приемане могат да бъдат различни, но абсолютно индикация няма подобрение, увеличаване на слабост, рецидив след повторно лечение на бета-агонист и значително намаляване на РаОг (<50 mm Hg. Чл. ) или повишение на RACO (> 40 mm Hg), което показва прогресиране на дихателната недостатъчност.

Пациентите, чието състояние продължава да се влошава, въпреки интензивна терапия са кандидати за неинвазивна вентилация с положително налягане, или в тежко болни пациенти, както и тези, които не отговорят на този метод, ендотрахеална интубация и механична вентилация. Пациентите, които се нуждаят от интубация, се повлияват добре от упойка, но мускулни релаксанти трябва да се избягват, защото на възможно взаимодействие с глюкокортикоиди, което може да доведе до продължително нервно-мускулната слабост.

Обикновено обемната циклична вентилация се използва в режим на подпомагане на контрола, тъй като осигурява постоянна алвеоларна вентилация с висока и променлива съпротива на дихателните пътища. Устройството трябва да бъде настроен на честота на 8-14 вдишвания / мин на инспираторния поток с висока скорост (> 60 л / мин - 80 л / мин), за да се разшири и да се минимизира издишване avtoPDKV (положително крайно експираторно налягане).

Първоначалните обеми на дишането могат да бъдат поставени в рамките на 10-12 ml / kg. Висока връх въздушно налягане като цяло могат да бъдат пренебрегнати, тъй като те възникват от високо съпротивление на дихателните пътища на вдишване на потока и размера и не отразяват степента на разтягане светлина, произведени от алвеоларен налягане. Въпреки това, ако платото за налягане надвишава 30-35 см H2O, тогава обемът на отливката трябва да бъде намален до 5-7 ml / kg, за да се ограничи рискът от пневмоторакс. Изключение е, когато намален отговор на гръдната стена (например затлъстяване) или коремната кухина (например, асцит) може да има значителен принос за повишено налягане. Когато е необходимо да се намалят приливни обеми се оставя справедлив степен на хиперкапния, но ако рН на артериалното падне под 7.10 се определя бавна инфузия на натриев бикарбонат, за да се поддържа рН между 7.20 и 7.25. След като се ограничи обструкцията на въздушния поток и се нормализират RASO и рН на артериалната кръв, пациентите могат бързо да бъдат отстранени от вентилацията.

Съобщава се за ефективността на други лечения за обостряне на бронхиална астма, но те не са добре разбрани. Хелиокс се използва за намаляване на дихателната работа и подобряване на вентилацията чрез намаляване на турбулентните потоци, характерни за хелиевия газ, по-малко плътен от О2. Независимо от теоретичните ефекти на хелиокс, проучванията дават противоречиви резултати за неговата ефективност; липсата на готов за употреба препарат също ограничава практическото му приложение.

Магнезиевият сулфат облекчава гладките мускули, но данните за ефективността на контрола на обострянето на бронхиалната астма в отделенията за реанимация са противоречиви. Обща анестезия при пациенти със статут астматикус предизвиква бронходилатация поради неясен механизъм, вероятно в резултат на прякото действие на мускулна релаксация в гладката мускулатура на дихателните пътища или намалите холинергичната тон.

Лечение на хронична бронхиална астма

Адекватната употреба на лекарства позволява на повечето пациенти с хронична бронхиална астма да бъдат лекувани извън аварийните и болничните отделения. Налице са много лекарства, изборът и последователността им на приложение се основават на тежестта на заболяването. Редуциращата терапия - намаляване на дозата на лекарството до минимума, необходим за контролиране на симптомите - е показан при бронхиална астма с всякаква тежест.

Пациентите с лека интермитентна бронхиална астма не се нуждаят от лекарства на дневна база. Кратко действащи бета2-агонисти (например две инхалации на салбутамол за спешна помощ) са достатъчни, за да задържат остри симптоми; да ги използвате повече от два пъти седмично, употребата на повече от две опаковки лекарства годишно или отслабена реакция към лекарството може да покаже необходимостта от дългосрочна основна терапия. Независимо от тежестта на бронхиалната астма, честата нужда от спешен бета-агонист показва незадоволителен контрол на бронхиалната астма.

Пациентите с лека персистираща астма (възрастни и деца) трябва да получават противовъзпалителна терапия. Инхалирани стероиди в ниски дози - метод избор, но някои пациенти могат да kontroli¬rovat бронхиална астма използват клетъчни стабилизатори мастоцити, левкотриенови модификатори, теофилин или забавено освобождаване. Активни агонисти с кратко действие (например, салбутамол, 2-4 вдишвания) се използват за задържане на гърчове. Пациентите, които се нуждаят от спешна терапия всеки ден, трябва да получават умерени дози инхалационни глюкокортикоиди или комбинирана терапия.

Пациенти с умерено персистираща астма трябва да се лекуват с инхалирани глюкокортикоиди в доза в състояние да контролира астма в комбинация с бета-агонисти с инхалаторен дългодействащ (форметерол, 2 инхалиране на ден). Инхалационни бета-агонисти, дългодействащ монотерапия - недостатъчно лечение, но в комбинация с инхалирани глюкокортикоиди, те може да намали дозата на последните и са по-ефективни при нощните симптоми. Една алтернатива на този подход е, монотерапия с инхалирани глюкокортикоиди във високи дози или подмяна на бета-агонисти на левкотриен рецепторни антагонисти или теофилин забавено освобождаване в комбинация с ниски или умерени дози инхалирани глюкокортикоиди. При пациенти с ГЕРБ и умерена бронхиална астма, антирефлуксното лечение може да намали честотата и дозата на лекарствата, необходими за контролиране на симптомите. Пациенти с алергичен ринит и умерена персистираща астма, назални глюкокортикостероиди може да намали честотата на обостряне на астма, изискващи хоспитализация.

