Изследване на дихателните пътища

Въпреки големите успехи в разработването на специални методи за изследване на състоянието на дихателните органи, много методи за физикална диагностика, описани от Р. Лаенек, все още са от първостепенно значение. Вярно е, че сега се опитваме да идентифицираме само онези симптоми, които наистина имат важна диагностична стойност, разбирайки, че при някои белодробни заболявания (например бронхогенен рак или туберкулоза) появата на тези симптоми често показва доста изразен стадий на заболяването и за ранна диагностика е необходимо да се използват по-фини методи.

Друга разлика на съвременния етап на изследване на дихателната система е значително по-голямото внимание към физиологията на дишането, връзката между клиничните признаци и нарушенията на функцията на външното дишане, както и към функционалните, а не само анатомичните, промени.

Настоящият етап на разбиране на патологичните процеси, протичащи в дихателните органи, е невъзможен без познаване на онези защитни механизми, които предотвратяват проникването на микроорганизми, прахови частици, токсични вещества, растителен прашец и др. В допълнение към анатомичните бариери (ларинкс, епиглотис, многобройни отделения и стесняване на бронхиалното дърво), богатата васкуларизация на лигавицата на дихателните пътища, кашличния рефлекс, много важна роля в защитата на дихателните органи играе мукоцилиарният транспорт, осъществяван от ресничестия епител на бронхите, както и образуването на трахеобронхиален секрет, съдържащ биологично активни вещества (лизозим, лактоферин, α1-антитрипсин) и имуноглобулини от всички класове, синтезирани от плазмените клетки, но предимно IgA. На ниво терминални бронхи, алвеоларни канали и алвеоли, защитната функция се изпълнява главно от алвеоларни макрофаги и неутрофилни гранулоцити с техния изразен хемотаксис и фагоцитоза, както и лимфоцити, които секретират лимфокини, активиращи макрофагите. Бронхоасоциираната лимфоидна тъкан (BALT), както и реакциите на хуморалния (имуноглобулини от класове А и G) имунитет, са от особено значение в защитните механизми на дихателните органи. Важно място в защитата на белите дробове заема тяхната пълна вентилация.

Всички тези механизми на дихателна защита вече могат и трябва да бъдат изучавани при всеки отделен пациент, което позволява по-подробно представяне на характеристиките на развиващото се заболяване и следователно избор на по-рационално лечение.

При изследване на дихателните органи (което, както във всички останали случаи, започва с разпит, последван от инспекция, палпация, перкусия и аускултация ), основният въпрос, на който трябва да се отговори, е определянето на преобладаващата локализация на процеса: дихателните пътища, белодробния паренхим или плеврата. Често едновременно са засегнати няколко части на дихателната система: например, при възпаление на белодробен лоб (лобарна или крупозна пневмония ) почти винаги има възпаление на плевралните листове ( плеврит ), при фокална пневмония процесът най-често започва с възпаление на бронхите ( бронхит ), а след това се развива перибронхиално възпаление. Това прави клиничната картина на редица белодробни заболявания разнообразна и ни принуждава да оценяваме откритите признаци от различни позиции.

Медицинска история на респираторни заболявания

Непрекъснатото разпитване ни позволява да идентифицираме особеностите на развитието на белодробната патология - анамнезата на заболяването. Общият принцип „не пестете време за запознаване с анамнезата“ трябва да се използва в пълна степен при изучаване на заболявания на дихателната система. Уточнява се времевата последователност на появата на определени признаци на заболяването, особеностите на началния му период, рецидивите, тяхната честота и наличието на провокиращи фактори, естеството и ефективността на лечението, появата на усложнения.

По този начин, при остри белодробни заболявания, такива общи симптоми като неразположение, втрисане, треска могат да бъдат открити няколко дни преди белодробните признаци (вирусна пневмония) или почти едновременно с тях ( пневмококова пневмония ), а остро възникващата тежка диспнея е много важен признак на бронхиална астма, остра дихателна недостатъчност и пневмоторакс. Необходимо е да се оценят получените резултати с помощта на специални изследователски методи (изследвания на храчки и кръв, рентгенография и др.). От особено значение са индикациите за наличие на алергични реакции (уртикария, вазомоторни ринити, оток на Квинке, бронхоспазъм) в отговор на действието на фактори като хранителни продукти, миризми, лекарства (предимно антибиотици, витамини); напоследък се обръща голямо внимание на възможността за влошаване на протичането на бронхиална астма при употреба на аспирин и други нестероидни противовъзпалителни средства („аспиринова астма“).

