Изследване на дихателната система

Въпреки голям напредък в разработването на специфични методи за изследване на състоянието на дихателната система, в момента е все още от първостепенно значение да запази много методи за физическа проверка, описани от Р. Laennec. Въпреки това, сега ние се опитваме да се идентифицира само тези симптоми, които наистина имат важна диагностична стойност, като се разбира, че в някои белодробни заболявания (като бронхогенен рак или туберкулоза) поява на тези симптоми често показва нищо на доста напреднал стадий на болестта, и ранна диагностика е необходимо да се използват по-фини методи.

Друга разлика в съвременната фаза на изследванията на дихателната система е много по-голямо внимание към физиологията на дишането, връзката между клиничните признаци и нарушенията на функцията на външното дишане, функционалните, а не само анатомичните промени.

Настоящото етап на разбиране на патологични процеси, възникващи в дихателните пътища, не е възможно без знанието на защитните механизми, които предотвратяват проникването на микроорганизми, частици прах, токсични вещества, цветен прашец и други подобни. N. В допълнение към анатомични бариери (ларинкс, епиглотис, множествена разделяне и свиване на бронхите дървото ) богата на лигавицата на дихателните пътища васкуларизация, кашлица рефлекс, много важна роля в защита на дихателните пътища играе мукоцилиарния транспорт упражнява мигли ЕР teliem бронхите и образуване Трахеобронхиалните секрети, съдържащи биологично активни вещества (лизозим, лактоферин, а1-антитрипсин) и синтезирани от плазмени клетки от всички класове имуноглобулини, но предимно IgA. На нивото на бронхите на терминала, алвеолите и алвеоларни канали защитна функция се извършва главно алвеоларни макрофаги и неутрофилни гранулоцити техните изразени хемотаксис и фагоцитоза и лимфоцити секретират лимфокини, които активират макрофаги. Bronhoassotsiirovannaya лимфоидна тъкан (BALT), както и хуморален отговор (имуноглобулин от клас А и G) имунитет, са от особено значение в механизмите за защита на дихателните органи. Важно място за защита на белите дробове е тяхната пълна вентилация.

Всички тези механизми на респираторна защита могат и сега трябва да бъдат изследвани във всеки отделен пациент, което ни позволява да предоставим повече подробности за характеристиките на развиващата се болест и следователно да изберем по-рационално лечение.

Когато дихателната изследвания (което, както във всички останали случаи, започва с въпроса, след което се извършва проверка, палпация, перкусия и аускултация ), основният въпрос, на които е необходимо да получите отговор е да се определи преференциална процеса на локализиране: дихателните пътища, белодробния паренхим или плевра. Често участват множество отдели на дихателната система: например, възпаление на белите дробове лоб (лобарен или лобарен пневмония ) е почти винаги има възпаление на плеврата слоеве ( плеврит ), с фокусно пневмония е най-често този процес започва с възпаление на бронхите ( бронхит ), а след това развиват възпаление на перибронхиалните. Това прави клиничната картина на редица белодробни заболявания разнообразна и прави необходимо оценяването на откритите признаци от различни гледни точки.

Анамнеза на заболяването при заболявания на дихателната система

Продължаващото разпитване позволява да се разкрият характеристиките на развитието на белодробната патология - анамнеза на заболяването. Общият принцип на "да не се отделя време за запознаване с анамнеза" трябва да се използва напълно в изследването на заболяванията на дихателната система. Посочват се времевата последователност на появата на тези или други признаци на заболяването, особеностите на началния период, рецидивите, тяхната честота и наличието на провокиращи фактори, естеството и ефективността на лечението, появата на усложнения.

Например, при остри белодробни заболявания такива общи симптоми като неразположение, втрисане, треска, могат да бъдат открити няколко дни преди белодробни симптоми (вирусна пневмония), или почти едновременно с тях ( пневмококова пневмония ) и остра произтичащи диспнея е много важна характеристика на астма, остра респираторна недостатъчност, както и пневмоторакс. Необходимо е да се направи оценка на резултатите, получени с помощта на специални техники (анализи слюнка, кръв, радиография и т.н.). От особено значение са признаци на алергични реакции (уртикария, вазомоторен ринит, ангиоедем, бронхоспазъм) в отговор на фактори като храни, миризми, наркотици (особено антибиотици, витамини); неотдавнашното вниманието, отделено на възможността за влошаване на астма при използване на аспирин и други нестероидни противовъзпалителни средства ( "аспирин астма").

