Бронхиална астма - преглед на информацията

Бронхиалната астма е хронично възпалително заболяване на дихателните пътища, включващо клетки (мастоцити, еозинофили, Т-лимфоцити), медиатори на алергия и възпаление, съпроводено при предразположени индивиди с хиперреактивност и променлива обструкция на бронхите, което се проявява с пристъп на задушаване, поява на хрипове, кашлица или затруднено дишане, особено през нощта и/или рано сутрин.

Симптомите на астма включват задух, стягане в гърдите и хрипове. Диагнозата се основава на анамнеза, физикален преглед и изследвания на белодробната функция. Лечението на астма включва контрол на тригерите и лекарствена терапия, обикновено инхалирани бета-агонисти и инхалирани глюкокортикоиди. Прогнозата е добра с лечението.

Това определение е в съответствие с основните разпоредби на съвместния доклад на Националния институт за сърце, бели дробове и кръв (САЩ) и СЗО „Бронхиална астма. Глобална стратегия“ (1993 г.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епидемиология на бронхиалната астма

От 70-те години на миналия век разпространението на астма непрекъснато се увеличава и понастоящем засяга приблизително 4% до 7% от световното население. Астмата засяга приблизително 12% до 17 милиона души в Съединените щати; между 1982 и 1992 г. разпространението на астма се е увеличило от 34,7 на 49,4 на 1000 души. Процентът е по-висок сред хората под 18 години (6,1%), отколкото сред тези на възраст от 18 до 64 години (4,1%), и е по-висок при мъжете в предпубертетна възраст и жените в постпубертетна възраст. Астмата е по-често срещана и сред градските жители, както и сред чернокожите и някои латиноамериканци. Смъртността от астма също се е увеличила, като всяка година в Съединените щати се наблюдават приблизително 5000 смъртни случая от астма. Смъртността е пет пъти по-висока сред чернокожите, отколкото сред бялата раса. Астмата е водещата причина за хоспитализация при децата и най-често срещаното хронично заболяване, водещо до отсъствия от началното училище. През 2002 г. общата цена за лечение на астма е била 14 милиарда долара.

Наблюдава се постоянно увеличение на броя на хората, страдащи от бронхиална астма по целия свят, което е особено характерно за икономически развитите страни.

Повече от 100 милиона души по света страдат от бронхиална астма. Разпространението на бронхиалната астма варира от 3 до 8%. Процентът на заболеваемост е особено висок в Нова Зеландия и Австралия. В западноевропейските страни разпространението на бронхиалната астма е 5%.

Около 30% от пациентите с бронхиална астма рядко прибягват до употребата на антиастматични лекарства, други 30% ги използват редовно, 20-25% страдат от тежка форма на заболяването и са принудени да прибягват до прием на няколко антиастматични лекарства, 8-10% страдат от инвалидизираща форма на заболяването.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Причини за бронхиална астма

Бронхиалната астма е многофакторно заболяване, чието развитие зависи от взаимодействието между множество генетични и фактори на околната среда.

Генетичните фактори, отговорни за предразположението към развитие на бронхиална астма, включват гени за Т-хелперни клетки тип 2 (TH) и техните цитокини (IL-4, -5, -9 и -13) и наскоро открития ген ADAM33, който може да стимулира гладката мускулатура на дихателните пътища и пролиферацията на фибробласти или да регулира производството на цитокини.

Доказано е значението на битовите фактори (домашни прахови акари, хлебарки, домашни любимци) и други алергени от околната среда (полен) за развитието на заболяването при по-големи деца и възрастни. Контактът с бактериален ендотоксин в ранна детска възраст може да предизвика формиране на толерантност и защитни механизми. Замърсяването на въздуха не е пряко свързано с развитието на заболяването, въпреки че този фактор може да причини обостряния на заболяването. Диета с ниско съдържание на витамини C и E и омега-3 мастни киселини е свързана с бронхиална астма, както и затлъстяването. Астмата е свързана и с перинатални фактори, като млада възраст на майката, неправилно хранене на майката, преждевременно раждане, ниско тегло при раждане и изкуствено хранене. Ролята на излагането на цигарен дим в детска възраст е спорна, като някои проучвания доказват провокираща роля, а други - защитен ефект.

Излагането на азотен оксид и летливи органични съединения на закрито е свързано с развитието на синдром на реактивна дисфункция на дихателните пътища (RADS), синдром на персистираща обратима обструкция на дихателните пътища при хора без анамнеза за астма. Дали RADS е отделен синдром от астмата или форма на професионална астма е спорно, но и двете състояния имат много сходства (напр. хрипове, задух, кашлица) и реагират на глюкокортикоиди.

[ 12 ], [ 13 ]

Патогенеза на бронхиална астма

Генетичните и екологичните фактори могат да взаимодействат, за да определят баланса между Т-хелперните клетки тип 1 (TH1) и 2 (TH2). Експертите смятат, че децата се раждат с предразположеност към проалергични и провъзпалителни Т-хелперни имунни отговори, които се характеризират с растеж и активиране на еозинофили и производство на IgE, но излагането на бактериални и вирусни инфекции и ендотоксини в ранна възраст измества имунната система към Т-хелперните отговори, което потиска Т-хелперните клетки и предизвиква толерантност. Развитите страни са склонни да имат по-малки семейства, по-малко деца в семейство, почти идеално чисти домове и ранна ваксинация и антибиотично лечение на децата. Всичко това предпазва децата от излагане на фактори на околната среда, които потискат имунните отговори на Т-хелперните клетки и предизвикват толерантност, което може отчасти да обясни непрекъснатото увеличаване на разпространението на бронхиална астма в развитите страни (хигиенната хипотеза).

