Лекарства за бронхиална астма

Основните цели на лечението на пациенти с бронхиална астма:

• установяване и поддържане на контрол върху проявите на бронхиална астма;
• предотвратяване на обостряния на заболяването;
• поддържане на дихателната функция на ниво, възможно най-близко до нормалното;
• поддържане на нормална жизнена активност;
• предотвратяване на странични ефекти по време на лечението;
• предотвратяване на развитието на необратимия компонент на бронхиалната обструкция;
• предотвратяване на фатален изход от заболяването.

Критерии за контрол (контролиран ход) на бронхиална астма:

• минимални (в идеалния случай липсващи) симптоми, включително нощна астма;
• минимални (изключително редки) обостряния;
• няма спешни посещения при лекар;
• минимална нужда от инхалации с бета2-агонисти;
• няма ограничения за активност, включително физическа активност;
• дневни колебания в PEF < 20%; минимални (или липсващи) странични ефекти на лекарствата;
• нормални или близки до нормалните стойности на PSV.

Основните групи лекарства, използвани за лечение на бронхиална астма

Противовъзпалителни лекарства:

1. Натриев кромогликат (Интал)
2. Натриев недокромил (таилед)
3. Дитек
4. Глюкокортикоиди (главно локално - под формата на инхалации, както и перорално и парентерално)

Бронходилататори:

1. Стимуланти на адренергичните рецептори:
   1. стимуланти на алфа- и бета1-2-адренергичните рецептори (адреналин, ефедрин);
   2. стимуланти на бета2- и бета1-адренергичните рецептори (изадрин, новодрин, еуспиран);
   3. селективни бета2-адренергични агонисти.
      • краткодействащи - салбутамол, тербуталин, салмефамол, ипрадол;
      • дългодействащи - салметерол, формотерол).
2. Антихолинергици:
   1. ипратропиев бромид (Атровент);
   2. беродуал;
   3. тровентол;
3. Метилксантини:
   1. еуфилин;
   2. теофилин

Лечението на пациенти с бронхиална астма трябва да бъде индивидуализирано, като се вземат предвид етиологичните, клиничните и патогенетичните варианти и да включва:

• елиминационни мерки (елиминиране на контакт със значими за пациента алергени и потенциални алергени, както и неспецифични дразнители);
• лекарствена терапия (патогенетична и симптоматична);
• нелекарствени лечения (природна терапия).

Основната роля във фазата на обостряне на бронхиалната астма играе лекарствената терапия. Тя включва потискане на възпалителните лезии на бронхиалната лигавица и възстановяване на нормалната им проходимост. За тази цел се използват две основни групи лекарства: противовъзпалителни средства и бронходилататори.

Въздействие върху патофизиологичния етап

В патофизиологичния стадий се развиват бронхоспазъм, оток, възпаление на бронхиалната лигавица и в резултат на това пристъп на задушаване. Много мерки в тази фаза допринасят за незабавното облекчаване на пристъпа на задушаване.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Бронходилататори

Бронходилататорите са голяма група лекарства, които разширяват бронхите. Бронходилататорите (бронходилататори) се разделят, както следва:

1. Стимуланти на адренергичните рецептори.
2. Метилксантини.
3. М-антихолинергици (антихолинергици).
4. Алфа-адренергични блокери.
5. Калциеви антагонисти.
6. Спазмолитици.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Стимуланти на адренергичните рецептори

Гладката мускулатура на бронхите съдържа алфа- и бета2-адренорецептори, чрез които симпатиковата нервна система оказва регулиращ ефект върху бронхиалния тонус. Възбуждането на бета2-рецепторите води до разширяване на бронхите, възбуждането на алфа- (постсинаптичните) адренорецептори предизвиква бронхоконстриктивен ефект и стесняване на бронхиалните съдове (това води до намаляване на отока на бронхиалната лигавица).

Механизмът на бронхиална дилатация по време на стимулация на бета2-адренорецепторите е следният: стимулантите на бета2-адренорецепторите повишават активността на аденил циклазата, което води до повишаване на съдържанието на цикличен 3,5-АМФ, който от своя страна насърчава транспорта на Ca++ йони от миофибрилите към саркоплазмения ретикулум, което забавя взаимодействието на актин и миозин в бронхиалните мускули, които в резултат на това се отпускат.

Стимулантите на бета-адренергичните рецептори нямат противовъзпалителен ефект и не са основно средство за лечение на астма. Най-често се използват по време на обостряне на заболяването за облекчаване на пристъп на задушаване.

Стимулантите на адренергичните рецептори се разделят на следните подгрупи:

• бета1,2- и алфа-адренергични стимуланти (адреналин, ефедрин, теофедрин, солутан, ефатин);
• бета1 и бета2-адренергични агонисти (изадрин, новодрин, еуспиран);
• селективни бета2-адренергични агонисти.

Бета1,2- и алфа-адренергични агонисти

Адреналинът стимулира бета2-адренорецепторите на бронхите, което води до бронходилатация; стимулира α-рецепторите, което причинява спазъм на бронхиалните съдове и намалява бронхиалния оток. Стимулирането на α-адренорецепторите също води до повишаване на кръвното налягане, възбуждането на бета2-рецепторите на миокарда води до тахикардия и повишаване на кислородните нужди на миокарда.

Лекарството се предлага в ампули от 1 ml 0,1% разтвор и се използва за спиране на пристъп на бронхиална астма. 0,3-0,5 ml се прилага подкожно; ако няма ефект след 10 минути, приложението се повтаря в същата доза. Лекарството действа 1-2 часа, бързо се разрушава от катехол-О-метилтрансфераза.

Адреналинът може да има странични ефекти (те се развиват при честа употреба и особено при възрастни хора, които страдат и от коронарна болест на сърцето): тахикардия, екстрасистолия, болка в сърцето (поради повишена кислородна нужда на миокарда), изпотяване, тремор, възбуда, разширени зеници, повишено кръвно налягане, хипергликемия.

При честа употреба на адреналин може да се развие последействие: адреналинът образува метанефрин, който блокира β-рецепторите в бронхите, което допринася за засилване на бронхоспазма.

Противопоказания за употребата на адреналин:

• хипертония;
• обостряне на коронарна болест на сърцето;
• захарен диабет;
• токсична гуша.