Важен етап от въпроса е опитът да се установи етиологията на болестта (инфекциозна, професионална, медицинска).

Редица сериозно заболяване на белите дробове, свързани с повече или по-малко продължителен контакт с различни производствени (професионални) фактори, като например прах, съдържащ силициев двуокис, азбест, талк, желязо, алуминий и други. В допълнение към добре известен професионален прах белодробна болест ( пневмокониоза ) е сега все открива комуникационни като белодробни заболявания като екзогенен алергичен алвеолит, множество фактори на околната среда, като гниене сено, зърнени суровини и сътр. ( "светлина ферма и "лесно cheesemaker", "лесните гълъбовъди" и т.н.). Не е необичайно явление дифузна белодробна промени в пациенти лекувани с различни не-белодробни заболявания такива лекарства като цитостатици, нитрофурани, kordaron и неговите аналози, както и дългосрочно лъчетерапия.

Всички разкрити признаци на курса на заболяването трябва да бъдат представяни под формата на подходящ графичен образ, пример за който е наблюдението на пациент с крупирана пневмония.

И накрая, важна информация може да бъде получена в изследването на фамилна анамнеза (семейство тенденция с бронхите и белия заболявания като астма, туберкулоза или наличието на дефицит дефицит a1-антитрипсин, муковисцидоза ), както и лоши навици: пушене е признат рисков фактор за рак на белия дроб, злоупотреба с алкохол допринася за неблагоприятното хода пневмония (изчервяване, абсцесиране).

Тютюнопушенето (особено пушенето на цигари) заема отделно място в историята на развитието на белодробна болест при всеки отделен пациент, тъй като причинява или влошава това заболяване. Затова е важно за лекаря да знае (записва) броя на пушените цигари на ден и времето, през което пациентът пуши (т.нар. Години на цигарената опаковка). При злокачествени пушачи най-напред има хроничен бронхит и емфизем - тежки варианти на хронична обструктивна белодробна болест; с тютюнопушенето, пряко свързано с бронхогенен рак - един от най-честите злокачествени тумори при мъжете и все по-често се появява при жените.

[1], [2], [3], [4]

Изследване на горните дихателни пътища

Директният преглед на дихателната система често започва с изследване на гръдния кош. Още по-правилно е да се обмисли предварително проучване на състоянието на горните дихателни пътища, което се дължи на важната роля, която могат да играят различни патологични промени в горните дихателни пътища при развитието на белодробни заболявания. От само себе си се разбира, че подробен преглед на горните дихателни пътища е отговорност на отоларинголог. Въпреки това, лекар от всяка специалност (и по-специално терапевт) трябва да знае основните симптоми на най-честите заболявания на носа, фаринкса, ларинкса и да има добри познания за най-простите методи за изследване на горните дихателни пътища.

На първо място, уточнете колко свободен пациентът може да  диша през носа . За да се оцени по-добре назалното дишане, пациентът се предлага да затваря алтернативно носните проходи, като последователно притиска лявото и дясното крило на носа към носната преграда. Трудностите при назалното дишане често се оплакват от пациентите и се появяват например в изкривяването на носната преграда, остър и хроничен ринит, синузит.

Посочете присъствието на пациента  усещане за сухота в носа,  които могат да възникнат в началния етап на остър ринит или постоянно маркирани при пациенти с хроничен атрофичен ринит. Често има оплакване от пациенти за появата на  изпускане от носа. В такива случаи, намиране на броя (обилно с остър ринит, Оскъдна, за да се образува кора - в атрофичен ринит), характер (серозен или лигавицата освобождаване - в остър катарален ринит, водниста - с вазомоторен ринит, дебелина и гноен - синусовия, sukrovichnye - с грип и т.н.) и също така да отбележите дали броят на левия и десния нощен проход е равен.

