Ендоскопия (изследване) на носната кухина

Прегледът (ендоскопията) на УНГ органи е основният метод за оценка на тяхното състояние. За по-ефективно прилагане на тази процедура трябва да се спазват редица общи правила.

Източникът на светлина трябва да бъде разположен отдясно на пациента, на нивото на ухото му, на разстояние 15-20 см, леко зад него, така че светлината от него да не пада върху изследваната област. Фокусираната светлина, отразена от фронталния рефлектор, трябва да осветява изследваната област в нормалното положение на лекаря, който не трябва да се навежда или накланя в търсене на „зайче“ или обект на изследване; лекарят движи главата на пациента, придавайки ѝ необходимото положение. Начинаещият отоларинголог трябва постоянно да се тренира, за да придобие умението за бинокулярно зрение, необходимо за манипулация в дълбоките отдели на УНГ органите. За целта той насочва светлинното петно върху обекта на изследване така, че когато дясното око е затворено, то да се вижда ясно през отвора на фронталния рефлектор с лявото око.

Инструментите, използвани при ендоскопия и различни манипулации, могат да бъдат разделени на помощни и „активни“. Помощните инструменти разширяват естествените проходи на УНГ органите и премахват някои препятствия (например косми във външния слухов канал или във вестибюла на носа); помощните инструменти включват огледала, фунии, шпатули и др. Активните инструменти се използват за манипулации, извършвани в кухините на УНГ органите. Те трябва да се държат в дясната ръка, което осигурява по-голяма прецизност на движението (за десничари) и не пречи на осветяването на изследваната кухина. За целта помощните инструменти трябва да се държат в лявата ръка и ако възникнат определени трудности, упорито да се тренира това умение. Идеалът за отоларинголог е да може да използва и двете си ръце.

Ендоскопията на носната кухина се разделя на предна и задна (индиректна), извършвана с помощта на назофарингеално огледало. Преди извършване на предна риноскопия с помощта на назално огледало е препоръчително да се изследва носният вестибюл, като се повдигне върха на носа.

По време на предната риноскопия се разграничават три позиции, определени като долна (изследване на долните отдели на носната преграда и носната кухина, долни носни миди), средна (изследване на средните отдели на носната преграда и носната кухина, средна носна мида) и горна (изследване на горните отдели на носната кухина, нейния свод и областта на обонятелната цепка).

По време на предна риноскопия се обръща внимание на различни признаци, отразяващи както нормалното състояние на ендоназалните структури, така и някои техни патологични състояния. Оценяват се следните признаци:

1. цветът на лигавицата и нейната влажност;
2. формата на носната преграда, като се обръща внимание на съдовата мрежа в предните ѝ отдели, калибъра на съдовете;
3. състоянието на носните конхе (форма, цвят, обем, отношение към носната преграда), палпирането им с копчеста сонда за определяне на консистенцията;
4. размерът и съдържанието на носните проходи, особено средния, и в областта на обонятелната цепка.

Ако има полипи, папиломи или други патологични тъкани, се оценява външният им вид и при необходимост се взема тъкан за изследване (биопсия).

С помощта на задната риноскопия е възможно да се изследват задните части на носната кухина, сводът на назофаринкса, неговите странични повърхности и назофарингеалните отвори на слуховите тръби.

Задната риноскопия се извършва по следния начин: със шпатула в лявата ръка предните 2/3 от езика се притискат надолу и леко напред. Назофарингеалното огледало, предварително загрято, за да се избегне замъгляване на повърхността му, се вкарва в назофаринкса зад мекото небце, без да се докосва коренът на езика и задната стена на фаринкса.

За този вид ендоскопия са необходими редица условия: на първо място, подходящото умение, след това благоприятни анатомични условия и нисък фарингеален рефлекс. Препятствия за този вид ендоскопия са изразен повръщащ рефлекс, дебел и „непокорен“ език, хипертрофирана езикова сливица, тесен фаринкс, дълга увула на мекото небце, изпъкнали прешлени с изразена лордоза на шийните прешлени, възпалителни заболявания на фаринкса, тумори или белези на мекото небце. Ако поради наличието на обективни пречки конвенционалната задна риноскопия не е възможна, тогава се използва подходяща апликационна анестезия за потискане на повръщащия рефлекс, както и издърпване на мекото небце с един или два тънки гумени катетъра. След апликационна анестезия на лигавицата на носа, фаринкса и корена на езика, във всяка половина на носа се вкарва катетър и краят му се извежда от фаринкса с форцепс навън. Двата края на всеки катетър се завързват заедно с леко напрежение, като се гарантира, че мекото небце и увулата не се завъртат към назофаринкса. Това обездвижва мекото небце и отваря свободен достъп за изследване на назофаринкса.

