Изследване на назалната дихателна функция

Човек, страдащ от проблеми с носовото дишане, може да бъде разпознат от пръв поглед. Ако този дефицит го съпътства от ранно детство (хроничен аденоидит), тогава при бърз преглед на лицето се откриват признаци на носна дихателна недостатъчност: леко отворена уста, необичайно развит скелет на лицевата част на черепа ( прогнатизъм и недоразвитие на долната челюст), анормално развитие на зъбите и носната пирамида, изглаждане на назолабиалните гънки, затворена назалност (затруднено произнасяне на сонорните звуци "ан", "ен", "он" и др.) - поради нарушение на резонаторната функция на носа. Може да се наблюдава и синдром на Вокез, който се среща при ювенилна деформираща рецидивираща назална полипоза, проявяваща се с ясни признаци на запушване на носните проходи, удебеляване и разширяване на носния мост. Тези признаци на нарушения на носовото дишане се потвърждават от обективните му причини, разкрити по време на предна и задна (индиректна) риноскопия или с помощта на съвременни риноскопи, оборудвани със специална оптика. Като правило, в носната кухина или в областта на назофаринкса се откриват „физически“ препятствия, нарушаващи нормалното функциониране на носната аеродинамична система (полипи, хипертрофирани носни конхи, изкривяване на носната преграда, тумори и др.).

Съществуват много прости начини за оценка на състоянието на носовото дишане, позволяващи получаването на необходимите данни, без да се прибягва до сложни и скъпи методи, като например компютърна риноманометрия. Например, пациентът диша само през носа, лекарят го наблюдава. Когато носовото дишане е затруднено, честотата и дълбочината на дишането се променят, появяват се характерни шумове в носа, наблюдават се движения на крилата на носа, синхронизиращи се с фазите на дишане; при рязко затруднено носно дишане пациентът преминава към дишане през устата с характерни признаци на диспнея за няколко секунди.

Нарушеното носно дишане на всяка половина на носа може да се определи чрез много прости методи: чрез поставяне на малко огледало, рефлектор на челото или дръжката на метална шпатула до ноздрите (оценява се степента на замъгляване на повърхността на предмет, донесен до носа). Принципът за изучаване на дихателната функция на носа чрез определяне на размера на кондензатното петно върху полирана метална плоча е предложен в края на 19 век от Р. Глацел. През 1908 г. Е. Ескат предлага оригиналното си устройство, което благодарение на концентрични кръгове, нанесени върху огледалото, позволява индиректно да се оцени количеството въздух, издишан през всяка половина на носа, по размера на замъглената зона.

Недостатъкът на методите за замъгляване е, че те позволяват да се оцени само качеството на издишването, докато фазата на вдишване не се регистрира. Междувременно, носовото дишане обикновено е нарушено в двете посоки и по-рядко само в едната фаза, например в резултат на „клапанен механизъм“ с подвижен полип на носната кухина.

Обективизирането на състоянието на дихателната функция на носа е необходимо по редица причини. Първата от тях е оценката на ефективността на лечението. В някои случаи пациентите продължават да се оплакват от затруднено носно дишане след лечение, обяснявайки това с факта, че спят с отворена уста, устата им пресъхва и др. В този случай може да говорим за навика на пациента да спи с отворена уста, а не за неуспешно лечение. Обективните данни убеждават пациента, че носовото му дишане е напълно достатъчно след лечението и става въпрос само за необходимостта от преструктуриране на дишането към носов тип.

В някои случаи на озена или тежка атрофия на ендоназалните структури, когато носните проходи са изключително широки, пациентите все още се оплакват от затруднено носно дишане, въпреки че размерът на кондензационни петна върху огледалната повърхност показва добра проходимост на носните проходи. Както показват по-задълбочени изследвания, по-специално с помощта на риноманометричния метод, оплакванията на тези пациенти са причинени от изключително ниско въздушно налягане в широките носни проходи, липсата на „физиологични“ турбулентни движения и атрофия на рецепторния апарат на носната лигавица, което заедно води до загуба на усещането на пациента за преминаване на въздушен поток през носната кухина и до субективно впечатление за липса на носно дишане.