Голямо внимание трябва пациенти за оплаквания вид  назален кървене,  което може да бъде свързано с местните причини (травма, тумори, язвен лезии на носната лигавица), или са причинени от някои общи заболявания (например хипертония, заболяване, хеморагичен диатеза, левкемия, авитаминоза, и т.н. ) .. В присъствието на носа кървене разбера колко често те се срещат при пациент (временно или редовно), ако те са оскъдни или в изобилие. Чувствените кърмени кръвотечения често спират сами. Изобилие епистаксис (повече от 200 мл на ден) могат да бъдат придружени от общи симптоми, характерни за обилно кървене (слабост, спадане на кръвното налягане, тахикардия), и изискват допълнителни мерки за (тампонада носната кухина) спре. Трябва да се има предвид, че правото да се определи размера на кървене от носа не винаги е възможно, тъй като кръвта тече на гърба на носа и гърлото, често поглъщане от пациентите.

Понякога пациентите се оплакват и от влошаване на  миризмата  ( хипосмията ) или пълното му отсъствие. Разстройствата на миризмата могат да бъдат свързани както с трудности при носното дишане, така и с увреждане на обонятелния нерв.

При възпаление на парасалните синуси (фронтална, максимумна и т.н.) може да се появи болка в областта на корена на носа, челото, зигматичните кости, понякога излъчващи се във временния район.

Пълното  изследване на  носната кухина се извършва от оториноларинголог с помощта на риноскоп, който включва използването на специални назални огледала. Въпреки това, предната част на носната кухина може да се разглежда достатъчно добре, без да се прибягва до специални методи. За това пациентът леко наклонява главата си, четири четвърти пръста на дясната ръка се поставят върху челото на пациента и палецът на една и съща ръка леко се притиска (отдолу нагоре) към върха на носа. Обърнете внимание и на наличието на болезненост с палпиране и изливане в областта на корена на носа, гърба му, прожекцията на фронтовите и максиларните синуси на синусите. Болезнеността, както и подуване на меките тъкани и хиперемия на кожата в тези области могат да се появят с увреждане на костите на носа, възпалителни заболявания на параналните синуси.

Пълният изследване на ларинкса е възможно само при използване на ларингоскоп, която се извършва от квалифициран Аудиолог. В случаите, когато изследването пациентът е други лекари, анализира  оплакванията  на пациента, което показва възможността на ларинкса заболяване (например, болка в говорене и преглъщане, характерен лай или, алтернативно, тиха кашлица) разкрива промени в  глас  ( пресипналост, афония), бележка респираторни заболявания (силен, напрегнати, с запречена вдишване), се появяват, например, стеноза на ларинкса.

При  изследване на  ларинкса оценявайте възможните промени във формата (например с травма); когато почувствате, че областта на ларинкса определя наличието на подуване или болезненост (с травматични наранявания, хондроперидондрит и т.н.).

Допълнителни методи за изследване на дихателната система

За изясняване на диагнозата, степента на активност на белодробната процеса (обостряне, ремисия), функционалното състояние на дихателната система стане важни допълнителни методи за клинично изследване, като например анализ на кръв (включително имунологични параметри), урина, но особено храчки, бронхоалвеоларен лаваж течност, плеврална течност, както и рентгенови методи, които през последните години са допълнени с томографски и компютърно томографски изследвания, радиоконтрол Най методи (bronchography, ангиография), радионуклиди и ендоскопски процедури (бронхоскопия, торакоскопия, mediastinoscopy), игла за биопсия на белия дроб, лимфни възли, медиастинума, специално цитологично изследване. Особено внимание се отделя на изследването на функцията на външното дишане.

Необходимостта от допълнителни методи на разследване е свързано и с факта, че в редица наблюдения като цяло изследване открило никакви промени, особено в ранните етапи на заболяването не се проявява клинично (например, бронхогенен карцином, малки туберкулозен инфилтрат). В тези случаи диагнозата зависи от способността да се прилагат допълнителни методи.