При пациенти с астма, тези ТН клетки и други клетъчни типове, особено еозинофили и мастоцити, но също и други CD4+ клетъчни подтипове и неутрофили, образуват обширни възпалителни инфилтрати в епитела на дихателните пътища и бронхиалната гладка мускулатура, което води до десквамация, субепителна фиброза и хипертрофия на гладката мускулатура. Хипертрофията на гладката мускулатура стеснява дихателните пътища и повишава реактивността към алергени, инфекции, дразнители, парасимпатикова стимулация (която причинява освобождаването на провъзпалителни невропептиди като субстанция Р, неврокинин А и пептид, свързан с гена на калцитонина) и други тригери на бронхоконстрикция. Допълнителен принос за повишената реактивност на дихателните пътища има загубата на инхибитори на бронхоспазъм (епително-производен релаксиращ фактор, простагландин Е) и други вещества, които метаболизират ендогенните бронхоконстриктори (ендопептидази) поради епително лющене и лигавичен оток. Образуването на слуз и еозинофилията в периферната кръв са допълнителни класически признаци на астма, които могат да бъдат вторични прояви на възпаление на дихателните пътища.

Честите причинители на астматични пристъпи включват професионални и екологични алергени; инфекции (респираторно-синцитиален вирус и парагрипен вирус при малки деца, остри респираторни инфекции и пневмония при по-големи деца и възрастни); упражнения, особено в студена и суха среда; вдишвани дразнители (замърсяване на въздуха); и тревожност, гняв и възбуда. Аспиринът е причина за астма при 30% от по-възрастните или по-тежките астматици, обикновено свързана с назална полипоза и синусова конгестия. Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) наскоро беше призната за често срещан причинител на астма, вероятно поради бронхоспазъм, причинен от рефлукс или микроаспирация на киселинно стомашно съдържимо. Алергичният ринит често се свързва с астма; Не е ясно дали тези две заболявания са различни прояви на един и същ алергичен процес или ринитът е отделен причинител на бронхиална астма.

При наличие на тригери, патофизиологичните промени, характерни за астмата, причиняват обратима обструкция на дихателните пътища и неравномерна белодробна вентилация. Относителната перфузия надвишава относителната вентилация в обструктираните области, което води до намаляване на алвеоларното O2 налягане и повишаване на алвеоларното CO2 напрежение. Повечето пациенти могат да компенсират това състояние чрез хипервентилация, като по този начин поддържат Pa-CO2 под нормалните нива. При тежки обостряния обаче, дифузният бронхоспазъм причинява тежко нарушение на газообмена и дихателните мускули не са в състояние да създадат дихателно усилие и да осигурят повишена дихателна работа. Едновременно с това се увеличават хипоксемията и мускулното напрежение, а PaCO2 се увеличава. Резултатът може да бъде респираторна и метаболитна ацидоза, която, ако не се лекува, може да доведе до сърдечен и дихателен арест.

В зависимост от симптомите, бронхиалната астма се класифицира в четири категории (според тежестта): лека интермитентна, лека персистираща, умерена персистираща и тежка персистираща.

Възпалителният процес в бронхите води до 4 форми на бронхиална обструкция:

• остър спазъм на гладката мускулатура на бронхите;
• субакутен оток на бронхиалната лигавица;
• хронично образуване на вискозни бронхиални секрети;
• необратим склеротичен процес в бронхите.

На IV Национален руски конгрес по респираторни заболявания (Москва, 1994 г.) беше прието следното определение за бронхиална астма.

Бронхиалната астма е самостоятелно заболяване, основано на хронично възпаление на дихателните пътища, съпроводено с промени в чувствителността и реактивността на бронхите и проявяващо се с пристъп на задушаване, астматичен статус или, при липса на такъв, симптоми на респираторен дискомфорт (пароксизмална кашлица, отдалечени хрипове и задух), обратима бронхиална обструкция на фона на наследствена предразположеност към алергични заболявания извън белите дробове, признаци на алергия, еозинофилия на кръвта и/или еозинофилия на храчките.

Симптоми на бронхиална астма

Между обострянията, пациентите с лека интермитентна или лека персистираща астма обикновено са асимптоматични. Пациентите с по-тежка астма или обостряния изпитват задух, стягане в гърдите, чуваемо хриптене и кашлица; кашлицата може да е единственият симптом при някои пациенти (астма с кашличен вариант). Симптомите могат да имат циркаден ритъм и да се влошат по време на сън, често около 4 часа сутринта. Много пациенти с по-тежка астма се събуждат през нощта (нощна астма).

Симптомите на астма включват хрипове, парадоксален пулс (спад на систоличното кръвно налягане > 10 mm Hg по време на вдишване), тахипнея, тахикардия и видимо инспираторно усилие (използване на цервикални и супрастернални [допълнителни] мускули, изправено седнало положение, прибрани устни, невъзможност за говорене). Експираторната фаза на дишане е удължена, със съотношение инспиратор/експиратор най-малко 1:3. Стридор може да присъства и в двете фази или само при издишване. Пациент с тежък бронхоспазъм може да няма чуваеми хрипове поради значително ограничен въздушен поток.

Пациент с тежко обостряне и предстояща дихателна недостатъчност обикновено има някаква комбинация от променено съзнание, цианоза, парадоксален пулс по-голям от 15 mmHg, сатурация на кислород (O2sat.) по-малка от 90%, PaCO2 > 45 mmHg (на морското равнище) и белодробна хиперинфлация. Рентгенографията на гръдния кош рядко може да разкрие пневмоторакс или пневмомедиастинум.

Симптомите на астма изчезват между острите астматични пристъпи, въпреки че може да се чуе лек стридор по време на форсирано издишване, след физическо натоварване и в покой при някои асимптоматични пациенти. Повишената белодробна пропускливост може да промени гръдната стена при пациенти с дългогодишна неконтролирана астма, причинявайки бъчвообразен гръден кош.

Всички симптоми на бронхиална астма са неспецифични, обратими с навременно лечение и обикновено се развиват при излагане на един или повече тригери.

За правилния избор на лечебни мерки за бронхиална астма, етиологичната класификация на заболяването и степента на бронхиална обструкция (тежестта на заболяването) са от голямо значение.

Съвременната етиологична класификация на бронхиалната астма предвижда идентифицирането на екзогенни, ендогенни и смесени форми.

