Диагностика на бронхиална астма

Изследването на външната дихателна функция при пациенти с бронхиална астма е задължително и позволява обективно да се определи степента на бронхиална обструкция, нейната обратимост и вариабилност (дневни и седмични колебания), както и ефективността на лечението.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Спирография

Спирометрията е графично записване на белодробния обем по време на дишане. Следните са характерни спирографски признаци за нарушена бронхиална проходимост при пациенти с бронхиална астма:

• намаление на форсирания витален капацитет (FVC) и форсирания експираторен обем през първата секунда (FEV1), като FEV1 е най-чувствителният индикатор, отразяващ степента на бронхиална обструкция;
• намаление на индекса Тифно (съотношение ФЕО1/ВК), обикновено по-малко от 75%. В случай на бронхиална обструкция намалението на ФЕО1 е по-изразено от това на ФВК1, следователно индексът Тифно винаги намалява.

Измерването на гореспоменатите параметри трябва да се извърши 2-3 пъти, като най-добрият показател се приема за истинска стойност. Получените абсолютни стойности се сравняват с очакваните, които се изчисляват с помощта на специални номограми, като се вземат предвид ръстът, полът и възрастта на пациента. В допълнение към гореспоменатите промени в спирограмата, по време на обостряне на бронхиална астма, остатъчният обем на белите дробове и функционалният остатъчен капацитет се увеличават значително.

При чести обостряния на заболяването и развитие на белодробен емфизем се установява намаляване на жизнения капацитет на белите дробове (ЖК).

Пневмотахография

Пневмотахографията е двукоординатен запис на цикъла "поток-обем" - експираторният въздушен поток в участъка 25-75% FVC, т.е. в средата на издишването. С помощта на този метод се изчисляват пиковият обемен дебит (PVR), максималните обемни дебити на ниво 25%, 50%, 75% FVC (MVVR25, MVVR50, MVVR75) и средните обемни дебити SVR25, 75.

Според пневмотахография (анализ на поток-обемна бримка) е възможно да се диагностицира нарушена бронхиална проходимост на ниво големи, средни или малки бронхи. Обструкцията предимно на ниво централни дихателни пътища и големи бронхи се характеризира с изразено намаляване на обемния дебит на форсираното издишване в началната част на низходящия клон на кривата поток/обем (FEV1 и MEF25 в % от очакваните стойности са намалени по-значително от MEF50 и MEF75). При периферна бронхиална обструкция, наблюдавана при бронхиална астма, са характерни вдлъбната експираторна крива и значително намаляване на максималния обемен дебит на ниво 50-75% от FVC (MEF50, MEF75).

Препоръчително е да се определи индексът FEV1 на Тифено и да се направи пневмотахография с изграждане на кривата на потока и обема преди и след употребата на бронходилататори, както и да се оцени тежестта на заболяването и да се наблюдава протичането на бронхиална астма (2 пъти годишно).

Пикова флоуметрия

Пиковата флоуметрия е метод за измерване на максималната (пикова) обемна скорост на въздуха по време на форсирано издишване (пиков експираторен дебит) след пълно вдишване.

Пиковият експираторен дебит (PEF) е тясно корелиран с FEV1. Разработени са и се използват широко преносими индивидуални пикфлоумери. Пиковата флоуметрия се извършва няколко пъти през деня, преди и след прием на бронходилататори. Задължително е PEF да се измерва сутрин (веднага след ставане от пациента), след това след 10-12 часа (вечер). Пиковата флоуметрия трябва да се извършва от лекар по време на прегледа на пациента, както и ежедневно от самия пациент. Това ни позволява да определим стабилността и тежестта на бронхиалната астма, да идентифицираме фактори, които причиняват обостряне на заболяването, и ефективността на лечебните мерки.

Нормалните стойности на PSV при възрастни могат да се определят с помощта на номограма.

Следните промени в PSV са характерни за надеждна бронхиална астма:

• увеличение на PEF с повече от 15% 15-20 минути след инхалиране на краткодействащи бета2-стимуланти;
• дневните колебания в PEF са 20% или повече при пациенти, получаващи бронходилататори, и 10% или повече при пациенти без бронходилататорна терапия;

Дневните колебания в PSV се определят по следната формула:

Дневни колебания на PSV в % (PSV дневно в %) = PSV макс. - PSV мин. / PSV средно x 100%

• намаление на PEF с 15% или повече след физическо натоварване или след излагане на други тригери.

Тестове с бронходилататори

Бронходилататорните тестове се използват за определяне на степента на обратимост на бронхиалната обструкция. Преди и след употребата на бронходилататор се определят FEV1, индекс на Тифено, крива на потока и обема (пневмотахография) и пикова флоуметрия. Състоянието на бронхиалната обструкция се преценява въз основа на абсолютното увеличение на FEV1 (Δ FEV1isch%)

ΔFEV1ref% = FEV1дилат (ml) - FEV1ref(ml) / FEV1ref(ml) x 100%

Бележки: FEV1dilat (ml) е форсираният експираторен обем през първата секунда след употребата на бронходилататори; FEV1init (ml) е форсираният експираторен обем през първата секунда, първоначално, преди употребата на бронходилататори.