[5], [6]

Изследване на храчките

Беше обсъдено по-рано макроскопско изследване на слюнката. При микроскопско храчки (оцветени петна) могат да открият преобладаването на неутрофили, който е свързан с бактериални инфекции (пневмония, бронхиектазии, и т.н.), че някои пациенти потвърдени допълнително откриване на микробен растеж, когато се поставят храчки или еозинофили, което се счита за типичен на бронхиалните астма и други алергични белодробни заболявания. В бронхиална астма може да бъде открит в храчки спирала Kurshmana (slizsoderzhaschie хвърля спастичен бронхоконстрикция) и Charcot-Лайден кристали (считат за остатъци от еозинофили). Наличието на червените кръвни клетки в намазка показва смес от кръв, признаци на бронхиална или белодробна хеморагия. Може да се открият алвеоларни макрофаги, което показва, че материалът се получава от дълбоките участъци на дихателните пътища. Ако те съдържат хемоглобин производни (siderofagi, сърдечни дефекти) клетки, може да се мисли за присъствието на задръстванията в белодробното кръвообращение (декомпенсирано митрална болест на сърцето, други причини за сърдечна недостатъчност). Като цяло микроскопия на храчка може да бъде открит еластични влакна - знак за унищожаване на белодробна тъкан (белодробен абсцес и гангрена, туберкулоза), както и гъбички друзи. Най-важният метод за изследване на храчка е идентифицирането на бактерии в петна оцветяват чрез оцветяване по Грам, която осигурява ценна информация за причината на възпалителния процес, особено пневмония, и позволява по-целенасочени започне етиологичен лечение.

Изследване на промивната течност

През последните години, намери широко разпространена микроскопско изследване на течността, получена чрез промиване (от английски промивка. - очистване) изотонични subsegmental бронхите стена, - бронхо лаваж течност (BALF), която се аспирира от един и същ bronchofiberscope който претърпя инстилиране. Нормални клетъчен състав BALF непушачите 100-300 мл течност е представена главно алвеоларни макрофаги (90%), прободни левкоцити (1-2%), лимфоцити (7-12%), и бронхиални епителни клетки (1-5%) , С промените на клетъчно състав на BALF, алвеоларен активност на макрофагите, и редица други имунологични и биохимични показатели направи важни диагностични заключения. Например, по такъв често срещани дифузно белодробно заболяване, саркоидоза, в BALF лимфоцити преобладава над неутрофили; откриване на гъбички, пневмоцист позволява да се диагностицират редки варианти на бронхопулмонарна инфекция.

Плевральная пункция

Окончателна диагностична стойност е изследването на течността, получена с помощта на плевралната пункция. Определете неговия външен вид (светлина, прозрачност, облачност, гнойни, кървави, хидратични), миризма, относителна плътност на протеиновото съдържание. При наличие на ексудат (в контраст с трансуда), относителната плътност и съдържанието на протеини в получената течност са високи, съответно, по-големи от 1.015 и 2.5%; В момента вместо пробата Rivolta се използва съотношението на протеиновото съдържание в плевралната течност към съдържанието на плазмените протеини (в присъствието на ексудат е по-голямо от 0.5).

Рентгенови методи за изследване

Особено важно при диагностициране на заболявания на дихателните пътища имат рентгенови техники, които потвърждават диагностичните предположения, които произтичат в предишните фази на проучването са надеждни за динамично наблюдение, в някои случаи, да помогне за изясняване на етиологията на заболяването още преди резултатите от бактериологични и цитологични изследвания. Значението на радиологичните методи при определяне на локализацията на белодробните промени и разбирането на същността на процеса е безусловно. Например, пневмония и гъбични инфекции могат да бъдат определени във всяка част на белия дроб, капитал и сегментна промени характеризират предимно от пневмония, белодробен инфаркт, ендобронхиалното туморния растеж.

В момента флуороскопия се използва много по-рядко, тъй като по-високо дозово натоварване, до голяма степен субективно тълкуване на промените трудно сравнително динамично наблюдение, въпреки че използването на телевизионния екран и видео изображението позволява да се избегнат някои негативни аспекти. Предимството на този метод е възможността да се изследват белите дробове в процеса на дишане, по-специално движенията на диафрагмата, състоянието на синусите, положението на хранопровода.