Ефедринът е индиректен стимулант на алфа- и бета-адренорецепторите. Лекарството измества норепинефрина от пресинаптичните окончания на симпатиковите нерви, инхибира обратното му захващане, повишава чувствителността на адренорецепторите към норепинефрин и адреналин и освобождава адреналин от надбъбречната кора. Освен това, той има лек директен алфа-стимулиращ ефект и се използва за облекчаване на пристъпи на бронхиална астма и хронична бронхиална обструкция. За облекчаване на пристъп се прилага подкожно 1 ml 5% разтвор. Ефектът започва след 15-30 минути и продължава около 4-6 часа, т.е. в сравнение с адреналина, действа по-късно, но трае по-дълго. При хронична бронхиална обструкция се използва в таблетки от 0,25 g (1 таблетка 2-3 пъти дневно), в инхалации (0,5-1 ml 5% разтвор, разреден с изотоничен разтвор на натриев хлорид 1:3, 1:5).

Страничните ефекти са подобни на тези на адреналина, но са по-слабо изразени и се намаляват при едновременна употреба на дифенхидрамин.

Бронхолитин съдържа ефедрин, глауцин, градински чай, приемайте по 1 супена лъжица 4 пъти на ден.

Теофедринът е комбинирано лекарство със следния състав: теофилин, теобромин, кофеин - по 0,5 g, амидопирин, фенацетин - по 0,2 g, ефедрин, фенобарбитал, екстракт от беладона - 0,2 g, лабелин - 0,0002 g.

Бронходилататорният ефект се дължи на ефедрин, теофилин, теобромин. Обикновено се предписва при хронична бронхиална обструкция, по 1/2-1 таблетка сутрин и вечер. Възможно е облекчаване на леки астматични пристъпи.

Солутан е комбинирано лекарство, което има бронходилататорно (холинергично и спазмолитично) и отхрачващо действие. Прилага се при хронична бронхиална обструкция по 10-30 капки 3 пъти дневно. Трябва да се вземе предвид възможността за непоносимост към иглика и други компоненти на лекарството.

Ефатин - произвежда се под формата на аерозол. Съдържа ефедрин, атропин, новокаин. Предписват се 2-3 инхалации 3 пъти дневно.

Лекарството облекчава пристъпите на бронхиална астма, но преди да го използвате, трябва да разберете колко поносим е новокаинът.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

β2- и β1-адренергични стимуланти

Β2- и β1-адренергичните стимуланти стимулират бета2-адренергичните рецептори в бронхите и ги разширяват, но едновременно с това стимулират бета1-адренергичните рецептори на миокарда и причиняват тахикардия, повишена нужда на миокарда от кислород. Стимулирането на бета2-рецепторите също причинява разширяване на бронхиалните артерии и клоновете на белодробната артерия (възможно е развитие на синдром на "бронхиално затваряне").

Шадрин (изопропилнорепинефрин) се предлага в таблетки от 0,005 g, в инхалационни бутилки от 25 ml 0,5% разтвор и 100 ml 1% разтвор, както и под формата на дозиран аерозол.

За облекчаване на лек пристъп на бронхиална астма, вземете една таблетка под езика (или я задръжте в устата, докато се разтвори напълно). При сублингвален прием ефектът започва след 5-10 минути и продължава около 2-4 часа.

Можете да използвате инхалация с 0,1-0,2 ml 0,5% или 1% разтвор или с дозиран инхалатор Medihaler - 0,04 mg на 1 вдишване, бронходилататорният ефект започва след 40-60 секунди и продължава 2-4 часа. Лекарството се използва под всякаква форма 2-3 пъти дневно.

Честата употреба на Шадрин може да причини по-чести и тежки пристъпи на бронхиална астма, поради факта, че продуктът на разграждане 3-метоксиизопреналин има блокиращ ефект върху бета2 рецепторите.

Странични ефекти на лекарството: тахикардия, възбуда, безсъние, екстрасистолия.

Аналози на Шадрин:

• Novodrin (Германия) - инхалационни бутилки (100 ml 1% разтвор), таблетки по 0,02 g за сублингвално приложение;
• Еуспиран в таблетки от 0,005 g и инхалационни бутилки от 25 ml 1% разтвор (20 капки на инхалация). Предлагат се и дозирани аерозоли на Еуспиран.

Селективни бета2-адренергични агонисти

Селективните бета2-адренергични стимуланти селективно стимулират бета2-адренергичните рецептори на бронхите, причинявайки тяхното разширяване, и почти нямат стимулиращ ефект върху бета1-адренергичните рецептори на миокарда.

Те са устойчиви на действието на катехол-О-метилтрансфераза и моноаминооксидаза.

Механизъм на действие на селективните бета2-адренергични агонисти:

• възбуждане на бета2-адренергичните рецептори и разширяване на бронхите;
• подобряване на мукоцилиарния клирънс;
• инхибиране на дегранулацията на мастоцитите и базофилите;
• предотвратяване на освобождаването на лизозомни ензими от неутрофили;
• намалена пропускливост на мембранните лизозоми.

Предлага се селективните бета2-адренергични агонисти да бъдат класифицирани, както следва:

• селективен:
  • краткодействащи: салбутамол (вентолин), тербуталин (бриканил), салмефамол, ипрадол;
  • дългодействащи: салметерол, формотерол, серевент, волмакс, кленбутерол;
• притежаващи частична селективност: фенотерол (беротек), орципреналин сулфат (алупент, астмопент).

Селективни бета2-адренергични агонисти с удължено освобождаване

Продължителните селективни бета2-адренергични стимуланти са синтезирани в края на 80-те години; продължителността на действие на тези лекарства е около 12 часа; продължителният ефект се дължи на натрупването им в белодробната тъкан.

Салметерол (Серевен) се използва като дозиран аерозол от 50 мкг 2 пъти дневно. Тази доза е достатъчна за пациенти с лека до умерена бронхиална астма. При по-тежки случаи на заболяването се предписва доза от 100 мкг 2 пъти дневно.

Формотерол се използва под формата на дозиран аерозол от 12-24 mcg 2 пъти дневно или в таблетки от 20, 40, 80 mcg.

Волмакс (салбутамол SR) е перорална форма на салбутамол с удължено освобождаване. Всяка таблетка съдържа 4 или 8 mg салбутамол, състои се от външна непропусклива обвивка и вътрешно ядро. Външната обвивка има отвор, който позволява осмотично контролирано освобождаване на лекарството. Механизмът на контролирано освобождаване на салбутамол осигурява постепенно доставяне на активното вещество за дълъг период от време, което позволява лекарството да се предписва само 2 пъти дневно и да се използва за профилактика на бронхиална астма.