Рентгеново изследване на белите дробове

При рентгеново изследване на белите дробове не се откриват специфични промени. По време на пристъп на бронхиална астма, както и при чести обостряния, се откриват признаци на белодробен емфизем, повишена прозрачност на белите дробове, хоризонтално положение на ребрата, разширяване на междуребрените пространства и ниско положение на диафрагмата.

При бронхиална астма, зависима от инфекция, рентгеновото изследване може да разкрие признаци, характерни за хроничен бронхит (вижте съответната глава) и пневмосклероза.

Електрокардиографско изследване

По време на пристъп на бронхиална астма се откриват признаци на повишено натоварване на миокарда на дясното предсърдие: високи заострени P вълни в отвеждания II, III, aVF, V„ V„, сърцето може да се завърти около надлъжната ос по посока на часовниковата стрелка (с дясната камера напред), което се проявява с появата на дълбоки S вълни в гръдните отвеждания, включително левите. След спиране на пристъпа тези ЕКГ промени изчезват. При тежки случаи на бронхиална астма, честите ѝ обостряния, постепенно се развива хронична белодробна болест на сърцето, която се проявява с ЕКГ признаци на миокардна хипертрофия на дясното предсърдие и дясната камера.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Оценка на газовия състав на артериалната кръв

Определянето на газовия състав на артериалната кръв позволява по-обективна оценка на тежестта на обостряне на заболяването, а също така е необходимо и при астматичен статус. Тежката бронхиална обструкция (ФЕО1 - 30-40% от очакваното, ПСВ < 100 л/мин) е съпроводена с хиперкапния, при по-лека обструкция се определят хипоксемия и хипокапния.

При тежко обостряне на бронхиална астма се наблюдава артериална хипоксемия поради вентилационно-перфузионни нарушения.

Препоръчително е да се използва методът на пулсова оксиметрия, който позволява да се определи насищането на артериалната кръв с кислород и да се направи заключение за ефективността на прилагането на бронходилататори.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Бронхоскопия

Бронхоскопията не е рутинен метод за изследване при бронхиална астма. Използва се само когато е необходима диференциална диагностика, обикновено с неоплазми на бронхопулмоналната система.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Оценка на алергологичния статус

Оценката на алергологичния статус се извършва с цел диагностициране на атопична (алергична) форма на бронхиална астма и идентифициране на така наречения причинител („виновният“ алерген), който причинява развитието и обострянето на бронхиалната астма.

Алергологичната диагностика се провежда само във фазата на ремисия на бронхиалната астма, като се използват набори от различни алергени. Най-често се използват кожни тестове (апликационни, скарификационни и интрадермални методи на използване на алергени). Оценяват се размерът и характерът на отока или възпалителната реакция, която се развива. Въвеждането на „виновника-алерген“ е съпроводено с най-силно изразен оток, хиперемия, сърбеж. Най-чувствителният, но по-малко специфичен тест е интрадермалното въвеждане на алергена. Тези тестове нямат самостоятелна диагностична стойност, но като се вземат предвид алергологичната анамнеза и клиничните данни, те са от голяма помощ при диагностицирането на бронхиална астма.

При алергичната форма на бронхиална астма, провокативните тестове, базирани на възпроизвеждане на алергични реакции чрез въвеждане на алерген в шоковия орган, също са положителни. Използва се инхалационен провокативен тест, чиято същност е, че пациентът вдишва чрез инхалатор първо контролен индиферентен разтвор, а ако няма реакция към него, след това разтвори на алерген в последователно нарастваща концентрация (започвайки от минималната до тази, която дава забележима реакция под формата на затруднено дишане). Преди и след всяко вдишване на алергена се записва спирограма, определят се FEV1 и индексът Tiffno. Провокативният тест се счита за положителен, ако FEV1 и индексът Tiffno намалеят с повече от 20% в сравнение с началните стойности. Провокативен инхалационен тест може да се проведе само във фазата на ремисия в болнична обстановка; всеки развит бронхоспазъм трябва незабавно да се спре с бронходилататори.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Лабораторна диагностика на бронхиална астма

Данните от лабораторните изследвания са от голямо значение за потвърждаване на диагнозата бронхиална астма (предимно алергичната форма), оценка на нейната тежест и ефективност на лечението. Най-характерните промени в лабораторните показатели са следните:

• Пълна кръвна картина - еозинофилия, умерено повишаване на СУЕ по време на обостряне на бронхиална астма;
• Общ анализ на храчките - определят се много еозинофили, кристали на Шарко-Лайден (лъскави прозрачни кристали във формата на ромбове или октаедри; образувани по време на разрушаването на еозинофилите); спирали на Куршман (отливки от прозрачна слуз във формата на спирали, представляват отливки от малки спазматично свити бронхи); при пациенти с инфекциозно-зависима бронхиална астма с изразена активност на възпалителния процес се откриват неутрални левкоцити в големи количества. При някои пациенти по време на пристъп на бронхиална астма се откриват "креолски телца" - кръгли образувания, състоящи се от епителни клетки;
• Биохимичен кръвен тест - възможно е повишаване на нивото на алфа2- и гама-глобулини, сиалови киселини, серомукоид, фибрин, хаптоглобулин (особено при инфекциозно-зависима бронхиална астма);
• Имунологични изследвания - повишаване на количеството имуноглобулини в кръвта, намаляване на количеството и активността на Т-супресорите (по-характерно за атопична астма). С помощта на радиоимуносорбентен тест при атопична бронхиална астма се определя повишаване на количеството IgE. Използването на този тест е особено важно, когато е невъзможно провеждането на алергични тестове (кожни и провокативни тестове).