Радиографското ( флуорографското ) изследване е най-обективният, широко разпространен и по същество основен метод на допълнителното изследване, което позволява да се получат точни данни и да се оценят в динамика. Използването на наклонени, странични позиции, позицията на лордоза (за идентифициране на апикални локализации) и др. Помага да се изясни диагнозата. В същото време се анализират характеристиките на белодробния паренхим, съдови и интерстициален структура (белодробен чертеж), оценени корените на белите дробове и много други части на дихателната система. По-подробни промени са посочени в томографията и компютърната томография. Тези методи позволяват да се разкрие патологията на бронхите, трахеята (по-специално нейната бифуркация), уплътненията, разположени на различни дълбочини. Особено информационен във връзка с това, компютърна томография, което е в резултат на използването на компютри, едновременно за кратко време на обработката на данните на стотици облъчване определен слой от тъкан, която дава информация за много малък и трудно достъпни за конвенционални инспекция лица рентгенови.

Чрез методи включват Рентгенова контрастна angiopulmonography и въвеждане на йод-съдържащи съединения (urotrast, verografin) с които идентифицират специално съдове на белодробна циркулация и бронхиални артерии.

Определени данни диагностична стойност се получават при използване на радионуклиди техники: прилагане радиоактивни изотопи и последващо измерване на разпределението в органите на гърдите с помощта на специални устройства (скенери, гама камера, и т.н.). На практика пулмология често използвани радиоизотопи на технеций ( ⁹⁹ Тс), по-специално албумин белязани с технеций, галий ( ⁶⁷ Ga), ксенон ( ¹³³ Хе), индий ( ¹³³ 1Н), фосфор ( ³² Р). Радиоактивните методи позволяват на изчисленията характеристики перфузия (технеций), регионално вентилация (ксенон), пролиферативна интерстициум клетъчна активност, лимфни възли (галиеви). Например, това изследване надеждно открива анормален перфузия с белодробна емболия, натрупването на изотопи на галий в медиастиналните лимфни възли с активна саркоидоза.

Ендоскопски методи на изследване

Особено място в изследването на пациента с белодробна болест принадлежи техники ендоскопски, сред които основно значение е бронхоскопия. Използване модерен bronchofiberscope може визуално оценка на характеристиките на дихателните пътища от глотиса да subsegmental бронхите, функция на мукоцилиарния ескалатора, да съдържанието на дихателните тръби на различни нива за цитологичен и бактериологично изследване, притежават бронхоалвеоларен лаваж, последвано от изследване на получената измиване, да направи пункция биопсия на бронхиалната лигавица, и трансбронхиален биопсия съседни тъкани (лимфен възел, бял дроб). Бронхоскопа се използва с лечебна цел, понякога за измиване бронхиална и локално приложение на антибиотици с бронхиектазия (канализация бронхи), но особено за втечняване и аспирация на слуз от лумена на запушена бронхите при nekupiruyuschemsya астматичен пристъп, особено когато картина "тиха белия дроб" отстраняване на чуждо тяло.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Показания за бронхоскопия

Свидетелство	Бележки
Хемоптиза.	Да се установи източникът (за предпочитане в период, близък до края на кървенето) и да се спре кървенето.
Хронична кашлица без видима причина.	Може да има ендобремичен тумор, който не се вижда на рогенгенограмата.
Забавено намаляване на пневмонията.	Да се изключи локалната бронхиална обструкция.
Ателектаза.	За да установите причината.
Рак на белия дроб.	За биопсия, оценка на оперативността.
Абсцес на белия дроб.	За да изключите запушването на бронхите, да получите материал за бактериологично изследване и да подобрите дренажа.
Чуждестранно тяло.	За да изтриете.

Бронхоскопия е задължително при пациенти с хемоптиза (особено повтаря) или белодробна хеморагия, позволява да се инсталира източник (трахеята, бронхите, паренхим) и причина (бронхиектазия, тумор, туберкулоза) кървене.

