Хроничен бронхит - лечение

Хроничният бронхит е хроничен възпалителен процес в бронхите, придружен от кашлица с отделяне на храчки поне 3 месеца в годината в продължение на 2 или повече години, като същевременно няма заболявания на бронхопулмоналната система и УНГ органите, които биха могли да причинят тези симптоми.

Лечението на хроничния бронхит до голяма степен се определя от клиничната форма на заболяването и характеристиките на неговото протичане.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Програма за лечение на хроничен бронхит

1. Елиминиране на етиологичните фактори на хроничния бронхит.
2. Стационарно лечение и почивка на легло при определени показания.
3. Терапевтично хранене.
4. Антибактериална терапия по време на периода на обостряне на гноен хроничен бронхит, включително методи за ендобронхиално приложение на лекарства.
5. Подобряване на дренажната функция на бронхите: отхрачващи средства, бронходилататори, позиционен дренаж, масаж на гръдния кош, билкови лекарства, хепарин терапия, лечение с калцитрин.
6. Детоксикираща терапия по време на обостряне на гноен бронхит.
7. Корекция на дихателната недостатъчност: дългосрочна нископоточна кислородна терапия, хипербарна оксигенация, екстракорпорална мембранна оксигенация на кръвта, вдишване на овлажнен кислород.
8. Лечение на белодробна хипертония при пациенти с хроничен обструктивен бронхит.
9. Имуномодулираща терапия и подобряване на функцията на локалната бронхопулмонална защитна система.
10. Повишена неспецифична резистентност на организма.
11. Физиотерапия, лечебна терапия, дихателни упражнения, масаж.
12. Санаторно и курортно лечение.

Елиминиране на етиологични фактори

Елиминирането на етиологичните фактори на хроничния бронхит до голяма степен забавя прогресията на заболяването, предотвратява обострянето на заболяването и развитието на усложнения.

Преди всичко е необходимо категорично да се откаже от тютюнопушенето. Голямо значение се отдава на елиминирането на професионалните опасности (различни видове прах, киселинни пари, основи и др.), цялостната санация на огнищата на хронична инфекция (в УНГ органи и др.). Много е важно да се създаде оптимален микроклимат на работното място и у дома.

В случай на изразена зависимост на началото на заболяването и последващите му обостряния от неблагоприятни метеорологични условия, е препоръчително да се преместите в регион с благоприятен сух и топъл климат.

На пациенти с развитие на локална бронхиектазия често се показва хирургично лечение. Елиминирането на източника на гнойна инфекция намалява честотата на обострянията на хроничния бронхит.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Стационарно лечение на хроничен бронхит и почивка на легло

Стационарното лечение и почивката на легло са показани само за определени групи пациенти при наличие на следните състояния:

• тежко обостряне на хроничен бронхит с нарастваща дихателна недостатъчност, въпреки активното амбулаторно лечение;
• развитие на остра дихателна недостатъчност;
• остра пневмония или спонтанен пневмоторакс;
• проява или влошаване на дяснокамерна недостатъчност;
• необходимостта от провеждане на определени диагностични и терапевтични процедури (по-специално бронхоскопия);
• необходимостта от хирургическа интервенция;
• значителна интоксикация и изразено влошаване на общото състояние на пациенти с гноен бронхит.

Останалите пациенти с хроничен бронхит се лекуват амбулаторно.

Терапевтично хранене при хроничен бронхит

На пациентите с хроничен бронхит се препоръчва балансирана диета с достатъчно съдържание на витамини. Препоръчително е в диетата да се включат сурови зеленчуци и плодове, сокове, напитки с мая.

При хроничен бронхит с отделяне на голямо количество храчки се наблюдава загуба на протеини, а при декомпенсирана белодробна болест на сърцето се наблюдава повишена загуба на албумин от съдовото легло в чревния лумен. На тези пациенти се показва богата на протеини диета, както и интравенозно капково преливане на албумин и аминокиселинни препарати (полиамин, нефрамин, алвезин).

При декомпенсирана белодробна болест на сърцето се предписва диета № 10 с ограничение на енергийната стойност, солта и течностите и повишено съдържание на калий.

При тежка хиперкапния, натоварването с въглехидрати може да причини остра респираторна ацидоза поради повишено образуване на въглероден диоксид и намалена чувствителност на дихателния център. В този случай се предлага прилагането на хипокалорична диета от 600 kcal с ограничение на въглехидратите (30 g въглехидрати, 35 g протеини, 35 g мазнини) в продължение на 2-8 седмици. Положителни резултати са наблюдавани при пациенти с излишно и нормално телесно тегло. Впоследствие се предписва диета от 800 kcal на ден. Диетичното лечение на хронична хиперкапния е доста ефективно.