Екзогенната (атопична) бронхиална астма е форма на заболяването, причинено от известни екзогенни (външни) етиологични фактори (неинфекциозни алергени). Такива фактори могат да бъдат:

• битови алергени (акари от домашен прах; алергени от домашни животни; хлебарки; гризачи - мишки, плъхове; плесени и дрожди);
• поленови алергени (плевели - тимотейка, власатка; дървета - бреза, елша, леска и др.; плевели - пелин, киноа; амброзия и др.);
• лекарствени алергени (антибиотици, ензими, имуноглобулини, серуми, ваксини);
• хранителни алергени и хранителни добавки;
• професионални алергени (прах от пшенично брашно, люспи от телата и крилата на пеперуди в копринената промишленост, прах от кафеени зърна, платинени соли в металообработващата промишленост, епидермални алергени в животновъдството).

Основният механизъм на развитие на тази астма е имунологична реакция от незабавен тип, медиирана от специфичен IgE. Тази реакция се развива в резултат на взаимодействие на алерген (антиген) със специфични антитела от клас IgE; фиксирани главно върху субмукозни мастоцити на дихателните пътища и базофили, циркулиращи в кръвта. Взаимодействието на антигена с IgE на повърхността на тези клетки води до тяхната дегранулация с освобождаване на биологично активни медиатори, причиняващи бронхоспазъм, оток на бронхиалната лигавица, хиперсекреция на слуз и възпаление (хистамин, левкотриени, провъзпалителни простагландини, тромбоцит-активиращ фактор и др.).

Идентифицирането на етиологичен външен фактор при пациенти с екзогенна бронхиална астма позволява успешно целенасочено лечение: елиминиране на алергена или специфична десенсибилизация.

Ендогенната (неатопична) бронхиална астма е форма на заболяването, която не се основава на алергична сенсибилизация и не е свързана с въздействието на известен екзогенен алерген. Следните фактори могат да действат като етиологични фактори за бронхиална астма:

• нарушения на метаболизма на арахидоновата киселина (аспиринова астма);
• ендокринни нарушения;
• невропсихиатрични разстройства;
• нарушения на рецепторния баланс и електролитната хомеостаза на дихателните пътища;
• физическа активност.

Смесената бронхиална астма е форма на заболяването, която съчетава признаците на екзогенна (атопична) и ендогенна (неатопична) форма.

Диагностика на бронхиална астма

Диагнозата астма се основава на анамнезата и физикалния преглед на пациента и се потвърждава чрез изследвания на белодробната функция. Важно е също да се установи основната причина и да се изключат състояния, които също причиняват хрипове.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Тестове за белодробна функция

Пациенти, за които се подозира, че имат астма, трябва да си направят изследвания на белодробната функция, за да се потвърди и количествено определи тежестта и обратимостта на обструкцията на дихателните пътища. Изследванията на белодробната функция зависят от усилието и изискват внимателно обучение на пациента преди изследването. Ако е възможно, бронходилататорите трябва да се спрат преди изследването: 6 часа за краткодействащи бета-агонисти като салбутамол; 8 часа за ипратропиев бромид; 12 до 36 часа за теофилин; 24 часа за дългодействащи бета-агонисти като салметерол и формотерол; и 48 часа за тиотропиум.

Спирометрията трябва да се извърши преди и след инхалиране на краткодействащ бронходилататор. Проявите на обструкция на дихателните пътища преди инхалиране на бронходилататор включват намален форсиран експираторен обем през първата секунда (ФЕО1) и намалено съотношение на ФЕО1 към форсирания витален капацитет (ФЕО1/ФВК). ФВК също може да бъде намален. Измерванията на белодробните обеми могат да покажат увеличение на остатъчния обем и/или функционалния остатъчен капацитет поради задържане на въздух. Увеличение на ФЕО1 с повече от 12% или повече от 0,2 L в отговор на бронходилататор потвърждава обратима обструкция на дихателните пътища, въпреки че лечението с бронходилататор не трябва да се прекъсва, ако този ефект липсва. Спирометрията трябва да се извършва поне веднъж годишно, за да се следи ходът на заболяването при пациенти, диагностицирани с астма.

Трябва да се изследват и контурите за измерване на потока и обема, за да се диагностицира или изключи дисфункция на гласните струни, която е честа причина за обструкция на горните дихателни пътища, подобна на астма.

Провокативно тестване с инхалиран метахолин хлорид (или с алтернативни стимули като инхалиран хистамин, аденозин, брадикинин или физическо натоварване) за индуциране на бронхоспазъм е показано, когато има съмнение за астма с нормална спирометрия и изследвания на потока и обема, съмнение за кашлична астма и няма противопоказания. Противопоказанията включват ФЕО1 <1 L или <50%, скорошен остър миокарден инфаркт (ОМИ) или инсулт и тежка хипертония (систолично кръвно налягане >200 mmHg; диастолично кръвно налягане >100 mmHg). Намаляване на ФЕО1 >20% потвърждава диагнозата астма. ФЕО1 обаче може да намалее и в отговор на тези лекарства при други заболявания като ХОББ.

Други тестове

В някои ситуации други тестове може да са полезни.

Тестът за дифузионен капацитет на въглероден оксид (DLC0) може да помогне за разграничаване на астма от ХОББ. Обемите са нормални или увеличени при астма и обикновено намалени при ХОББ, особено с развитието на емфизем.

Рентгенографията на гръдния кош може да помогне за изключване на основните причини за астма или алтернативни диагнози като сърдечна недостатъчност или пневмония. Рентгенографията на гръдния кош при астма обикновено е нормална, но може да покаже повишена прозрачност или сегментна ателектаза, което предполага обструкция на бронхиалната слуз. Инфилтратите, особено тези, които се появяват и изчезват и са свързани с централна бронхиектазия, предполагат алергична бронхопулмонална аспергилоза.

