Диагностика на бронхиална астма

Изследването на дихателната функция при пациенти с бронхиална астма е по избор и позволява да се обективизира степента на бронхиална обструкция, нейната обратимост и вариабилност (дневни и седмични колебания) и ефективността на лечението.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Spirography

Спиография - графично записване на обема на белите дробове по време на дишането Характерни спирографски признаци на нарушаването на бронхиалната проходимост при пациенти с бронхиална астма са следните:

• намаляване на принудителния жизнен капацитет на белите дробове (FVC) и принудителния експираторен обем през първата секунда (FEV1), като FEV е най-чувствителният индикатор, отразяващ степента на бронхиална обструкция;
• намаляването на индекса Tiffno (съотношение FEV1 / ZHEL) като правило е по-малко от 75%. При бронхиална обструкция намаляването на FEV е по-изразено от FVC1, така че индексът Tiffno винаги е намален.

Измерването на тези хранилки трябва да бъде направено 2-3 пъти и истинската стойност да вземе най-добрата стойност. Получените абсолютни стойности се сравняват с тези, които се изчисляват по специални номера, като се отчита растежът, полът, възрастта на пациента. В допълнение към гореспоменатите промени в спирограмата, с изостряне на бронхиалната астма, остатъчният обем на белия дроб и функционалният остатъчен капацитет значително се увеличават.

При чести екзацербации на заболяването и развитието на емфизем се наблюдава намаляване на жизнеспособността на белите дробове (LEL).

ПнеВмотахограф

Пневмотахограф регистрирате в две координатна система линия "поток обем" - скоростта на потока на експираторен въздух в областта на 25-75% FVC, т.е. В средата на издишване. С този метод изчислява pikovuno обемна скорост (PIC), максимален обемен процент Ua от 25%, 50%, 75% FVC (MOS25, MOS50, M0S75) и среден обемен процент SOS25 75.

Съгласно пневмотахограф ( "поток обем" линия анализ) могат да бъдат диагностицирани бронхиална обструкция на големи, средни или малки бронхи. За обструкция предпочитане централни дихателните пътища, голям бронхите характеризира с изразено намаляване на принудителен скорост експираторен обем в началото част от спускащата клон на крива "поток / V" (в% PIC и MOS25 стойности поради намалена още значително от MOC50 и MOS75). Когато периферна бронхиална обструкция наблюдава при бронхиална астма, характеризиращ се с вдлъбната крива xarakter издишване р значително намаляване на максимално пространство скоростта на 50-75% FVC (MOS50, MOS75).

Индекс Определяне Tiffno FEV1 и изграждане крива пневмотахограф с "поток обем" се провежда за предпочитане преди и след прилагането на бронходилататори, и за оценка на тежестта на заболяването и мониторинг на бронхиална астма (2 пъти годишно).

Пикфлуометрия

Пикфлуометрията е метод за измерване на максималната (пикова) скорост на обема на въздуха по време на принудително издишване (върхов експираторен поток) след пълно вдъхновение.

Пикът на експираторен дебит (PEF) е тясно свързан с FEV1. В момента са проектирани и широко използвани преносими индивидуални върхови разходомери. Наблюдаването на пиковете се извършва няколко пъти през деня, преди и след приемането на бронходилататори. Задължително е измерването на PSV сутрин (непосредствено след възстановяване на пациента), след това 10-12 часа по-късно (вечер). Пикометриметрията трябва да се извършва от лекар по време на приема на пациента, а също и ежедневно от самия пациент. Това ни позволява да кажем за стабилността и сериозността на курса на бронхиална астма, да идентифицираме факторите, които причиняват обострянето на болестта, ефективността на терапевтичните мерки.

Нормалните стойности на PSV при възрастни могат да бъдат определени с помощта на nomogram.

За надеждна бронхиална астма са характерни следните промени в PSV:

• увеличение на PSV с повече от 15% след 15-20 минути след вдишване на бета2-стимуланти с кратко действие;
• дневни колебания PSV са 20% или повече при пациенти, получаващи бронходилататори, и 10% или повече при пациенти без бронходилататорна терапия;

Ежедневните колебания на PEF се определят по следната формула:

Дневна вариация на PSV в% (PSV ден в%) = PSV max - PSV min / PSV средно 100%

• намаляване на PSV с 15% или повече след тренировка или след излагане на други тригери.

Проби, използващи бронходилататори

Тестовете за бронходилатация се използват за определяне на степента на обратимост на бронхиалната обструкция. Определете FEV1, индекса Tiffno, кривата на потока-обем (пневмотахрография) и пиковото потопение преди и след употребата на бронходилататора. Състоянието на бронхиална обструкция се оценява въз основа на абсолютното увеличение на FEV1 (ΔOPV1isx%) "

(Ml) / FEV1ххх (мл) х 100% ОВВ1 дихидрат (мл)

Бележки: FEV1dilat (ml) - обем на принудително изтичане в първата секунда след прилагането на бронходилататори; FEV1 out (ml) - обемът на принудителното издишване през първата секунда от първоначалната, преди употребата на бронходилататори.