В назофарингеалното огледало (диаметър 8-15 мм) се виждат само отделни участъци от изследваната област, следователно, за да се изследват всички образувания на назофаринкса, се правят леки завъртания на огледалото, като последователно се изследва цялата кухина и нейните образувания, като се фокусира върху задния ръб на носната преграда.

В някои случаи е необходимо дигитално изследване на назофаринкса, особено при деца, тъй като индиректната задна риноскопия рядко е успешна при тях. За да извърши това изследване, лекарят застава зад седналия пациент, хваща главата и врата му с лявата си ръка, притиска лявата част на бузната тъкан в отворената уста с първия пръст (за да предотврати захапване), а останалите пръсти и дланта поставя под долната челюст и по този начин, фиксирайки главата, осигурява достъп до устната кухина. Вторият пръст на дясната ръка се вкарва по повърхността на езика, като леко натиска последния надолу, огъва се, придвижва се зад мекото небце и с него палпира анатомичните структури на назофаринкса. Тази процедура, с подходящо умение, продължава 3-5 секунди.

По време на дигитално изследване на назофаринкса се оценяват общият му размер и форма, определя се наличието или отсъствието на частична или пълна облитерация, сраствания, аденоиди, обструкция на хоаните, хипертрофирани задни краища на долните носовки, полипи на хоаните, туморна тъкан и др.

Задната риноскопия е от голямо значение при наличие на възпалителни заболявания на клиновидния синус, туморни процеси в него, в параселарните области, в областта на турското седло и други заболявания на посочената област. Този метод обаче не винаги дава желаните резултати. Изчерпателна визуална информация за състоянието на кухините на носната преграда може да се получи с помощта на съвременни телевизионни ендоскопски техники, използващи оптични влакна. За тази цел се използват подходи за сондиране на параназалните синуси през естествените им отвори, разработени в началото на 20-ти век.

Сондиране на параназалните синуси. Същият метод служи като средство за катетеризация на синусите за евакуиране на патологично съдържание от тях и прилагане на лекарствени вещества.

Катетеризацията на максиларния синус се състои в следното. Извършва се апликационна анестезия на съответната половина на носа с тройно омазняване с анестетик (1 ml 10% разтвор на лидокаин, 1 ml 1-2% разтвор на пиромекаин, 1 ml 3-5% разтвор на дикаин) на лигавицата под средната носна раковина (в областта на полулунния хиатус) и последващо приложение на разтвор на адреналин хидрохлорид в концентрация 1:1000 върху посочения участък от лигавицата. След 5 минути започва катетеризацията: извитият край на катетъра се въвежда под средната носна раковина, насочва се странично и нагоре към областта на задната трета на средния носен ход и се прави опит за влизане в изхода чрез допир. При влизане в отвора се получава усещане за фиксиране на края на катетъра. В този случай се прави опит за въвеждане на изотоничен разтвор на натриев хлорид в синуса с помощта на спринцовка с лек натиск върху буталото му.

Катетеризацията на фронталния синус се извършва по подобен начин, само че краят на катетъра се насочва нагоре на нивото на предния край на средната носна раковина в областта на фунията на фронтоназалния канал. Тази процедура се извършва по-малко успешно при високо разположение на носния отвор на фронтоназалния канал и изисква голямо внимание поради близостта на крибриформената пластина. За да се избегне докосването ѝ с края на катетъра, той се насочва нагоре и донякъде странично, като се фокусира върху вътрешния ъгъл на окото.

Катетеризацията на сфеноидния синус се извършва под визуален контрол с помощта на назално огледало на Килиан (средно или дълго). Анестезията и адреналиновата стимулация на носната лигавица трябва да бъдат достатъчно дълбоки. Крайното положение на катетъра се определя по посока на коса линия нагоре, образуваща ъгъл от около 30° с дъното на носната кухина, дълбочината е до опренето му в предната стена на сфеноидния синус - 7,5-8 см. В тази област отворът се търси предимно чрез допир. При влизане в него, катетърът лесно навлиза в него с още 0,5-1 см и се опира в задната стена на сфеноидния синус. Ако е въведен успешно, катетърът остава фиксиран в отвора и не пада, ако се освободи. Промиването се извършва също толкова внимателно, както в предишните случаи.

През последните години е разработен метод за катетеризация на параназалните синуси с гъвкави проводници и катетри. Техниката е проста, атравматична и позволява успешна катетеризация на параназалните синуси, като катетърът остава в тях за период от време, достатъчен за курс на нехирургично лечение.

Актуалността на гореописаните методи днес се крие във все по-голямото разпространение на ТВ-ендоскопските методи за изследване и хирургията на параназалните синуси в ринологията.

Инструментални методи на ендоскопия. Инструменталните методи на ендоскопия са тези, които използват различни технически средства, чийто принцип се състои в трансилуминиране на параназалните синуси (диафаноскопия) или изследването им отвътре с помощта на световоди и специални оптични средства, въведени директно в изследваната кухина.

