Полипоза алергичен ринит

Полипозният алергичен ринит е проява на обща алергизация на организма и като правило се включва в понятието полипозен риносинуит. Полипозният алергичен ринит се разделя на следните клинични форми:

• множествен;
• самотен (единичен носен полип);
• деформиращ се;
• двустранно или едностранно.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини за полипозен алергичен ринит

Причините и патогенезата на полипозния алергичен ринит са отразени в концепцията на С. В. Рязанцев (1990), според която образуването на полипи в носната кухина изисква комбинация от две условия: наличието на нарушения в биологичните процеси в организма и въздействието на факторите на околната среда. Първото условие започва с появата при практически здрави хора под влияние на вродени или придобити биологични промени в имунната, ендокринната и вегетативната нервна система на определени патоморфологични и патофизиологични процеси, развиващи се в целия организъм, проявяващи се в синусно-носната система чрез патоморфологични промени, характерни за алергичния риносинуит. Причините за развитието на това патологично състояние могат да бъдат както екзоалергени, така и автоалергия, характеризираща се с нарушение на имунологичната толерантност на организма към собствените тъкани на носната лигавица.

Когато се разглежда патоморфологичният процес на образуване на полипи, трябва да се вземат предвид два важни фактора:

• механизъм на възникване и развитие на полипи;
• неговата специфична локализация.

Р. Вирхов е смятал полипа за миксоматозен тумор, но по-нататъшни изследвания са показали, че това мнение на изключителния патолог е погрешно и че носният полип не е нищо повече от продукт на интерстициален оток на съединителната тъкан на субмукозния слой на носната лигавица, което води до доброкачествена дегенерация на този слой. Хистологични изследвания на Leroux и Delarue са показали, че полипите са продукт на дегенерация на съединителната тъкан и жлезистия апарат на носната лигавица, а най-новите изследвания (С.В. Рязанцев, Т.И. Шустова, М.Б. Самоткин, Н.М. Хмелницкая, Н.П. Науменко, Е.В. Шкабарова, Е.В. Безрукова, 2002-2003) са показали, че стромата на полинозната тъкан съдържа елементи на вегетативната нервна система, чието функционално състояние определя пропускливостта на клетъчните мембрани и хомеостазата на морфологичните структури на носната лигавица.

Носната полипова мембрана има вида на епителна обвивка на носната лигавица, която в някои случаи може да запази нормална структура. В други случаи тя е изтънена и цилиндричният ресничести епител е метапластичен в многослоен плосък епител. Последното явление е особено често срещано в области, подложени на нараняване или възпаление. Едновременно с това се развива склероза на съединителната тъкан на субмукозния слой на полипната мембрана и нейната фиброзна дегенерация. В зависимост от разпространението на някой от горните процеси, полипът може да придобие различни аспекти (певдоангиоматозни, псевдоедематозни), които понякога наподобяват фиброми, ангиоми, папиломи и аденоми по външен вид.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми на полипозен алергичен ринит

Горните клинични форми на полипозен алергичен ринит рядко се срещат изолирано, най-често те преминават една в друга и в посока на влошаване на клиничното протичане. Те обикновено се наблюдават при възрастни и много рядко при деца. Нелекуваната носна полипоза, която се появява в детска възраст, води до деформираща форма на това заболяване. Двустранната носна полипоза най-често показва така наречения първичен алергичен процес с атопичен характер, докато възпалителни промени в параназалните синуси могат да възникнат вторично. Едностранното развитие на полипи най-често показва наличието на първичен възпалителен процес в клетките на етмоидната кост или максиларния синус. В този случай полипозните образувания се появяват съответно или в обонятелната фисура, или в предните отдели на средния носов ход. При наличие на полипозен фронтален синузит, полипите могат да пролабират в предните отдели на средния носов ход. Полипозните промени в максиларния синус причиняват появата на полипи в задната част на средния носов ход и пролапс в назофаринкса. Подобна локализация на полипа може да се наблюдава при заболявания на задните клетки на етмоидната кост и сфеноидния синус.

Полипите растат постепенно с различна скорост. Понякога броят им е впечатляващ, а размерът им може да достигне размера на кокоше яйце. В този случай те могат да изпаднат във вестибюла на носа или да се появят в назофаринкса на нивото на мекото небце.

Големи полипи, попаднали в общия носов проход, могат да се разязвят и да причинят кървене от носа. В някои случаи, при интензивно кихане или издухване на носа, такива полипи могат да се откъснат и да паднат.

Единичен (солитарен) или хоанен полип е описан за първи път от немския отоларинголог Килиан през 1906 г. Тази форма на полипозен ринит се отличава с едностранчивостта на процеса и факта, че полипът се среща само при възрастни и в един екземпляр, като началната точка на растежа му е максиларният синус, в който предимно се развива полипозна дегенерация на носната лигавица. Като правило, при хоанен полип винаги има полипозни образувания в съответния максиларен синус.

