Симптоми на туберкулоза

Клиничните симптоми на белодробната туберкулоза са разнообразни, но заболяването няма специфични признаци. Това е особено важно да се има предвид в съвременните условия, характеризиращи се с неблагоприятна екологична обстановка, честа употреба на различни ваксини, серуми и антибиотици, както и промени в свойствата на туберкулозния патоген.

В този случай е необходимо да се имат предвид три обстоятелства:

• Когато се появят симптоми на заболяването, пациентите с туберкулоза се консултират с общопрактикуващ лекар, терапевт, пулмолог, специалист по инфекциозни болести, невролог и по-рядко с други медицински работници, а не със специалист по туберкулоза.
• Туберкулозата е инфекциозно заболяване и пациентите могат да представляват сериозна опасност за другите;
• Лечението на пациенти с туберкулоза изисква употребата на специфични противотуберкулозни лекарства и трябва да се провежда под наблюдението на специалист по туберкулоза, който притежава необходимите знания и умения.

Разпитът и физикалният преглед позволяват само да се подозира туберкулоза. За навременна диагноза са необходими специални методи на изследване: имунологични, микробиологични, лъчетерапия, ендоскопски и морфологични. Те са от решаващо значение при диагностицирането и диференциалната диагноза на туберкулозата, оценката на протичането на заболяването и резултатите от лечението.

Проучване на оплакванията и анамнезата

При преглед на анамнезата е необходимо да се установи кога и как е открита туберкулозата: при посещение при лекар по повод на някакви оплаквания или по време на преглед (превантивен или за друго заболяване). Пациентът се разпитва за времето на поява на симптомите и тяхната динамика, прекарани преди това заболявания, наранявания, операции. Обръща се внимание на възможни симптоми на туберкулоза като плеврит и лимфаденит, идентифицират се съпътстващи заболявания: захарен диабет, силикоза, язва на стомаха и дванадесетопръстника, алкохолизъм, наркомания, HIV инфекция, хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), бронхиална астма. Изяснява се дали е получавал лекарства, които потискат клетъчния имунитет (глюкокортикостероиди, цитостатици, антитела към тумор некротизиращ фактор).

Важна информация е за престоя в райони с висока заболеваемост от туберкулоза, в пенитенциарни заведения, участието във военни операции, мястото и условията на живот на пациента, наличието на деца в семейството. От значение са професията и видът работа, материалните и битовите условия, начинът на живот, наличието на лоши навици (тютюнопушене, алкохол, наркотици). Оценява се нивото на култура на пациента. Родителите на болни деца и юноши се разпитват за противотуберкулозни ваксинации и резултати от туберкулинови тестове. Необходимо е също така да се получи информация за здравословното състояние на членовете на семейството, евентуален контакт с болни от туберкулоза и неговата продължителност, наличие на болни от туберкулоза животни.

При установяване на контакт с пациент с туберкулоза е важно да се изясни (искане от друго лечебно-профилактично заведение) формата на заболяването, бактериоотделянето, наличието на микобактериална резистентност към противотуберкулозни лекарства, проведеното лечение и неговият успех.

Типични симптоми на туберкулоза на дихателните органи: слабост, повишена умора, загуба на апетит, загуба на тегло, повишена телесна температура, изпотяване, кашлица, задух, болка в гърдите, хемоптиза. Тежестта на туберкулозните симптоми варира, те се срещат в различни комбинации.

Ранните прояви на туберкулозна интоксикация могат да включват симптоми на туберкулоза като слабост, повишена умора, загуба на апетит, загуба на тегло, раздразнителност и намалена работоспособност. Пациентите често не свързват тези симптоми на туберкулоза със заболяването, вярвайки, че появата им се дължи на прекомерен физически или психически стрес. Симптомите на туберкулоза и интоксикация изискват повишено внимание, особено при хора с риск от туберкулоза. Задълбоченият преглед на такива пациенти може да разкрие ранни форми на туберкулоза.

Повишаването на телесната температура (треска) е типичен клиничен симптом на инфекциозни и много неинфекциозни заболявания.

При туберкулоза телесната температура може да бъде нормална, субфебрилна и фебрилна. Често се характеризира със значителна лабилност и може да се повиши след физически или психически стрес. Пациентите обикновено понасят повишаването на телесната температура доста лесно и често почти не го усещат.