Рентгеново изследване на белите дробове

Не са открити специфични промени в рентгеновото изследване на белите дробове. По време на астматичен пристъп, както и честите обостряния показват признаци на емфизем, по-голяма прозрачност на светлината, хоризонтални ребра, простиращи междуребрените пространства, ниско стоящи диафрагма

При инфекциозно-зависима бронхиална астма, рентгеново изследване може да разкрие признаци, характерни за хроничен бронхит (вж. Съответната глава), пневмосклероза.

Електрокардиографско проучване

По време на атаката на астма показва признаци на повишено натоварване на миокарда на дясното предсърдие: високи с връхчета P в води II, III, AVF, V "V" може да се върти сърцето около надлъжната ос в посока на часовниковата стрелка (дясна камера напред), която се проявява в появата на дълбоки вдлъбнатини S в гръдния кош, включително в ляво. След спиране на атаката изброените промени на ЕКГ изчезват. В тежка астма, чести обостряния постепенно се оформя своя хронично белодробно сърце, което проявява признаци на ЕКГ в дясното предсърдие и дясната камера хипертрофия.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Оценка на газовия състав на артериалната кръв

Определянето на газовия състав на артериалната кръв позволява по-обективна оценка на тежестта на обостряне на заболяването и е необходима и за астматичен статус. Изразената бронхиална обструкция (FEV1 - 30-40% от това, PSV <100 l / min) е придружена от хиперкания, с по-малко изразена обструкция, определена от хипоксемия и хипокапния.

При тежко обостряне на бронхиална астма се наблюдава артериална хипоксемия поради нарушения на вентилацията и перфузията.

Препоръчително е да се използва методът на пулсова оксиметрия, който дава възможност да се определи насищането на артериалната кръв с кислород и да се направи заключение за ефективността на приложението на бронходилатиращи агенти.

[15], [16], [17], [18], [19]

Бронхоскопия

Бронхоскопията не е рутинен метод за изследване при бронхиална астма. Използва се само ако е необходима диференциална диагноза, обикновено с неоплазми на бронхо-белодробната система.

[20], [21], [22], [23], [24]

Оценка на алергичния статус

Квалификация алергични състояние се извършва за диагностициране атопични форми (алергична) астма и откриване на така наречените причинна алергена (allergena- "инициатор") причинява развитието и изостряне на астма.

Алергичната диагноза се извършва само във фазата на опрощаване на бронхиална астма, прилагат се множества от различни алергени. Най-често използваните кожни тестове (прилагане, стригане и интрадермални методи за използване на алергени). Разглеждат се величината и естеството на развиващия се оток или възпалителната реакция. Въвеждането на "алерген-виновник" е придружено от най-изразен оток, хиперемия, сърбеж. Най-чувствителното, но по-малко специфично разбиване е интрадермалното приложение на алергена. Тези тестове нямат независима диагностична стойност, но като се вземат предвид данните от алергологичната история и клиничните данни са от голяма полза при диагностицирането на бронхиална астма.

В алергична астма положителна форма като провокативен тестове, базирани на възпроизвеждането на алергични реакции чрез прилагане на алерген шок органи. Приложимо тест инхалация предизвикателство, същността на която е, че пациентът вдишва през инхалатор първия контрол безразличен разтвор и при липсата на реакция към него - разтвори алерген в последователно нарастващи концентрации (като се започне от най-ниската точка на тази, която дава значителен отговор под формата на диспнея) , Преди и след всяко вдишване на алергена се записва спирограма, определена от FEV1 и индекса Tiffno. Провокативният тест се счита за положителен с намаляване на FEV1 и Tiffno индекса с повече от 20% в сравнение с базовите стойности. Провокативно тест вдишване може да се извършва само в ремисия в болница, е разработила бронхоспазъм трябва незабавно да арестува бронходилататори.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Лабораторна диагностика на бронхиална астма

Данните от лабораторните изследвания са от голямо значение за потвърждаване на диагнозата бронхиална астма (предимно алергична форма), оценявайки тежестта и ефективността на лечението. Най-характерни са следните промени в лабораторните показатели:

• Общият анализ на кръвната - еозинофилия, умерено повишаване на ESR в периода на обостряне на бронхиална астма;
• Общ храчки - много еозинофили се определят Charcot-Лайден кристали (блестящи прозрачни кристали с формата на ромбове или октаедър, образуван от разрушаването на еозинофили); Kurshman спирали (форми на прозрачна слуз под формата на спирали, са форми на малки спастично намалява бронхите); При пациенти с инфекциозно-зависима бронхиална астма с изразена активност на възпалителния процес се откриват неутрални левкоцити в големи количества. При някои пациенти по време на атаката на бронхиална астма се появяват "креолски телета" - закръглени образувания, състоящи се от епителни клетки;
• Биохимичен анализ на кръвта - може да увеличи alfa2- ниво и гама-глобулин, сиалилова киселини seromucoid, фибрин gaptoglobulina (особено в инфекциозен зависи бронхиална астма);
• Имунологичните проучвания включват повишаване на количеството имуноглобулини в кръвта, намаляване на броя и активността на Т-потискащите (по-характерни за атоничната астма). С помощта на радиоимуносорбентен тест при атопична бронхиална астма се определя увеличение на количеството на IgE. Използването на този тест е особено важно, когато не е възможно да се извършат алергологични тестове (кожни и провокативни проби).