Клинична диагноза на астма

Диагнозата на бронхиалната астма се улеснява от използването на следните диагностични критерии:

• пристъпи на задушаване със затруднено издишване, придружени от сухи хрипове по цялата повърхност на белите дробове, които могат да се чуят дори от разстояние (дистантни сухи хрипове);
• еквиваленти на типичен астматичен пристъп: пароксизмална кашлица през нощта, която нарушава съня; повтарящи се хрипове; затруднено дишане или усещане за стягане в гърдите; поява на кашлица, задух или хрипове в определено време на годината, при контакт с определени агенти (животни, тютюнев дим, парфюми, отработени газове и др.) или след физическо натоварване;
• идентифициране на обструктивния тип дихателна недостатъчност по време на изследване на параметрите на външната дихателна функция (намаление на FEV1, индекс на Тифено, пикова експираторна скорост на потока, максимална експираторна обемна скорост на потока на ниво 50-75% FVC - MEF50, MEF75 по време на анализа на цикъла поток-обем;
• дневна вариабилност на пиковия експираторен дебит (20% или повече при лица, получаващи бронходилататори; 10% или повече без употреба на бронходилататори);
• изчезване или значително облекчаване на дишането и повишаване на FEV1 с 20% или повече след употреба на бронходилататори;
• наличието на биологичен маркер на бронхиална астма - високо ниво на азотен оксид (NO) в издишания въздух.

Диагнозата на клиничните и патогенетичните варианти на бронхиална астма според Г.Б. Федосеев (1996) е представена по-долу.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Диагностични критерии за атопична бронхиална астма

1. Алергична анамнеза. Наследствена предразположеност: бронхиална астма или други алергични заболявания са открити при близки роднини. Алергична конституция: развитие на други алергични заболявания (с изключение на астма) при пациента в различни периоди от живота - ексудативна диатеза в детска възраст, алергичен ринит, уртикария, оток на Квинке, невродермит. Поленова алергия: връзката между обострянията на бронхиалната астма и сезона на цъфтеж на треви, храсти, дървета, поява на астматични пристъпи в гората, полето. Алергия към прах: към домашен прах (алергени от пух, пера, козина на домашни любимци, човешки епидермис, акари Dermatophagoides); влошаване на дишането при почистване на апартамента, работа с книги, документи; подобряване на благосъстоянието на работното място или със смяна на средата. Хранителната алергия е свързана с определени хранителни продукти (ягоди, мед, раци, шоколад, картофи, мляко, яйца, риба, цитрусови плодове и др.), обострянията често са съпроводени с повтаряща се уртикария, мигрена, запек; анамнеза за астматични пристъпи, свързани с консумацията на горепосочените продукти. Лекарствена алергия: непоносимост към определени лекарства (пеницилин и други антибиотици, сулфонамиди, новокаин, витамини, йодни препарати, ваксини, серуми и др.), проявяваща се с астматични пристъпи, кожни обриви и понякога анафилактичен шок. Професионална алергия: астматични пристъпи на работното място при контакт с професионален алерген, подобряване на благосъстоянието у дома, на почивка.
2. Преобладаващо млада възраст (75-80% от пациентите са под 30-годишна възраст).
3. Положителни кожни тестове с определени алергени.
4. Положителни провокативни тестове (назални, конюнктивални, инхалационни) за определени алергени (провеждани при строги показания).
5. Идентифициране на специфичен хранителен алерген чрез водене на хранителен дневник, спазване на елиминационна диета и последващо предизвикване на алергена.
6. Лабораторни критерии: повишени нива на IgE в кръвта; повишени нива на еозинофили в кръвта и храчките; Shelley базофилен тест (изследване на морфологичните промени в базофилите в резултат на взаимодействието на кръвния серум на пациента и специфичен алерген); положителна реакция на промяна на неутрофилите на пациента с алергена; повишена гликогенолиза в лимфоцитите под влиянието на адреналин в присъствието на алерген; повишен вискозитет на храчките под влиянието на алерген; идентифициране на еритроцитни характеристики (повече от 11% микроцити, увеличение на броя на хемолизирани еритроцити в хипотоничен разтвор с обзидан).