Говорейки за прости методи за оценка на носовото дишане, не може да не се спомене „тестът с пухче“ на В. И. Воячек, който ясно демонстрира на лекаря и пациента степента на проходимост на носните проходи. Две пухчета с дължина 1-1,5 см, изработени от памучни влакна, се поднасят едновременно към ноздрите. При добро носно дишане движенията на пухчето, задвижвани от потока на вдишвания и издишвания въздух, са значителни. При недостатъчно носно дишане движенията на пухчето са бавни, с малка амплитуда или напълно липсват.

За откриване на нарушение на носовото дишане, причинено от запушване в носния вестибюл (т.нар. предна носна клапа), се използва тестът на Котъл. Той се състои в издърпване на меките тъкани на бузата навън на нивото и близо до крилото на носа по време на спокойно дишане през носа, като последният се отдалечава от носната преграда. Ако носовото дишане стане по-свободно, тестът на Котъл се оценява като положителен и функцията на предната носна клапа се счита за нарушена. Ако тази техника не подобри видимо носовото дишане при наличие на обективна недостатъчност, причината за нарушението на дихателната функция на носа трябва да се търси в по-дълбоки отдели. Техниката на Котъл може да бъде заменена с техниката на Кол, при която в носния вестибюл се вкарва дървена треска или копчеста сонда, с помощта на която крилото на носа се измества навън.

Риноманометрия

През 20-ти век са предложени много устройства за провеждане на обективна риноманометрия с регистриране на различни физически показатели на въздушния поток, преминаващ през носните проходи. През последните години все по-често се използва методът на компютърната риноманометрия, позволяващ получаването на различни числени показатели за състоянието на носното дишане и неговия резерв.

Нормалният резерв за носно дишане се изразява като съотношение между измерените стойности на интраназалното налягане и въздушния поток в различни фази на един дихателен цикъл по време на нормално носно дишане. Изследваният трябва да седи в удобна позиция и в покой, без никакъв предходен физически или емоционален стрес, дори най-минимален. Резервът за носно дишане се изразява като съпротивление на носната клапа на въздушния поток по време на носно дишане и се измерва в SI единици като килопаскал на литър в секунда - kPa/(ls).

Съвременните ринометри са сложни електронни устройства, в чиято конструкция се използват специални микросензори - преобразуватели на интраназалното налягане и скоростта на въздушния поток в цифрова информация, както и специални програми за компютърен математически анализ с изчисляване на индекси на носно дишане, средства за графично показване на изследваните параметри. Представените графики показват, че при нормално носно дишане същото количество въздух (ординатна ос) преминава през носните проходи за по-кратко време с два до три пъти по-малко налягане на въздушния поток (абсциса).

Методът риноманометрия предлага три начина за измерване на носовото дишане: предна, задна и ретроназална манометрия.

Предната риноманометрия включва поставяне на тръба със сензор за налягане в едната половина на носа през неговия вестибюл, като същевременно тази половина на носа се изключва от акта на дишане с помощта на херметичен обтуратор. С подходящи „корекции“, направени от компютърната програма, е възможно да се получат сравнително точни данни с нейна помощ. Недостатъците на метода включват факта, че изходният индикатор (общо носно съпротивление) се изчислява по закона на Ом за два паралелни резистора (сякаш симулира съпротивлението на двете отворени половини на носа), докато всъщност едната от половините е блокирана от сензора за налягане. Освен това, както отбелязва Ph. Cole (1989), промените, които настъпват в муковаскуларната система на носа при пациенти в интервалите между изследванията на дясната и лявата страна, намаляват точността на този метод.

Задната риноманометрия включва поставяне на сензор за налягане в орофаринкса през устата със плътно притиснати устни, като краят на тръбата се поставя между езика и мекото небце, така че да не докосва рефлексогенните зони и да не предизвиква повръщащ рефлекс, който е неприемлив за тази процедура. За прилагането на този метод, изследваното лице трябва да е търпеливо, свикнало и да няма висок фарингеален рефлекс. Тези условия са особено важни при изследване на деца.