Кленбутерол хидрохлорид (спиропент) - използва се в таблетки по 0,02 mg 2 пъти дневно, в тежки случаи дозата може да се увеличи до 0,04 mg 2 пъти дневно.

За разлика от салбутамол и други краткодействащи бета2-стимуланти, препаратите с удължено освобождаване нямат бърз ефект, така че се използват предимно не за облекчаване, а за предотвратяване на астматични пристъпи, включително нощни. Тези препарати имат и противовъзпалителен ефект, тъй като намаляват съдовата пропускливост, предотвратяват активирането на неутрофили, лимфоцити, макрофаги и инхибират освобождаването на хистамин, левкотриени и простагландини от мастоцитите. Продължителните селективни бета2-стимуланти е по-малко вероятно да причинят намаляване на чувствителността на бета рецепторите към тях.

Според някои изследователи, дългодействащите бета2-адренергични стимуланти трябва по-често да се комбинират с глюкокортикоиди при инхалации. В Русия бета-агонистът с удължено действие Солтос се произвежда под формата на таблетки от 6 мг, продължителността на действие е повече от 12 часа, приема се 1-2 пъти дневно. Особено ефективен е при нощна астма.

Краткодействащи селективни бета2-адренергични агонисти

Салбутамол (Вентолин) се предлага в следните форми:

• дозиран аерозол, предписван по 1-2 инхалации 4 пъти дневно, 1 инхалация = 100 мкг. Използва се за облекчаване на пристъп на бронхиална астма. При инхалационно приложение само 10-20% от приложената доза достига дисталните бронхи и алвеолите. В същото време лекарството, за разлика от адреналина и Шадрина, не подлежи на метилиране с участието на катехол-О-метилтрансфераза, т.е. не се трансформира в белите дробове в метаболити с бета-блокиращ ефект. По-голямата част от инхалационно използвания салбутамол се утаява в горните дихателни пътища, поглъща се, абсорбира се в стомашно-чревния тракт, може да причини странични ефекти (сърцебиене, тремор на ръцете), но те са слабо изразени и се наблюдават само при 30% от пациентите. Салбутамолът се счита за един от най-безопасните β-симпатикомиметици - бронходилататори. Лекарството може да се използва и под формата на инхалации с помощта на небулизатор (5 mg в изотоничен разтвор на натриев хлорид за 5-15 минути не повече от 4 пъти дневно), като се използва спинхалер под формата на прах по 400 mg не повече от 4 пъти дневно. Употребата на спинхалер позволява увеличено доставяне на салбутамол до малките бронхи;
• таблетки от 0,002 g и 0,004 g за перорално приложение, използвани 1-4 пъти дневно при хронична бронхиална обструкция в дневна доза от 8-16
  mg.

Вентодиск е нова форма на Вентолин, състояща се от 8 флакона, запечатани в двоен слой фолио. Всеки флакон съдържа най-финия прах салбутамол (200-400 мкг) и лактозни частици. Инхалацията на лекарството от Вентодиск след пробиване с игла се извършва с помощта на специален инхалатор - дискхалер. Употребата на Вентодиск позволява прилагането на салбутамол дори при повърхностно дишане. Инхалира се 4 пъти дневно за облекчаване на пристъпи на бронхиална астма.

Салмефамол се предлага под формата на дозирани аерозоли и се използва за облекчаване на астматични пристъпи - 1-2 инхалации 3-4 пъти дневно, една инхалация = 200 мкг.

Тербуталин (6-риканил) се предлага в следните форми:

• дозиран аерозол за спиране на пристъп на бронхиална астма, предписан по 1 инхалация 3-4 пъти дневно, 1 инхалация = 250 мкг;
• ампули от 1 ml 0,05% разтвор, прилагани интрамускулно по 0,5 ml до 4 пъти на ден за облекчаване на атака;
• таблетки от 2,5 mg, приемани перорално, по 1 таблетка 3-4 пъти дневно при хронична бронхиална обструкция;
• Таблетки с удължено освобождаване от 5 и 7,5 mg (1 таблетка 2 пъти дневно).

Ипрадол се предлага в следните форми:

• дозиран аерозол за облекчаване на пристъп на бронхиална астма, 1-2 инхалации 3-4 пъти дневно, 1 инхалация = 200 мкг;
• ампули от 2 ml 1% разтвор, прилагани интравенозно за облекчаване на пристъп на бронхиална астма;
• Таблетки от 0,5 mg, приемани по 1 таблетка 2-3 пъти дневно перорално за лечение на хронична бронхиална обструкция.

Краткодействащите селективни бета2-адренергични агонисти започват да действат след инхалиране след 5-10 минути (в някои случаи по-рано), максималният ефект се проявява след 15-20 минути, продължителността на действие е 4-6 часа.

Частично селективни бета2-адренергични агонисти

Тези лекарства значително и предимно стимулират бета2-адренергичните рецептори на бронхите и причиняват бронходилатация, но все пак до известна степен (особено при прекомерна употреба) стимулират бета1-адренергичните рецептори на миокарда и могат да причинят тахикардия.

Алупент (астмопент, орципреналин) се използва в следните форми:

• дозиран аерозол за спиране на пристъп на бронхиална астма, предписан по 1-2 инхалации 4 пъти дневно, една инхалация е равна на 0,75 мг;
• ампули за спиране на пристъп на бронхиална астма, 1 ml 0,05% разтвор, прилагани подкожно, мускулно (1 ml); интравенозно чрез капково вливане (1-2 ml в 300 ml 5% глюкоза);
• Таблетки от 0,02 g за лечение на хронична бронхиална обструкция, приемайте по 1 таблетка 4 пъти дневно през устата.

Фенотерол (беротек) се предлага под формата на дозиран аерозол. Използва се за облекчаване на астматичен пристъп. Предписва се като 1 инхалация 3-4 пъти дневно, 1 инхалация = 200 мкг.

През последните години се произвежда комбинирано лекарство, наречено ditec - дозиран аерозол, една доза от който съдържа 0,05 mg фенотерол хидробромид (berotek) и 1 mg динатриева сол на кромоглицинова киселина (intala).