Алергологичните тестове са показани за всички деца с анамнеза, предполагаща алергични тригери (тъй като всички деца са потенциално отзивчиви към имунотерапия). Това тестване трябва да се има предвид и за възрастни с анамнеза за облекчаване на симптомите след спиране на алергените и за тези, за които се обмисля терапия с анти-IgE антитела. Кожните тестове и измерването на алерген-специфичен IgE чрез радиоалергосорбентен тест (PACT) могат да идентифицират специфични алергични тригери. Повишените еозинофили в кръвта (>400 клетки/μL) и неспецифичен IgE (>150 IU) са предполагаеми, но не и диагностични за алергична астма, тъй като могат да бъдат повишени при различни състояния.

Изследването за еозинофили в храчките не се извършва рутинно; наличието на голям брой еозинофили е показателно за астма, но тестът не е нито чувствителен, нито специфичен.

Измерването на пиковия експираторен дебит (PEF) с евтини преносими пикови дебитометри се препоръчва за домашно наблюдение на тежестта на заболяването и продължаващата терапия.

Оценка на обострянията

Пациенти с диагностицирана обострена астма трябва да се подложат на пулсова оксиметрия и измерване на PEF или FEV1. И трите измервания количествено определят тежестта на обострянето и документират отговора на лечението. Стойностите на PEF се интерпретират в светлината на индивидуалните характеристики на пациента, които могат да варират значително при еднакво добре контролирани пациенти. Намаление от 15% до 20% от тази изходна стойност показва значително обостряне. Когато изходните стойности са неизвестни, средните прогнозирани стойности могат да дадат известна индикация за ограничение на въздушния поток, но не и за степента на влошаване на състоянието на пациента.

Рентгенография на гръдния кош не е необходима при повечето обостряния, но трябва да се извърши при пациенти със симптоми, предполагащи пневмония или пневмоторакс.

При пациенти с тежък респираторен дистрес синдром или признаци и симптоми на предстояща дихателна недостатъчност трябва да се вземат газове в артериалната кръв.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Лечение на бронхиална астма

Лечението на астма, както хронична, така и остра, включва контрол на причинителите, фармакотерапия, подходяща за тежестта на заболяването, наблюдение на отговора на лечението и прогресията на заболяването, както и обучение на пациентите за подобряване на самоконтрола на заболяването. Целите на лечението са предотвратяване на обостряния и хронични симптоми, включително нощни събуждания; минимизиране на необходимостта от приемане в интензивно отделение; поддържане на изходното ниво на белодробната функция и активността на пациента; и предотвратяване на нежелани реакции от лечението.

Контролиране на провокиращите фактори

При някои пациенти провокиращите фактори могат да бъдат контролирани чрез използване на възглавници от синтетични влакна и непропускливи калъфи за матраци, както и чрез често пране на спалното бельо и чаршафите в гореща вода. Тапицираните мебели, плюшените играчки, килимите и домашните любимци трябва да се отстраняват (акари, пърхот от домашни любимци), а в мазета и други лошо проветриви, влажни помещения (мухъл) трябва да се използват влагоабсорбатори. Мокрото почистване на домовете намалява алергените от домашни акари. Фактът, че тези провокиращи фактори са трудни за контролиране в градска среда, не намалява значението на тези мерки; елиминирането на екскрементите от хлебарки чрез почистване и унищожаване на дома е особено важно. Прахосмукачките и високоефективните филтри за твърди частици (HEPA) могат да намалят симптомите, но ефектите им върху белодробната функция и нуждите от лекарства не са доказани. Пациентите, чувствителни към сулфити, трябва да избягват червено вино. Неалергенните провокиращи фактори като цигарен дим, силни аромати, дразнещи изпарения, ниски температури, висока влажност и упражнения също трябва да се избягват или контролират, ако е възможно. Пациенти с астма, индуцирана от аспирин, могат да използват парацетамол, холин трисалицилат или инхибитори на циклооксигеназата (COX-2) вместо нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС). Астмата е относително противопоказание за употребата на неселективни бета-блокери, включително локални препарати, но кардиоселективните средства (напр. метопролол, атенолол) е малко вероятно да имат нежелани реакции.

От голямо значение при лечението на бронхиална астма е елиминирането на провокиращите фактори, които предизвикват обостряне на заболяването. Те включват:

• дългосрочно излагане на причинни фактори (алергени или професионални фактори), към които дихателните пътища на пациента вече са сенсибилизирани;
• физическа активност;
• прекомерен емоционален стрес;
• влиянието на студения въздух и промените във времето;
• замърсяване на въздуха (тютюнев дим, дим от дърва, аерозоли, замърсители на въздуха и др.);
• респираторна инфекция;
• някои лечебни вещества.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Медикаментозно лечение на бронхиална астма

Основните лекарствени класове, често използвани за лечение на стабилна астма и нейните обостряния, включват бронходилататори (бета2-агонисти, антихолинергици), глюкокортикоиди, стабилизатори на мастоцитите, модификатори на левкотриени и метилксантини. Лекарствата от тези класове се инхалират или приемат през устата; инхалаторните лекарства се предлагат под формата на аерозол и прах. Използването на аерозолни форми със спейсър или камера за задържане улеснява доставянето на лекарството до дихателните пътища, а не до устата или фаринкса; пациентите трябва да бъдат инструктирани да измиват и подсушават камерата за задържане след всяка употреба, за да се предотврати бактериално замърсяване. Освен това, използването на аерозолни форми изисква координация между вдишването и задействането на инхалатора (лекарственото устройство) и вдишването; прахообразните форми намаляват необходимостта от координация, тъй като лекарството се доставя само когато пациентът вдишва. Освен това, прахообразните форми намаляват отделянето на флуоровъглеродни пропеленти в околната среда.