При деца с туберкулозна интоксикация телесната температура се повишава следобед за кратко до 37,3-37,5 °C. Такива повишения се наблюдават периодично, понякога не повече от два пъти седмично, и се редуват с дълги периоди на нормална температура. По-рядко телесната температура се задържа в рамките на 37,0 °C с разлика между сутрешната и вечерната температура от приблизително един градус.

Постоянната субфебрилна температура с леки колебания в температурата през деня не е типична за туберкулоза и е по-често срещана при хронично неспецифично възпаление в назофаринкса, параназалните синуси, жлъчните пътища или гениталиите. Повишаването на телесната температура до субфебрилна може да бъде причинено и от ендокринни нарушения, ревматизъм, саркоидоза, лимфогрануломатоза и рак на бъбреците.

Хектичната треска е характерна за остро прогресиращи и тежки туберкулозни лезии (милиарна туберкулоза, казеозна пневмония, плеврален емпием). Интермитентната хектична треска е един от диагностичните признаци, който позволява да се разграничи тифоидната форма на милиарна туберкулоза от коремен тиф. За разлика от туберкулозата, при коремен тиф телесната температура има постоянна тенденция към повишаване и след това остава стабилно висока за дълго време.

В редки случаи пациентите с белодробна туберкулоза имат перверзен тип треска, когато сутрешната температура надвишава вечерната. Такава треска показва тежка интоксикация.

Прекомерното изпотяване е често срещан симптом на туберкулоза. Пациентите с туберкулоза в ранните стадии на заболяването често отбелязват повишено изпотяване на главата и гърдите през нощта или сутринта. Изразено изпотяване (симптомът на „мокра възглавница“) под формата на обилно изпотяване се среща при казеозна пневмония, милиарна туберкулоза, други тежки и усложнени форми на туберкулоза, както и при неспецифични остри инфекциозни заболявания и обостряния на хронични възпалителни процеси.

Кашлицата много често съпътства възпалителни, туморни и други заболявания на белите дробове, дихателните пътища, плеврата, медиастинума.

В ранните стадии на туберкулозата може да няма кашлица, понякога пациентите съобщават за периодична кашлица. С напредването на туберкулозата кашлицата се засилва. Тя може да бъде суха (непродуктивна) или с отделяне на храчки (продуктивна). Сухата пароксизмална кашлица се появява, когато бронхите са притиснати от уголемени лимфни възли или изместени медиастинални органи, например при пациент с ексудативен плеврит. Сухата пароксизмална кашлица се среща особено често при бронхиална туберкулоза. Продуктивна кашлица се появява при пациенти с белодробна туберкулоза с разрушаване на белодробната тъкан, образуване на лимфобронхиална фистула или пробив на течност от плевралната кухина в бронхиалното дърво. Кашлицата при туберкулоза може да бъде причинена и от хроничен неспецифичен бронхит или бронхиектазии, съпътстващи туберкулозата.

Храчките при пациенти с ранни стадии на туберкулоза често липсват или секрецията им е свързана със съпътстващ хроничен бронхит. След разпадането на белодробната тъкан количеството на храчките се увеличава. При неусложнена белодробна туберкулоза храчките обикновено са безцветни, хомогенни и без мирис. Присъединяването на неспецифично възпаление води до засилване на кашлицата и значително увеличаване на количеството на храчките, които могат да станат гнойни.

Диспнеята е клиничен симптом на дихателна или сърдечно-съдова недостатъчност. При белодробни заболявания тя се причинява от намаляване на дихателната повърхност, нарушена бронхиална проходимост, ограничена екскурзия на гръдния кош и нарушен газообмен в алвеолите. От особено значение е ефектът върху дихателния център на токсичните отпадъчни продукти от патогенни микроорганизми и вещества, образувани по време на разграждането на тъканите.

Силен задух - при остра белодробна туберкулоза, както и при хронична дисеминирана, фиброзно-кавернозна, циротична белодробна туберкулоза.

Прогресията на туберкулозата може да доведе до развитие на хронична белодробна болест на сърцето (ХББС) и белодробна сърдечна недостатъчност. В тези случаи диспнеята се увеличава значително.

Високият дял на пушачите сред пациентите с туберкулоза определя разпространението на съпътстваща ХОББ, която може да повлияе на честотата и тежестта на експираторната диспнея и изисква диференциална диагноза.

Диспнеята често е първият и основен симптом на усложнения на белодробната туберкулоза, като спонтанен пневмоторакс, ателектаза на лоб или на целия бял дроб и белодробна емболия. При бързо натрупване на значително количество ексудат в плевралната кухина може внезапно да се появи тежка инспираторна диспнея.

