Педиатричен алерголог

Детският алерголог е лекар, специализиран в диагностиката, лечението и профилактиката на алергични и имунни заболявания при деца, включително хранителни и лекарствени алергии, атопичен дерматит, алергичен ринит, алергична бронхиална астма, анафилаксия и други реакции на свръхчувствителност. Неговите отговорности включват не само избор на медикаментозна терапия, но и обучение на семейството, планиране на безопасността на детето в училище и координация с други специалисти. [1]

Съвременните грижи за педиатричните алергологии се основават на мултидисциплинарен подход: педиатър, дерматолог, пулмолог, диетолог и, ако е необходимо, имунолог или специалист по инфекциозни болести работят заедно. Това е важно, защото алергичните прояви често се припокриват: например, дете с атопичен дерматит има повишен риск от хранителни алергии и алергичен ринит. [2]

Детският алерголог се фокусира върху три основни области: бързо и безопасно облекчаване на остри алергични реакции, точна диагноза на основната причина (алергени) и разработване на дългосрочна стратегия - от елиминиране на тригерите до имунно-базирани лечения, ако е показано. Целта е да се намалят симптомите, да се предотвратят усложнения и да се поддържа нормалното развитие и качество на живот на детето. [3]

Ролята на специалиста включва и обучение на семейството за това какво представлява „алергия“, как рискът се различава от непоносимостта, кога наблюдението е достатъчно и кога е необходима строга елиминационна диета или спешни мерки. Лекарят предоставя и практически насоки за училищни и обществени условия, включително план за действие при анафилаксия, препоръки за ваксинация и съвместно лечение с педиатър. [4]

Таблица 1. Кой се лекува от детски алерголог - типични причини за насочване

Жалба/ситуация	С кого трябва да се свържа първо?	Защо ви е нужен алерголог?
Повтарящи се пристъпи на задавяне/хрипове	Педиатър/семеен лекар → алерголог	Потвърдете астма, изберете инхалатори и план за действие. [5]
Тежки кожни обриви, екзема, силен сърбеж	Педиатър/дерматолог → алерголог	Търсете отключващи фактори, оптимизирайте грижите и терапията. [6]
Реакции след хранене (повръщане, обрив, подуване, затруднено дишане)	Линейка при тежки случаи → алерголог	Диагностика на хранителна алергия и план за безопасност (включително епинефрин).[7]
Повтаряща се алергична конгестия и кихане	Педиатър → алерголог	Тестване, имунотерапия според показанията. [8]
Анамнеза за анафилаксия	Линейка → алерголог	Откриване на причината, обучение с автоинжектор за епинефрин и план за действие. [9]

Кога да посетите алерголог - предупредителни знаци и „превантивни“ показания

Консултирайте се с алерголог, ако имате повтарящи се остри реакции към храни или лекарства, честа и лошо контролирана кашлица и хрипове, тежък атопичен дерматит, персистиращи кожни инфекции или анамнеза за анафилаксия. Ранната консултация увеличава шансовете за целенасочено лечение и избягване на усложнения. [10]

Консултация е необходима и ако дете редовно пропуска занятия в детско заведение поради алергии, ако има сериозни хранителни ограничения при кърмаче или дете в предучилищна възраст или ако в семейството е имало анамнеза за тежки алергични реакции - това помага за разработването на план за ранна интервенция и наблюдение. [11]

Някои състояния не изискват незабавно насочване: лек интермитентен ринит, неусложнени сезонни симптоми и изолирани кожни реакции, които отшумяват и не пречат на живота. Въпреки това, ако имате съмнения, най-добре е да потърсите медицинска помощ – лекарят може бързо да изключи опасни причини и да предложи прост план за лечение. [12]

И накрая, семействата с новородени, които имат силна фамилна анамнеза за атопия, се нуждаят от превантивна консултация: лекарят ще предостави препоръки за хранене, въвеждане на допълнителни храни и мерки за намаляване на риска от сенсибилизация през първите 1-2 години от живота. Настоящите насоки са коригирали много от предишните препоръки за „стриктно елиминиране“ – повече за това по-долу. [13]

Таблица 2. Червени флагове - кога да се обадите незабавно

Симптом	Защо това е опасно?	Действие
Задух, хрипове, затруднено дишане	Възможна анафилаксия или тежък астматичен пристъп	Обадете се на линейка, дайте адреналин, както е указано, след което посетете алерголог. [14]
Подуване на лицето, устните, езика, затруднено преглъщане	Отокът на дихателните пътища е животозастрашаващ.	Незабавна първа помощ, адреналин. [15]
Загуба на съзнание след контакт с алерген	Системна анафилаксия	Спешна помощ, хоспитализация. [16]
Тежка дехидратация с повръщане/диария	Риск от усложнения при кърмачето	Обадете се на лекар/линейка и последваща консултация с алерголог.