Важен етап на разпит е опит за установяване на етиологията на болестта (инфекциозна, професионална, лечебна).

Редица сериозни белодробни заболявания са свързани с повече или по-малко продължителен контакт с различни производствени (професионални) фактори, като прах, съдържащ силициев диоксид, азбест, талк, желязо, алуминий и др. В допълнение към добре познатите професионални прахови белодробни заболявания ( пневмокониоза ), все по-често се открива връзка между белодробно заболяване като екзогенен алергичен алвеолит и множество фактори на околната среда, като гнило сено, сурово зърно и др. („бели дробове на фермер“, „бели дробове на производител на сирене“, „бели дробове на птицевъд“ и др.). Не е необичайно дифузните белодробни промени да се появят при пациенти, получаващи лекарства като цитостатици, нитрофурани, кордарон и неговите аналози, както и дългосрочна лъчетерапия за различни небелодробни заболявания.

Всички идентифицирани характеристики на протичането на заболяването в крайна сметка трябва да бъдат представени под формата на подходящо графично изображение, пример за което може да бъде наблюдението на пациент с лобарна пневмония.

Накрая, важна информация може да се получи чрез изучаване на фамилната анамнеза (фамилна предразположеност към бронхопулмонални заболявания, като бронхиална астма, туберкулоза или наличие на дефицит на α1-антитрипсин, кистозна фиброза ), както и лоши навици: тютюнопушенето е общопризнат рисков фактор за рак на белия дроб, злоупотребата с алкохол допринася за неблагоприятния ход на пневмонията (нагнояване, образуване на абсцес).

Тютюнопушенето (особено тютюнопушенето) играе особена роля в историята на белодробните заболявания при всеки отделен пациент, тъй като то или причинява, или влошава заболяването. Ето защо е важно лекарят да знае (записва) както броя на изпушените цигари на ден, така и времето, през което пациентът пуши (т.нар. „години на кутия цигари“). Хроничният бронхит и белодробният емфизем, тежки форми на хронична обструктивна белодробна болест, са най-често срещани при тежките пушачи;бронхогенният рак, един от най-често срещаните злокачествени тумори при мъжете и все по-често срещан при жените, е пряко свързан с тютюнопушенето.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Преглед на горните дихателни пътища

Директното изследване на дихателните органи често започва с изследване на гръдния кош. Предварителното изследване на горните дихателни пътища обаче е по-правилно, поради важната роля, която различни патологични промени в горните дихателни пътища могат да играят в развитието на белодробни заболявания. Разбира се, подробният преглед на горните дихателни пътища е отговорност на отоларинголога. Лекар от всяка специалност (и особено терапевт) обаче трябва да познава основните симптоми на най-често срещаните заболявания на носа, фаринкса, ларинкса и да владее най-простите методи за изследване на горните дихателни пътища.

Преди всичко се определя колко свободно пациентът може да диша през носа. За по-добра оценка на носовото дишане, пациентът се моли да затваря носните проходи последователно, притискайки лявото и дясното крило на носа последователно към носната преграда. Затрудненото носно дишане е често срещано оплакване на пациентите и се среща например при изкривена носна преграда, остър и хроничен ринит, синузит.

Те изясняват дали пациентът има усещане за сухота в носа, което може да се появи в началния стадий на острия ринит или да се наблюдава постоянно при пациенти с хроничен атрофичен ринит. Пациентите често се оплакват от появата на секрет от носа. В такива случаи се определя тяхното количество (обилно течение при остър ринит, оскъдно, с образуване на коричка - при атрофичен ринит), характерът им (серозно или слузесто течение - при остър катарален ринит, воднисто - при вазомоторния ринит, гъсто и гнойно - при синузит, серозно - при грип и др.), а също така отбелязват дали количеството на секрета от десния и левия носен проход е еднакво.