Клиничните прояви на хоаналния полип имат свои особености. Типична проява на тази форма на носен полип е клапен механизъм, който затруднява издишването през съответната половина на носа. При големи размери на хоаналния полип, когато попадне в назофаринкса и дори в горните части на фаринкса, той започва да пречи на функцията на мекото небце, което се отразява на гласовата функция (затворена назалност), а също така причинява появата на повръщащ рефлекс поради дразнене на задната стена на фаринкса. В същото време може да се наруши заключващата функция на мекото небце (при поглъщане на течност, последната попада в носната кухина), както и функцията на съответната слухова тръба. Оттук - прибиране на тъпанчето от страната на запушената хоана, загуба на слуха от тази страна, усложнения под формата на тубоотит. Понякога се откриват единични полипи, произхождащи от сфеноидния синус или от ръба на хоаната. В последния случай растежът им може да бъде насочен както в носната кухина, така и отстрани на назофаринкса. В последния случай въпросният полип се характеризира със значителна плътност и се класифицира от някои автори като доброкачествен фиброзен тумор на назофаринкса с точка на растеж от фиброзната тъкан на хоаната, чиято морфологична структура на лигавицата се различава от структурата на носната лигавица.

Тежката форма на назална полипоза се среща при млади хора, които не са получили своевременно и ефективно лечение.

Еволюцията на полипозния алергичен ринит се характеризира с бавен и дълъг (години и десетилетия) ход с характерни постоянни рецидиви, които се появяват дори след привидно радикална операция. Въпреки това, продължителното протичане на полипозния процес, понякога продължаващо цял живот, никога не води до злокачествено заболяване на полипите.

Усложненията се разделят на локални и общи. Локалните усложнения включват инфекциозно-алергичен синузит, от моно-, хеми- до пансинузит, както и подобни заболявания на слуховата тръба и средното ухо.

Най-честите усложнения са тези, които възникват дистанционно и предимно в бронхопулмоналната система, проявяващи се с астматични кризи или обостряния на бронхиална астма, ако такива са предшествали появата на носна полипоза. Освен това, при носна полипоза могат да се наблюдават нарушения във функциите на храносмилателните органи, проявяващи се с подуване на корема, аерофагия и диспептични явления. Трябва да се приеме, че както бронхопулмоналните, така и стомашно-чревните „усложнения“ на носната полипоза, както и самата полипоза, са съответстващи синдроми на обща алергизация на организма, а локалното им проявление се дължи на намалената толерантност на този орган към алергени.

Диагностика на полипозен алергичен ринит

Диагнозата на носната полипоза в типичните случаи не създава трудности и се основава на клиничните прояви на това заболяване, описани по-горе. Въпреки това, за да се изясни неговата етиология (природата на алергена), трябва да се снеме щателна анамнеза и да се проведе подходящо алергологично изследване. Освен това, всички пациенти, дори с малки полипи, трябва да преминат през рентгеново изследване на параназалните синуси, за да се изключи полипозен синузит.

Диференциалната диагноза трябва да се провежда по-внимателно, тъй като появата на полипи може да бъде причинена от някакъв инфекциозен и възпалителен процес, локализиран в параназалните синуси. Полинозен алергичен ринит също трябва да се диференцира от доброкачествени тумори като педункулиран аденом, миксом, перихоанен полип, ангиома, ангиофиброма на назофаринкса и др. Диференциалната диагноза на носната полипоза със злокачествени тумори е важна, тъй като последните често са съпроводени с образуването на полипи, които могат да маскират тумора, следователно във всички случаи материалът, получен чрез операция или биопсия, се изпраща за хистологично изследване.

Прогнозата при нормално протичане на полипозен алергичен ринит и навременно и адекватно локално и общо лечение е благоприятна. При наличие на полипозен риносинуит обаче се изисква предпазливост поради възможни усложнения от последния.

[ 8 ]

Лечение на полипозен алергичен ринит

Носните полипи са само проява на общо заболяване, чиято етиология и патогенеза са толкова сложни, че лечението на полипозен алергичен ринит като такъв се свежда до палиативно отстраняване на полипи и то само при определени показания. Основното лечение е борбата с алергиите в описаните по-горе насоки, като се основно установява причината за алергията, елиминира се тя, елиминират се огнищата на инфекция и други рискови фактори, като се използват антихистамини, стероиди и други медикаменти както за локално, така и за общо приложение.