Клинична диагноза на астма

Диагнозата на бронхиална астма се улеснява чрез използване на следните диагностични критерии:

• атаки на задушаване със затруднено издишване, придружени със сухи рейки по цялата повърхност на белите дробове, които могат да бъдат чути дори от разстояние (далечни сухи рейки);
• еквиваленти на типична атака на бронхиална астма: пароксизмална кашлица през нощта, смущаващ сън; възбуждащ хриптене; затруднено дишане или стягане в гръдния кош; появата на кашлица, хрипове или хрипове в определено време на годината, при контакт с определени агенти (животни, тютюнев дим, парфюмни продукти, отработени газове и др.) или след физическо натоварване;
• идентифициране на типа на обструктивна дихателна недостатъчност в проучването на респираторни параметри функция (FEV1 спад Tiffno индекс, връх процент експираторен поток, максимален обемен издишване на нивото на 50-75% FVC - MOS50, MOS75 при анализа на "потока обем" линия;
• ежедневна вариабилност на пиковия експираторен дебит (20% или повече при пациенти, получаващи бронходилататори, 10% или повече без бронходилататори);
• изчезване или значително облекчаване на дишането и повишаване на FEV1 с 20% или повече след прилагането на бронходилататори;
• наличието на биологичен маркер на бронхиална астма - високо ниво на азотен оксид (NO) в издишвания въздух.

Диагнозата на клинични и патогенетични варианти на бронхиална астма според GB Fedoseev (1996) е представена по-долу.

[32], [33], [34], [35], [36]

Диагностични критерии за атопична бронхиална астма

1. Алергична анамнеза. Генетично предразположение: идентифициране на най-близките роднини имат астма или други алергични заболявания. Алергична конституция: развитието на пациент в различни периоди от живота на други хора (различни от астма), алергични заболявания - ексудативна диатеза в детството алергичен ринит, уртикария, ангиоедем, невродермит. Алергия към цветен прашец: отношения на обостряне на астма с сезон на тревни полени, храсти, дървета, появата на пристъпи на задух в областта на горите. Праховите алергии: към домашен прах (алергени надолу, пера, домашни любимци коса, човешки епидермис, акари Dermatophagoides); влошаване на дишането по време на почистване на апартамент, работа с книги, документи; подобряване на благосъстоянието на работното място или промяна на положението. (. Ягода, мед, раци, шоколади, картофи, мляко, яйца, риба, цитрусови плодове, и т.н.) Хранителната алергия е свързано с определени хранителни продукти често са придружени от остра рецидивираща уртикария, мигрена, запек; анамнеза за астма атакува връзка с консумацията на тези продукти в писмена форма. Drug алергия: непоносимост към някои лекарства (пеницилин и други антибиотици, сулфонамиди, новокаин, витамини, йод препарати, ваксини, серуми, и т.н.), проявяващо се пристъпи на задух, кожни обриви, анафилактичен шок понякога. Трудова алергия: появата на астматичен пристъп по време на работа при контакт с алергена професионални, подобрения в дома си същество, в съобщение.
2. Основно млада възраст (75-80% от пациентите на възраст под 30 години).
3. Положителни кожни тестове с определени алергени.
4. Положителни провокативни тестове (назални, конюнктивални, инхалационни) за определени алергени (провеждани според строги показания).
5. Идентифициране на специфичен хранителен алерген чрез водене на дневник, спазване на елиминационна диета, последвана от провокация.
6. Лабораторни критерии: повишени нива на IgE в кръвта; повишено съдържание на еозинофили в кръвта и храчките; Базофилен тест на Шели (изследване на морфологичните промени в базофилите в резултат на взаимодействието между кръвния серум на пациента и специфичен алерген); положителна реакция на промяна на неутрофилите на пациент с алерген; повишена гликогенолиза в лимфоцитите под въздействието на адреналин в присъствието на алерген; повишаване на вискозитета на храчките под въздействието на алерген; (повече от 11% от микроцитомите, увеличение на броя на хемолизираните еритроцити в хипотоничен разтвор с обциданом).

[37], [38], [39], [40], [41], [42]