Трябва да се обърне голямо внимание на оплакванията на пациентите за кървене от носа, което може да е свързано с локални причини (травми, тумори, улцерозни лезии на носната лигавица) или да е причинено от някои общи заболявания (например хипертония, хеморагична диатеза, левкемия, витаминен дефицит и др.). При наличие на кървене от носа се определя колко често се появяват при пациента (епизодично или редовно), дали са оскъдни или обилни. Оскъдните кръвотечения от носа най-често спират сами. Обилните кръвотечения от носа (над 200 мл на ден) могат да бъдат придружени от общи симптоми, характерни за всички обилни кръвотечения (обща слабост, спадане на кръвното налягане, тахикардия) и да изискват спешни мерки за спирането им (носна тампонада). Трябва да се има предвид, че не винаги е възможно правилно да се определи обемът на кръвотечението от носа, тъй като кръвта, стичаща се по задната стена на назофаринкса, често се поглъща от пациентите.

Понякога пациентите се оплакват и от влошаване на обонянието ( хипосмия ) или пълната му липса. Обонятелните нарушения могат да бъдат свързани както със затруднено носно дишане, така и с увреждане на обонятелния нерв.

Когато параназалните синуси (челни, максиларни и др.) Се възпалят, болката може да се появи в областта на корена на носа, челото, скулите, понякога излъчващи към темпоралния участък.

Обстоен преглед на носната кухина се извършва от отоларинголог с помощта на риноскопия, която включва използването на специални носни огледала. Предната част на носната кухина обаче може да се изследва доста добре и без да се прибягва до специални техники. За целта пациентът леко отмята глава назад, четири пръста (II-V) на дясната ръка се поставят върху челото му, а палецът на същата ръка леко се натиска (отдолу нагоре) върху върха на носа. Обърнете внимание и на наличието на болка при палпиране и почукване в областта на корена на носа, гърба му и местата на проекция на фронталните и максиларните параназални синуси. Болка, както и подуване на меките тъкани и хиперемия на кожата в тези области, могат да се появят при увреждане на носните кости, възпалителни заболявания на параназалните синуси.

Пълноценен преглед на ларинкса е възможен само с помощта на ларингоскопия, която се извършва от отоларинголог. В случаите, когато пациентът се преглежда от лекар от друга специалност, се анализират оплакванията на пациента, което показва евентуално заболяване на ларинкса (например болка при говорене и преглъщане, характерно лаене или, обратно, тиха кашлица), установяват се промени в гласа ( дрезгавост, афония), отбелязват се нарушения на дишането (силно, напрегнато, със затруднено вдишване), появяващи се например при стеноза на ларинкса.

При изследване на ларинкса се оценяват евентуални промени във формата (например, поради травма); при палпиране на областта на ларинкса се определя наличието на подуване или болка (поради травматични наранявания, хондроперихондрит и др.).

Допълнителни методи за изследване на дихателните органи

За изясняване на диагнозата, степента на активност на белодробния процес (обостряне, ремисия), функционалното състояние на дихателната система, от голямо значение са допълнителните методи за клинично изследване, като кръвни изследвания (включително имунологични показатели), урина, но особено анализ на храчки, бронхоалвеоларен лаваж, плеврална течност, както и радиологични методи, които през последните години са допълнени от томографски и компютърно-томографски изследвания, радиоконтрастни методи (бронхография, ангиопулмография), радионуклидни и ендоскопски методи (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия), пункционна биопсия на белите дробове, медиастиналните лимфни възли, специални цитологични изследвания. Особено внимание се обръща на изучаването на функцията на външното дишане.

Необходимостта от използване на допълнителни методи на изследване е свързана и с факта, че в редица наблюдения общият преглед не разкрива промени, особено в ранните стадии на заболяването, които не са клинично проявени (например бронхогенен рак, малък туберкулозен инфилтрат). В тези случаи диагнозата зависи от възможността за използване на допълнителни методи.