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Диагностични критерии за инфекциозно-зависима бронхиална астма

1. Клиничен преглед: оплаквания, анамнеза, обективни данни, сочещи връзка между бронхиална астма и прекарана респираторна инфекция, остър бронхит, грип, пневмония, обостряне на хроничен бронхит или хронична пневмония.
2. Пълна кръвна картина: левкоцитоза, повишена СУЕ.
3. Биохимичен кръвен тест: поява на CRP, повишаване на сиаловите киселини, алфа2- и гама-глобулини, серомукоид, хаптоглобин, активност на сиаловата киселина.
4. Общ анализ на храчките: в намазката преобладават мукопурулентни, неутрофилни левкоцити, откриване на патогенни бактерии в диагностичния титър.
5. Рентгенова снимка на белите дробове в 3 проекции, според показанията бронхография, томография, рентгенова снимка на параназалните синуси: откриване на инфилтративни сенки при пневмония, признаци на локална или дифузна пневмосклероза, потъмняване на параназалните синуси.
6. Фиброоптична бронхоскопия с изследване на бронхиалното съдържимо: признаци на възпаление на лигавицата, гъст муко-гноен секрет, преобладаване на нехрофилни левкоцити в бронхиалните промивки, откриване на патогенни бактерии пневмококи, стафилококи и др. с количественото им преброяване и определяне на чувствителността към антибиотици.
7. Определяне на бактериална сенсибилизация (интрадермални тестове с бактериални алергени, клетъчни диагностични методи, провокативни тестове): положителни тестове със съответните бактериални алергени (локални и общи реакции).
8. Микологично изследване на храчки: посявка на гъбички и дрожди Candida от храчки, урина, изпражнения.
9. Вирусологично изследване: откриване на вирусни антигени в епитела на носната лигавица с помощта на имунофлуоресценция, серодиагностика, високи титри на антибактериални и антивирусни антитела в кръвта.
10. Консултация с отоларинголог, зъболекар: идентифициране на огнища на инфекция в горните дихателни пътища, назофаринкса и устната кухина.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Диагностични критерии за глюкокортикоиден дефицит

1. Клинично наблюдение и откриване на глюкокортикоидна недостатъчност: липса на ефект при продължително лечение с глюкокортикоиди, кортикостероидна зависимост, поява на кожна пигментация, склонност към артериална хипотония, влошаване на състоянието (понякога развитие на астматично състояние) при прекратяване на приема на преднизолон или намаляване на дозата.
2. Намалени нива на кортизол, 11-OCS в кръвта, намалена екскреция на 17-OCS с урината, недостатъчно увеличение на екскрецията на 17-OCS с урината след приложение на адренокортикотропен хормон, намален брой глюкокортикоидни рецептори върху лимфоцитите.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Диагностични критерии за дисовариален вариант на бронхиална астма

1. Влошаване на състоянието на пациента преди или по време на менструалния цикъл, във връзка с бременност и по време на менопаузата.
2. Цитологично изследване на вагинална намазка: признаци на понижени нива на прогестерон (неадекватност на втората фаза на цикъла или ановулация).
3. Измерване на базална (ректална) температура: понижава се във втората фаза на менструалния цикъл.
4. Радиоимунологично определяне на нивата на естроген и прогестерон в кръвната плазма: повишени нива на естроген във втората фаза на менструалния цикъл, нарушение на съотношението естроген/прогестерон.

Диагностични критерии за автоимунна бронхиална астма

1. Тежък, непрекъснато повтарящ се ход на заболяването (с изключване на други причини за тежестта на заболяването).
2. Положителен интрадермален тест с автолимфоцити.
3. Високи нива на киселинна фосфатаза в кръвта.
4. Положителен RBTL с фитохемаглутинин.
5. Намалени нива на комплемента в кръвта и откриване на циркулиращи имунни комплекси и антипулмонални антитела.
6. Наличието на тежки, често инвалидизиращи усложнения от глюкокортикоидната терапия.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Диагностични критерии за адренергичен дисбаланс

1. Клинично наблюдение - идентифициране на фактори, допринасящи за формирането на адренергичен дисбаланс: прекомерна употреба на симпатикомиметици, вирусна инфекция, хипоксемия, ацидоза, ендогенна хиперкатехоламинемия, дължаща се на стресова ситуация, трансформация на пристъп на бронхиална астма в астматичен статус.
2. Парадоксалният ефект на симпатикомиметиците е засилване на бронхоспазма при употребата им.
3. Лабораторна и инструментална диагностика:
   • функционално изследване на бронхиалната проходимост преди и след инхалиране на селективни бета2-адренергични агонисти: няма повишаване или понижаване на FVC, експираторния дебит след инхалиране на симпатикомиметик;
   • намаляване на степента на хипергликемичен отговор към адреналин, поява на парадоксални реакции (намаляване на нивата на глюкозата в отговор на прилагането на адреналин);
   • еозинопеничен тест с адреналин: намаляване на еозинопеничния отговор към приложението на адреналин (абсолютният брой еозинофили в 1 mm3 ^кръв намалява в отговор на приложението на адреналин с по-малко от 50%);
   • гликогенолиза на лимфоцити: намаляване на степента на гликогенолиза в лимфоцитите след инкубация с адреналин.