Диагностични критерии за инфекциозно зависима бронхиална астма

1. Клиничен преглед: жалби, анамнеза, обективни данни, показващи връзката на астма с прехвърлянето на респираторна инфекция, остър бронхит, грип, пневмония, обостряне на хроничен бронхит или хронична пневмония.
2. Общ кръвен тест: левкоцитоза, повишен ESR.
3. Биохимичен анализ на кръвта: появата на PSA, повишаване на сиаловите киселини, алфа2 и гама глобулини, серомокоид, хаптоглобин, активността на сиаловите киселини.
4. Общ анализ на храчките: мукопурулент, в смазването се доминира неутрофилните левкоцити, откриването на патогенни бактерии в диагностичния титър.
5. издатини рентгеново 3, съгласно указания bronchography, томография, рентгенови параназалните синуси: идентифициране инфилтративни сенки пневмония, доказателства за местно или дифузна фиброза, потъмняване на параназалните синуси.
6. Фиброоптична бронхоскопия с бронхиална съдържание изследване: атрибути мукозит дебелина мукопурулентна тайна преобладаване в бронхиални промивки neshrofilnyh левкоцити, откриване на патогенни бактерии пневмококи, Staphylococcus и други с тяхното количествено изчисление и определяне на чувствителност към антибиотици ..
7. Определяне на бактериална сенсибилизация (интрадермални тестове с бактериални алергени, клетъчни диагностични методи, провокативни тестове): положителни проби с подходящи бактериални алергени (локални и общи реакции).
8. Микологично изследване на храчки: засяване от храчки, урина, изпражнения, гъбички и дрожди от рода Candida.
9. Вирусологично разследване: откриване на вирусни антигени в епитела на лигавицата на носа чрез имунофлуоресценция, serodiagnosis, високи титри на анти-бактериални и анти-вирусни антитела в кръвта.
10. , Консултация с оториноларинголог, зъболекар: откриване на огнища на инфекция в горните дихателни пътища, назофаринкс и устна кухина.

[43], [44], [45], [46], [47], [48]

Диагностични критерии за глюкокортикоидна недостатъчност

1. Клинично наблюдение и идентифициране на глюкокортикоидния недостатъчност: липса на ефект на продължително лечение с глюкокортикоиди, corticodependent, поява на пигментацията на кожата тенденция за артериална хипотензия, влошаване (понякога развиват астматично състояние) за неутрализиране или намаляване на дозата на преднизолон.
2. Намаляване на кръв кортизол, 11-ACS, намаляване на екскреция на 17-ACS недостатъчно увеличение екскреция на 17-ACS след прилагане на АСТН, намаляване на глюкокортикоидния рецептор на лимфоцити.

[49], [50], [51]

Диагностични критерии на дисвариалния вариант на бронхиална астма

1. Повишаване на състоянието на пациента преди или по време на менструалния цикъл, поради бременност и по време на менопаузата.
2. Цитологично изследване на вагиналната следа: признаци за намаляване на съдържанието на прогестерон (непълноценност на втората фаза на цикъла или ановулация).
3. Измерване на базалната (ректална) температура: намаление във втората фаза на менструалния цикъл.
4. Радиоимунологично определяне на естрогени и прогестерон в кръвната плазма: повишаване на съдържанието на естрогени във втората фаза на менструалния цикъл, нарушение на съотношението естрогени / прогестерон.

[52]

Диагностични критерии за автоимунната форма на бронхиална астма

1. Тежък, постоянно повтарящ се ход на заболяването (с изключение на други причини за тежестта на заболяването).
2. Положителен интрадермален тест с автолимфоцити.
3. Високо ниво на кисела фосфатаза в кръвта.
4. Положителен RBTL с фитохемаглутинин.
5. Намаляване на кръвното ниво на комплемента и идентифициране на циркулиращи имунни комплекси, анти-белодробни антитела.
6. Наличието на тежки, често деактивиращи усложнения на глюкокортикоидната терапия.

[53], [54], [55], [56], [57]

Диагностични критерии за адренергичен дисбаланс

1. Клинично наблюдение - да се идентифицират факторите, които допринасят за формирането на адренергичен дисбаланс: прекомерното използване на симпатомиметични агенти, вирусна инфекция, хипоксемия, ацидоза, ендогенен gaperkateholaminemiya поради стресова ситуация, преобразуването на бронхиална астма атаки в астматичен статус.
2. Парадоксалният ефект на симпатикомиметиците е повишаването на бронхоспазма при употребата им.
3. Лабораторна и инструментална диагностика:
   • функционално изследване бронхиална проходимост преди и след инхалация селективен бета2-агонисти: липса на повишаване или понижаване на FVC, експираторен поток след инхалация симпатомиметичен;
   • намаляване на степента на хипергликемичен отговор на адреналин, появата на парадоксални реакции (намаляване на глюкозата в отговор на въвеждането на адреналин);
   • eozinopenichesky тест с адреналин: намаляване eozinopenicheskogo отговор на епинефрин (абсолютен брой на еозинофили в 1 mm ³ на кръвта се намалява в отговор на прилагане на епинефрин-малко от 50%);
   • гликогенолиза на лимфоцитите: намаляване на степента на гликогенолиза в лимфоцитите след инкубиране с адреналин.

[58], [59], [60], [61]

Диагностични критерии на невропсихиатричния вариант на бронхиална астма

1. Откриване на невропсихични разстройства в предриборния период, в хода на развитието на болестта, според анамнеза - психологическите характеристики на индивида; присъствие в анамнезата на умствени и мозъчни наранявания, конфликтни ситуации в семейството, на работното място, нарушения в сексуалната сфера, иатрогенни ефекти, диагностични разстройства.
2. Изясняване на нервно-психически патогенетични механизми (направен психотерапевт) - определено isteropodobny, nevrastenopodobny, механизми psihastenopodobny, които допринасят за атаките на задух.