Антибиотици за хроничен бронхит

Антибактериалната терапия се провежда по време на периода на обостряне на гноен хроничен бронхит в продължение на 7-10 дни (понякога при тежко и продължително обостряне в продължение на 14 дни). Освен това, антибактериалната терапия се предписва при развитие на остра пневмония на фона на хроничен бронхит.

При избора на антибактериално средство се взема предвид и ефективността на предишната терапия. Критерии за ефективност на антибактериалната терапия по време на обостряне:

• положителна клинична динамика;
• слузест характер на храчките;

Намаляване и изчезване на показатели за активен инфекциозен и възпалителен процес (нормализиране на СУЕ, броя на левкоцитите, биохимичните показатели за възпаление).

При хроничен бронхит могат да се използват следните групи антибактериални средства: антибиотици, сулфонамиди, нитрофурани, трихопол (метронидазол), антисептици (диоксидин), фитонциди.

Антибактериалните лекарства могат да се прилагат под формата на аерозоли, перорално, парентерално, ендотрахеално и ендобронхиално. Последните два метода за употреба на антибактериални лекарства са най-ефективни, тъй като позволяват на антибактериалното вещество да проникне директно в мястото на възпалението.

Антибиотиците се предписват, като се взема предвид чувствителността на флората на храчките към тях (храчките трябва да се изследват по метода на Mulder или храчките, получени по време на бронхоскопия, трябва да се изследват за флора и чувствителност към антибиотици). За предписване на антибактериална терапия преди получаване на резултатите от бактериологично изследване е полезна микроскопия на храчки с оцветяване по Грам. Обикновено обострянето на инфекциозен и възпалителен процес в бронхите се причинява не от един инфекциозен агент, а от асоциация от микроби, които често са резистентни на повечето лекарства. Често сред патогените са грам-отрицателната флора и микоплазмената инфекция.

Правилният избор на антибиотик за хроничен бронхит се определя от следните фактори:

• микробен спектър на инфекцията;
• чувствителност на инфекциозния агент към инфекция;
• разпределение и проникване на антибиотика в храчките, в бронхиалната лигавица, бронхиалните жлези и белодробния паренхим;
• цитокинетика, т.е. способността на лекарството да се натрупва вътре в клетката (това е важно за лечението на инфекции, причинени от „вътреклетъчни инфекциозни агенти“ - хламидия, легионела).

Ю. Б. Белоусов и др. (1996) предоставят следните данни за етиологията на острия и обострящия се хроничен бронхит:

• Хемофилус инфлуенце 50%
• Стрептококова пневмония 14%
• Псевдомонас аеругиноза 14%
• Мораксела (Neiseria или Branhamella) catarrhalis 17%
• Стафилококус ауреус 2%
• Други 3%

Според Ю. Новиков (1995), основните патогени при обостряния на хроничен бронхит са:

• Streptococcus pneumoniae 30,7%
• Хемофилус инфлуенце 21%
• Str. haemolyticus 11%
• Стафилококус ауреус 13,4%
• Псевдомонас аеругиноза 5%
• Микоплазма 4,9%
• Неидентифициран патоген 14%

Доста често при хроничен бронхит се открива смесена инфекция: Moraxella catairhalis + Haemophilus influenzae.

Според З. В. Булатова (1980), делът на смесената инфекция при обостряне на хроничен бронхит е следният:

• микроби и микоплазма - в 31% от случаите;
• микроби и вируси - в 21% от случаите;
• микроби, микоплазмени вируси - в 11% от случаите.

Инфекциозните агенти отделят токсини (например, H. influenzae - пептидгликани, липоолигозахариди; Str. pneumoniae - пневмолизин; P. aeruginosae - пиоцианин, рамнолипиди), които увреждат ресничестия епител, забавят цилиарните трептения и дори причиняват смъртта на бронхиалния епител.

При предписване на антибактериална терапия след установяване на вида на патогена се вземат предвид следните обстоятелства.

H. influenzae е резистентен към бета-лактамни антибиотици (пеницилин и ампицилин), което се дължи на производството на ензима TEM-1, който разрушава тези антибиотици. Еритромицинът също е неактивен срещу H. influenzae.

Напоследък има съобщения за значително разпространение на щамове на Str. pneumoniae, резистентни на пеницилин и много други бета-лактамни антибиотици, макролиди и тетрациклин.