Дитек има свойството да предотвратява дегранулацията на мастоцитите и да разширява бронхите (чрез стимулиране на бета2-адренорецепторите на бронхите). Следователно, може да се използва както за предотвратяване на астматични пристъпи, така и за тяхното облекчаване. Предписва се по 2 дози 4 пъти дневно, като в случай на пристъп могат да се инхалират още 1-2 дози.

Странични ефекти на бета-адренергичните агонисти:

• Прекомерната употреба на лекарства причинява тахикардия, екстрасистолия и увеличава честотата на пристъпите на ангинозна стенокардия; тези явления са най-силно изразени при неселективни и частично селективни бета2-адренергични агонисти;
• При продължителна употреба на бета-блокери или предозиране с тях се развива резистентност към тях, бронхиалната проходимост се влошава (ефект на тахифилаксия).

Страничните ефекти са свързани, от една страна, с появата на блокада на бета-адренергичните рецептори от метаболитни продукти и намаляване на броя на бета рецепторите в някои случаи, а от друга страна, с нарушаване на дренажната функция на бронхите поради развитието на синдрома на „заключване“ (разширяване на бронхиалните съдове и увеличаване на отока на бронхиалната лигавица). За да се намали синдромът на „заключване на белия дроб“, се препоръчва приемът на α-адренергични стимуланти да се комбинира с прием на еуфилин или ефедрин (последният стимулира α-рецепторите, свива кръвоносните съдове и намалява отока на бронхите).

Страничните ефекти са по-редки и по-слабо изразени при употреба на селективни дългодействащи бета2-адренергични агонисти.

При лечение с инхалаторни симпатикомиметици трябва да се спазват следните правила (успехът на лечението зависи от правилното вдишване на 80-90%):

• Преди да приложите лекарството, поемете дълбоко въздух;
• вдишайте бавно 1-2 секунди преди да натиснете инхалаторния клапан (натискането му трябва да се случи в момента на максимална скорост на вдишване);
• След вдишване на лекарството, задръжте дъха си за 5-10 секунди.

Някои пациенти не могат да синхронизират вдишването си с момента на приложение на лекарството. На такива пациенти се препоръчва да използват спейсъри, индивидуални ултразвукови инхалатори (небулизатори), да преминат към вдишване на лекарства под формата на прах чрез спинхалери, дискхалери, турбохалери или към перорално приложение на таблетни форми.

Спейсърите са контейнери, които позволяват на пациентите да получават дозиран аерозол, без да е необходимо да координират натискането на вентила на бутилката и вдишването. Използването на спейсър намалява страничните ефекти на инхалираните лекарства, включително глюкокортикоидите, и увеличава доставянето им до белите дробове.

Метилксантини

От групата на метилксатините се използват теофилин, теобромин и еуфилин.

Еуфилинът е съединение на теофилин (80%) и етилендиамин (20%), използвано за по-добро разтваряне на теофилин. Основният компонент на еуфилин е теофилинът.

Механизъм на действие на теофилина:

• инхибира фосфодиестеразата, в резултат на което се намалява разрушаването и се натрупва цАМФ в гладката мускулатура на бронхите. Това насърчава транспорта на Ca++ йони от миофибрилите към саркоплазмения ретикулум и следователно реакцията на взаимодействие на актин и миозин се забавя и бронхите се отпускат;
• инхибира транспорта на калциеви йони през бавните канали на клетъчните мембрани;
• инхибира дегранулацията на мастоцитите и освобождаването на възпалителни медиатори;
• блокира аденозиновите пуринови рецептори на бронхите, като по този начин елиминира бронхоконстриктивния ефект на аденозина и инхибиторния ефект върху освобождаването на норепинефрин от пресинаптичните окончания на симпатиковите нерви;
• подобрява бъбречния кръвоток и увеличава диурезата, увеличава силата и честотата на сърдечните контракции, понижава налягането в белодробната циркулация, подобрява функцията на дихателните мускули и диафрагмата.

Теофилинът се счита за лекарство за облекчаване на бронхиална астма (еуфилин) и като средство за основна терапия.

Еуфилин се предлага в ампули от 10 ml с 2,4% разтвор. Интравенозното приложение на 10-20 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид трябва да се извършва много бавно (в продължение на 5 минути). Бързото приложение може да причини спадане на кръвното налягане, замаяност, гадене, шум в ушите, палпитации, зачервяване на лицето и усещане за топлина.

Еуфилин, приложен интравенозно, действа около 4 часа; при пушачи ефектът на лекарството е по-слаб и по-кратък (около 3 часа). Венозното капково приложение на лекарството удължава ефекта му до 6-8 часа и значително по-рядко причинява описаните по-горе странични ефекти. 10 ml от 2,4% разтвор в 300 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид се прилага интравенозно чрез капково вливане.

Много по-рядко се използва интрамускулно инжектиране на 1 ml от 24% разтвор на еуфилин за облекчаване на пристъп на бронхиална астма; облекчаващият му ефект е много по-слаб.

При хронична бронхиална обструкция се използват множествени форми на еуфилин.

Еуфилин се приема вътрешно, освобождава се в таблетки от 0,15 g, предписва се след хранене. Въпреки това, при прием на таблетки са възможни дразнене на стомаха, гадене, болка в епигастралната област.

За да се намалят тези явления, се препоръчва приемът на аминофилин в капсули; комбинираната употреба на аминофилин и ефедрин засилва бронходилататорния ефект на двете лекарства.

Можете да приготвите прах и да го използвате в капсули 3 пъти на ден:

• еуфилин - 0,15 г
• ефедрин - 0,025 г папаверин - 0,02 г

Когато се приема перорално, Еуфилин се абсорбира по-добре под формата на алкохолни разтвори.

Могат да се препоръчат следните рецепти:

• еуфилин - 5 г
• етилов алкохол 70% - 60 мл
• дестилирана вода до - 300 мл

Приемайте по 1-2 супени лъжици 3-4 пъти на ден.

• еуфилин - 3 г
• ефедрин - 0,4 г
• калиев йодид - 4 г
• етилов алкохол 50% - 60 мл
• дестилирана вода до 300 мл

Приемайте по 1-2 супени лъжици 3-4 пъти на ден след хранене.