[62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69], [70]

Диагностични критерии на ваготонния (холинергичен) вариант на бронхиална астма

1. Нарушаване на бронхиалната проходимост главно на ниво големи и средни бронхи.
2. Bronhoreya.
3. Висока ефективност на инхалационните антихолинергици.
4. Системните прояви на ваготония са честа комбинация с язва на дванадесетопръстника, хемодинамични разстройства (брадикардия, хипотония), мърморене на кожата, изпотяване на дланите.
5. Лабораторни признаци: високи нива на ацетилхолин в кръвта, значително намаляване на серумната активност на холинестеразата, повишаване на съдържанието на цикличен гуанозин монофосфат в кръвта и урината.
6. Откриване на преобладаване на тона на парасимпатиковата нервна система чрез метода на вариационна пулсиометрия.

[71], [72], [73]

Диагностични критерии за първично изменена бронхиална реактивност

1. Клинични наблюдения - появата на пристъпи на задух след физически упражнения, вдишване на студен или горещ въздух, промяна на времето, остри миризми, тютюнев дим, при липса на доказателства водеща роля на други патогенни механизми, които променената реактивността.
2. Намаляване на бронхиалната проходимост, според спирография и пик на потока, проби на студен въздух, ацетилхолин, PgF2a, obzidan.
3. Положителен тест за ацетилхолин. Непосредствено преди теста се приготвят разтвори на ацетилхолин в концентрации от 0,001%; 0.01%; 0.1%; 0,5% и 1% и определят FEV1 и индексът Tiffno. След това, използвайки пациент инхалатор аерозол вдишва аерозол на ацетилхолин при най-високото разреждане (0.001%) в продължение на 3 минути (ако пациентът кашля започва по-рано от 3 минути - спират инхалация преди).

След 15 минути оценяваме състоянието на пациента, предизвикваме аускултация на белите дробове и определяме FEV1 и индекса Tiffno. Ако не се открият клинични и инструментални открития на бронхиална обструкция, повторете проучването със следното размножаване. Изпитването се счита за положително, ако индексът Tiffno падне с 20% или повече. Дори реакцията на 1% разтвор се счита за положителна. Положителният тест за ацетилхолин е патогномоничен за всички форми на бронхиална астма.

В някои случаи се използва инхалационен хистаминов тест за определяне на хиперреактивността на бронхите. В този случай концентрацията на хистамин <8 mg / ml, водеща до намаляване на FEV1 <20%, показва наличието на бронхиална хиперреактивност.

[74]

Диагностични критерии за "аспирин" астма

Ясна връзка астматичен пристъп с аспирин или други нестероидни противовъзпалителни лекарства, както и собственост на състави, съдържащи ацетилсалицилова киселина (Teofedrin, Citramonum, askofen и др.), Продукти съдържащи салицилати и жълт оцветител храна тартразин и всички жълти таблетки (те съдържат тартразин).

Анализ на характеристиките на атаката на "аспирин" астма. Задавяне настъпва в рамките на един час след прием на аспирин и се придружава от обилно секреция на слуз от носа, сълзящи очи, зачервяване на горната половина на тялото. По време на атаката, задушаване може гадене, повръщане, слюноотделяне, болка в епигастриума, ниско кръвно налягане (понякога до много ниски числа). С течение на времето, астма получава уникални характеристики: изчезва сезонни симптоми на астма притеснява пациента постоянно, интериктиалния период е придружен от чувство на "задуха" в гърдите, бронхите терапия е по-малко ефективен, отколкото преди, постепенно астма отнема прогресивен ход.

Наличието на астматична триада, която включва:

1. "Аспирин" (обикновено с тежък прогресивен курс);
2. непоносимост към аспирин и други нестероидни противовъзпалителни средства (главоболие, налягане в храмовете, повишена ринорея, кихане, лакримация, инжектиращо склера);
3. ринозинузит и повтаряща се полипоза на носа (рентгенография на параналните синуси разкрива риносинусопаге).

Положителен диагностичен тест AG Chuchalina - определяне на кръвното съдържание на различни групи простагландини на фона на приемането на провокативна доза индометацин. В същото време пациентите "аспирин" астма и астматичен триада съдържание на PgR се издига на фона на падане PGE, докато други форми на астма намалени нива на простагландини в двете групи.

Положителен провокативен тест с ацетилсалицилова киселина. Изпитването започва след отрицателна реакция към "аспирин-плацебо" (0,64 g бяла глина). След това пациентът приема ацетилсалицилова киселина в следните дози:

1 ден - 10 mg; 2-ри ден - 20 mg; 3-ти ден - 40 mg; Ден 4 - 80 mg; Ден 5 - 160 mg; Ден 6 - 320 mg; Седмият ден - 640 mg. След 30, 60 и 120 минути след приемане на ацетилсалициловата киселина, се анализират обективните усещания на пациента, аускутацията на белите дробове и FEV1.

Провокативният тест се счита за положителен, когато се появят следните симптоми:

• усещане за задушаване;
• запушване на назалното дишане;
• ринорея;
• сълзене на очите;
• намаляване на FEV1 с 15% или повече от базовата линия.