[ 42 ], [ 43 ]

Диагностични критерии за невропсихичния вариант на бронхиална астма

1. Идентифициране на нарушения на невропсихиатричната сфера в преморбидния период, по време на развитието на заболяването, според данни от анамнезата - психологически характеристики на индивида; наличие в анамнезата на психична и черепно-мозъчна травма, конфликтни ситуации в семейството, на работното място, нарушения в сексуалната сфера, ятрогенни ефекти, диенцефални разстройства.
2. Изясняване на невропсихични патогенетични механизми (извършва се от психотерапевт) - определят се истероподобни, неврастеноподобни, психастеноподобни механизми, които допринасят за появата на пристъпи на задушаване.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Диагностични критерии за ваготоничен (холинергичен) вариант на бронхиална астма

1. Нарушение на бронхиалната проходимост главно на ниво големи и средни бронхи.
2. Бронхорея.
3. Висока ефективност на инхалаторните антихолинергици.
4. Системни прояви на ваготония - честа комбинация с дуоденална язва, хемодинамични нарушения (брадикардия, хипотония), петниста кожа, потни длани.
5. Лабораторни признаци: високи нива на ацетилхолин в кръвта, значително понижение на серумната холинестеразна активност, повишени нива на цикличен гуанозин монофосфат в кръвта и урината.
6. Идентифициране на преобладаването на тонуса на парасимпатиковата нервна система с помощта на метода на вариационна пулсометрия.

[ 49 ]

Диагностични критерии за първично променена бронхиална реактивност

1. Клинични наблюдения - поява на астматични пристъпи след физическо натоварване, при вдишване на студен или горещ въздух, промени във времето, от силни миризми, тютюнев дим при липса на доказателства за водещата роля на други патогенетични механизми, които формират променена реактивност.
2. Намалени показатели за бронхиална проходимост, според спирография и пикова флоуметрия, тестове със студен въздух, ацетилхолин, PgF2a, обзидан.
3. Положителен ацетилхолинов тест. Непосредствено преди теста се приготвят ацетилхолинови разтвори в концентрации 0,001%; 0,01%; 0,1%; 0,5% и 1% и се определят FEV1 и индексът на Тифено. След това, с помощта на аерозолен инхалатор, пациентът вдишва аерозол от ацетилхолин в най-високо разреждане (0,001%) в продължение на 3 минути (ако пациентът започне да кашля по-рано от 3 минути, вдишването се спира по-рано).

След 15 минути се оценява състоянието на пациента, аускултират се белите дробове и се определят FEV1 и индексът на Тифно. Ако клиничните и инструменталните данни не разкрият нарушения на бронхиалната проходимост, тестът се повтаря със следващото разреждане. Тестът се счита за положителен, ако индексът на Тифно спадне с 20% или повече. Дори реакция към 1% разтвор се счита за положителна. Положителният ацетилхолинов тест е патогномоничен за всички форми на бронхиална астма.

В някои случаи се използва инхалаторен хистаминов тест за определяне на бронхиалната хиперреактивност. В този случай концентрация на хистамин < 8 mg/ml, водеща до намаляване на FEV1 < 20%, показва наличието на бронхиална хиперреактивност.

[ 50 ]

Диагностични критерии за „аспиринова“ астма

Ясна връзка между астматичен пристъп и употребата на аспирин или други нестероидни противовъзпалителни лекарства, както и патентовани рецепти, съдържащи ацетилсалицилова киселина (теофедрин, цитрамон, аскофен и др.), продукти, съдържащи салицилати, както и жълтото хранително багрило тартразин, и всякакви жълти таблетки (те съдържат тартразин).

Анализ на характеристиките на пристъп на "аспиринова" астма. Пристъп на задушаване настъпва в рамките на един час след прием на аспирин и е съпроводен с обилно отделяне на слуз от носа, сълзене, хиперемия на горната половина на тялото. По време на пристъп на задушаване могат да се наблюдават гадене, повръщане, хиперсаливация, болка в епигастралната област, понижаване на кръвното налягане (понякога до много ниски стойности). С течение на времето бронхиалната астма придобива специфични характеристики: сезонността изчезва, симптомите на астма постоянно притесняват пациента, междупристъпният период е съпроводен с усещане за "запушване" в гърдите, бронходилататорната терапия е по-малко ефективна от преди, бронхиалната астма постепенно приема прогресивен ход.

Наличието на астматична триада, включително:

1. "аспиринова" астма (обикновено с тежък прогресиращ ход);
2. непоносимост към аспирин и други нестероидни противовъзпалителни средства (главоболие, натиск в слепоочията, повишена ринорея, кихане, сълзене, инжектиране на склерата);
3. риносинузит и рецидивираща назална полипоза (рентгенова снимка на параназалните синуси разкрива риносинусопапая).

Положителен диагностичен тест на А. Г. Чучалин - определяне на кръвното съдържание на различни групи простагландини на фона на прием на провокативна доза индометацин. В този случай, при пациенти с „аспиринова“ астма и астматична триада, съдържанието на PgR се увеличава на фона на намаляване на PgE, докато при други форми на бронхиална астма нивото на простагландините и на двете групи намалява.

Положителен провокационен тест с ацетилсалицилова киселина. Тестът се започва след получаване на отрицателна реакция към „аспирин плацебо“ (0,64 g бяла глина). След това пациентът приема ацетилсалицилова киселина в следните дози:

Ден 1 - 10 mg; Ден 2 - 20 mg; Ден 3 - 40 mg; Ден 4 - 80 mg; Ден 5 - 160 mg; Ден 6 - 320 mg; Ден 7 - 640 mg. След 30, 60 и 120 минути след прием на ацетилсалицилова киселина се анализират обективните усещания на пациента и данните от аускултацията на белите дробове и се определя FEV1.