Еуфилин в супозитории се използва широко за лечение на хронична бронхиална обструкция и предотвратяване на нощни астматични пристъпи:

• еуфилин - 0,36 г
• какаово масло - 2 г

Еуфилин в супозитории действа около 8-10 часа. 1 супозитория се поставя в ануса през нощта (за предпочитане след спонтанно изхождане или след предварителна очистителна клизма). Възможно е повторно приложение сутрин.

Можете да използвате супозитории с дифилин от 0,5 г. Това е 7-бета, 3-диоксипропил) - теофилин, който е подобен по фармакологични свойства на еуфилин.

Теофилин - използва се за лечение на хронична бронхиална обструкция. Предлага се под формата на прах (приема се по 0,1-0,2 g 3 пъти дневно), в супозитории от 0,2 g (поставят се в ректума през нощта за предотвратяване на нощни астматични пристъпи). Можем да препоръчаме рецептата на Б. Е. Вотчал:

• теофилин - 1,6 г
• ефедрин - 0,4 г
• натриев барбитал - 3 г
• етилов алкохол 50% - 60 мл
• дестилирана вода - до 300 мл

Приемайте по 1-2 супени лъжици 3 пъти на ден.

Теофилин препарати с удължено освобождаване

Основните недостатъци на конвенционалния теофилин включват тесен спектър на терапевтично действие (10-20 мкг/мл), колебания в нивото на лекарството в кръвта между дозите, бързо елиминиране от организма и необходимостта от перорален прием 4 пъти дневно.

През 70-те години на миналия век се появяват препарати с теофилин с удължено освобождаване. Предимствата на препаратите с удължено освобождаване са следните:

• намаляване на честотата на приемите;
• повишаване на точността на дозиране;
• по-стабилен терапевтичен ефект;
• предотвратяване на астматични пристъпи в отговор на физическа активност;
• предотвратяване на нощни и сутрешни пристъпи на задушаване.

Препаратите с теофилин с удължено освобождаване се разделят на 2 групи: препарати от първо поколение (активни в продължение на 12 часа и предписвани два пъти дневно) и препарати от второ поколение (активни в продължение на 24 часа и предписвани веднъж дневно).

Лечението с теофилини с удължено освобождаване трябва да се провежда под контрол на концентрацията на лекарството в кръвта. Теофилинът има малък спектър на терапевтично действие.

Минималната терапевтична концентрация на теофилин в кръвта е 8-10 mcg/ml, концентрация над 22 mcg/ml се счита за токсична.

Повечето теофилинови препарати с удължено освобождаване имат полуживот от 11-12 часа, терапевтичната концентрация в кръвта се достига след 3-5 полуживота, т.е. след 36-50 часа или на 3-тия ден от началото на лечението. Ефектът трябва да се оцени и дозата на теофилина да се коригира не по-рано от 3-тия ден от началото на лечението.

В леки случаи интоксикацията с теофилин се проявява като гадене, повръщане, тахикардия, в по-тежки случаи - камерна аритмия, артериална хипотония, хипогликемия. Най-сериозното усложнение от предозирането с теофилин са конвулсиите (поради блокиране на централните аденозинови рецептори).

При интоксикация с теофилин се извършва промиване на стомаха, предписват се активен въглен и симптоматични лекарства (антиаритмични, антиконвулсивни, калиеви препарати), а в по-тежки случаи се извършва хемосорбция.

Тютюнопушенето насърчава елиминирането на теофилина от организма. При пушачите максималната концентрация на удължени теофилини е почти 2 пъти по-ниска, отколкото при непушачите.

Фармакокинетиката на теофилините се характеризира с циркадни ритми. При перорален прием на сутрешната доза теофилин, скоростта на абсорбция е по-висока, отколкото вечер. При прием на препарати с удължено освобождаване два пъти дневно, пикът на дневната концентрация настъпва в 10:00 часа, а през нощта - в 2:00 часа.

В нашата страна най-често използваните теофилинови препарати с удължено освобождаване са теопек и теобцолонг.

Теопек - таблетки теофилин с удължено освобождаване, съдържащи 0,3 g теофилин в комбинация с композитен полимерен носител, който осигурява дозирано освобождаване на теофилин в стомашно-чревния тракт. След прием на Теопек, максималната концентрация на теофилин в кръвта се наблюдава след 6 часа.

Освобождаването на теофилин от таблетките теопек се случва само когато се измият с вода в количество най-малко 250 мл. Това създава по-висока концентрация на теофилин в кръвта.

Таблетката може да се раздели наполовина, но не трябва да се смачква.

Според инструкциите, през първите 1-2 дни лекарството се предписва по 0,15 g (1/2 таблетка) 2 пъти дневно, впоследствие единичната доза се увеличава до 0,3 g 2 пъти дневно (сутрин и вечер).

През 1990 г. В. Г. Кукес публикува следните данни за клиничната фармакология на Теопек:

• единична доза от 0,3 g не причинява промени в състоянието на пациентите; при курс на лечение с Teopec ефектът е отбелязан на 3-5-ия ден;
• ако няма ефект, увеличаването на дозата до 400, 450, максимум 500 mg теопек на прием води до надежден бронходилататорен ефект. Оптималната концентрация на теофилин в кръвта се постига при прием два пъти дневно;
• Лекарството надеждно намалява налягането в белодробната артерия. Ю. Б. Белоусов (1993) дава следните препоръки за лечение с Теопек:
• Препоръчително е лечението да започне с единична минимална доза;
• Единичната минимална доза се увеличава постепенно в продължение на 3-7 дни с 50-150 mg, в зависимост от клиничния ефект и концентрацията на теофилин в кръвта;
• лекарството се използва 2 пъти на ден;
• при чести нощни пристъпи на задушаване, 2/3 от дневната доза се предписва вечер, 1/3 сутрин;
• употребата на лекарството през нощта в двойна доза води до повишаване на концентрацията на теофилин в кръвния серум над нормата;
• при пациенти с нощни пристъпи на задушаване, най-рационалният метод е еднократна употреба на лекарството през нощта в доза от 300-450 mg;
• Ако няма строга зависимост на появата на астматични пристъпи от времето на деня, се предписват 300 mg сутрин и вечер.

Капсулата Теотард - ретард съдържа 200, 350 или 500 mg безводен теофилин. След перорално приложение се абсорбира 100%. През първите 3 дни лекарството се приема по 1 капсула 2 пъти дневно (децата се предписват по 200 mg, възрастните - 350 mg, ако е необходимо, дозата може да се увеличи до 500 mg).