[ 5 ], [ 6 ]

Изследване на храчки

Макроскопското изследване на храчки беше обсъдено по-рано. Микроскопското изследване на храчки (оцветени натривки) може да разкрие преобладаване на неутрофили, което е свързано с бактериална инфекция (пневмония, бронхиектазия и др.), което при някои пациенти впоследствие се потвърждава чрез откриване на микробен растеж по време на култивиране на храчки или еозинофили, което се счита за характерно за бронхиална астма и други алергични белодробни заболявания. При бронхиална астма в храчките могат да се открият спирали на Куршман (съдържащи слуз цилиндри от спазматично стеснени бронхи) и кристали на Шарко-Лайден (предполага се, че са остатъци от еозинофили). Наличието на еритроцити в натривката показва примес на кръв като признак на бронхиален или белодробен кръвоизлив. Могат да се открият алвеоларни макрофаги, което показва, че материалът е получен от дълбоките участъци на дихателните пътища. Ако те съдържат производни на хемоглобина (сидерофаги, клетки със сърдечен дефект), може да се мисли за наличие на застой на кръвта в белодробното кръвообращение (декомпенсиран митрален сърдечен дефект, други причини за сърдечна недостатъчност). Общата микроскопия на храчките може да разкрие еластични влакна - признак на разрушаване на белодробната тъкан (абсцес и гангрена на белите дробове, туберкулоза), както и гъбични друзи. Най-важният метод за изследване на храчките е идентифицирането на бактерии в натривки, оцветени по Грам, което предоставя ценна информация за причината за възпалителния процес, предимно пневмония, и позволява по-целенасочено етиологично лечение.

Изследване на лаважна течност

През последните години широко разпространено е микроскопското изследване на течността, получена чрез промиване (от англ. lavage - измиване) на стените на субсегментните бронхи с изотоничен разтвор - бронхоалвеоларна лаважна течност (БАЛТ), която се аспирира със същия бронхофиброскоп, използван за вливане на разтвора. Нормалният клетъчен състав на БАЛТ при непушачи на 100-300 ml течност е представен главно от алвеоларни макрофаги (до 90%), лентовидни неутрофили (1-2%), лимфоцити (7-12%) и бронхиални епителни клетки (1-5%). Важни диагностични заключения се правят въз основа на промените в клетъчния състав на БАЛТ, активността на алвеоларните макрофаги и редица други имунологични и биохимични показатели. Например, при такова често срещано дифузно белодробно увреждане като саркоидоза, лимфоцитите преобладават над неутрофилите в БАЛТ; откриването на гъбички и пневмоцисти позволява диагностициране на редки варианти на бронхопулмонална инфекция.

Плеврална пункция

Изследването на течност, получена чрез плеврална пункция, има определена диагностична стойност. Определят се нейният вид (светла, прозрачна, мътна, гнойна, кървава, хилозна), мирисът и относителната плътност на протеиновото съдържание. При наличие на ексудат (за разлика от трансудата), относителната плътност и протеиновото съдържание в получената течност са високи, съответно над 1,015 и 2,5%; понастоящем вместо теста на Риволт се определя съотношението на протеиновото съдържание в плевралната течност към протеиновото съдържание в плазмата (при наличие на ексудат то е над 0,5).

Рентгенови методи за изследване

От особено значение при диагностицирането на респираторни заболявания са радиологичните методи, които потвърждават диагностичните предположения, възникващи на предишни етапи на изследването, надеждни са по време на динамично наблюдение и в някои случаи помагат за изясняване на етиологията на заболяването още преди получаване на резултатите от бактериологични и цитологични изследвания. Значението на радиологичните методи за определяне на локализацията на белодробните промени и разбиране на същността на процеса е безусловно. Например, бронхопневмония и гъбични лезии могат да се определят във всяка част на белите дробове, лобарните и сегментните промени са характерни предимно за пневмония, белодробен инфаркт и ендобронхиален туморен растеж.

В момента флуороскопията се използва много по-рядко, тъй като е свързана с по-високо радиационно натоварване, интерпретацията на промените е до голяма степен субективна, сравнителното динамично наблюдение е трудно, въпреки че използването на телевизионен екран и видеозапис на изображението позволява да се избегнат някои негативни аспекти. Предимството на този метод е възможността за изследване на белите дробове по време на дишане, по-специално движенията на диафрагмата, състоянието на синусите и положението на хранопровода.