Хирургичното лечение на полипозен алергичен ринит включва различни методи за отстраняване на полипи, които се определят главно от размера на полипите и степента на нарушение на носовото дишане и обонянието. В случай на малки полипи, получени в резултат на дегенерация на носната лигавица в областта на средния носен проход, които не причиняват функционално увреждане, тяхното отстраняване не е показано. В този случай трябва да се използва локално и общо антиалергично лечение. При наличие на признаци на невровегетативен ринит е допустима краткосрочна употреба на деконгестанти. Ако се открият полипи в областта на дихателната цепка, трябва да се предположи наличието на полипозен етмоидит и да се проведе по-задълбочен преглед на пациента. При наличие на полипозен етмоидит, хирургичната интервенция може да включва отваряне на етмоидния лабиринт и отстраняване на полипозните маси от неговите клетки, но това не гарантира изключването на рецидив.

Показание за хирургическа интервенция е наличието на големи полипи, запълващи общия носов проход и причиняващи затруднено носно дишане и обоняние (механична аносмия). И в този случай не бива да се стремим към радикално отстраняване на полипозни маси, ограничавайки се само до най-големите и най-достъпни за ефективно улавяне с подходящия инструмент. Основната и единствена цел на такъв щадящ метод за отстраняване на полипи е възстановяването на носовото дишане и обонянието.

Ако полипозният алергичен ринит е следствие от гнойно възпаление на параназалните синуси или самият той е причина за последното, тогава, освен назална полипотомия, е показана и хирургична санация на съответните параназални синуси. Въпреки това, при наличие на обща алергия, дори такова радикално лечение без използване на системна антиалергична терапия не изключва рецидиви както на полипозен алергичен ринит, така и на гноен синузит.

Техниката на полипотомия включва използването на специални инструменти, които позволяват отстраняването както на единични полипи, така и на малки гроздовидни вегетации. Преди процедурата по отстраняване на полипи може да се използва премедикация, като успокоителни и общи анестетици, както и парентерално приложение на дифенхидрамин (интрамускулно 3-5 ml от 1% разтвор) и атропин сулфат (подкожно 1 ml от 0,1% разтвор). В навечерието на операцията е препоръчително да се предпише сънотворно и да се направи почистваща клизма; в деня на операцията приемът на храна се изключва. Операцията се извършва под локална (повърхностна) анестезия, чиято цел е пълна анестезия на носната лигавица, която неизбежно влиза в контакт с хирургическия инструмент по време на операцията. Обикновено използваните анестетици са 5% (10%) разтвор на кокаинов хидрохлорид, 1% (3%) разтвор на дикаин или 10% разтвор на лидокаин, освободени в аерозолен дозатор. Една доза аерозол съдържа 4,8 mg активно вещество. За анестезия на носната лигавица са достатъчни 2-3 дози, но трябва да се има предвид, че носните полипи, като правило, са пречка за проникването на аерозол в носната лигавица, следователно е препоръчително в началния етап на операцията носната лигавица да се смаже с анестетично вещество, като се използва назален лубрикант (памучна вата), и едва след отстраняване на по-голямата част от полипите да се използва лидокаинов спрей (1-2 дози). За да се намали абсорбцията на анестетичното вещество, да се удължи анестетичният му ефект и да се намали кървенето, към неговите разтвори обикновено се добавя разтвор на адреналин (например 3-5 капки 0,1% разтвор на адреналин хидрохлорид на 5 ml разтвор на кокаин).

За отстраняване на единични полипи обикновено се използва така наречената притискаща или разкъсваща носна бримка.

За целта примката се вкарва в общия носов проход с равнина, успоредна на носната преграда, след което в долния полюс на полипа се завърта на 90° и с помощта на малки вибрационни движения се поставя върху полипа, така че да достигне основата на полипа, т.е. до неговото стъбло. Тук примката се затяга и с леко разкъсващо движение полипът се изважда от носната кухина. Някои автори предпочитат да използват режеща примка за отрязване на стъблото на полипа, което значително намалява кървенето както по време на операцията, така и в следоперативния период. В случаите, когато полипът е труднодостъпен поради „неудобното“ си местоположение, формата на примката се променя съответно чрез огъването ѝ или се използват други хирургически инструменти, подходящи за дадения случай.

Като правило, независимо от разпространението на носната полипоза, се прави опит операцията да се извърши с една интервенция. Често обаче при отстраняване на видими полипи се създават условия за пролапс на по-дълбоки полипи или в дълбоките отдели на вътрешния нос, или в максиларния синус или етмоидния лабиринт. В този случай, на втория ден или след няколко дни, новопоявили се полипи могат да се видят в носната кухина. След отстраняването им това може да се повтори няколко пъти, което показва наличието на „резервоар“ от полипи, обикновено в максиларния синус или в клетките на етмоидния лабиринт. Патогномоничният признак на последното е наличието на т. нар. конха булоза - рязко уголемена костна основа на средната носна конха, която е част от етмоидния лабиринт.

Хирургичната интервенция се завършва с предна бримкова тампонада по В. И. Воячек с марлени тампони, напоени с вазелиново масло и разтвор на широкоспектърен антибиотик. Тампоните се отстраняват след 24-48 часа.