Пациентите с тежка персистираща бронхиална астма са малцинство, те изискват въвеждането на няколко лекарства в големи дози. Изборът включват инхалирани глюкокортикоиди във високи дози в комбинация с бета-агонисти с продължително действие (форметерол) или комбинация от инхалиран глюкокортикоид, бета-агонисти, дългодействащ и модификатор на левкотриен. Кратко действащи инхалирани бета-агонисти са предписани и в двата случая за спешно облекчаване на симптомите на атака. Системни глюкокортикоиди се разпределят при пациенти, които не реагират адекватно на тези схеми; Дозирането на ден помага да се сведат до минимум нежеланите ефекти, свързани с дневния прием на лекарства.

Бронхиална астма на физическо усилие

За да се предотврати атака на бронхиална астма, физическото усилие обикновено е достатъчно да вдишва кратко действащ бета агонист или стабилизатор на мастоцитите преди физическо усилие. Ако бета-агонисти са неефективни или ако астма е тежко физическо усилие, в повечето случаи, пациентът има по-тежка астма, отколкото той е установен и изисква продължително лечение за борба с болестта.

[36], [37], [38], [39], [40],

Аспирин бронхиална астма

Основното нещо за лечението на аспиринната бронхиална астма е да се избягва приемането на НСПВС. Инхибиторите на циклооксигеназа 2 (СОХ-2), очевидно, не се задействат. Модификаторите на левкотриен могат да блокират отговора на НСПВС. Малка група пациенти демонстрира успешна десенсибилизация при стационарни условия.

[41], [42], [43], [44], [45], [46]

Подготовка за бъдещето

Разработен е голям брой лекарства, насочени към специфични връзки на възпалителната каскада. Изследва се възможността за използване на лекарства, насочени към IL-4 и IL-13.

Бронхиална астма в специални групи хора

[47], [48], [49], [50], [51],

Кърмачета, деца и юноши

Бронхиална астма е трудно да се диагностицира при бебета, така че има случаи, underdiagnosis и при обработка. Емпиричната употреба на инхалирани бронходилататори и противовъзпалителни лекарства може да допринесе за решаване на двата проблема. Препаратите могат да се прилагат чрез пулверизиране или IDN с камерата за придържане с маска или без бебетата на маска и деца на възраст под 5 години, често изискват лечение два пъти седмично, за присвояване на дневна инхалирана противовъзпалителна терапия с глюкокортикоиди (за предпочитане) антагонисти на левкотриени или рецептори cromoglicic киселина.

Деца над 5 години и тийнейджъри

Децата на възраст над 5 години и юношите с бронхиална астма могат да бъдат лекувани по същия начин както възрастните, но трябва да се стремят да поддържат физическа активност, упражнения и упражнения. Адекватните показатели за тестове на белодробната функция при юноши са по-близки до стандартите за деца. Подрастващите и по-големите деца трябва да участват в разработването на личните планове за контрол на заболяването и формулирането на терапевтични цели - това значително подобрява спазването. Планът за действие трябва да бъде известен на учителите и училищните медицински сестри - това гарантира спешна медицинска помощ. Кромоглициновата киселина и недохромил често се изследват при тази група пациенти, но те не са толкова ефективни, колкото инхалираните глюкокортикоиди; дългодействащите наркотици освобождават от необходимостта да вземат лекарства с тях в училище.

[52], [53]

Бременност и бронхиална астма

Около една трета от жените с бронхиална астма, забременели, съобщават за намаляване на симптомите; трета бележка влошаването на курса на бронхиална астма (понякога до тежка степен), а трети не забелязват промените. ГЕРБ може да бъде важен компонент в развитието на симптомите на заболяването по време на бременност. Контролът на бронхиалната астма по време на бременност трябва да бъде абсолютен, тъй като слабо контролираното заболяване в майката може да доведе до повишена превантална смъртност, преждевременно раждане и ниско тегло при раждане. Антиастматичните лекарства не са показали неблагоприятни ефекти върху ембриона, но не са провеждани големи, добре контролирани проучвания за доказване на истинска безопасност за развиващия се плод.

Каква е прогнозата за бронхиална астма?

Бронхиалната астма се преодолява при повечето деца, но приблизително 1 на 4 хрипове се задържа в зряла възраст или при по-напреднала възраст се наблюдава рецидив. Женският пол, тютюнопушенето, по-ранна епоха на възникване, сенсибилизирането на домашните прахови акари и хиперактивността на дихателните пътища са рискови фактори за персистиране и рецидив.
 
Приблизително 5 000 смъртни случая годишно се дължат на бронхиална астма в САЩ, повечето от тези случаи могат да бъдат предотвратени чрез адекватна терапия. По този начин прогнозата е благоприятна с наличието на необходимите лекарства и спазването на терапевтичния режим. Рисковите фактори за смъртта включват нарастващата нужда от перорални глюкокортикоиди преди хоспитализация, предишни хоспитализации за екзацербации и по-ниски пикови скорости на потока по време на лечението. Няколко проучвания показват, че използването на инхалирани глюкокортикоиди намалява честотата на хоспитализациите и смъртността.

За дълго време дихателните пътища при някои пациенти с бронхиална астма са подложени на постоянни структурни промени (ремоделиране), които възпрепятстват връщането към нормалното функциониране на белите дробове. Ранното агресивно използване на противовъзпалителни лекарства може да помогне за предотвратяването на това ремоделиране.