Таблетки с удължено освобождаване Теобиолонг, съдържащи 0,1 теофилин в комбинация с биоразтворим полимер. Предписват се перорално след хранене (без раздробяване или разтваряне във вода). Лечението започва с доза от 0,1 g два пъти дневно през 12-часови интервали. След 2-3 дни, ако няма странични ефекти, дозата се увеличава: предписва се 0,2-0,3 g 2-3 пъти дневно, в зависимост от терапевтичната ефикасност и поносимост.

Единичната доза не трябва да надвишава 0,3 g, дневната доза - 0,6 g.

Увеличаване на единичната доза над 0,3, а на дневната доза над 0,6 g е допустимо само в редки случаи, под строг лекарски контрол и под контрол на концентрацията на теофилин в кръвта, която не трябва да надвишава 20 mcg/ml.

В сравнение с Teopec, лекарството действа малко по-дълго и по-често причинява палпитации и главоболие.

В чужбина различни теофилинови препарати с удължено освобождаване се произвеждат под формата на таблетки или капсули с гранули под наименованията „Теодур“, „Теотард“, „Дурофилин-ретард“, „Ретафил“ и др.

Съдържанието на теофилин в таблетки и капсули варира от 0,1 до 0,5 g.

Ретафил - предлага се в таблетки от 0,2 и 0,3 г. През първата седмица от лечението дневната доза на лекарството е 300 мг. След това дозата се увеличава до 600 мг. Лекарството се приема 2 пъти дневно - сутрин и вечер.

Странични ефекти на теофилин

Тежестта и характерът на страничните ефекти на теофилина зависят от концентрацията на лекарството в кръвта. При концентрация на теофилин от 15-20 mcg/ml са възможни странични ефекти от храносмилателните органи (гадене, анорексия, повръщане, диария). При концентрация на теофилин от 20-30 mcg/ml се засяга сърдечно-съдовата система, което се проявява с тахикардия, сърдечни аритмии. В най-тежките случаи може да се развие камерно трептене и мъждене. Рискът от развитие на нежелани ефекти върху сърдечно-съдовата система се увеличава при хора над 40-годишна възраст, както и при пациенти, страдащи от коронарна болест на сърцето.

При по-високи концентрации на теофилин в кръвта се наблюдават изразени промени в централната нервна система (безсъние, тремор на ръцете, психомоторна възбуда, конвулсии). В някои случаи могат да се появят метаболитни нарушения - хипергликемия, хипокалиемия, хипофосфатемия, метаболитна ацидоза, респираторна алкалоза. Понякога се развива полиурия.

За да се избегне развитието на странични ефекти по време на лечение с теофилин с удължено освобождаване, трябва да се вземат предвид следните фактори:

• възраст на пациента;
• тежест на бронхиална астма;
• съпътстващи заболявания;
• възможни взаимодействия с други лекарства;
• целесъобразността на проследяване на концентрацията на теофилин в кръвта по време на продължителна употреба.

Противопоказания за продължително приложение на теофилини: повишена индивидуална чувствителност към теофилин, бременност, кърмене, епилепсия, тиреотоксикоза, миокарден инфаркт.

М-антихолинергици (антихолинергици)

Парасимпатиковата система и холинергичните рецептори играят основна роля във формирането на бронхиалната хиперреактивност и развитието на бронхиална астма. Хиперстимулацията на холинергичните рецептори води до повишена дегранулация на мастоцитите с освобождаване на голям брой медиатори на възпалението, което допринася за развитието на възпалителни и бронхоспастични реакции и техните еквиваленти в бронхите.

Следователно, намаляването на активността на холинергичните рецептори може да има благоприятен ефект върху протичането на бронхиалната астма.

Максималната плътност на холинергичните рецептори е характерна за големите бронхи и е по-слабо изразена в средните бронхи. В малките бронхи има значително по-малко холинергични рецептори и те играят незначителна роля в развитието на техния спазъм. Това обяснява по-ниската ефективност на антихолинергичните средства при лечението на бронхиална астма в сравнение със стимулантите на бета-адренергичните рецептори. За разлика от холинергичните рецептори, адренергичните рецептори са разположени равномерно в цялото бронхиално дърво, с леко преобладаване на α-рецепторите в средните бронхи и бета-рецепторите в малките бронхи. Ето защо бета-адренергичните стимуланти са високоефективни при заболявания, протичащи с обструкция на малките бронхи - бронхиална астма и дистален бронхит.

М-антихолинергичните средства блокират М-холинергичните реактивни структури и по този начин намаляват бронхоконстриктивния ефект на блуждаещия нерв.

Тези лекарства са показани предимно при развитие на ваготоничен (холинергичен) вариант на бронхиална астма. В тези случаи често се откриват системни явления на ваготония: комбинация с улцерозно заболяване на дванадесетопръстника, склонност към артериална хипотония, брадикардия, хиперхидроза на дланите и др.

Доста често антихолинергичните средства са ефективни и при атонична бронхиална астма и хроничен обструктивен бронхит.

Най-често използваните антихолинергични средства са следните:

Атропин - може да се използва за спиране на астматичен пристъп, за тази цел се прилага подкожно 0,5-1 ml 0,1% разтвор. В някои случаи спиращ ефект може да се постигне чрез вдишване на фин аерозол (0,2-0,3 mg атропин в разреждане 1:5, 1:10) в продължение на 3-5 минути. Терапевтичният ефект трае около 4-6 часа. Атропинът е ефективен при умерена бронхиална обструкция. Предозирането с атропин причинява сухота в устата, разширени зеници, нарушение на акомодацията, тахикардия, чревна хипотония и затруднено уриниране. Атропинът е противопоказан при глаукома.

Платифилин - 1 ml 0,2% разтвор се предписва подкожно 1-3 пъти дневно, прахове - перорално 0,002-0,003 g 3 пъти дневно. Използва се в инжекции за облекчаване на пристъп на бронхиална астма, в прахове - за лечение на хронична бронхиална обструкция.

Метацин - 1 мл 0,1% разтвор се прилага подкожно за облекчаване на астматичен пристъп. Има превъзходен спазмолитичен ефект спрямо атропина и по-слабо изразени странични ефекти. В таблетки, 0,002 г се използва 3 пъти дневно за лечение на хронична бронхиална обструкция.