Dahlen и Zetteistorm (1990) предложиха инхалационен провокационен тест с лизин-ацетилсалицилова киселина за диагностициране на аспирин астма. В този случай дозата на лекарството се увеличава на всеки 30 минути, цялата проба продължава няколко часа.

[75], [76]

Диагностични критерии за физическо усилие при астма

Астматичното физическо усилие (постнагрузохински бронхоспазъм) се среща рядко в изолация, но най-вече на фона на други патогенетични варианти на бронхиална астма. Астма физически усилия се наблюдава по-често при деца, отколкото при възрастни. Основните диагностични критерии за физическо усилие при астма са:

• уточняване история на ясна връзка атака задушаване с физическа активност, за разлика от конвенционалния астма или обструктивна атаката бронхит астма не се случва по време на тренировка, а през следващите 10 минути след неговото закриване ( "след тренировка бронхоспазъм");
• по-често свързване на пристъпи на астма с определени видове физически упражнения - бягане, футбол, баскетбол; по-малко опасно повдигане на тежестите, добре поносимо плуване;
• положителен провокативен тест с физическа активност.

Пробата се провежда в отсъствието на противопоказания - сърдечна недостатъчност, исхемична болест на сърцето, високо кръвно налягане (над 150/90 мм живачен стълб), сърдечни аритмии и проводни нарушения на мозъчното кръвообращение, венозни тромбофлебит палки, високо миопатия. В рамките на 12 часа преди изследването, пациентът не трябва да приема бронходилататори и интала (или плочки). Индикаторите за бронхиална проходимост се измерват преди и след края на теста.

По време на извадката с физическа активност е необходимо да се изпълнят следните изисквания за нейната стандартизация:

• интензивността на упражнението трябва да бъде такова, че да доведе до повишаване на сърдечната честота до 85% от максималната сърдечна честота, изчислена по формулата: HRMSax = 209 - 0,74 x възраст в години;
• продължителността на товара е -10 минути;
• физическото натоварване се извършва чрез велоергометрия или бягаща пътечка (бягаща пътека), формата на товара се увеличава постепенно;
• показателите за бронхиалната проходимост се определят преди и след 5, 30, 60 минути след нейното прекратяване.

Най-информативен за диагностицирането на физическото усилие при астма е да се определят показателите на кривата "поток-обем". Леката степен на физическо усилие при астма се характеризира с влошаване на кривата на потока с обем с 15-30%, с тежка степен с 40% или повече.

Ако не е възможно да се извърши стриктна стандартизация на теста, може да се направи по-прост тест, който се препоръчва от VI Pytsky и колегите. (1999 г.). Тя се изпълнява както следва. Първоначалната импулсна скорост и експираторната мощност се записват с помощта на пневмотахометрия или спирография. След това се дава физическото натоварване - свободно движение или клякане, докато импулсът достигне 140-150 / min. Непосредствено след края на упражнението и след 5, 10, 15 и 20 минути отново се извършва физически преглед и се определя мощността (скоростта) на издишване. Ако изпускателната мощност се намали с 20% или повече, тестът се счита за положителен, т.е. Показва астма на физическо усилие.

[77], [78], [79]

Диференциална диагноза на бронхиална астма

[80], [81], [82], [83]

Хроничен обструктивен бронхит

Най-често бронхиалната астма трябва да бъде диференцирана от хроничния обструктивен бронхит. Съществена помощ в това отношение може да бъде осигурена от списъка с диагностични референтни признаци на хроничен бронхит според Vermeire (цитиран от А. Л. Русаков, 1999):

• действителната бронхиална обструкция е намаление на FEV1 <84% и / или намаляване на индекса Tiffno <88% от очакваните стойности;
• необратимост / частична обратимост на бронхиалната обструкция, вариабилност (спонтанна вариабилност) на стойностите на FEV1 през деня <12%;
• Стабилно потвърдена бронхиална обструкция - най-малко 3 пъти по време на годишно наблюдение;
• възраст, по правило, е повече от 50 години;
• често откривани функционални или рентгенографски признаци на белодробен емфизем;
• пушене или излагане на промишлени аерозоли;
• прогресията на заболяването, която се проявява в увеличаване на диспнея и постоянен спад на FEV1 (годишно намаление с повече от 50 ml).

[84], [85], [86], [87], [88], [89], [90], [91], [92], [93], [94], [95]

Трахеобронхиальная дискинезия

Синдром трахеобронхиални дискинезия - това експираторен колапс на трахеята и бронхите голям поради пролапс опъната и разреден мембранни стени, частично или напълно припокриващи лумена на трахеята и бронхите голям експираторен фаза или кашляне. Характеристики на клиничната картина на трахеобронхиална дискинезия - кашлица, която е склонна към появата и експираторна диспнея. Атаките на кашлицата се дължат на физическа активност, смях, кихане, остра респираторна вирусна инфекция, понякога рязък преход от хоризонтална към вертикална. Кашлицата има бионален характер, понякога тромав назален нюанс. Атаките при кашлица причиняват краткотрайно замаяние, потъмняване в очите, кратка загуба на съзнание. По време на пристъп на кашлица, има ясно изразена диспнея от изпотяване, до надуване.

