Алерголог

Алергологът (често алергологичен имунолог) е лекар, който диагностицира и лекува алергични заболявания: алергичен ринит и конюнктивит, бронхиална астма, атопичен дерматит, хранителни алергии, реакции към отрова от хименоптери (пчели/оса), лекарствени алергии и уртикария. Основната цел е да се потвърди имунният произход на симптомите и да се избере лечение, което не само потиска симптомите, но и променя хода на заболяването (например, алергенна имунотерапия). [1]

Работата на алерголога включва повече от просто хапчета и спрейове. Тя включва и обучение на пациента (правилна употреба на инхалатори и автоинжектори с епинефрин), разработване на план за действие при обостряния или анафилаксия и превенция (лечение на тригери, ваксинации, както е показано). За астма лекарят следва международните алгоритми на GINA, а за ринит - текущия консенсус на ARIA/ICAR. [2]

Отделен подход е алергенната имунотерапия (АИТ): контролирано прилагане на причинител на алерген (цветен прашец, акари, отрова от насекоми) в малки дози за „преквалификация“ на имунната система и намаляване на симптомите в дългосрочен план. Това е единственият метод, способен да промени естествения ход на сезонния/акарино-предавания ринит и реакциите към ужилвания. [3]

През 2024-2025 г. се появиха и важни постижения в биологичната терапия: в допълнение към омализумаб, дълго използван за астма и уртикария, през 2024 г. FDA го одобри и за намаляване на тежестта на хранителните алергични реакции при пациенти на възраст 1 година и повече – като „застраховка“ срещу случайни микродози. Това не елиминира необходимостта от избягване и автоинжектори, но подобрява безопасността. [4]

Кога е време да посетите алерголог: сигнали и пътища

Запишете си час, ако имате повтарящо се кихане/запушване/сърбеж в очите сезонно или целогодишно; кашлица и хрипове, събуждане през нощта и задух при усилие; сърбящи обриви и суха кожа с рецидиви; реакции към храна, лекарства или ужилвания от насекоми. Моделът е важен: симптомите „при контакт с...“ или „по време на поленовия сезон...“ са класически улики. [5]

Алерголог се насочва и за потвърждаване на диагнозата преди дългосрочно лечение (например, преди предписване на дългосрочни инхалаторни стероиди за астма - важно е да сте сигурни, че тя определено е астма и алергична), както и за да се реши дали AIT е подходяща за вашия конкретен случай. Изборът на правилната терапия може да ви спести години на симптоми. [6]

Ако сте имали системна реакция към храна или ужилване (уртикария + задух/понижаване на кръвното налягане/повръщане), ще ви е необходим: автоинжектор с адреналин и план за действие засега, последван от консултация с алерголог за потвърждение и дългосрочна стратегия (включително противовъзпалителна терапия с отрова в случай на ужилване). [7]

За родителите на малки деца: продължителна хрема и кашлица без температура, хрипове с настинка, суха, сърбяща кожа, колики след адаптирано мляко или реакции след въвеждане на ядки или яйца също са причини да се обсъди планът за лечение. Алергологът ще оцени рисковете и ще предостави протокол за въвеждане на алергени при кърмачета, за да се намали вероятността от истинска хранителна алергия в бъдеще. [8]

Как протича срещата и какво ще ви питат?

Първо, структурно проучване: какво предизвиква реакцията, кога започва, колко дълго трае, какво помага и какви лечения вече са били опитвани. Лекарят ще изясни фамилната анамнеза, начина на работа/живот (прах/мухъл/животни), начина на живот и сезонността на симптомите. Това е важно, защото диагнозата на алергията винаги се основава на връзката между оплакванията и експозицията. [9]

Следва преглед на дихателните пътища, кожата, ушите, гърлото и носа. При съмнение за астма се извършва спирометрия (ако е възможно) и контролна оценка; при ринит - ендоскопско изследване на носа, както е показано; при атопичен дерматит - оценка на разпространението и стратегиите за пестене на стероиди. При деца тестовете се подбират пестеливо и според възрастта. [10]

След клиниката, лекарят ще предложи потвърдителни тестове (кожни тестове, специфичен IgE и понякога компонентна диагностика) за специфични алергени, които съответстват на историята на пациента. Няма смисъл да се „взема всичко“ веднага: това увеличава риска от „фалшива сенсибилизация“ и ненужни ограничения. [11]

Резултатът от посещението е ясен писмен план: какво да се избягва, какво да се лекува „всеки ден“ и „по време на обостряния“, как и кога да се използват инхалатори или автоинжектор, кога да се направи повторна оценка и дали имунотерапията/биологичните препарати са подходящи за вас. [12]

Диагностика: Изследванията, от които наистина се нуждаете

Кожните тестове с убождане са бърз и информативен начин за потвърждаване на IgE сенсибилизация към цветен прашец, акари, котешка/кучешка пърхот, плесен, отрова и до известна степен храна. Капка стандартизиран екстракт се нанася върху кожата и внимателно се убожда с мини-ланцет; реакцията настъпва в рамките на 15-20 минути. Тестът е безопасен, но трябва да се извърши от обучен специалист, като се вземат предвид противопоказанията. [13]

