Хроничен атрофичен ринит

Хроничният атрофичен ринит се разделя на първичен (истински), чиято етиология и патогенеза не са напълно изяснени, и вторичен, причинен от влиянието на външни вредни фактори на производствената среда (химически, прахови, температурни, радиационни и др.) и неблагоприятни климатични условия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини за хроничен атрофичен ринит

В развитието на хроничен атрофичен ринит определена роля играят инфекциите на горните дихателни пътища, травмите на носа, предишни хиперпластични и катарални процеси в носната кухина. Ако при вторичния хроничен атрофичен ринит, развиващ се под влияние на вредни производствени условия, е възможно да се проследят всички етапи на този процес - от катар на носната лигавица до дистрофия, характеризираща се с нейната атрофия, то при първичния хроничен атрофичен ринит причините за заболяването остават до голяма степен неидентифицирани. Що се отнася до патогенезата, се разграничават няколко нейни „теории“: инфекциозна (хронични възпалителни процеси на риносинусна система), алтерационна (въздействие на сух горещ въздух, прахови индустриални частици, йонизиращо лъчение, последствия от радикални хирургични интервенции върху ендоназалните структури, травми на носа).

Според В. И. Воячек (1953), Б. С. Преображенски (1966), Г. З. Пискунов (2002) и други местни ринолози, първичният хроничен атрофичен ринит се отнася до локални прояви на системен дистрофичен процес, при който атрофичният процес засяга не само лигавицата на горните дихателни пътища, но и вътрешните органи. Във връзка с тази позиция Б. С. Преображенски смята за по-правилно хроничният атрофичен ринит да се нарича rhinopathia chronica atrophica. В. И. Воячек смята, че крайната проява на хроничен атрофичен ринит е озена. Много автори (особено чуждестранни) не разграничават хроничния атрофичен ринит като самостоятелна клинична форма, а смятат, че хипотрофията на носната лигавица е само симптом или следствие от по-общи заболявания на горните дихателни пътища и на целия организъм и свързват това заболяване с метаболитни нарушения, хронични инфекции, озена, увреждане на вегетативната връзка на носната лигавица, възникнало в резултат на вирусни, кокови и други инфекции. Невъзможно е също да се изключи факторът на общата конституционна (генетична) предразположеност към дистрофии на лигавицата на тялото, чийто задействащ механизъм може да бъде както външни вредни фактори, така и ендогенни първични заболявания, като риносклерома, сифилис и др.

Съществува и мнение, че простият атрофичен ринит в някои случаи и при определени условия е началният етап на озена.

Патологична физиология и патологична анатомия на хроничния атрофичен ринит. Атрофията като цяло като патологичен процес се характеризира с намаляване на обема и размера, както и с качествени промени в клетките, тъканите и органите, изразени в различна степен, и обикновено се развива по време на различни заболявания, като се различава по това от хипоплазия (хипогенеза), т.е. недоразвитие на тъкан, орган, част от тялото или целия организъм, което се основава на нарушение на ембриогенезата (крайният израз на хипоплазия е аплазия или агенезия, липсата на цял орган или част от тялото). Хроничният атрофичен ринит се отнася до патологични атрофии, които се различават от физиологичните (например сенилна атрофия на гръбначния мозък, ретината, обонятелния нерв и др.) по наличието на съпътстващ патологичен процес и определени качествени характеристики. В зависимост от причината за възникване се разграничават няколко форми на атрофия: трофоневротична, хормонална, метаболитна, функционална и от въздействието на вредни външни физични, химични и механични фактори. Вероятно в етиологията и патогенезата на хроничния атрофичен ринит, както и при хроничните атрофични процеси в други УНГ органи, повечето от гореспоменатите процеси и фактори, които ги причиняват, участват в една или друга степен.

Патологичните промени в носната лигавица се проявяват с намаляване на обема и количеството на всички нейни елементи, включително жлезистия апарат, вегетативните и сензорните нервни влакна, включително рецепторите на обонятелния орган. Ресничките изчезват, цилиндричният ресничести епител метаплазира в плосък епител, кръвоносните и лимфните съдове изтъняват и губят еластичност, а в напреднали случаи костната тъкан на риносинусна система също е подложена на атрофия.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми на хроничен атрофичен ринит

Основните симптоми са усещане за сухота в носа, наличие на лепкав, труден за издухване секрет, изсъхващ в жълтеникаво-сиви корички, намалено обоняние до пълната му липса. При предна риноскопия носната лигавица изглежда бледа, суха, с лесно уязвими съдове, прозиращи през нея; носните миди са редуцирани, общите и индивидуалните носни ходове са разширени до такава степен, че задната стена на назофаринкса става видима. Една от разновидностите на хроничния атрофичен ринит е предният сух ринит.

Клиничният ход на хроничния атрофичен ринит е дългосрочен (години и десетилетия), в зависимост от ефективността на използваното комплексно лечение.

[ 8 ]

Лечение на хроничен атрофичен ринит

Пациентите, страдащи от хроничен атрофичен ринит, обикновено се обръщат към УНГ специалист, когато атрофичният процес е достигнал напреднал стадий, често нелечим, така че в такива случаи лечението е доста продължително и с минимален ефект, носейки облекчение на пациента само за периода на употреба на определени лекарства. Ефективността на лечението се увеличава, ако се открие и отстрани причината за атрофичния (дистрофичен) процес, например, една или друга професионална опасност, лоши навици, хроничен източник на инфекция и др.).