Как се поставя диагнозата: тестове и процедури

Диагнозата на алергиите винаги съчетава клинична анамнеза и изследвания. Не може да се разчита само на кожни тестове или кръвни изследвания: важна е времева и причинно-следствена история (какво, кога и как реагира детето). Настоящите насоки за хранителни алергии и диагностика на алергии подчертават необходимостта от съпоставяне на симптомите с резултатите от тестовете. [17]

Кожните тестове и кръвните тестове за специфичен имуноглобулин Е (sIgE) са основните инструменти за идентифициране на сенсибилизация. Те показват наличието/липсата на сенсибилизация, но не винаги потвърждават клинична алергия; следователно, при съмнение, „златният стандарт“ остава контролирано хранително изпитване (открито или сляпо хранително предизвикателство) под наблюдението на лекар. [18]

За респираторни алергии се използват спирометрия и измервания на пиковия експираторен поток при по-големи деца, както и тестове за алергия към прах/полен. При съмнение за лекарствена или ухапваща алергия се използват алгоритми за оценка и, ако е необходимо, се извършват контролирани провокации в специализирани условия. За оценка на тежки и повтарящи се реакции може да е необходимо тестване за активиране на базофилите или компонентна молекулярна диагностика. [19]

Диагнозата се основава на клиничната картина, потвърдена с изследвания и, ако е необходимо, провокации. В заключението лекарят уточнява степента на риск, забранените храни или вещества, препоръки за елиминиране и план за спешна помощ (наличие на автоинжектор за адреналин и инструкции за употреба). [20]

Таблица 3. Диагностични методи - какви и кога се използват

Метод	Какво показва?	Когато е необходимо
Кожен убоден тест (SPT)	Сенсибилизация към алерген за 15-20 минути	Първична диагноза на предполагаема IgE-медиирана алергия. [21]
Специфичен IgE (sIgE)	Количеството антитела в кръвта срещу алергена	Когато SPT не е възможна или за потвърждаване на сенсибилизация. [22]
Открита или сляпа провокация (OFC)	Клиничен отговор на контролирана доза	„Златният стандарт“ за хранителна алергия в случаи на съмнителни данни. [23]
Тестове за белодробна функция (спирометрия)	Обструктивен компонент при астма	Потвърждаване и наблюдение на бронхиална астма. [24]
Диагностика на компоненти / BAT	Подробен риск от реакции и кръстосана чувствителност	В сложни или повтарящи се случаи. [25]

Основни заболявания в практиката на детския алерголог

Хранителна алергия. Често се проявява в ранна детска възраст: уртикария, повръщане, диария, колики и в тежки случаи анафилаксия. Диагнозата се поставя чрез внимателно снета анамнеза, SPT/sIgE тестване и, ако е необходимо, контролирана провокация. Настоящите препоръки ограничават дългосрочното, свободно елиминиране без потвърждение, за да се предотвратят ненужни диетични ограничения и проблеми с растежа. [26]

Атопичен дерматит (екзема). Много деца с ранен атопичен дерматит впоследствие развиват респираторни алергии. Лечението се основава на редовно овлажняване на кожата, локална противовъзпалителна терапия (локални кортикостероиди и калциневринови инхибитори) и контрол на кожните инфекции; в тежки случаи се използва системна терапия, както е показано. Нови насоки актуализират подходите към тежките случаи при деца. [27]

Алергичен ринит и конюнктивит. Често сезонни или целогодишни, те нарушават съня и способността за учене. Лечението включва избягване на алергени, назални кортикостероиди, антихистамини и, ако е показано, алерген-специфична имунотерапия (подкожна или сублингвална). Решението за прилагане на имунотерапия се взема от алерголог въз основа на клиничното значение на сенсибилизацията. [28]