Екстракт от беладона - използва се под формата на прах при хронична бронхиална обструкция, по 0,015 г 3 пъти дневно.

Ето някои рецепти, съдържащи антихолинергици за облекчаване на леки астматични пристъпи и за лечение на хронична бронхиална обструкция:

• Метацин 0,004 г
• Екстракт от беладона 0,01 г
• Ефедрин 0,015 г
• Теофилин 0,1 г

Приемайте по 1 прахче 3 пъти на ден.

• Еуфилин 0.15
• Ефедрин 0,025
• Дифенхидрамин 0,025
• Папаверин 0.03
• Платифилин 0,003

Приемайте по 1 прахче 3 пъти на ден.

• Еуфиплия 0,15 г
• Платифилин 0,003 г
• Ефедрин 0,015 г
• Фенобарбитал 0,01 г

Приемайте по 1 прахче 3 пъти на ден.

Ипратропиум бромид (Атровент) е кватернерен дериват на атропина, антихолинергично лекарство, което действа предимно върху бронхиалните холинергични рецептори. Характеризира се с висока активност като конкурентен антагонист на невротрансмитера ацетилхолин, свързва се с холинергичните рецептори в гладката мускулатура на бронхите и потиска вагус-медиираната бронхоконстрикция. Ипратропиум бромид е по-селективен по отношение на холинергичните рецептори, което се изразява в по-висока бронходилататорна активност в сравнение с атропина и по-малко потискане на образуването на слуз при инхалаторно приложение.

Когато лекарството се прилага чрез инхалация, абсорбцията му е минимална. Може да се счита, че действието му е с локален характер, без съпътстващи системни ефекти. Действието на ипратропиев бромид започва 5-25 минути след инхалация, достига максимум средно след 90 минути, продължителността на действие е 5-6 часа. Увеличаването на дозата увеличава продължителността на действие. В сравнение с атропина, ефектът на лекарството върху бронхите е по-силен и по-продължителен с по-слабо изразен ефект върху холинергичните рецептори на други органи (сърце, черва, слюнчени жлези). В тази връзка, атровент има значително по-малко странични ефекти и се понася по-добре в сравнение с атропина.

Атровент се използва за облекчаване на леки астматични пристъпи (главно при ваготонични форми), както и при тоничен обструктивен бронхит с хиперактивност на холинергичната система. Освен това, Атровент е показан при трахеобронхиална дискинезия, астма, предизвикана от физическо натоварване, и в случай на емфизематозна хронична бронхиална обструкция. Предлага се под формата на дозиран аерозол. Предписват се 2 инхалации (1 инхалация = 20 мкг) 3-4 пъти дневно.

Атровент се предлага и в други форми:

• капсули за инхалация (0,2 мг на капсула) - вдишвайте по 1 капсула 3 пъти дневно;
• разтвор за инхалация - използва се 0,025% разтвор на лекарството (1 ml съдържа 0,25 mg) по 4-8 капки с помощта на спрей устройство 3-5 пъти на ден.

Окситропиев бромид е близък до атровент.

Тровентол е местно лекарство, подобно по действие на Атровент. Предписва се по 2 инхалации (1 инхалация = 40 мкг) 3-4 пъти дневно за профилактична употреба и 2 инхалации за облекчаване на астматичен пристъп. След еднократно вдишване на 80 мкг, бронходилататорният ефект започва след 20-30 минути, достига максимум след 1 час и продължава до 5 часа.

Атровент и тровентол се комбинират добре със стимуланти на бета2-адренергичните рецептори.

Беродуал е комбиниран аерозолен препарат, съдържащ антихолинергичния атровент и бета2-адренергичния агонист беротек (фенотерол). Тази комбинация позволява постигане на бронходилататорен ефект с по-ниска доза фенотерол (беротек). Всяка доза беродуал съдържа 0,5 mg фенотерол и 0,02 mg атровент. Препаратът е показан за облекчаване на остри астматични пристъпи, както и за лечение на хронична бронхиална обструкция. Обичайната доза за възрастни е 1-2 дози аерозол 3 пъти дневно, при необходимост 4 пъти дневно. Началото на действие на препарата е след 30 секунди, максималният ефект се развива след 2 часа, продължителността на действие не надвишава 6 часа.

Общи показания за употреба на антихолинергици при бронхиална астма:

• бронхообструктивен синдром на фона на възпалителни заболявания на бронхите (М-антихолинергичните средства са лекарството по избор);
• бронхиална обструкция, причинена от физическо натоварване, студ, вдишване на прах, газове;
• бронхообструктивен синдром с тежка бронхорея;
• облекчаване на астматични пристъпи при пациенти с противопоказания за прилагането на бета2-адренергични стимуланти.

Алфа-блокери

Те блокират α-рецепторите на бронхите и по този начин могат да предизвикат бронходилатиращ ефект. Този ефект обаче е слабо изразен и тези лекарства не са получили широко приложение при лечението на бронхиална астма.

Дроперидол - предписва се по 1 ml 0,025% разтвор интрамускулно или интравенозно, понякога се използва в комплексна терапия на астматичен статус от първи стадий. Лекарството има успокояващ ефект, може да облекчи възбудата при пациенти в състояние на астматичен статус.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Калциеви антагонисти

Калциевите антагонисти са вещества, които инхибират навлизането на калциеви йони в клетките чрез потенциал-зависими калциеви канали.

Калциевите антагонисти могат да предотвратят и намалят патогенетичните механизми на бронхиалната астма (бронхоспазъм, хиперсекреция на слуз, възпалителен оток на бронхиалната лигавица), тъй като тези процеси, както и хемотаксисът на еозинофилите, освобождаването на биологично активни вещества (хистамин, бавнодействащо вещество) от мастоцитите зависят от проникването на калциеви йони в съответните клетки през бавните калциеви канали.

Клиничните проучвания обаче не показват значителен ефект на калциевите антагонисти при лечението на атопична бронхиална астма.

Същевременно е установено, че калциевите антагонисти могат да предотвратят развитието на хипоксемична белодробна хипертония при пациенти с бронхиална астма. За тази цел може да се използва нифедипин (коринфар, форидон, кордафен) по 10-20 mg 3-4 пъти дневно перорално (при астма с физическо усилие - под езика).

Калциевите антагонисти са препоръчителни и при комбинация от бронхиална астма и артериална хипертония.

