Хроничен бронхит - преглед на информацията

Хроничният бронхит се описва класически като хронична кашлица и отделяне на храчки в продължение на поне 3 месеца в годината в продължение на 2 последователни години.

Хроничният бронхит първоначално е дефиниран от д-р Чарлз Бадам през 1814 г. като „кашлица... която продължава в продължение на много седмици или месеци... такива пациенти винаги имат затруднения с дишането, често с чувство на тежест или отхрачване... отхрачването обикновено е обилно, упорито и продължително.“ Много по-късно хроничният бронхит е дефиниран като хронична кашлица и отхрачване в продължение на поне 3 месеца в годината в продължение на 2 последователни години. Това определение се използва от десетилетия и остава златният стандарт. В клиничните проучвания обаче са използвани няколко други определения. Например, хроничният бронхит се дефинира като хронична хиперсекреция на слуз.5 Други определения включват бронхиална хиперсекреция, хронична кашлица с отхрачване, хронично отделяне на храчки и хронична продуктивна кашлица.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Епидемиология

Разпространението на хроничния бронхит варира в световен мащаб, от 3,4–22,0% в общата популация до 74,1% при пациенти с ХОББ. [ 9 ] Таблицата описва разпространението на хроничен бронхит и/или респираторни симптоми в множество проучвания, проведени в различни региони на света.

Причини хроничен бронхит

Има много рискови фактори за развитие на хроничен бронхит (ХБ) и ХОББ, но тютюнопушенето е най-важният рисков фактор. Финландско проучване на 1711 мъже над 40 години установи, че кумулативната честота на хроничен бронхит е 42% при настоящите пушачи и 26% при бившите пушачи.[ 10 ]

Значителна част от хроничния бронхит обаче не е свързан с тютюнопушене, особено при млади хора, жени и хора в развиващите се страни. В гореспоменатото финландско проучване общата честота на хроничен бронхит сред непушачите е 22%. Анализ на две отделни проучвания с напречно сечение през 1998/2000 г. и 2007/2010 г. показва подобна честота на хроничен бронхит, но увеличение на броя на никога непушачите (от 7,6% на 9,1%), общо намаление на броя на настоящите пушачи (от 33,6% на 26,9%) и увеличение на честотата на алергичен ринит (от 19,5% на 24,5%).40

Специфични проучвания за професионална експозиция (миньори на въглища и твърди скали, работници в тунели, производители на бетон и работници, които не са в минното дело).
Мета-анализ на Mamane et al. установи, че излагането на селскостопански пестициди е свързано с респираторни симптоми, нарушена дихателна функция и повишена честота на хроничен бронхит.[ 11 ] Замърсяването на въздуха също може да бъде рисков фактор; всеобхватно проучване на Комитета по медицинските ефекти на замърсителите на въздуха (COMEAP) в Обединеното кралство установи възможна връзка между честотата и разпространението на хроничен бронхит и дългосрочното излагане на замърсяване на въздуха.[ 12 ] Систематичен преглед установи връзка между употребата на твърди горива и ХОББ и хроничен бронхит, особено с дървесен дим в сравнение с други биомасови горива.[ 13 ] Освен това, пушенето на марихуана е свързано с хроничен бронхит [ 14 ] и има нови доказателства, че електронните цигари могат да бъдат свързани с ХОББ.

Прочетете също: Какво причинява хроничен бронхит?

Патогенеза

Разкриват се хипертрофия и хиперфункция на бронхиалните жлези, повишена секреция на слуз, относително намаляване на серозния секрет, промяна в състава на секрета - значително увеличение на киселинните мукополизахариди в него, което повишава вискозитета на храчките. При тези условия ресничестият епител не осигурява прочистването на бронхиалното дърво и нормалното обновяване на целия слой секрет; изпразването на бронхите в това състояние на мукоцилиарен клирънс се случва само при кашлица. Такива състояния са вредни за мукоцилиарния апарат: настъпват дистрофия и атрофия на ресничестия епител. В същото време жлезистият апарат, който произвежда лизозим и други антибактериални протектори, е подложен на същата дегенерация. При тези условия се развива бронхогенна инфекция, чиято активност и рецидиви до голяма степен зависят от локалния имунитет на бронхите и развитието на вторичен имунен дефицит.

Спазъм, оток, фиброзни промени в бронхиалната стена със стеноза на лумена ѝ или нейната облитерация са от голямо значение в патогенезата на заболяването. Запушването на малките бронхи води до преразтягане на алвеолите по време на издишване и нарушаване на еластичните структури на алвеоларните стени, както и до появата на хипервентилирани и напълно невентилирани зони, които функционират като артериовенозен шънт. Тъй като кръвта, преминаваща през тези алвеоли, не е обогатена с кислород, се развива артериална хипоксемия. В отговор на алвеоларната хипоксия настъпва спазъм на белодробните артериоли с повишаване на общото белодробно-артериално съпротивление; възниква прекапилярна белодробна хипертония. Хроничната хипоксемия води до полицитемия и повишен вискозитет на кръвта, придружени от метаболитна ацидоза, което допълнително увеличава вазоконстрикцията в белодробното кръвообращение.