При ретроназална или трансназална риноманометрия (по метода на Ф. Кол, използван от него в детското респираторно отделение на болницата в Торонто) като проводник за налягане се използва неонатален катетър за хранене (№ 8 Fr) с латерален отвод близо до върха, което осигурява безпрепятствено провеждане на сигнала за налягане към сензора. Катетърът, смазан с лидокаинов гел, се прокарва на 8 см по дъното на носната кухина до назофаринкса. Незначителното раздразнение и тревожност на детето изчезват веднага щом катетърът се фиксира с лепяща лента към горната устна. Разликите в показателите на трите метода са незначителни и зависят главно от обемите на кухините и аеродинамичните характеристики на въздушния поток в мястото на края на тръбата.

Акустична риноманометрия. През последните години методът на акустично сканиране на носната кухина за определяне на някои метрични параметри, свързани с нейния обем и обща повърхност, става все по-разпространен.

Пионерите на този метод са двама учени от Копенхаген, О. Хилберг и О. Петерсон, които през 1989 г. предлагат нов метод за изследване на носната кухина, използващ гореспоменатия принцип. По-късно компанията SRElectronics (Дания) създава серийно произвеждан акустичен ринометър "RHIN 2000", предназначен както за ежедневни клинични наблюдения, така и за научни изследвания. Устройството се състои от измервателна тръба и специален назален адаптер, прикрепен към нейния край. Електронен звуков преобразувател в края на тръбата изпраща непрекъснат широколентов звуков сигнал или серия от периодични звукови импулси и записва звука, отразен от ендоназалните тъкани, връщайки се към тръбата. Измервателната тръба е свързана с електронна компютърна система за обработка на отразения сигнал. Контактът с измервания обект се осъществява през дисталния край на тръбата посредством специален назален адаптер. Единият край на адаптера съответства на контура на ноздрата; уплътняването на контакта за предотвратяване на "изтичане" на отразения звуков сигнал се извършва с помощта на медицински вазелин. Важно е да не се прилага сила върху тръбата, за да не се промени естественият обем на носната кухина и положението на нейните крила. Адаптерите за дясната и лявата половина на носа са сменяеми и могат да се стерилизират. Акустичната сонда и измервателната система осигуряват забавяне на смущенията и изпращат само неизкривени сигнали към записващите системи (монитор и вграден принтер). Устройството е оборудвано с мини-компютър със стандартно 3,5-инчово дисково устройство и високоскоростен енергонезависим диск с постоянна памет. Предвиден е допълнителен диск с постоянна памет с капацитет 100 MB. Графичното показване на параметрите на акустичната ринометрия се извършва непрекъснато. Дисплеят в стационарен режим показва както единични криви за всяка носна кухина, така и серии от криви, отразяващи динамиката на променящите се параметри във времето. В последния случай програмата за анализ на криви осигурява както осредняване на криви, така и показване на вероятностни криви с точност най-малко 90%.

Следните параметри се оценяват (в графичен и дигитален вид): напречна площ на носните проходи, обем на носната кухина, разлики в показателите за площи и обеми между дясната и лявата половина на носа. Възможностите на RHIN 2000 са разширени с електронно контролиран адаптер и стимулатор за олфактометрия и електронно контролиран стимулатор за провеждане на алергични провокационни тестове и хистаминов тест чрез инжектиране на съответните вещества.

Ценността на този апарат е, че позволява прецизно определяне на количествени пространствени параметри на носната кухина, тяхното документиране и изследване в динамика. Освен това, апаратът предоставя широки възможности за провеждане на функционални тестове, определяне на ефективността на използваните лекарства и техния индивидуален подбор. Компютърната база данни, цветният плотер, съхранението на получената информация в паметта с паспортните данни на изследваните, както и редица други възможности ни позволяват да класифицираме този метод като много перспективен както в практически, така и в научноизследователски план.