Болести, които причиняват обтурване и компресия на бронхите и трахеята

Значително затруднено дишане, особено издишване, по време на компресия на (компресиране) на трахеята и бронхите големи доброкачествени и злокачествени тумори, значително увеличени лимфни възли, аортна аневризма може да възникне. Туморите могат да причинят обтурване на бронхите с растеж в лумена на бронхите.

Диференциалната диагноза астма трябва да се отбележи, че когато горепосочените ситуации аускултаторна симптоми (свистене сухи хрипове рязко удължавам издишване), наблюдавани в едната си ръка, а не върху цялата повърхност на белите дробове, както при астма. Необходимо е също така да се анализират клиничните симптоми на заболявания, причиняващи оклузия или компресия на трахеята и бронхите (рак на бронхите, болестта на Ходжкин, лимфоцитна левкемия, тумори на медиастинума, аортна аневризма) на. Медиалистичният тумор се характеризира със синдрома на висшата вена кава (цианоза и подуване на шията и лицето, подуване на цервикалните вени). За изясняване на диагнозата бронхоскопия, рентгенова томография на медиастинума, се извършва компютърна томография на белите дробове.

[96], [97], [98], [99], [100], [101], [102]

Карциноиди

Карциноиден - тумор APUD система, състояща се от клетки, които произвеждат серотонин, брадикинин, хистамин, простагландини. Обикновено, туморът е локализиран в стомашно-чревния тракт, при 7% от случаите - в бронхите. Локализация на бронхиална карциноиден появява клиника бронхоспазъм. За разлика от астма, синдром на карциноид наблюдава заедно с бронхоспазъм лице промиване с изразена еритема, телангиектазия, венозен, обилно диария, ендокарда фиброза десностранна да образуват трикуспидалната клапа недостатъчност (диагностицира чрез ехокардиография), уринарна екскреция на голямо количество 5- хидроксииндолоцетна киселина - продукт серотонин метаболизъм.

[103], [104], [105], [106], [107], [108], [109]

Сърдечна астма

Сърдечната астма е проява на тежка левокамерна недостатъчност.

[110], [111], [112], [113], [114]

Тромбоемболизъм на белодробната артерия

Когато белодробна емболия (БЕ) се появи внезапно чувство за недостиг на въздух и затруднено дишане, преслушване определена суха хрипове, който причинява диференцират PE и астма.

Нарушения на нервната регулация на дишането

При пациентите, страдащи от неврози, истерията, особено при жените, често имат атаки на диспнея, което го прави отличим с бронхиална астма. Като правило пациентите, страдащи от неврогенни дихателни нарушения, свързват чувство на липса на въздух и недостиг на въздух с остра психоемоционална стресова ситуация, често са много невротични. Основният диагностичен признак, който отличава невротичната или истеричната астма от бронхиалната астма, е липсата на хрипове при аускултирането на белите дробове.

Чужди тяло на трахеята или бронхите

Когато влезете в чужди тяло на трахеята или бронхите, настъпва атака на задушаване, което може да прилича на атака на бронхиална астма. Въпреки това, в присъствието на чуждо тяло, силна кашлица, цианоза се появява в дихателните пътища; В същото време не се чува хрипове при аускултирането на белите дробове. При формулирането на правилната диагноза са полезни анамнестичните данни и бронхоскопията.

[115], [116], [117], [118], [119], [120]

Синдром на бронхиална обструкция при паразитни инвазии

Бронхиалното запушване може да бъде придружено от инвазия на аскаридите, очниците, шистозомите, филариите и други паразити. Характерните особености на синдром на bronhoobstrukgivnom паразитни етиология са изразени кръв и слюнка еозинофилия, белодробни инфилтрати, откриване на хелминтни яйца coprological проучване. Също така е необходимо да се вземат предвид съответните клинични симптоми на паразитната инвазия и доста често изчезването на синдрома на бронхиална обструкция след успешна дехелминтизация.

Рефлукс-индуцирана бронхиална астма

Рефлукс-индуцираната бронхиална астма е атака на задушаване, причинено от аспирация на стомашното съдържание, дължащо се на гастроезофагеален рефлукс. Атаката на асфиксия, свързана с аспирирането на стомашното съдържимо, е описана за пръв път от Одер през 1892 г.

Разпространението на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) в населението на САЩ и в някои европейски страни е 20-40%, а сред пациенти с астма, тази цифра достига 70-80% (Stanley, 1989). Основните фактори на патогенезата на GERD се намаляват тонуса на долния езофагеален сфинктер, увеличаване на стомашното затихване налягане езофагеален мотилитет, забавяне на хранопровода клирънс.

Патогенезата на бронхиалната астма, възникваща от фона на ГЕРБ, е свързана със следните фактори (Goodall, 1981):

• развитие на бронхоспазъм поради леене (микроаспирация) на стомашно съдържимо в лумена на бронхиалното дърво;
• стимулиране на вагалните рецептори на дисталната част на хранопровода и индукция на бронхоконстрикторен рефлекс.