В големите бронхи се развива повърхностна инфилтрация, в средните и малките бронхи, както и в бронхиолите, тази инфилтрация може да бъде дълбока с развитие на ерозии, язви и образуване на мезо- и панбронхит. Фазата на ремисия се характеризира с намаляване на възпалението като цяло, значително намаляване на количеството ексудат, пролиферация на съединителната тъкан и епитела, особено с язви на лигавицата. Крайната фаза на хроничния възпалителен процес в бронхите е склероза на техните стени, атрофия на жлези, мускули, еластични влакна, хрущяли. Възможна е необратима стеноза на бронхиалния лумен или неговото разширяване с образуване на бронхиектазии.

Прочетете също: Хроничен бронхит - Патогенеза

Симптоми хроничен бронхит

Началото на заболяването е постепенно. Първият симптом е сутрешна кашлица с отделяне на слузести храчки. Постепенно кашлицата започва да се появява през нощта и през деня, като се засилва, както при хроничен бронхит, при вдишване на студен влажен или горещ сух въздух. Количеството на храчките се увеличава, те стават слузесто-гнойни и гнойни. Появява се и прогресира диспнея, първо при физическо натоварване, а след това и в покой.

Прочетете също: Хроничен бронхит - симптоми

Етапи

В клиничния ход на хроничния бронхит се разграничават четири стадия: катарален, гноен, обструктивен и гнойно-обструктивен. Третият стадий се характеризира с емфизем и бронхиална астма, четвъртият - с гнойни усложнения (бронхиектазии).

Форми

Повечето пулмолози предлагат да се прави разлика между първичен и вторичен хроничен бронхит.

Под първичен хроничен бронхит се разбира хроничен бронхит като самостоятелно заболяване, несвързано с друга бронхопулмонална патология или увреждане на други органи и системи. При първичен хроничен бронхит се наблюдава дифузно увреждане на бронхиалното дърво.

Вторичният хроничен бронхит е етиологично свързан с хронични възпалителни заболявания на носа, параназалните синуси; с хронични ограничени възпалителни заболявания на белите дробове (хронична пневмония, хроничен абсцес); с предходна белодробна туберкулоза; с тежки сърдечни заболявания, протичащи със застой в белодробното кръвообращение; с хронична бъбречна недостатъчност и други заболявания. Обикновено вторичният хроничен бронхит е локален, по-рядко - дифузен.

Хроничният бронхит е най-често срещаното заболяване на бронхопулмоналната система. В САЩ например само хроничният обструктивен бронхит (ХОБ), т.е. най-прогностично неблагоприятната форма на хроничен бронхит, засяга около 6% от мъжете и 3% от жените, във Великобритания - 4% от мъжете и 2% от жените. При хора над 55-годишна възраст разпространението на това заболяване е около 10%. Делът на хроничния бронхит в общата структура на заболяванията на дихателната система с нетуберкулозен произход в момента достига над 30%.

В зависимост от естеството на протичането, тежестта на патологичния процес в бронхите и характеристиките на клиничната картина на заболяването се разграничават две основни форми на хроничен бронхит:

1. Хроничният прост (необструктивен) бронхит (ХПБ) е заболяване, характеризиращо се с увреждане предимно на проксималните (големи и средни) бронхи и относително благоприятен клиничен ход и прогноза. Основната клинична проява на хроничния необструктивен бронхит е постоянна или периодична кашлица с отделяне на храчки. Признаци на лека бронхиална обструкция се появяват само по време на периоди на обостряне или в най-късните стадии на заболяването.
2. Хроничният обструктивен бронхит (ХОБ) е заболяване, характеризиращо се с по-дълбоки дегенеративно-възпалителни и склеротични промени не само в проксималните, но и в дисталните дихателни пътища. Клиничното протичане на тази форма на хроничен бронхит обикновено е неблагоприятно и се характеризира с продължителна кашлица, постепенно и постоянно нарастваща диспнея и намалена толерантност към физическа активност. Понякога при хроничен обструктивен бронхит се откриват признаци на локално увреждане на бронхите (бронхиектазии, белези в бронхиалната стена, пневмосклероза).