Диафаноскопия. През 1989 г. Т. Херинг за първи път демонстрира метод за светлинно осветяване на максиларния синус чрез поставяне на електрическа крушка в устната кухина.

Впоследствие дизайнът на диафаноскопа е бил многократно усъвършенстван. В момента има значително по-усъвършенствани диафаноскопи, които използват ярки халогенни лампи и оптични влакна, позволяващи създаването на мощен поток от фокусирана студена светлина.

Техниката на диафаноскопията е изключително проста, тя е абсолютно неинвазивна. Процедурата се провежда в тъмна кабина с размери на пода 1,5 х 1,5 м със слабо осветление, за предпочитане тъмнозелена светлина (фото фенерче), която повишава чувствителността на зрението към червената част на спектъра. След 5-минутна адаптация на изследващия към тази светлина, започва процедурата, която продължава не повече от 2-3 минути. За осветяване на максиларния синус диафаноскопът се вкарва в устната кухина и светлинният лъч се насочва към твърдото небце. Пациентът здраво фиксира тръбата на диафаноскопа с устните си, така че светлината от устната кухина да не прониква навън. Обикновено по предната повърхност на лицето се появяват редица симетрично разположени червеникави светли петна: две петна в областта на кучешките ямки (между зигоматичната кост, крилото на носа и горната устна), които показват добра проветривост на максиларния синус. В областта на долния ръб на орбитата се появяват допълнителни светли петна под формата на полумесец с вдлъбнатина, насочена нагоре (доказателство за нормалното състояние на горната стена на максиларния синус).

За осветяване на фронталния синус е предвидена специална оптична приставка, фокусираща светлината в тесен лъч; трансилюминаторът с приставката се прилага към суперомедиалния ъгъл на орбитата, така че светлината да не прониква в нея, а да се насочва през суперомедиалната ѝ стена в посока центъра на челото. Обикновено при симетрична проветривост на фронталния синус в областта на надбръбните дъги се появяват матови тъмночервени петна.

Резултатите от диафаноскопията се оценяват в комбинация с други клинични признаци, тъй като разликата в яркостта между съответните синуси (или дори пълната липса на луминесценция от която и да е страна) може да бъде причинена не само от патологичен процес (подуване на лигавицата, наличие на ексудат, гной, кръв, тумор и др.), но и от анатомични особености.

Оптичните методи за ендоскопия на носа и параназалните синуси стават все по-разпространени през последните години. Съвременните ендоскопи са сложни електронно-оптични устройства, оборудвани с ултракъсофокусна оптика с широк ъгъл на видимост, цифрови преобразуватели на видеосигнал, телевизионни устройства за видеозапис, които позволяват количествен анализ на цветния спектър на изображението. Благодарение на ендоскопията е възможно ранното откриване на редица предракови и туморни заболявания, провеждане на диференциална диагностика и вземане на биопсии. Медицинските ендоскопи са оборудвани с помощни инструменти, приставки за биопсия, електрокоагулация, прилагане на лекарства, пропускане на лазерно лъчение и др.

По предназначение ендоскопите се разделят на ендоскопски, биопсични ендоскопи и хирургически. Съществуват модификации на ендоскопи за деца и възрастни.

В зависимост от дизайна на работната част, ендоскопите се разделят на твърди и гъвкави. Първите запазват формата си по време на преглед или операция и се използват върху органи, разположени близо до повърхността на тялото. Такива ендоскопи са намерили широко приложение в отоларингологията. Вторите, благодарение на използването на стъклени гъвкави оптични влакна, са способни да приемат формата на изследвания „канал“, като например хранопровода, стомаха, дванадесетопръстника, трахеята, бронхите и др.

Принципът на действие на твърдите ендоскопи се основава на предаването на светлина от източник през лещовидна оптична система; източникът на светлина е разположен в работния край на ендоскопа. Оптичната система на гъвкавите влакнести ендоскопи е проектирана по същия начин като лещовидната система, но предаването на светлина и изображението на обекта се осъществява през фибростъклен световод, което позволява осветителната система да се премести извън ендоскопа и да се постигне ярко осветяване на изследваната повърхност, достатъчно за телевизионно предаване на изображение, близко до естествения цветови диапазон; обектът на изследване не се нагрява.

Подготовката на пациента за ендоскопско изследване или ендоскопска операция се определя от конкретната задача, която лекарят трябва да реши. Диагностичната ендоскопия на носната кухина се извършва предимно под локална апликационна анестезия на носната лигавица, понякога с употребата на барбитурати (хексенал или тиопентал натрий), дифенхидрамин, атропин, малки транквиланти. В някои случаи анестезията за диагностична ендоскопия изисква одобрение от анестезиолог. Ендоскопска процедура, включваща проникване в параназалните синуси, изисква обща интубационна анестезия за ефективно изпълнение. Усложненията по време на диагностични ендоскопии на носа и параназалните синуси са редки.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]