Бронхиална астма (алергична форма). Често срещано съпътстващо заболяване; основата на лечението е мониторинг, редовна противовъзпалителна терапия (инхалаторни кортикостероиди) и план за управление на обострянията. Настоящите международни насоки на GINA наблягат на индивидуализираната терапия и използването на режими от типа на противовъзпалителни средства (ICS-формотерол) за контрол при много пациенти. [29]

Таблица 4. Честота на алергените по възраст

Възраст	Най-често срещаните хранителни алергени	Най-честите инхалаторни тригери
Кърмачета (0-2 години)	Краве мляко, яйце, соя, фъстъци	Домашни прахови акари в ранната среда
Деца в предучилищна възраст (3-5 години)	Ядки, мляко, яйца, риба за някои	Животни (вълна), кърлежи
Ученици (6-12 години)	Ядки, риба, миди	Цветен прашец от растения, животни
Тийнейджъри (13-18 години)	Ядки, миди, лекарствени алергии	Цветен прашец, мухъл

(Източник: Прегледи на EAACI/DRACMA и Международни прегледи за хранителни алергии). [30]

Остра алергия и анафилаксия - прост и доказан алгоритъм на действия

Анафилаксията е бърза, животозастрашаваща системна алергична реакция. Първото и единствено ефективно лекарство при спешен домашен режим е адреналин (епинефрин) в автоинжектор; той трябва да се приложи незабавно, ако се подозира системна реакция. Охлаждащите мерки или антихистамините не са заместител на адреналина. След прилагане на адреналин, обадете се на линейка; детето трябва да бъде откарано в болница за наблюдение. [31]

Важен елемент е обучението на семействата и училищния персонал: как да разпознаят анафилаксията, как да използват автоинжектор и какво да правят преди пристигането на линейка. Алгоритъмът „приложете адреналин, извикайте линейка и позиционирайте детето удобно“ трябва да бъде повторен. След стабилизиране е необходима оценка от алерголог, за да се определи причината и да се планират превантивни мерки. [32]

В болница може да се наложат допълнителни мерки: инфузионна терапия с течности, кислород, бронходилататори за бронхоспазъм, многократни дози епинефрин, както е показано, и наблюдение в продължение на 4-24 часа в зависимост от тежестта и риска от рецидивиращи реакции. Вземат се и кръвни проби за допълнителни диагностични изследвания (триптаза, ако се подозира тежка реакция), когато е уместно. [33]

Бъдещият план за действие включва предписване на автоинжектор за епинефрин (количество и дозировка въз основа на теглото на детето), ясни писмени инструкции, писмо до училището/детската градина и организиране на допълнителни изследвания: тест за хранителна или лекарствена алергия и, ако е възможно, план за десенсибилизация или диетични ограничения.[34]

Таблица 5. Алгоритъм за първа помощ при съмнение за анафилаксия

Стъпка	Действие	Забележка
1	Незабавно приложете автоинжектор с адреналин	Доза според теглото; не чакайте потвърждение на диагнозата. [35]
2	Обадете се на линейка	След прилагане на адреналин, детето трябва да бъде откарано в болница. [36]
3	Поставете бебето удобно, с повдигнати крачета.	При повръщане/проблеми с дишането - позицията е безопасна.
4	Ако е необходимо, повторете дозата адреналин след 5-15 минути, както е предписано от лекарите.	Само ако тежките симптоми продължават. [37]

Лечение и дългосрочно управление

Краткосрочната терапия за алергии включва антихистамини, назални кортикостероиди, бронходилататори и, ако е необходимо, системни кортикостероиди за облекчаване на тежки пристъпи. Ключът към дългосрочния успех обаче е идентифицирането и безопасното избягване на действителния спусък и оптималното лечение на свързаните състояния (например, контролиране на атопичен дерматит, свързан с хранителни алергии). [38]

Алерген-специфичната имунотерапия (ASIT) е единственият метод, за който е доказано, че променя протичането на респираторните алергии (сенна хрема, алергии към домашни акари и алергени в помещенията) и намалява симптомите в дългосрочен план. При деца показанията за прилагане се определят от алерголог: потвърдена клинична значимост на сенсибилизацията и неадекватен отговор на стандартната терапия или желание за намаляване на употребата на лекарства. ASIT се извършва в специализирани условия и изисква строг подбор. [39]