Рентгеновото ( флуорографско ) изследване е най-обективният, разпространен и по същество основният метод за допълнително изследване, позволяващ получаването на точни данни и оценката им в динамика. Използването на коси, странични позиции, позицията на лордозата (за идентифициране на апикални локализации) и др. помага за изясняване на диагнозата. В този случай се анализират характеристиките на белодробния паренхим, съдовата и интерстициалната структура (белодробен модел), оценяват се корените на белите дробове и редица други части на дихателната система. Промените се уточняват по-подробно по време на томография и компютърна томография. Тези методи позволяват да се идентифицира патология на бронхите, трахеята (по-специално нейните бифуркации), уплътнения, разположени на различна дълбочина. Особено информативна в това отношение е компютърната томография, която, благодарение на използването на компютър, едновременно обработващ за кратко време данни от стотици трансилюминации на определен слой тъкан, позволява да се получи информация за много малки и труднодостъпни за конвенционално рентгеново изследване образувания.

Радиологичните методи включват също контрастна ангиопулмонография с въвеждането на йодсъдържащи вещества (уротраст, верографин), която помага да се идентифицират характеристиките на съдовете на белодробната циркулация, както и на артериите на бронхиалното дърво.

Определена диагностична стойност имат данните, получени с помощта на радионуклидни методи: въвеждане на радиоактивни изотопи и последваща оценка на тяхното разпределение в гръдните органи с помощта на специални устройства (скенери, гама-камери и др.). В пулмологичната практика обикновено се използват радиоактивни изотопи на технеций ( ^99Tc ), по-специално белязан с технеций албумин, галий ( ^67Ga ), ксенон ( ^133Xe ), индий ( ^133In ), фосфор ( ^32P ). Радионуклидните методи позволяват да се оценят перфузионните свойства (технеций), регионалната вентилация (ксенон), пролиферативната клетъчна активност на интерстициума, лимфните възли (галий). Например, това изследване надеждно разкрива перфузионни нарушения при белодробна емболия, натрупване на галиев изотоп в медиастиналните лимфни възли при активна саркоидоза.

Ендоскопски методи на изследване

Специално място при изследването на пациент с белодробно заболяване заемат ендоскопските методи, сред които бронхоскопията е от първостепенно значение. С помощта на съвременен бронхофиброскоп е възможно визуално да се оценят характеристиките на дихателните пътища от глотиса до субсегментните бронхи, функцията на мукоцилиарния ескалатор, да се вземе съдържанието на дихателните тръби на различни нива за цитологично и бактериологично изследване, да се проведе бронхоалвеоларен лаваж с последващо изследване на получения смив, да се направи пункционна биопсия на бронхиалната лигавица, както и трансбронхиална биопсия на съседни тъкани (лимфен възел, бял дроб). Бронхоскопът се използва и за терапевтични цели, понякога за промиване на бронхите и локално приложение на антибактериални средства при бронхиектатично заболяване (бронхиална санация), но особено за втечняване и изсмукване на слуз от лумена на запушени бронхи по време на неконтролируем пристъп на бронхиална астма, особено при наличие на картина на „тих бял дроб“, отстраняване на чуждо тяло.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Показания за бронхоскопия

Показания	Бележки
Хемоптиза.	Да се установи източникът (за предпочитане в периода, близък до края на кървенето) и да спре кървенето.
Хронична кашлица без видима причина.	Възможно е да има ендобронхиален тумор, който не се вижда на рентгенографа.
Забавено разрешаване на пневмония.	За изключване на локална бронхиална обструкция.
Ателектаза.	За да се установи причината.
Рак на белия дроб.	За биопсия, оценка на операбилността.
Белодробен абсцес.	За да се изключи бронхиалната запушване, получете материал за бактериологично изследване и за подобряване на отводняването.
Чуждо тяло.	За изтриване.

Бронхоскопията е задължителна при пациенти с хемоптиза (особено повтаряща се) или белодробен кръвоизлив; тя позволява да се определи източникът (трахея, бронхи, паренхим) и причината (бронхиектазии, тумор, туберкулоза) на кървене.