Бета-агонистите (бета-адренергични средства) отпускат гладката мускулатура на бронхите, инхибират дегранулацията на мастоцитите и освобождаването на хистамин, намаляват пропускливостта на капилярите и подобряват очистващата способност на ресничестия епител; бета-агонистите са с кратко и дълго действие. Краткодействащите бета-агонисти (напр. салбутамол) се инхалират 2-8 пъти при необходимост и са лекарство по избор за облекчаване на остър бронхоспазъм и предотвратяване на бронхоспазъм, предизвикан от физическо натоварване. Ефектът им настъпва в рамките на минути и продължава до 6-8 часа, в зависимост от конкретното лекарство. Лекарствата с дълго действие, които се инхалират преди лягане или 2 пъти дневно и чиято активност продължава 12 часа, се използват при умерена до тежка астма, както и при лека астма, която причинява нощни събуждания. Дългодействащите бета-агонисти също действат синергично с инхалаторните глюкокортикоиди и позволяват използването на по-ниски дози глюкокортикоиди. Пероралните бета-агонисти имат повече системни странични ефекти и като цяло трябва да се избягват. Тахикардията и треморът са най-честите остри нежелани реакции на инхалаторните бета-агонисти и са дозозависими. Хипокалиемията е рядка и само лека. Безопасността на редовната дългосрочна употреба на бета-агонисти е спорна; хроничната, вероятно прекомерна, употреба е свързана с повишена смъртност, но не е ясно дали това е нежелан ефект на лекарствата или редовната употреба отразява неадекватен контрол на заболяването с други лекарства. Приемът на една или повече опаковки на месец предполага неадекватен контрол на заболяването и необходимост от започване или интензифициране на друга терапия.

Антихолинергичните средства отпускат бронхиалната гладка мускулатура чрез конкурентно инхибиране на мускариновите (M3) холинергични рецептори. Ипратропиум бромид има минимален ефект, когато се използва самостоятелно при астма, но може да има адитивни ефекти, когато се използва с краткодействащи бета-агонисти. Нежеланите реакции включват разширяване на зениците, зрителни нарушения и ксеростомия. Тиотропиумът е 24-часово инхалаторно лекарство, което не е добре проучено при астма.

Глюкокортикоидите инхибират възпалението на дихателните пътища, обръщат потискането на бета-рецепторите, блокират синтеза на левкотриени и инхибират производството на цитокини и активирането на протеинови адхезини. Те блокират късния отговор (но не и ранния отговор) към инхалирани алергени. Глюкокортикоидите се прилагат перорално, интравенозно и инхалаторно. При остра астма ранното приложение на системни глюкокортикоиди често прекъсва обострянето, намалява нуждата от хоспитализация, предотвратява рецидиви и ускорява възстановяването. Оралният и интравенозният начин на приложение са еднакво ефективни. Инхалирани глюкокортикоиди нямат роля при остри обостряния, но са показани за дългосрочно потискане, контрол и потискане на възпалението и симптомите. Те значително намаляват нуждата от перорални глюкокортикоиди и се считат за модифициращи заболяването средства, тъй като забавят или спират намаляването на белодробната функция. Нежеланите локални ефекти на инхалаторните глюкокортикоиди включват дисфония и орална кандидоза, които могат да бъдат предотвратени или сведени до минимум от пациента, използващ спейсър и/или изплакване с вода след инхалиране на глюкокортикоида. Всички системни ефекти са дозозависими, могат да се появят при перорални или инхалаторни форми и се проявяват главно при инхалаторни дози по-големи от 800 мкг/ден. Нежеланите ефекти на глюкокортикоидите включват потискане на хипофизно-надбъбречната ос, остеопороза, катаракта, атрофия на кожата, хиперфагия и леко наддаване на тегло. Не е известно със сигурност дали инхалаторните глюкокортикоиди потискат растежа при деца: повечето деца достигат очаквания ръст за възрастни. Асимптоматичната туберкулоза (ТБ) може да се реактивира чрез системна употреба на глюкокортикоиди.

Стабилизаторите на мастоцитите инхибират освобождаването на хистамин от мастоцитите, намаляват хиперреактивността на дихателните пътища и блокират ранните и късните реакции към алергени. Те се прилагат като профилактични инхалации на пациенти с алергична астма и астма, предизвикана от физическо натоварване; те обаче са неефективни след появата на симптоми. Стабилизаторите на мастоцитите са най-безопасните от всички антиастматични лекарства, но и най-малко ефективни.

Модификаторите на левкотриените се приемат перорално и могат да се използват за дългосрочен контрол и предотвратяване на симптомите при пациенти с лека до тежка персистираща астма. Основният нежелан ефект е повишаване на чернодробните ензими; много рядко пациентите развиват клиничен синдром, наподобяващ синдрома на Чърг-Щраус.

Метилксантините отпускат бронхиалната гладка мускулатура (вероятно чрез неселективно инхибиране на фосфодиестераза) и могат да подобрят миокардната и диафрагмалната контрактилност чрез неизвестни механизми. Метилксантините вероятно инхибират вътреклетъчното освобождаване на Ca2+, намаляват капилярната пропускливост в лигавицата на дихателните пътища и инхибират късния отговор към алергени. Те намаляват еозинофилната инфилтрация на бронхиалната лигавица и Т-лимфоцитната инфилтрация на епитела. Метилксантините се използват за дългосрочен контрол като допълнение към бета-агонистите; теофилинът с удължено освобождаване е полезен при лечението на нощна астма. Лекарствата спират да се използват поради по-високата честота на нежелани реакции и взаимодействия в сравнение с други лекарства. Нежеланите реакции включват главоболие, повръщане, сърдечни аритмии и гърчове. Метилксантините имат тесен терапевтичен индекс; Много лекарства (всяко лекарство, метаболизирано чрез цитохром P450 пътя, напр. макролидни антибиотици) и състояния (напр. треска, чернодробно заболяване, сърдечна недостатъчност) променят метаболизма и елиминирането на метилксантин. Серумните нива на теофилин трябва да се наблюдават периодично и да се поддържат между 5 и 15 μg/mL (28 и 83 μmol/L).