Провокативният тест се счита за положителен, ако се появят следните признаци:

• чувство на задушаване;
• затруднено дишане през носа;
• ринорея;
• сълзене;
• намаление на FEV1 с 15% или повече от изходното ниво.

Дален и Зеттейсторм (1990) предлагат инхалационен провокационен тест с лизин-ацетилсалицилова киселина за диагностициране на аспиринова астма. В този случай дозата на лекарството се увеличава на всеки 30 минути, като целият тест продължава няколко часа.

[ 51 ]

Диагностични критерии за астма, предизвикана от физическо натоварване

Астма, предизвикана от физическо натоварване (пост-натоварващ бронхоспазъм), рядко се среща изолирано, а най-вече на фона на други патогенетични варианти на бронхиална астма. Астма, предизвикана от физическо натоварване, се наблюдава по-често при деца, отколкото при възрастни. Основните диагностични критерии за астма, предизвикана от физическо натоварване, са:

• индикации в анамнезата за ясна връзка между пристъп на задушаване и физическо натоварване и, за разлика от обикновената бронхиална астма или обструктивен бронхит, пристъп на задушаване настъпва не по време на физическо натоварване, а в рамките на следващите 10 минути след неговото завършване („пост-натоварващ бронхоспазъм“);
• астматичните пристъпи са по-често свързани с определени видове физически упражнения - бягане, игра на футбол, баскетбол; вдигането на тежести е по-малко опасно, плуването се понася добре;
• положителен тест с физическо натоварване.

Тестът се провежда при липса на противопоказания - сърдечна недостатъчност, исхемична болест на сърцето, артериална хипертония (над 150/90 mm Hg), нарушения на сърдечния ритъм и проводимост, нарушения на мозъчното кръвообращение, тромбофлебит на вените на краката, висока степен на миопатия. В рамките на 12 часа преди теста пациентът не трябва да приема бронходилататори и Интал (или Тайлед). Преди и след теста се измерват показателите за бронхиална проходимост.

При провеждане на тест с физически упражнения е необходимо да се спазват следните изисквания за неговата стандартизация:

• интензивността на физическата активност трябва да бъде такава, че да предизвика повишаване на сърдечната честота до 85% от максималната сърдечна честота, изчислена по формулата: HRmax = 209 - 0,74 x възраст в години;
• продължителност на натоварването b-10 минути;
• физическите упражнения се извършват с помощта на велоергометрия или бягаща пътека, като формата на упражненията постепенно се увеличава;
• Показателите за бронхиална проходимост се определят преди и 5, 30, 60 минути след неговото завършване.

Най-информативният метод за диагностициране на астма, предизвикана от физическо натоварване, е определянето на кривата на потока и обема. Леката астма, предизвикана от физическо натоварване, се характеризира с влошаване на кривата на потока и обема с 15-30%, а тежката астма се характеризира с влошаване на кривата на потока и обема с 40% или повече.

Ако е невъзможно стриктно стандартизиране на теста, може да се проведе по-опростен тест, който е препоръчан от В. И. Питски и др. (1999). Той се извършва по следния начин. Началната пулсова честота и експираторната мощност се регистрират с помощта на пневмотахометрия или спирография. След това се прилага физическо натоварване - свободно бягане или клекове, докато пулсовата честота достигне 140-150 удара/мин. Веднага след края на натоварването и след 5, 10, 15 и 20 минути отново се извършва физикален преглед и се определя мощността (скоростта) на експирацията. Ако експираторната мощност намалее с 20% или повече, тестът се счита за положителен, т.е. показва астма на физическо усилие.

[ 52 ]

Диференциална диагноза на бронхиална астма

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Хроничен обструктивен бронхит

Най-често бронхиалната астма трябва да се диференцира от хроничен обструктивен бронхит. В тази връзка списъкът с подкрепящи диагностични признаци на хроничен бронхит според Вермейр (цитиран от А. Л. Русаков, 1999) може да бъде от съществена помощ:

• собствена бронхиална обструкция - понижение на FEV1 < 84% и/или понижение на индекса на Тифено < 88% от прогнозираните стойности;
• необратимост/частична обратимост на бронхиалната обструкция, вариабилност (спонтанна вариабилност) на стойностите на FEV1 през деня < 12%;
• постоянно потвърдена бронхиална обструкция - поне 3 пъти през едногодишния период на наблюдение;
• възраст, обикновено над 50 години;
• често откривани функционални или рентгенографски признаци на белодробен емфизем;
• пушене или излагане на промишлени замърсители на въздуха;
• прогресия на заболяването, която се изразява в нарастващ задух и постоянно намаляване на FEV1 (годишно намаление с повече от 50 ml).

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

Трахеобронхиална дискинезия

Синдромът на трахеобронхиалната дискинезия представлява експираторен колапс на трахеята и големите бронхи, дължащ се на пролапс на изтънената и разтегната мембранна стена, частично или напълно блокираща лумена на трахеята и големите бронхи по време на фазата на издишване или по време на кашлица. Клиничната картина на трахеобронхиалната дискинезия се характеризира с пароксизмална кашлица и експираторна диспнея. Кашличните пристъпи се причиняват от физическо натоварване, смях, кихане, остра респираторна вирусна инфекция, а понякога и от рязък преход от хоризонтално към вертикално положение. Кашлицата е двуточкова по характер, понякога хриптяща, носна. Кашличните пристъпи причиняват краткотрайно замаяност, потъмняване пред очите и краткотрайна загуба на съзнание. По време на кашличен пристъп се наблюдава тежка експираторна диспнея, до задушаване.