В някои случаи на хранителна алергия (например алергия към цели ядки), възможностите за лечение са ограничени. Въпреки това, при алергия към мляко или яйца при деца, понякога се използват програми за постепенна орална десенсибилизация в опитни центрове, но те носят рискове и се провеждат строго под наблюдение. Избягва се простото елиминиране без потвърждение, за да се избегне увреждане на храненето на детето. [40]

Лечението на астмата разчита на документирани планове за контрол, редовни прегледи, мониторинг на белодробната функция и обучение за инхалатор. Настоящите стратегии на GINA препоръчват индивидуален подход, а при определени режими комбинираната употреба на противовъзпалително и бързо облекчаващо средство (ICS-формотерол) е опция за много пациенти. Пулмолог или алерголог разработва алгоритъм за модификация на лечението въз основа на честотата на симптомите и обострянията. [41]

Таблица 6. Дългосрочно лечение - методи и кога е показано

Цел на лечението	Методи	Кога да кандидатствате
Контрол на симптомите (ринит/кожни прояви)	Назални/локални кортикостероиди, овлажнители за кожа, антихистамини	За редовни симптоми, които пречат на съня/ученето. [42]
Дългосрочна модификация на алергиите	Алерген-специфична имунотерапия (SCIT/SLIT)	Потвърдена клинична алергия със съответна сенсибилизация. [43]
Превенция на анафилаксия	Автоинжектор за епинефрин, план за спешни случаи	Ако има анамнеза за анафилаксия или риск от тежки реакции. [44]
Контрол на астмата	Редовни инхалаторни кортикостероиди ± бронходилататори с дългодействащо действие	Съгласно препоръките на GINA, с индивидуален подбор на дозата. [45]

Превенция, съвети за родители и подготовка за прегледа

Съвременната превенция на хранителните алергии при кърмачетата набляга не на стриктното избягване на алергени от майката или на забавеното въвеждане на допълнителни храни, а по-скоро на ранното и подходящо въвеждане на допълнителни храни според препоръките за възрастта, при липса на противопоказания. Това намалява риска от развитие на хранителни алергии при рискови индивиди. Въпросите, свързани с храненето и допълнителните храни, се обсъждат с педиатър и алерголог. [46]

За семейства с дете с алергии са важни практическите мерки: план за действие при анафилаксия, носене на автоинжектор с епинефрин, когато е необходимо, информиране на училищния персонал, наличие на писмено ръководство за хранене в детското заведение и редовни прегледи при алерголог. Обучението за използване на автоинжектор е задължителна част от подготовката. [47]

Подготовка за първоначалния преглед: Снемане на подробна анамнеза (какво е яло детето, кога са се появили първите симптоми, връзката с храни/хапки/лекарства), списък с лекарства, резултати от предишни изследвания и списък с реакциите на членовете на семейството. Това спестява време и подобрява точността на диагнозата. [48]

Редовните последващи прегледи помагат за оценка на напредъка, преразглеждане на диетичните ограничения, ако е необходимо, коригиране на дозите на лекарствата и вземане на решение за имунна терапия. Децата растат и се променят – това, което е било от съществено значение на двегодишна възраст, може да не е необходимо на шест или осем години, ако има негативни провокации. [49]

Кратки заключения

1. Детският алерголог е специализиран лекар, който диагностицира, лекува и обучава семействата за алергии и имунология. [50]
2. Диагнозата се основава на клинична анамнеза + SPT/sIgE, ако е необходимо, потвърдена чрез контролирана провокация (OFC). [51]
3. Анафилаксията се лекува с незабавно приложение на епинефрин; обучението на семейството и наличието на автоинжектор са ключови за оцеляването.[52]
4. За контрол на астмата, насоките на GINA от 2023 г. препоръчват индивидуализиран противовъзпалителен подход; за респираторни алергии имунотерапията може да е възможна, когато е показана.[53]
5. Съвременните подходи за превенция на хранителните алергии при кърмачетата наблягат на ранното и разумно допълнително хранене и избягват ненужни, дългосрочни елиминации. [54]