Други лекарства се използват рядко при определени обстоятелства. Имунотерапията може да бъде показана, когато симптомите са причинени от алергия, както се предполага от анамнезата и се потвърждава от алергични тестове. Имунотерапията е по-ефективна при деца, отколкото при възрастни. Ако симптомите не се облекчат значително в рамките на 24 месеца, терапията се спира. Ако симптомите се облекчат, терапията трябва да продължи 3 или повече години, въпреки че оптималната продължителност е неизвестна. Понякога се използват дозо-лимитиращи глюкокортикоидни средства за намаляване на зависимостта от високи дози перорални глюкокортикоиди. Всички те имат значителна токсичност. Ниската доза метотрексат (5 до 15 mg седмично) може да доведе до малко повишаване на FEV1 и умерено намаление (3,3 mg/ден) на дневната доза перорални глюкокортикоиди. Златото и циклоспоринът също са умерено ефективни, но токсичността и необходимостта от мониторинг ограничават употребата им. Омализумаб е анти-IgE антитяло, предназначено за употреба при пациенти с тежка алергична астма с повишени нива на IgE. Той намалява нуждата от перорални глюкокортикоиди и подобрява симптомите. Дозата се определя от телесното тегло и нивата на IgE съгласно специфична схема; Лекарството се прилага подкожно на всеки 2 седмици. Други лекарства за контрол на хронична астма включват инхалаторен лидокаин, инхалаторен хепарин, колхицин и високодозов интравенозен имуноглобулин. Употребата на тези лекарства се подкрепя от ограничени данни и тяхната ефикасност не е доказана; следователно, никое от тях все още не може да бъде препоръчано за клинична употреба.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Мониторинг на отговора на лечението на бронхиална астма

Пиковият експираторен поток (PEF), измерване на въздушния поток и обструкцията на въздушния поток, помага за определяне на тежестта на обострянията на астмата чрез документиране на отговора на лечението и наблюдение на тенденциите в тежестта на заболяването в реални условия чрез дневници на пациентите. Домашното наблюдение на PEF е особено полезно за наблюдение на прогресията на заболяването и отговорите на лечението при пациенти с умерена до тежка персистираща астма. Когато астмата е асимптоматична, еднократно измерване на PEF сутрин е достатъчно. Ако PEF на пациента падне под 80% от личния му най-добър резултат, се извършва мониторинг два пъти дневно, за да се оценят циркадните промени. Циркадните промени, по-големи от 20%, показват нестабилност на дихателните пътища и необходимост от промяна в терапевтичния режим.

Обучение на пациентите

Значението на обучението на пациентите не може да бъде надценено. Пациентите се чувстват по-добре, ако знаят повече за астмата - какво предизвиква пристъп, кои лекарства да използват и кога, правилната техника на инхалиране, как да използват спейсър с MDI и значението на ранното приложение на глюкокортикоиди по време на обостряния. Всеки пациент трябва да има писмен план за действие за ежедневно лечение, особено при остри пристъпи, базиран на най-добрия личен PEF на пациента, а не на средните нива. Такъв план води до възможно най-добър контрол на астмата, което значително увеличава придържането към терапията. Лечение на обостряния. Целта на лечението на обостряния на астма е да се намалят симптомите и да се възстанови пациентът до най-добрия личен PEF. Пациентите трябва да бъдат обучени сами да си инхалират салбутамол или подобен краткодействащ бета-агонист по време на обостряне и да измерват PEF, ако е необходимо. Пациентите, които се чувстват по-добре след 2-4 впръсквания от IDI, трябва да използват инхалатора до 3 пъти на всеки 20 минути на разделени впръсквания, а тези, при които се установи PEF по-голям от 80% от прогнозирания, могат да лекуват обострянето у дома. Пациентите, които не реагират на лекарството, имат тежки симптоми или имат PEF < 80%, трябва да следват алгоритъма на лечение, определен от лекаря, или да отидат в спешното отделение за агресивно лечение.

Инхалаторните бронходилататори (бета-агонисти и антихолинергици) са основната терапия за астма в спешните отделения. При възрастни и по-големи деца, салбутамолът, прилаган чрез MDI със спейсър, е също толкова ефективен, колкото и този, прилаган чрез небулизатор. Небулизаторната терапия е за предпочитане при по-малки деца поради трудности при координирането на MDI и спейсър; последните проучвания показват, че отговорът на бронходилататорите се подобрява, когато небулизаторът се захранва с хелий-кислород (heliox), а не само с кислород. Подкожният епинефрин 1:1000 или тербуталин е алтернатива при деца. Тербуталинът може да е за предпочитане пред епинефрина поради по-слабо изразените му сърдечно-съдови ефекти и по-дългата продължителност на действие, но вече не се произвежда в големи количества и е скъп.

Подкожното приложение на бета-агонисти е теоретично проблематично при възрастни поради нежелани сърдечно-стимулиращи ефекти. Клинично очевидните нежелани реакции обаче са малко и подкожното приложение може да бъде полезно при пациенти, които са резистентни към максимална инхалационна терапия или които не са в състояние да реагират ефективно на небулизирана терапия (напр. със силна кашлица, лоша вентилация или невъзможност за комуникация). Небулизиран ипратропиев бромид може да се използва с инхалиран салбутамол при пациенти, които не реагират оптимално само на салбутамол; някои проучвания подкрепят употребата на високи дози бета-агонист и ипратропиев бромид заедно като лечение от първа линия, но няма данни за превъзходството на непрекъснатия пред интермитентния инхалиран бета-агонист. Ролята на теофилина в лечението е незначителна.

Системни глюкокортикоиди (преднизолон, метилпреднизолон) трябва да се прилагат при всички случаи, освен при леки обостряния, тъй като не са необходими при пациенти, чието ПЕФ се нормализира след 1 или 2 дози бронходилататор. Интравенозният и пероралният начин на приложение са еднакво ефективни. Интравенозен метилпреднизолон може да се приложи, ако има наличен интравенозен катетър, и след това пациентът може да премине на перорална терапия при необходимост или когато е удобно. Намаляването на дозата обикновено започва след 7 до 10 дни и трябва да продължи 2 до 3 седмици.