Основната отличителна черта на хроничния обструктивен бронхит е ранното увреждане на дихателните части на белите дробове, проявяващо се с признаци на дихателна недостатъчност, бавно прогресираща паралелно с увеличаването на степента на бронхиална обструкция. Смята се, че при хроничен обструктивен бронхит годишното намаление на ВК е повече от 50 мл годишно, докато при хроничен необструктивен бронхит - по-малко от 30 мл годишно.

Следователно, клиничната оценка на пациенти с хроничен бронхит изисква задължително идентифициране на две основни форми на заболяването. Освен това, важна е диагнозата на фазата на заболяването (обостряне, ремисия), естеството на възпалението на бронхиалната лигавица (катарално, мукопурулентно, гнойно), тежестта на заболяването, наличието на усложнения (дихателна недостатъчност, компенсирана или декомпенсирана хронична белодробна болест на сърцето и др.).

По-долу е най-простата и достъпна класификация на хроничния бронхит.

Класификация на хроничния бронхит

Форма на хроничен бронхит:

• прост (необструктивен);
• обструктивен.

Клинични, лабораторни и морфологични характеристики:

• катарален;
• мукопурулентен или гноен.

Фаза на заболяването:

• обостряне;
• клинична ремисия.

Тежест:

• лека - FEV1 по-голяма от 70%;
• средно - FEV1 в рамките на 50 до 69%;
• тежка - FEV1 по-малко от 50% от прогнозираната стойност.

Усложнения на хроничния бронхит:

• белодробен емфизем;
• дихателна недостатъчност (хронична, остра, остра на фона на хронична);
• бронхиектазии;
• вторична белодробна артериална хипертония;
• белодробна болест на сърцето (компенсирана и декомпенсирана).

Дадената класификация отчита препоръките на Европейското респираторно дружество, в които тежестта на хроничния бронхит се оценява по степента на намаление на FEV1 в сравнение с очакваните стойности. Необходимо е също така да се прави разлика между първичен хроничен бронхит - самостоятелна нозологична форма, и вторичен бронхит, като една от проявите (синдром) на други заболявания (например туберкулоза). Освен това, при формулиране на диагноза хроничен бронхит в острата фаза е препоръчително да се посочи възможният причинител на бронхопулмоналната инфекция, въпреки че този подход все още не е получил широко разпространение в широката клинична практика.

Прочетете също: Хроничен бронхит - класификация

[ 15 ], [ 16 ]

Диагностика хроничен бронхит

Диагнозата се поставя с помощта на фибробронхоскопия, която визуално оценява ендобронхиалните прояви на възпалителния процес (катарален, гноен, атрофичен, хипертрофичен, хеморагичен, фибро-улцерозен ендобронхит) и неговата тежест (но само до нивото на субсегментните бронхи). Бронхоскопията позволява биопсия на лигавицата и хистологични методи за изясняване на естеството на нейните морфологични промени, както и за идентифициране на трахеобронхиална хипотонична дискинезия (повишена подвижност на стените на трахеята и бронхите по време на дишане, до експираторен колапс на стените на трахеята и главните бронхи - както при ларингомалация, само че с обратен знак) и статична ретракция (промяна в конфигурацията и намаляване на лумена на трахеята и бронхите), които могат да усложнят хроничния бронхит и да бъдат една от причините за бронхиална обструкция. При хроничния бронхит обаче основните патологични промени настъпват в по-малките бронхи, така че бронхо- и рентгенографията се използват при диагностицирането на това заболяване.

Прочетете също: Хроничен бронхит - диагноза

Диференциална диагноза

Хроничният бронхит се диференцира от бронхиална астма, туберкулоза и рак на белия дроб. Хроничният бронхит се различава от бронхиалната астма предимно по липсата на астматични пристъпи, докато обструктивният бронхит се характеризира с постоянна кашлица и задух. Съществуват и други лабораторни методи за диференциална диагноза на тези заболявания, като например микроскопия на храчки.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Лечение хроничен бронхит

Фармакологичната терапия на хроничния бронхит е насочена към постигане на три основни цели: облекчаване на симптомите при стабилно заболяване (мукоактивни средства, бета-адренергични агонисти, антагонисти на мускариновите рецептори), намаляване на загубата на белодробна функция (спиране на тютюнопушенето), предотвратяване на обостряния (мукоактивни средства, макролиди, фосфодиестераза-4, PDE-4 инхибитори) и лечение на обострянията (антибиотици, глюкокортикоиди), когато възникнат.

При поява на гнойни храчки, признаци на интоксикация, левкоцитоза и повишена СУЕ, хроничният бронхит трябва да се лекува с антимикробна терапия (аминопеницилини в комбинация с бета-лактамазни инхибитори, макролиди, флуорохинолини и др.) в курсове, достатъчни за потискане на активността на инфекцията за период от 7-14 дни.

Прочетете също: Хроничен бронхит - лечение