Заболявания, причиняващи запушване и компресия на бронхите и трахеята

Значителни затруднения в дишането, особено при издишване, могат да възникнат, когато трахеята и големите бронхи са компресирани от доброкачествени и злокачествени тумори, силно увеличени лимфни възли и аортна аневризма. Туморите могат да причинят бронхиална обструкция, когато прорастват в лумена на бронха.

При диференциалната диагностика на бронхиалната астма трябва да се има предвид, че в горните ситуации аускултативните симптоми (хрипове, сухи хрипове, рязко удължено издишване) се наблюдават от едната страна, а не по цялата повърхност на белите дробове, както при бронхиална астма. Необходимо е също така да се анализират клиничните симптоми, характерни за заболявания, причиняващи запушване или компресия на трахеята и бронхите (рак на бронхите, лимфогрануломатоза, лимфоцитна левкемия, медиастинален тумор, аортна аневризма). В случай на медиастинален тумор е характерен синдром на горната празна вена (цианоза и подуване на шията и лицето, подуване на югуларните вени). За изясняване на диагнозата се извършват бронхоскопия, рентгенова томография на медиастинума и компютърна томография на белите дробове.

[ 63 ]

Карциноид

Карциноидът е тумор на APUD системата, състоящ се от клетки, произвеждащи серотонин, брадикинин, хистамин и простагландини. Обикновено туморът се локализира в стомашно-чревния тракт, а в 7% от случаите - в бронхите. При бронхиална локализация на карциноида се проявява клиничната картина на бронхоспазъм. За разлика от бронхиалната астма, при карциноидния синдром, наред с бронхоспазъм, се наблюдават зачервяване на лицето с изразено зачервяване, венозни телеангиектазии, обилна диария, ендокардна фиброза на дясното сърце с образуване на трикуспидална клапа (диагностицирана с ехокардиография) и отделяне на голямо количество 5-хидроксииндолоцетна киселина, продукт на метаболизма на серотонина, в урината.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Сърдечна астма

Сърдечната астма е проява на тежка левокамерна недостатъчност.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

Белодробна емболия

При белодробна емболия (БЕ) се появяват внезапно усещане за задух и тежка диспнея; по време на аускултация се откриват сухи хрипове, което налага диференцирането на БЕ от бронхиална астма.

Нарушения на нервната регулация на дишането

Пациентите, страдащи от неврози, истерия, особено жените, често имат пристъпи на задух, което налага диференцирането на това състояние от бронхиална астма. Като правило, пациентите, страдащи от неврогенни дихателни нарушения, свързват усещането за липса на въздух и задух с остра психоемоционална стресова ситуация и често са силно невротични. Основният диагностичен признак, който разграничава невротичната или истеричната астма от бронхиалната астма, е липсата на хрипове при аускултация на белите дробове.

Чуждо тяло на трахеята или бронхите

Когато чуждо тяло попадне в трахеята или бронхите, възниква пристъп на задушаване, който може да наподобява пристъп на бронхиална астма. Ако обаче има чуждо тяло в дихателните пътища, се появяват силна кашлица и цианоза; същевременно при аускултация на белите дробове не се чува хриптене. Анамнестични данни и бронхоскопско изследване помагат за установяване на правилната диагноза.

[ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ]

Синдром на бронхиална обструкция при паразитни инфестации

Бронхиалната обструкция може да бъде съпроводена от инвазии от кръгли червеи, анкилостоми, шистосоми, филарии и други паразити. Характерни признаци на бронхообструктивен синдром с паразитна етиология са изразена еозинофилия на кръвта и храчките, белодробни инфилтрати, откриване на яйца на хелминти по време на копрологично изследване. Необходимо е също да се вземат предвид съответните клинични симптоми на паразитна инвазия и доста често изчезването на синдрома на бронхиална обструкция след успешно обезпаразитяване.

Рефлукс-индуцирана бронхиална астма

Рефлукс-индуцираната астма е астматичен пристъп, причинен от аспирация на стомашно съдържимо поради гастроезофагеален рефлукс. Астматичен пристъп, свързан с аспирация на стомашно съдържимо, е описан за първи път от Одер през 1892 г.

Разпространението на гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) сред населението на САЩ и в някои европейски страни е 20-40%, а сред пациентите с бронхиална астма тази цифра достига 70-80% (Stanley, 1989). Основните фактори в патогенезата на ГЕРБ са намаленият тонус на долния езофагеален сфинктер, повишеното вътрестомашно налягане, отслабената езофагеална перисталтика и забавеното езофагеално освобождаване на секрети.

Патогенезата на бронхиалната астма, възникваща на фона на ГЕРБ, е свързана със следните фактори (Goodall, 1981):

• развитие на бронхоспазъм поради рефлукс (микроаспирация) на стомашно съдържимо в лумена на бронхиалното дърво;
• стимулиране на вагусните рецептори на дисталния хранопровод и индуциране на бронхоконстрикторния рефлекс.