Г. Б. Федосеев (1990) изследва ефекта на коринфара върху бронхиалната проходимост и получава следните резултати:

• еднократна доза от 20 mg не предизвиква значителни промени в бронхиалната проходимост, т.е. няма бронходилататорен ефект;
• Нифедипин намалява чувствителността и хиперреактивността на бронхите към ацетилхолин; най-ефективната дневна доза е 60 mg, общата доза е 840 mg;
• Калциевите антагонисти трябва да се използват за лечение на пациенти с бронхиална астма, като се наблюдава подобрение в бронхиалната реактивност и показатели за чувствителност след еднократно приложение на лекарството.

[ 31 ]

Антиспазмолитици

От спазмолитиците се използват главно изохинолинови производни - папаверин и но-шпа. Механизмът на спазмолитичното действие на тези лекарства не е напълно изяснен. През последните години е установено, че те са фосфодиестеразни инхибитори и причиняват вътреклетъчно натрупване на цАМФ, което в крайна сметка води до отпускане на гладката мускулатура, включително в бронхите. Тези лекарства могат да се използват за подобряване на бронхиалната проходимост, но обикновено в комбинация с други бронходилататори.

Папаверин - използва се в таблетки от 0,04 g 3 пъти дневно перорално; в инжекции - 2 ml 1% разтвор интрамускулно.

Но-шпа - приема се в таблетки от 0,04 g 3 пъти дневно перорално - в инжекции - 2 ml разтвор интрамускулно, интравенозно.

Г. Б. Федосеев предлага хронотерапия и хронопрофилактика на бронхиалната астма. Най-голямо влошаване на бронхиалната проходимост се наблюдава в периода от 0 до 8 часа сутринта (при много пациенти в 4 часа сутринта). Приемът на лекарства, по-специално инхалационно: бронходилататори, трябва да се съчетае с очаквания пристъп. Инхалациите с бета-адренергични агонисти се предписват 30-45 минути преди очаквания пристъп на бронхиална проходимост, интал - 15-30 минути, бекломет - 30 минути, прием на еуфилин - 45-60 минути.

Отхрачващи средства и билкови лекарства

При бронхиална астма употребата на отхрачващи средства е оправдана, тъй като чрез улесняване на отделянето на храчки, те подобряват бронхиалната проходимост и позволяват по-бързо облекчаване на обострянето на бронхиалната астма.

Тук ще представим онези лекарствени и билкови средства, които са най-подходящи за лечение на бронхиална астма, поради добрата им поносимост.

Бромхексин (бисолвон) - предписва се в доза от 8 мг, в таблетки, 3 пъти дневно. Може да се използва под формата на инхалации: 2 мл от лекарството се разрежда с дестилирана вода в съотношение 1:1, ефектът се наблюдава след 20 минути и трае 4-8 часа, правят се 2-3 инхалации на ден. В много тежки случаи се прилага бромхексин по 2 мл 0,2% подкожно, интрамускулно, интравенозно 2-3 пъти дневно. Курсът на лечение е 7-10 дни. Лекарството се понася добре.

Ликоринът е алкалоид, който се среща в растенията от семействата Амарилис и Лилиеви. Той повишава секрецията на бронхиалните жлези, разрежда храчките и намалява тонуса на бронхиалните мускули. Предписва се перорално по 0,1-0,2 мг 3-4 пъти дневно.

Глицирам - използва се по 0,05 g 3 пъти дневно в таблетки перорално, лекарството се получава от корен на женско биле, има отхрачващо, противовъзпалително и надбъбречно стимулиращо действие.

Запарка от билка термопсис - приготвя се от 0,8 г на 200 мл вода, приема се по 1 супена лъжица 6 пъти на ден.

Калиев йодид - 3% разтвор от 1 супена лъжица се използва 5-6 пъти дневно. Трябва да се отбележи, че не всички пациенти понасят добре йодидите.

Противоастматична смес на Трасков: 1 литър от сместа съдържа натриев йодид и калиев йодид по 100 г, запарка от набор от лечебни билки (листа от коприва, трева от хвощ, листа от мента - по 32 г, трева от адонис, плодове от анасон, борови иглички - по 12,5 г, шипки - 6 г), освен това глицерин - 100 г, сребърен нитрат - 0,003 г, сода - 19 г. Приемайте по 1 чаена лъжичка 3 пъти на ден с топло мляко 30 минути след хранене. Курсът на лечение е 4-5 седмици.

Билкови чайове, съдържащи лечебни растения с отхрачващи свойства (подбел, живовляк, липа, мащерка).

Е. Шмерко и И. Мазан (1993) препоръчват билкови апликации върху задната част на гръдния кош, заедно с приема на билкови смеси. Те спомагат за отделянето на храчки и отпускането на бронхиалните мускули.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Метод за лечение на бронхиална астма чрез въвеждане на новокаин в точките на Захариин-Гед

При бронхиална астма кожните реакции в зоните на Захарьин-Гед се променят, като в някои случаи се отбелязва положителен ефект от акупунктурата, включително при въздействие върху тези точки. Л. И. Гурская (1987) предлага метод за лечение на пациенти с бронхиална астма чрез въвеждане на 1% разтвор на новокаин в зоните на Захарьин-Гед, като се отчита двойното му действие: самото убождане с игла (ефектът от акупунктурата) и ефектът на разтвора на новокаин върху нервните окончания на зоните на Захарьин-Гед.

Пациентите се инжектират с 1% разтвор на новокаин в зоната на Захарьин-Гед наведнъж (без да се изважда иглата) първо интрадермално, след това иглата се вкарва напред и лекарството се инжектира подкожно. Този метод не може да се използва за лечение на пациенти с непоносимост към новокаин.

Новокаинът се инжектира в зоните на Захарьин-Гед на цикли: първият цикъл е 12 дни, вторият е 10 дни, третият е 8 дни, четвъртият е 6 дни, петият е 4 дни.

За постигане на терапевтичен ефект често е достатъчно да се проведат само един или два лечебни цикъла с различни интервали между тях в зависимост от състоянието на пациента; следващите цикли (до петия) се провеждат съгласно схемата на първия лечебен цикъл, като се взема предвид броят на дните на всеки цикъл.

Ако е необходимо, дозата новокаин за приложение във всяка зона може да се увеличи до 1-2 мл. Най-чувствителните зони са 1, 2, 3, 4. Лечението с новокаин започва с тези зони във всички цикли.