Сред другите ендоскопски методи, макар и рядко използвани, са торакоскопията (изследване на плевралните слоеве) и медиастиноскопията (изследване на предния медиастинум), една от основните цели на които е биопсията на съответните области.

Ултразвуково изследване (ултразвук)

В пулмологията ултразвукът все още не е много информативен; Може да се използва за идентифициране на малки области на ексудат и извършване на плеврална пункция.

Интрадермални тестове

При диагностицирането на някои белодробни заболявания се използват интрадермални тестове, които помагат да се установи наличието на атопия (например алергичен ринит, някои видове бронхиална астма), причината за белодробната еозинофилия;туберкулиновият тест (особено в детската и юношеската практика) и тестът на Квейм (при диагностицирането на саркоидоза) имат диагностична стойност.

Изследване на функцията на външните дихателни пътища

Оценката на функционалното състояние на дихателните органи е най-важният етап от прегледа на пациента. Функциите на белите дробове са много разнообразни: газообмен, регулиране на киселинно-алкалния баланс, топлообмен, водообмен, синтез на биологично активни продукти, но една от основните функции на дихателните органи е функцията на газообмена, която включва притока на въздух в алвеолите (вентилация), газообмен в алвеолите (дифузия) и транспорт на кислород от кръвта на белодробните капиляри (перфузия). Следователно, специално място в изучаването на дихателните органи заема изучаването на функцията на апарата за външно дишане. Нормалното функциониране на тази система осигурява газообмен между външната и вътрешната среда и следователно определя пълнотата на тъканното дишане, поради което е важно да се разбере ролята на всички компоненти на механизма на външното дишане. Клиницистът трябва да установи функционалния капацитет на тази система, т.е. да определи степента на дихателна недостатъчност.

Най-важният метод за определяне на функцията на външното дишане, предимно вентилационната функция, е спирографията. Основните спирографски показатели (белодробни обеми) се разделят на статични и динамични. Първата група включва обемни параметри. На първо място, това е жизненият капацитет на белите дробове (ЖК), т.е. обемът въздух по време на максимално издишване, произведен след максимално вдишване. От динамичните показатели, особено значение има форсираният жизнен капацитет на белите дробове (ФВК) - обемът въздух по време на най-интензивно и бързо издишване, който е 80-85% от ЖК през първата секунда на издишване (ФЕО1) (тест на Тифено). ФВК се влияе от състоянието на бронхиалната проходимост: колкото по-малък е луменът на бронхите, толкова по-трудно е издишването, толкова по-малък е обемът на форсираното издишване.

Друг динамичен показател е обемната скорост на форсирано вдишване и издишване (нормално 5-7 l/s) и при спокойно дишане (нормално 300-500 ml/s) - тя се определя от специален апарат, пневмотахометър, и отразява състоянието на бронхиалната проходимост: намаляването на скоростта на издишване е признак на бронхиална обструкция.

Параметрите на дихателната честота се представят графично чрез нанасяне на кривите на потока и обема, на които всяка точка съответства на определен процент от FVC: по ординатната ос се нанася дебитът на въздуха (в литри за 1 s), по абсцисната ос се нанася форсираният експираторен обем (в проценти или литри), а пиковият и моментният обемен дебит (MVF) се определят в момента на форсирано издишване. При бронхиална обструкция кривата е изместена наляво и има плоска крайна част, при белодробно ограничение е изместена надясно и не се различава по форма от нормата.

Дифузионният капацитет на белите дробове може да се определи с помощта на въглероден оксид (CO), преминаващ през мембраната (като O2): при вдишване на CO се изчислява скоростта на дифузия, която намалява (понякога значително) при тежки лезии на алвеоларната мембрана и интерстициума на белите дробове.

При оценка на дихателната функция, определянето на частичното налягане на кислорода и въглеродния диоксид, както и рН на артериалната кръв, са от голямо клинично значение.

Състоянието на капилярното легло (перфузия или транспорт на кислород от кръвта) се оценява чрез вдишване на чист кислород: недостатъчното повишаване на PO2 в артериалната кръв след вдишване _{показва} лош перфузионен капацитет на белите дробове.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]