Болката в гърдите е симптом на заболявания на различни органи: трахея, бели дробове, плевра, сърце, аорта, перикард, гръдна стена, гръбначен стълб, хранопровод и понякога коремни органи.

При белодробна туберкулоза болката в гърдите обикновено се дължи на разпространението на възпалителния процес към париеталната плевра и появата на перифокален адхезивен плеврит. Болката се появява и се усилва при дишане, кашляне и резки движения. Локализацията на болката обикновено съответства на проекцията на засегнатата част на белия дроб върху гръдната стена. При възпаление на диафрагмалната и медиастиналната плевра обаче болката се разпространява към епигастралната област, врата, рамото и сърдечната област. Отслабването и изчезването на болката при туберкулоза е възможно дори без регресия на основното заболяване.

При сух туберкулозен плеврит болката се появява постепенно и продължава дълго време. Тя се усилва при кашляне и дълбоко дишане, при натиск върху гръдната стена и в зависимост от локализацията на възпалението може да се разпространява в епигастралната или лумбалната област. Това затруднява диагнозата. При пациенти с ексудативен туберкулозен плеврит болката в гърдите се появява остро, но намалява с натрупването на ексудат и остава тъпа, докато се абсорбира.

В случаи на остър перикардит, който понякога се среща при туберкулоза, болката често е тъпа и периодична. Облекчава се чрез сядане и навеждане напред. След появата на перикардния излив болката отшумява, но може да се появи отново, когато изчезне.

Внезапна остра болка в гърдите се появява, когато туберкулозата е усложнена от спонтанен пневмоторакс. За разлика от болката при ангина и миокарден инфаркт, болката при пневмоторакс се усилва по време на говорене и кашляне и не се разпространява към лявата ръка.

При междуребрената невралгия болката е ограничена в областта на междуребрения нерв и се усилва при натиск върху областта на междуребреното пространство. За разлика от болката при туберкулозен плеврит, тя се усилва при накланяне на тялото на засегнатата страна.

При белодробни тумори болката в гърдите е постоянна и може постепенно да се увеличава.

Хемоптиза (белодробен кръвоизлив) се наблюдава по-често при инфилтративна, фибро-кавернозна и циротична белодробна туберкулоза. Обикновено тя постепенно спира и след отделянето на прясна кръв, пациентът продължава да кашля тъмни съсиреци още няколко дни. В случаи на аспирация на кръв и развитие на аспирационна пневмония след хемоптиза е възможно повишаване на телесната температура.

Хемоптиза се наблюдава и при хроничен бронхит, неспецифични възпалителни, туморни и други заболявания на гръдните органи. За разлика от туберкулозата, пациентите с пневмония обикновено първо изпитват втрисане и треска, последвани от хемоптиза и пронизваща болка в гърдите. При белодробен инфаркт често първо се появява болка в гърдите, последвана от треска и хемоптиза. Дългосрочната хемоптиза е типична за пациенти с рак на белия дроб.

Масивни белодробни кръвоизливи най-често се срещат при пациенти с фибро-кавернозна, циротична туберкулоза и белодробна гангрена.

Като цяло трябва да се има предвид, че туберкулозата на дихателните органи често започва като общо инфекциозно заболяване със симптоми на интоксикация и често протича под маската на грип или пневмония, а на фона на лечение с широкоспектърни антибиотици (особено флуорохинолони, аминогликозиди, рифампицин) състоянието на пациента може да се подобри. По-нататъшното протичане на туберкулозата при такива пациенти обикновено е вълнообразно: периодите на обостряне на заболяването се заменят с периоди на относително благополучие. При екстрапулмонални форми на туберкулоза, наред със симптомите, причинени от туберкулозна интоксикация, пациентите изпитват локални прояви на заболяването. Така, главоболието е типично за туберкулозен менингит, болки в гърлото и дрезгавост се наблюдават при туберкулоза на ларинкса, болки в гърба или ставите, промени и скованост на походката се наблюдават при костно-ставна туберкулоза, болки в долната част на корема, менструални нарушения се наблюдават при туберкулоза на женските полови органи, болка в лумбалната област, дизурични разстройства се наблюдават при туберкулоза на бъбреците, уретерите и пикочния мехур, болка в лумбалната област, дизурични разстройства, както и коремна болка и стомашно-чревна дисфункция се наблюдават при туберкулоза на мезентериалните лимфни възли и червата. Въпреки това, пациентите с екстрапулмонални форми на туберкулоза, особено в ранните стадии, не представят никакви оплаквания, а заболяването се открива само чрез специални изследователски методи.