Антибиотиците се предписват само когато анамнезата, прегледът или рентгеновата снимка на гръдния кош показват бактериална инфекция; повечето инфекции, лежащи в основата на обострянията на астмата, са с вирусен произход, но наскоро при пациентите бяха идентифицирани микоплазми и ихламидии.

Кислородната терапия е показана, когато пациенти с обостряне на астма имат SaO2 <90%, измерено чрез пулсова оксиметрия или изследване на газове в артериалната кръв; кислородната терапия се прилага през назална канюла или маска с дебит или концентрация, достатъчни за коригиране на хипоксемията.

Ако причината за обостряне на бронхиалната астма е тревожността, основното е да се успокои пациентът и да му се вдъхне увереност. Има относителни противопоказания за употребата на транквиланти и морфин, тъй като те са свързани с повишена смъртност и необходимост от изкуствена вентилация на белите дробове.

Хоспитализация обикновено се налага, ако състоянието на пациента не се подобри в рамките на 4 часа. Критериите за хоспитализация могат да варират, но абсолютните индикации включват липса на подобрение, нарастваща слабост, рецидив след многократна терапия с бета-агонисти и значително понижение на PaO2 (< 50 mmHg) или повишаване на PaCO2 (> 40 mmHg), което показва прогресия на дихателната недостатъчност.

Пациентите, чието състояние продължава да се влошава въпреки интензивната терапия, са кандидати за неинвазивна вентилация с положително налягане или, при тежко болни пациенти и такива, които не реагират на този подход, за ендотрахеална интубация и механична вентилация. Пациентите, които се нуждаят от интубация, реагират добре на седация, но мускулните релаксанти трябва да се избягват поради възможни взаимодействия с глюкокортикоиди, които могат да причинят продължителна невромускулна слабост.

Обемно-циклична вентилация в режим на асистиран контрол обикновено се използва, тъй като осигурява постоянна алвеоларна вентилация при високо и променливо съпротивление на дихателните пътища. Вентилаторът трябва да бъде настроен на честота от 8-14 вдишвания/мин с висок инспираторен поток (> 60 L/мин - 80 L/мин), за да се удължи издишването и да се сведе до минимум autoPEEP (положително налягане в края на издишването).

Първоначалните дихателни обеми могат да бъдат зададени в диапазона от 10–12 ml/kg. Високите пикови налягания в дихателните пътища обикновено могат да бъдат игнорирани, тъй като те се дължат на високо съпротивление на дихателните пътища и инспираторен поток и не отразяват степента на раздуване на белите дробове, причинено от алвеоларното налягане. Ако обаче налягането в платото надвиши 30–35 cm H2O, дихателните обеми трябва да бъдат намалени до 5–7 ml/kg, за да се ограничи рискът от пневмоторакс. Изключение прави, когато намалената реакция на гръдната стена (напр. затлъстяване) или коремната (напр. асцит) може да допринесе значително за повишеното налягане. Когато са необходими намалени дихателни обеми, се толерира умерена степен на хиперкапния, но ако артериалното pH падне под 7,10, натриев бикарбонат се прилага бавно, за да се поддържа pH между 7,20 и 7,25. След като обструкцията на дихателните пътища се намали и артериалното PaCO3 и pH се нормализират, пациентите могат бързо да бъдат отвикнати от вентилация.

Съобщава се, че други лечения са ефективни при обостряния на астма, но те не са добре проучени. Хелиокс се използва за намаляване на дихателната работа и подобряване на вентилацията чрез намаляване на турбулентния поток, характерен за хелия, газ с по-малка плътност от O2. Въпреки теоретичните ефекти на хелиокса, проучванията са дали противоречиви резултати относно неговата ефективност; липсата на готов за употреба препарат също ограничава практическата му употреба.

Магнезиевият сулфат отпуска гладката мускулатура, но данните за неговата ефективност при контролиране на остра астма в интензивното отделение са противоречиви. Общата анестезия при пациенти със статус астматикус предизвиква бронходилатация по неясен механизъм, вероятно чрез директен мускулен релаксиращ ефект върху гладката мускулатура на дихателните пътища или намаляване на холинергичния тонус.

Лечение на хронична бронхиална астма

С подходящо приложение на лекарства, повечето пациенти с хронична астма могат да бъдат лекувани извън спешните отделения и болниците. Налични са много лекарства, а изборът и последователността им на приложение се основават на тежестта на заболяването. „Титрационната“ терапия – намаляване на дозата на лекарството до минимума, необходим за контролиране на симптомите – е показана при астма с всякаква тежест.

Пациентите с лека интермитентна астма не се нуждаят от ежедневно лечение с лекарства. Краткодействащите бета2-агонисти (напр. две спасителни инхалации салбутамол) са достатъчни за облекчаване на острите симптоми; употребата повече от два пъти седмично, употребата на повече от две опаковки лекарство годишно или намаляващият отговор към лекарствата може да показва необходимостта от дългосрочна поддържаща терапия. Независимо от тежестта на астмата, честата нужда от бета-агонист за спасяване показва лош контрол на астмата.

Пациенти с лека персистираща астма (възрастни и деца) трябва да получават противовъзпалителна терапия. Инхалаторните глюкокортикоиди в ниски дози са предпочитаното лечение, но някои пациенти могат да контролират астмата със стабилизатори на мастоцитите, модификатори на левкотриените или теофилин с удължено освобождаване. За прекратяване на пристъпите се използват краткодействащи остри агонисти (напр. салбутамол, 2-4 впръсквания). Пациентите, които се нуждаят от ежедневна спасителна терапия, трябва да получават инхалаторни глюкокортикоиди в средни дози или комбинирана терапия.