Специфичният IgE в кръвта е полезен, когато употребата на антихистамини е неизбежна или кожните тестове са неподходящи, както и за хранителни алергени. Компонентната диагностика (например Ara h2 за фъстъци) помага за оценка на риска от тежка реакция и за разбиране къде е „вярно“ кръстосването и къде е „синдром на цветен прашец и плод“. [14]

За астма, спирометрия с тест за обратимост (ако е възможно), пикова флоуметрия и, ако е показано, FeNO. Това ни позволява да диференцираме астмата от други причини за хрипове и да изберем подходящо лечение в съответствие със стратегията GINA 2025. [15]

„Златният стандарт“ за спорни събития, свързани с храна, е контролирано орално предизвикателство: постепенно въвеждане на храната, докато се подготвя за лечение на анафилаксия. Това помага да се избегне прекаляване с диетата и елиминира ненужните ограничения, ако няма реакции. Извършва се само в специализиран кабинет/болница. [16]

Лечение: от основна терапия до имунотерапия и „биологични“ препарати

Основното лечение за алергичен ринит е интраназално приложение на стероиди и/или антихистамини, както и промиване с физиологичен разтвор; за конюнктивит - антихистаминови капки. За астма - стъпкова терапия съгласно GINA (за повечето хора инхалиращи стероиди ± формотерол като лекарство „както ежедневно, така и симптоматично“). Правилната техника на инхалиране е половината от ефекта. [17]

Ако симптомите са свързани с 1-2 специфични инхалантни алергена и продължават въпреки подходящата фонова терапия, се обмисля алергенна имунотерапия (подкожна или сублингвална). Алергенната имунотерапия (АСИТ) намалява симптомите и нуждата от лекарства, а в случаи на токсични реакции, това е единствената стратегия, която ефективно предотвратява бъдещи системни реакции. Курсът на лечение обикновено продължава 3-5 години. [18]

За хранителни алергии при деца се предлага перорална имунотерапия с фъстъци (това е регистриран продукт в някои страни). Целта е да се повиши прагът за реакции към случайни „следи“. Това не е „свободно хранене“, а по-скоро намаляване на риска от микродози; решението се взема от алерголог и семейството. [19]

Биологична терапия. През 2024 г. FDA одобри омализумаб за намаляване на тежестта на реакциите при пациенти с множество хранителни алергии (МХА) на възраст 1 година и повече - като допълнение към избягването, а не като заместител. Това лекарство отдавна се използва за алергична астма и уртикария; изборът на биологична терапия (анти-IgE, анти-IL-4Rα и др.) се определя от фенотипа на заболяването. [20]

Педиатричен алерголог: Какво е важно за родителите

При децата „алергичните“ симптоми често се маскират като „вечни настинки“: упорита хрема, нощна кашлица, хрипове при остри респираторни вирусни инфекции и „циркулиращ“ дерматит. Педиатричният алерголог може да помогне за разграничаване на инфекциозните от възпалителните състояния и да ви научи как да започнете лечение своевременно, за да предотвратите обостряния и хоспитализации. [21]

Когато става въпрос за хранителни алергии при деца, безопасността и храненето са от първостепенно значение: автоинжектор с епинефрин, ако има анамнеза за системна реакция, правилни заместители на храни и четене на етикетите, план за училище/детска градина и обучение на семейството. При съмнение е необходим преглед, а ако е потвърдено, обсъждане на терапия за алергия към фъстъци (където е налична) или биопсия, ако е посочено. [22]

За деца с реакции към ужилвания от пчели/оса е показан път до AIT с отрова: това предотвратява повтарящи се системни реакции. Едновременно с това се сглобява комплект за първа помощ при спешни случаи (адреналин, антихистамин и, ако е необходимо, стероиди) и се провежда обучение. [23]

Астмата при децата често е алергична; контролът се постига чрез подходящо вдишване и овладяване на причинителите (домашен прах, пърхот, мухъл). Насоките на GINA от 2025 г. подчертават наличието на инхалаторни лекарства и необходимостта от редовен преглед на плана за лечение. [24]

Как да се подготвите за посещението си - и какво да вземете със себе си

Пероралните антихистамини обикновено се спират 3-7 дни преди кожния тест (проверете с Вашия лекар за точния час); инхалаторните стероиди, основните лекарства за астма и повечето назални деконгестанти не пречат на теста. Ако спирането на тези лекарства не е възможно, обсъдете преминаване към кръвен тест (специфичен IgE). [25]

Донесете списък с лекарства, снимки на обрива/отока (ако симптомите са епизодични), опаковката на продукта/козметичния продукт, където е възникнала реакцията, и документи за изписване от болницата. При астма водете дневник на пиковия дебит; при ринит водете календар на симптомите. Това ще помогне на Вашия лекар бързо да свърже симптомите с отключващите фактори и ще Ви спести повторни посещения. [26]