Клиничните характеристики на бронхиалната астма, която се проявява с ГЕРБ, са:

• появата на пристъп на задушаване, главно през нощта;
• наличие на съпътстващи клинични прояви на ГЕРБ: киселини, оригване, регургитация, болка в епигастриума или зад гръдната кост, когато храната преминава през хранопровода;
• появата или засилването на пристъпите на задушаване, като симптоми на ГЕРБ, под влияние на обилно хранене, хоризонтално положение след хранене, прием на лекарства, които увреждат лигавицата на стомаха и хранопровода, физическа активност, газове и др.;
• преобладаване на симптомите на бронхиална астма над други прояви на ГЕРБ.

Нощна бронхиална астма

Нощната бронхиална астма е появата на астматични пристъпи при пациенти с бронхиална астма през нощта или рано сутрин.

Според Търнър-Уоруик (1987), една трета от пациентите с бронхиална астма страдат от нощни пристъпи на задушаване.

Основните патогенетични фактори на нощната бронхиална астма са:

• повишен контакт на пациент с бронхиална астма с агресивни алергени през нощта (висока концентрация на спорови гъбички във въздуха през топлите летни нощи; контакт с постелки, съдържащи алергени - пухени възглавници, акари - дерматофагоиди в матраци, одеяла и др.);
• максимален синтез на IgE антитела (реагини) в периода от 5 до 6 часа сутринта;
• ефектът на гастроезофагеалния рефлукс през нощта;
• влиянието на хоризонталното положение (в хоризонтално положение и по време на сън мукоцилиарният клирънс се влошава, тонусът на блуждаещия нерв се повишава и следователно бронхоконстрикторният му ефект);
• наличието на циркадни ритми на промени в бронхиалната проходимост (максимална бронхиална проходимост се наблюдава от 13:00 до 17:00 часа, минимална - от 3:00 до 5:00 часа сутринта;
• дневни колебания в барометричното налягане, относителната влажност и температурата на въздуха. Дихателните пътища на пациентите с бронхиална астма са свръхчувствителни към понижаване на околната температура през нощта;
• циркаден ритъм на секреция на кортизол с намаляване на нивото му в кръвта през нощта;
• намаляване на кръвната концентрация на катехоламини, цАМФ и активността на бета 2-адренергичните рецептори през нощта и в ранните сутрешни часове;
• Наличието на синдром на сънна апнея, особено обструктивната форма, допринася за развитието на пристъпи на нощна бронхиална астма.

Програма за анкетиране

1. Общ анализ на кръв, урина, изпражнения (включително за яйца на хелминти).
2. Биохимичен кръвен тест: определяне на общ протеин, протеинови фракции, серумен протеин, хаптоглобин, фибрин, С-реактивен протеин.
3. Имунологичен кръвен тест: съдържание на В- и Т-лимфоцити, субпопулации на Т-лимфоцити, имуноглобулини, циркулиращи имунни комплекси, комплемент, определяне на функционалната активност на Т-лимфоцитите.
4. Анализ на храчки: клетъчен състав, кристали на Шарко-Лайден, спирали на Куршман, атипични клетки, бацили на Кох.
5. Рентгеново изследване на белите дробове (ако е показано - рентгеново изследване на параназалните синуси).
6. Спирометрия, определяне на параметрите на кривата на обемния поток (пневмотахография), пикфлоуметрия.
7. Консултации с алерголог, отоларинголог, зъболекар.
8. ФГДС (във фазата на ремисия, според показанията - ако има клинични признаци, които позволяват да се подозира гастроезофагеална рефлуксна болест).
9. ЕКГ.
10. През периода без атака, провеждане на тестове с алергени и, ако е посочено, провокативни тестове и провеждане на изследвания.

Формулиране на диагноза

При формулиране на диагноза бронхиална астма е препоръчително да се вземат предвид следните разпоредби:

• Назовете формата на бронхиална астма според МКБ-X (алергична, неалергична, смесена, неуточнена генеза). Трябва да се отбележи, че класификацията на бронхиалната астма от професор Г.Б. Федосеев може да се използва и при диагностициране на бронхиална астма, тъй като тя успешно класифицира клиничните и патогенетичните варианти и всъщност ясно определя кои форми на бронхиална астма трябва да бъдат класифицирани като неалергична бронхиална астма;
• посочете към кой алерген има сенсибилизация при алергичната форма на бронхиална астма;
• отразяват тежестта и фазата на бронхиалната астма (обостряне, ремисия);
• показват съпътстващи заболявания и усложнения на бронхиалната астма.

Примери за формулиране на диагноза астма

1. Бронхиална астма, алергична форма (сенсибилизация към домашен прах), лек епизодичен ход, DN0, фаза на ремисия. Алергичен ринит.
2. Бронхиална астма, неалергична форма (инфекциозависима), тежко протичане, фаза на обостряне. Хроничен гнойно-катарален обструктивен бронхит. Белодробен емфизем. DNIIst.

От дадените примери става ясно, че за клинични и практически цели е препоръчително да се използва класификацията на Г. Б. Федосеев, а за статистическа отчетност – класификацията съгласно МКБ-Х.

[ 76 ], [ 77 ]