Сред другите ендоскопски техники, макар че рядко се използва торакоскопия (плеврата инспекция) и mediastinoscopy (изследване на предната медиастинума), една от основните цели на която е съответстващи биопсия сайтове.

Ултразвуков преглед (ултразвук)

В пулмологията ултразвукът все още не е много информативен, той може да се използва за идентифициране на малки участъци от ексудат и за извършване на плеврална пункция.

Интрадермални тестове

При диагностицирането на някои белодробни заболявания прилага тестове интрадермални, които помагат да се установи наличието на атопия (например, алергичен ринит, бронхиална астма, някои изпълнения), причината на белодробна еозинофилия; Туберкулиновият тест (особено при детска и юношеска практика), тестът Kveim (при диагнозата на саркоидоза) са от диагностично значение .

Изследване на дихателната функция

Оценката на функционалното състояние на дихателната система е най-важният етап от изследването на пациента. Белодробната функция доста разнообразни: този обмен газ, регулацията на алкално-киселинното равновесие, топлина, метаболизъм вода, синтез на биологично активни продукти, но един от основните функции на дихателната система е функция на обмен газ, който включва доставяне на въздух до алвеолите (въздух), обмен на газ в алвеолите (дифузия ), пренасяне на кислород в кръвта на белодробните капиляри (перфузия). Следователно, специално място в изследването на дихателните органи е изследването на функцията на апарата на външното дишане. Нормалното функциониране на системата осигурява газовата обмяна между вътрешната и външна среда, и по този начин определя полезността на тъканното дишане, поради което е важно да се разбере ролята на всички компоненти на механизма на външното дишане. Клиникът трябва да установи функционалния капацитет на тази система, т.е. Да открие степента на респираторна недостатъчност.

Най-важният метод за определяне на функцията на външното дишане, главно вентилационната функция, е спирография. Основните спирографски индикатори (белодробни обеми) са разделени на статични и динамични. Първата група включва обемните параметри. На първо място, това е жизненият капацитет на белите дробове (JEL), т.е. Обемът на въздуха при максималното изтичане, получено след максималното вдъхновение. От динамичните параметри на особено значение е принуден витален капацитет (FVC) - обем въздух при максимален интензитет и бързо издишване, която е в първата секунда на изтичане (FEV1) 80-85% VC (Tiffno сонда). FVC засяга състоянието на бронхиалната проходимост: Колкото по-малък е клирънсът на бронхите, толкова по-трудно е издишването, толкова по-малък е обемът на принудителното изтичане.

Друг динамичен параметър - скоростта пространство на принудителното вдъхновението и изтичане (обикновено 5-7 л / сек) и по време на тих дишане (обикновено 300-500 мл / сек) - се определя от специални pneumotachs устройства и отразява състоянието на бронхиална обструкция: ниска цена експираторен поток е знак бронхиална обструкция.

Показатели скорост дишане изобразени графично чрез начертаване поток кривите "- обем", в която всяка точка съответства на определен процент от FVC: ординатната ос представлява скоростта на въздушния поток (в литри за 1 а), на абсцисата - на форсирания експираторен обем (процент или литри) и да се определят пиковите и моментните скорости на пространството (MOS) на потока по време на принудителното издишване. В бронхиална обструкция крива изместен наляво и има наклонени крайна част, ограничението е изместен към десния бял дроб и формата не е различна от тази норма.

Дифузността на светлина може да се определи от въглероден окис (СО), преминаващ през мембраната (като О2) изчислява чрез инхалация на скорост CO дифузия, който се редуцира (понякога значително) с тежки увреждания на мембраната и алвеоларна интерстициума на белите дробове.

При оценяване на дихателната функция, определянето на парциалното налягане на кислорода и въглеродния диоксид, както и рН на артериалната кръв, са от голямо клинично значение.

Оценка на леглото капилярната (перфузия или кислород транспорт кръв) се провежда като се използва чист кислород вдишване: недостатъчно след инхалация на увеличаване PO ₂ в артериалната кръв показва лоша перфузия капацитета на белите дробове.

[13], [14], [15], [16], [17]