Формулирайте цели: „Искам по-малко обостряния през пролетта“, „план в случай на ужилване“, „връщане към спорта без свирене“, „разбиране кои ядки са безопасни“. Целенасочената цел помага да се избере между ескалиране на основната терапия, асистивна имунотерапия (АСИТ) или биологична терапия. [27]

Ако имате автоинжектор, донесете го на прегледа си – лекарят ще провери срока на годност и правилната техника. Често половината от пациентите пазят устройството „за всеки случай“, но не знаят как да го използват – това може да се поправи с 5 минути практика. [28]

Таблица 1. Кога е необходима консултация с алерголог

Ситуация	Защо е важно?
Повтарящи се сезонни или целогодишни симптоми на ринит/конюнктивит	Изисква се проверка на алергените и план за лечение съгласно ARIA/ICAR. [29]
Хрипове, кашлица, събуждане през нощта, ограничена активност	Избор на ниво GINA, обучение по инхалатори. [30]
Реакция към храна или ужилване със системни симптоми	План с адреналин + имунотерапия с отравяне, както е показано. [31]
Подозирана лекарствена алергия	Алгоритъм за потвърждаване/изключване, за да се избегне лишаването на пациентите от основни лекарства.

Таблица 2. Диагностични методи от алерголог

Метод	Какво показва?	При избора
Кожни тестове	Наличие на IgE сенсибилизация към инхаланти/отрови/части от храна	Бързо и информативно при спиране на антихистамините. [32]
Специфичен IgE в кръвта	Сенсибилизация към специфични алергени/компоненти	Ако тестовете с убождане са противопоказани/не са възможни. [33]
Диагностика на компоненти	Риск от тежки реакции, кръстосано говорене	Хранителни алергии, латексови плодове и др.
Орална провокация	Клинично значима реакция/липса на реакция	Само под наблюдение в кабинета. [34]

Таблица 3. Терапевтична стълба за алергичен ринит

Стъпка	Какво се използва	За какво
1	Солеви разтвори, при поискване - перорален антихистамин от второ поколение	Леки епизоди
2	Интраназален стероид ± антихистамин спрей	Контрол на умерени симптоми
3	Добавяне на AIT (SCIT/SLIT) в случай на потвърдена сенсибилизация	Модификация на протичането на заболяването. [35]
4	Биологични продукти/комбинации за индивидуални показания	При тежка/коморбидна астма

Таблица 4. Какво прави алергенната имунотерапия (АИТ)

Опция	За какво работи?	Формат	Срок
SCIT (подкожно)	Цветен прашец, акари, мухъл, епидермис, отрова от насекоми	Инжекции според схемата	3-5 години
SLIT (сублингвално)	Цветен прашец, акари (таблетки/капки)	Ежедневно у дома след началната доза	3+ години
Отрова от насекоми AIT	Ужилвания (от пчела/оса)	СКИТ	Предотвратяване на системни реакции. [36]
Фъстъци за интензивно отделение (за деца)	Хранителна алергия (фъстъци)	Поетапно заглавяване под контрол	Повишаване на прага на реакция. [37]

Таблица 5. Биологични лекарства: къде се вписват в алергологията

Подготовка	Цел	Къде се прилага	Какво е важно
Омализумаб	IgE	Алергична астма, хронична уртикария, хранителна алергия (от 2024 г. в САЩ)	Не отменя избягването/автоинжектора. [38]
Анти-IL-4Rα и други.	Т2 възпаление	Тежка астма, назална полипоза, хипертония	Селекция по фенотип/биомаркери

Таблица 6. „Астма и алергии“: Какво казва GINA 2025

Теза	Практическо значение
Необходим е достъп до инхалаторни лекарства и обучение по техниката.	По-малко обостряния и хоспитализации. [39]
Контролирана употреба на инхалатори на кортикостероиди (ИКС)/формотерол като изходна и спасителна терапия при много пациенти	По-лесно и по-безопасно за ежедневието. [40]
Редовен преглед на тригерите/придържането към терапията	Част от стандарта за поведение

Често задавани въпроси

Ще помогнат ли антихистамините за „предпазване“ от анафилаксия? Не. При анафилаксия първото и най-важно нещо е епинефрин в бедрото; антихистамините и стероидите са само допълнителни и не спасяват животи. Алерголог ще ви предостави писмен план и ще ви научи как да използвате автоинжектор. [41]

Ще „излекува ли“ АИТ завинаги? Това е метод, модифициращ заболяването: намалява симптомите и нуждата от лекарства в продължение на години, а в случай на отрови предотвратява системни реакции. Но решението е индивидуално, курсът е дълъг и изисква дисциплина. [42]

Възможно ли е да се „направи целият панелен анализ“ и да се разбере всичко? Не. Тестът винаги следва клиниката. Прекомерните панели дават неверни показания и предизвикват тревога. Алергологът изследва това, от което наистина се оплаквате. [43]

Какво е новото в лечението на хранителни алергии? От 2024 г. насам омализумаб е одобрен в САЩ за намаляване на тежестта на реакциите след случайно излагане (от 1-годишна възраст), а перорална имунотерапия е налична за фъстъци при деца. Това са опции в допълнение към избягването на алергии и терапията с епинефрин. [44]