Пациентите с умерена персистираща астма трябва да се лекуват с инхалаторни глюкокортикоиди в доза, която контролира астмата, в комбинация с дългодействащи инхалаторни бета-агонисти (форметрол, 2 впръсквания дневно). Дългодействащите инхалаторни бета-агонисти сами по себе си са недостатъчно лечение, но в комбинация с инхалаторни глюкокортикоиди те позволяват намаляване на дозата на инхалаторните глюкокортикоиди и са по-ефективни при нощни симптоми. Алтернативи на този подход са монотерапия със средни дози инхалаторни глюкокортикоиди или заместване на дългодействащите бета-агонисти с антагонисти на левкотриеновите рецептори или теофилин с удължено освобождаване в комбинация с ниски или средни дози инхалаторни глюкокортикоиди. При пациенти с ГЕРБ и умерена астма, антирефлуксното лечение може да намали честотата и дозата на лекарствата, необходими за контрол на симптомите. При пациенти с алергичен ринит и умерена персистираща астма, назалните глюкокортикоиди могат да намалят честотата на обострянията на астмата, изискващи хоспитализация.

Пациентите с тежка персистираща астма са малцинство и се нуждаят от високи дози множество лекарства. Възможностите за избор включват високи дози инхалаторни глюкокортикоиди в комбинация с дългодействащ бета-агонист (формерол) или комбинация от инхалаторен глюкокортикоид, дългодействащ бета-агонист и модификатор на левкотриена. Краткодействащите инхалаторни бета-агонисти се използват и в двата случая за остро облекчаване на симптомите по време на пристъп. Системните глюкокортикоиди се използват при пациенти, които не реагират адекватно на тези режими; дозирането през ден помага да се сведат до минимум нежеланите ефекти, свързани с ежедневното приложение на лекарства.

Астма, предизвикана от физическо натоварване

Инхалирането на краткодействащ бета-агонист или стабилизатор на мастоцитите преди физическо натоварване обикновено е достатъчно за предотвратяване на пристъпи на астма, предизвикана от физическо натоварване. Ако бета-агонистите са неефективни или ако астмата, предизвикана от физическо натоварване, е тежка, пациентът най-често има по-тежка астма от диагностицираната и се нуждае от дългосрочна терапия за контролиране на заболяването.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Аспиринова бронхиална астма

Основното лечение за астма, предизвикана от аспирин, е избягването на НСПВС. Инхибиторите на циклооксигеназа 2 (COX-2) не изглежда да са тригери. Модификаторите на левкотриени могат да блокират отговора към НСПВС. Успешна десенсибилизация в болничното лечение е демонстрирана при малка група пациенти.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Лекарствата на бъдещето

Разработват се голям брой лекарства, насочени към специфични звена във възпалителната каскада. Проучва се възможността за използване на лекарства, насочени към IL-4 и IL-13.

Бронхиална астма при специални групи хора

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Кърмачета, деца и юноши

Астмата е трудна за диагностициране при кърмачета, а недостатъчната диагностика и лечение са често срещани. Емпиричното приложение на инхалаторни бронходилататори и противовъзпалителни лекарства може да помогне за постигането и на двете цели. Лекарствата могат да се прилагат чрез небулизатор или интравенозна ингаляторий с камера за задържане, със или без маска; кърмачета и деца под 5-годишна възраст, нуждаещи се от лечение повече от два пъти седмично, трябва да получават ежедневна противовъзпалителна терапия с инхалаторни глюкокортикоиди (за предпочитане), антагонисти на левкотриеновите рецептори или кромоглицинова киселина.

Деца над 5 години и юноши

Деца над 5 години и юноши с астма могат да бъдат лекувани по същия начин като възрастните, но трябва да се стремят да поддържат физическа активност, упражнения и спорт. Подходящите стойности за белодробните функционални тестове при юноши са по-близки до педиатричните стандарти. Юношите и по-големите деца трябва да участват в разработването на личните си планове за контрол на заболяването и формулирането на целите на лечението - това значително подобрява спазването на режима. Планът за действие трябва да бъде известен на учителите и училищните медицински сестри - това гарантира, че подходящата медицинска помощ ще бъде предоставена своевременно. Кромоглициновата киселина и недокромил често се изследват при тази група пациенти, но те не са толкова ефективни, колкото инхалаторните глюкокортикоиди; препаратите с продължително действие елиминират необходимостта от носене на лекарства в училище.

[ 51 ], [ 52 ]

Бременност и бронхиална астма

Около една трета от жените с астма изпитват намаляване на симптомите, когато забременеят; една трета изпитват влошаване на астмата си (понякога в тежка степен); и една трета не забелязват никаква промяна. ГЕРБ може да бъде важен компонент в развитието на симптомите по време на бременност. Контролът на астмата по време на бременност трябва да бъде абсолютен, тъй като лошо контролираното заболяване при майката може да доведе до повишена пренатална смъртност, преждевременно раждане и ниско тегло при раждане. Не е доказано, че антиастматичните лекарства причиняват нежелани ефекти върху плода, но не са провеждани големи, добре контролирани проучвания, които да доказват истинската им безопасност за развиващия се плод.

Каква е прогнозата за бронхиална астма?

Астмата отшумява при повечето деца, но около 1 на 4 деца имат персистиращи хрипове в зряла възраст или рецидивират в по-напреднала възраст. Женският пол, тютюнопушенето, по-младата възраст при поява, сенсибилизацията към домашен прах и хиперреактивността на дихателните пътища са рискови фактори за персистиране и рецидив.

Астмата причинява приблизително 5000 смъртни случая годишно в Съединените щати, повечето от които могат да бъдат предотвратени с адекватна терапия. Следователно, прогнозата е добра, когато има подходящи лекарства и лечението е адекватно. Рисковите фактори за смърт включват нарастващи нужди от перорални глюкокортикоиди преди хоспитализация, предишни хоспитализации за обостряния и по-ниски пикови дебити при представяне. Няколко проучвания показват, че употребата на инхалирани глюкокортикоиди намалява честотата на хоспитализация и смъртността.

С течение на времето дихателните пътища на някои пациенти с астма претърпяват трайни структурни промени (ремоделиране), които пречат на белия дроб да се върне към нормална функция. Ранната, агресивна употреба на противовъзпалителни лекарства може да помогне за предотвратяване на това ремоделиране.