Лечението се разделя на общо, локално медикаментозно и хирургично.

Общо лечение на хроничен атрофичен ринит

Общото лечение включва витаминна терапия, употреба на общо стимулиращи лекарства (екстракт от алое в инжекции; сок от алое, алое в таблетки, алое с желязо, фитин, рутин, калциев глюканиат - перорално и др.). Използват се също средства, които подобряват микроциркулацията, и ангиопротектори за подобряване на трофиката на носната лигавица (ксантинол никотинат, пентоксифилин, агапурин и др.). Редица проучвания показват, че много пациенти, страдащи от дистрофични процеси в лигавицата на горните дихателни пътища и стомашно-чревния тракт, имат нарушение на железния метаболизъм. Когато този факт се установи, на пациенти с атрофичен ринит се предписват железни препарати - екстракт от алое с желязо, Ferrum Lek, различни железни соли (монокомпонентни и с витамини). В някои случаи, ако има подходящи общо терапевтични показания, се предписват средства, които активират тъканния метаболизъм, за системно приложение (инозин, оротова киселина, триметазидин, цитохром С и др.). За подобряване на микроциркулацията в носната лигавица е препоръчително, наред с гореспоменатите лекарства, да се предписват и подходящи ангиопротектори, които подобряват притока на хранителни вещества и медикаменти в атрофичната носна лигавица (дипиридамол, калциев добезилат, ксантинол никотинат, препарати с пентоксифилин). Общото лечение включва климатотерапия и балнеолечение, разходки в иглолистни гори и др. Общото лечение с гореспоменатите средства задължително се провежда след обстойно лабораторно изследване и съгласувано с терапевта и други специалисти.

[ 9 ], [ 10 ]

Локално лечение на хроничен атрофичен ринит

На фона на общото лечение се провежда локално лечение, което е насочено към активиране на метаболитните процеси в носната лигавица, регенерирането ѝ в цилиндричен епител, бокаловидни клетки, жлезист апарат, капиляри, лимфни съдове, интерстициална тъкан и неврофибрили на ВНС. Постигането на такъв комплексен ефект върху носната лигавица обаче е възможно само с внимателен подбор на лекарства за локално приложение и инсталация (разтвори, мехлеми, гелове). За тази цел през миналия век са препоръчвани различни форми на йод, ихтиол, фенол, сребро и дори диахилонов пластир. Основата на тази лекарствена форма е най-финият прах от оловен оксид (10 части), който се смесва със свинска мас (10 части), зехтин или слънчогледово олио (10 части) и вода (мехлем Гебра). Лекарството е предложено от основателя на австрийската дерматологична школа Ф. Гебра (1816-1880) за външно лечение на редица кожни заболявания като защитно и покриващо средство. Някои от горепосочените лекарства не са загубили значението си и до днес, но не всички от тях дават положителен ефект. По този начин, препаратите от йод, сребро, олово, имащи благоприятен ефект в началните етапи на лечението, при продължителна употреба влошават атрофичния процес в носната лигавица. По-ефективни, без инхибиращ ефект върху носната лигавица при продължителна употреба, са препаратите от растителен произход, съдържащи много витамини и биологично активни вещества (масло от морски зърнастец, масло от шипка, каротолин, масло от туя, евкалипт и др.). Солкосерил мехлем и гел форми, съдържащи стандартен депротеинизиран екстракт от телешка кръв с висока активност на ретикуларната ендотелна система, са обещаващи за лечение на атрофичен ринит, особено при наличие на трофични язви в областта на носната преграда. Солкосерил съдържа фактори, които подобряват тъканния метаболизъм и ускоряват процесите на регенерация (солкосерил гел, солкосерил мехлем).

Редица автори препоръчват използването на мехлеми на полимерна основа, като например натриев карбоацетат (CMC), за лечение на хроничен атрофичен ринит. Така С. З. Пискунов и Т. А. Панкрушева предлагат назални мехлеми със следния състав:

1. рибофлавин 0,1 g, глюкоза 0,3 g, натриева сол на CMC 2,9 g, дестилирана вода 94 ml;
2. 1% разтвор на натриев аденозин трифосфат 50 ml, натриева сол на CMC 3 g, дестилирана вода 47 ml;
3. 1% разтвор на хумизол 97 ml, натриева сол CMC 3 g.

Според данните на посочените автори, комплексното лечение с тези композитни форми води до подобряване на състоянието на лигавицата, регенерация на нейния епител и съживяване на секреторната функция на лигавичните жлези.

Преди употреба на активни лекарства е необходимо да се почисти носната кухина от сухи корички и вискозна слуз. За тази цел се използват разтвори и мехлеми от протеолитични ензими за измиване на носната кухина и за приложение.

Хирургично лечение на хроничен атрофичен ринит

Хирургичното лечение на прост хроничен атрофичен ринит рядко се използва (стесняване на общите носни проходи, пластична хирургия на дефекта на носната преграда и др.).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]