Методи за физикален преглед на пациенти с туберкулоза

Инспекция

Появата на пациенти с прогресираща белодробна туберкулоза, известна като habitus phtisicus, е описана не само в медицинската литература, но и в художествената литература. Пациентите се характеризират с липса на телесно тегло, руменина на бледо лице, блестящи очи и широки зеници, дистрофични промени в кожата, дълъг и тесен гръден кош, разширени междуребрени пространства, остър епигастрален ъгъл и изоставащи (крилати) лопатки. Такива външни признаци обикновено се наблюдават при пациенти с късни стадии на туберкулозния процес. При преглед на пациенти с начални прояви на туберкулоза понякога изобщо не се откриват патологични промени. Въпреки това, прегледът винаги е необходим. Той често позволява да се идентифицират различни важни симптоми на туберкулоза и трябва да се проведе изцяло.

Обърнете внимание на физическото развитие, цвета на кожата и лигавиците на пациента. Сравнете тежестта на надключичната и подключичната ямка, симетрията на дясната и лявата половина на гръдния кош, оценете тяхната подвижност по време на дълбоко дишане и участието на спомагателните мускули в акта на дишане. Обърнете внимание на стесняването или разширяването на междуребрените пространства, следоперативните белези, фистулите или белезите след тяхното заздравяване. На пръстите на ръцете и краката обърнете внимание на деформацията на крайните фаланги под формата на барабанни пръчки и промените във формата на ноктите (под формата на часовникови стъкла). При деца, юноши и млади хора прегледайте белезите по рамото след BCG ваксинация.

Палпация

Палпацията позволява да се определи степента на влажност на кожата, нейният тургор и тежестта на подкожния мастен слой. Шийните, аксиларните и ингвиналните лимфни възли се палпират внимателно. При възпалителни процеси в белите дробове, засягащи плеврата, често се наблюдава изоставане в засегнатата половина на гръдния кош по време на дишане и болезненост на гръдните мускули. При пациенти с хронична туберкулоза може да се открие атрофия на мускулите на раменния пояс и гръдния кош. Значително изместване на медиастиналните органи може да се определи чрез палпация на позицията на трахеята.

Вокалният фремитус при пациенти с белодробна туберкулоза може да бъде нормален, засилен или намален. По-добре е да се извършва върху области на уплътнен бял дроб при инфилтративна и циротична туберкулоза, върху голяма кухина с широк дрениращ бронх. Отслабване на вокалния фремитус до изчезването му се наблюдава при наличие на въздух или течност в плевралната кухина, ателектаза, масивна пневмония с бронхиална обструкция.

Перкусии

Перкусията позволява да се открият относително груби промени в белите дробове и гръдния кош при инфилтративни или циротични лезии с лобарен характер, плеврална фиброза. Перкусията играе важна роля в диагностиката на спешни състояния като спонтанен пневмоторакс, остър ексудативен плеврит, белодробна ателектаза. Наличието на кутиен или съкратен белодробен звук позволява бързо да се оцени клиничната ситуация и да се проведат необходимите изследвания.

Аускултация

Туберкулозата може да не е съпроводена с промяна в характера на дишането и поява на допълнителни шумове в белите дробове. Една от причините за това е запушването на бронхите, дрениращи засегнатата област, от плътни казеозно-некротични маси.

Отслабването на дишането е характерен признак на плеврит, плеврални сраствания, пневмоторакс. Над инфилтрирана белодробна тъкан може да се чуе дрезгаво или бронхиално дишане, над гигантска кухина с широк дрениращ бронх.

Хриповете в белите дробове и плевралното триене често позволяват диагностицирането на патология, която не винаги се открива чрез рентгенови и ендоскопски изследвания. Дребномехурчестите влажни хрипове в ограничена област са признак за преобладаване на ексудативния компонент в зоната на възпаление, а средномехурчестите и едромехурчестите хрипове са признак за кухина или пещера. За да се прослушат влажни хрипове, помолете пациента да кашля след дълбоко вдишване, издишване, кратка пауза и след това още едно дълбоко вдишване. В този случай хриповете се появяват или се увеличават по брой на височина на дълбокото вдишване. Сухи хрипове се появяват при бронхит, свистящи - при бронхит с бронхоспазъм. При сух плеврит се чува плеврално триене, при перикардит - перикардно триене.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]