Клиничните характеристики на бронхиалната астма, произтичащи от ГЕРБ, са:

• настъпване на атака на задушаване главно през нощта;
• наличие на съпътстващи клинични прояви на ГЕРБ: киселини в стомаха, подуване, регургитация, болка в епигастриума или зад гръдната кост, при преминаване на храната през хранопровода;
• поява или влошаване на астматични пристъпи, като ГЕРБ симптоми, под влиянието на изобилна храна, хоризонтално положение след хранене, лекарства увреждане на лигавицата на стомаха и хранопровода, физическо натоварване, метеоризъм и др.;
• разпространението на симптомите на бронхиална астма върху други прояви на ГЕРБ.

Нощна бронхиална астма

Нощната бронхиална астма е появата на астматични пристъпи при пациенти с бронхиална астма през нощта или в ранните сутрешни часове.

Според Turner-Warwick (1987), една трета от пациентите с бронхиална астма страдат от нощни атаки на задушаване.

Основните патогенетични фактори на нощната бронхиална астма са:

• укрепване на бронхиална астма контакт пациент с агресивните алергени за него нощ (висока концентрация на спори на гъбички във въздуха в топлите летни нощи, свържете се с постелки, включващ алергени - пухени възглавници, акари - Dermatophagoideses в дюшеци, одеяла и т.н.);
• максималния синтез на IgE-антитела (реагенти) в периода от 5 до 6 часа сутринта;
• влиянието на гастроезофагеален рефлукс през нощта;
• влиянието на хоризонталната позиция (в хоризонтално положение и по време на сън, мукоцилиарният клирънс се влошава, тонът на вагусния нерв нараства и следователно неговият бронхоконстрикторен ефект);
• наличието на циркадианни ритми на промените в бронхиалната проходимост (максималната бронхиална проходимост се наблюдава от 13 до 17 часа, минимумът - от 3 до 5 часа сутринта;
• дневни колебания в барометричното налягане, относителната влажност и температурата на въздуха. Дихателните пътища на пациенти с бронхиална астма са свръхчувствителни към понижаване на температурата на околната среда през нощта;
• циркадиен ритъм на секреция на кортизол с намаляване на нивото му в кръвта през нощта;
• намаляване на кръвните концентрации на катехоламини, сАМР и бета2-адренорецепторната активност през нощта и ранните сутрешни часове;
• наличието на синдрома на нощна апнея при сън, особено обструктивна форма, насърчава развитието на пристъпи на нощна бронхиална астма.

Проучвателна програма

1. Общият анализ на кръв, урина, изпражнения (включително на яйца от хелминти).
2. Биохимичен кръвен тест: определяне на съдържанието на общия протеин, протеинови фракции, seromukov, хаптоглобин, фибрин, С-реактивен протеин.
3. Имунологичен анализ на кръв: съдържанието на В и Т лимфоцитни субпопулации на Т-лимфоцити, имуноглобулини, циркулиращи имунни комплекси, комплемент, определяне на функционалната активност на Т-лимфоцити.
4. Анализ на храчките: клетъчен състав, кристали на Charcot-Leiden, спирали на Kurshman, атипични клетки, Koch бацили.
5. Рентгеново изследване на белите дробове (според указанията - рентгенография на параналните синуси).
6. Спирография, определяне на индикатори на кривата на обем-дебит (пневмотахрография), върхови потоци.
7. Консултации на алерголог, оториноларинголог, зъболекар.
8. FGDS (във фазата на ремисия, според показанията - в присъствието на клиника, която позволява да се подозира гастроезофагеална рефлуксна болест).
9. ЕКГ.
10. Задаването в проба на пробите на проби с алергени и според указания - провокативни проби и изследвания.

Формулиране на диагнозата

При формулиране на диагнозата бронхиална астма, препоръчително е да се вземат предвид следните разпоредби:

• наречена форма на астма съгласно ICD-X (алергични реакции, неалергична, смесени, неопределен произход). Трябва да се отбележи, че класификацията на астма професор G. B. Fedoseyeva може да се използва в проектирането на диагноза астма, която е така, защото класифицира клинико-патогенетична изпълнения и в действителност ясно определя какви форми на бронхиална астма трябва да бъдат отнесени към не-алергична астма;
• За да се уточни кой алерген има сенсибилизация при алергична форма на бронхиална астма;
• отразяват тежестта и фазата на бронхиалната астма (обостряне, ремисия);
• показват съпътстващи заболявания и усложнения на бронхиална астма.

Примери за формулиране на диагнозата на астма

1. Бронхиална астма, алергична форма (чувствителност към домашен прах), лек епизодичен курс, DN0, фаза на ремисия. Алергичен ринит.
2. Бронхиална астма, неалергична форма (инфекциозно-зависима), тежък ход, фаза на обостряне. Хроничен зачервяващ и катарален обструктивен бронхит. Емфизем на белите дробове. DNIIst

От дадените примери е ясно, че за клинични и практически цели е целесъобразно да се използва класификацията на G. B. Fedoseyev за статистическо отчитане - класификацията на ICD-X.

[121], [122], [123], [124], [125]