M. catarrhal е нормална сапрофитна флора, но често може да причини обостряне на хроничен бронхит. Характеристика на Moraxella е високата ѝ способност да се прилепва към орофарингеалните клетки и това е особено типично за хора над 65-годишна възраст с хроничен обструктивен бронхит. Moraxella най-често е причина за обостряне на хроничен бронхит в райони с високо замърсяване на въздуха (центрове на металургичната и въгледобивната промишленост). Около 80% от щамовете на Moraxella произвеждат бета-лактамази. Комбинираните препарати от ампицилин и амоксицилин с клавуланова киселина и сулбактам не винаги са активни срещу щамовете на Moraxella, произвеждащи бета-лактамази. Този патоген е чувствителен към септим, бактрим, бисептол, а също така е силно чувствителен към 4-флуорохинолони и еритромицин (обаче 15% от щамовете на Moraxella не са чувствителни към него).

В случай на смесена инфекция (Moraxella + Haemophilus influenzae), произвеждаща β-лактамази, ампицилин, амоксицилин, цефалоспорини (цефтриаксон, цефуроксим, цефаклор) може да не са ефективни.

При избора на антибиотик за пациенти с обостряне на хроничен бронхит могат да се използват препоръките на П. Уилсън (1992). Той предлага да се идентифицират следните групи пациенти и съответно групи антибиотици.

• Група 1 - Преди това здрави индивиди с поствирусен бронхит. Тези пациенти обикновено имат вискозни гнойни храчки, антибиотиците не проникват добре в бронхиалната лигавица. На тази група пациенти трябва да се препоръчва да пият много течности, да приемат отхрачващи средства и билкови настойки с бактерицидни свойства. Ако обаче няма ефект, се използват антибиотици като амоксицилин, ампицилин, еритромицин и други макролиди, както и тетрациклини (доксициклин).
• Група 2 - Пациенти с хроничен бронхит, пушачи. За тях важат същите препоръки, както за хората от Група 1.
• Група 3 - Пациенти с хроничен бронхит със съпътстващи тежки соматични заболявания и висока вероятност за наличие на резистентни форми на патогени (моракселоза, хемофилен бацил). На тази група се препоръчват бета-лактамаза-стабилни цефалоспорини (цефаклор, цефиксим), флуорохинолони (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.), амоксицилин с клавуланова киселина.
• Група 4 - Пациенти с хроничен бронхит с бронхиектазии или хронична пневмония, отделяща гнойни храчки. Използват се същите лекарства, които са били препоръчани за пациенти от група 3, както и ампицилин в комбинация със сулбактам. Освен това се препоръчва активна дренажна терапия и физиотерапия. При бронхиектазии най-често срещаният патоген, открит в бронхите, е Haemophylus influenzae.

При много пациенти с хроничен бронхит, обострянето на заболяването се причинява от хламидия, легионела и микоплазма.

В тези случаи макролидите и в по-малка степен доксициклинът са силно активни. Особено забележителни са високоефективните макролиди озитромицин (сумамед) и рокситромицин (рулид), ровамицин (спирамицин). След перорално приложение тези лекарства проникват добре в бронхиалната система, остават в тъканите дълго време в достатъчна концентрация и се натрупват в полиморфонуклеарни неутрофили и алвеоларни макрофаги. Фагоцитите доставят тези лекарства до мястото на инфекциозно-възпалителния процес. Рокситромицин (рулид) се предписва по 150 mg 2 пъти дневно, азитромицин (сумамед) - по 250 mg 1 път дневно, ровамицин (спирамицин) - по 3 милиона IU 3 пъти дневно перорално. Продължителността на курса на лечение е 5-7 дни.

При предписване на антибиотици трябва да се вземе предвид индивидуалната поносимост към лекарствата, това важи особено за пеницилина (не трябва да се предписва при тежък бронхоспазмолитичен синдром).

Антибиотиците в аерозоли рядко се използват в момента (антибиотичният аерозол може да провокира бронхоспазъм, освен това ефектът от този метод не е голям). Най-често антибиотиците се използват вътрешно и парентерално.

При откриване на грам-положителна кокова флора най-ефективното лечение е с полусинтетични пеницилини, предимно комбинирани (ампиокс 0,5 g 4 пъти дневно интрамускулно или перорално), или цефалоспорини (кефзол, цефалексин, клафоран 1 g 2 пъти дневно интрамускулно), при грам-отрицателна кокова флора - аминогликозиди (гентамицин 0,08 g 2 пъти дневно интрамускулно или амикацин 0,2 g 2 пъти дневно интрамускулно), карбеницилин (1 g интрамускулно 4 пъти дневно) или цефалоспорини от последно поколение (фортум 1 g 3 пъти дневно интрамускулно).

В някои случаи, широкоспектърни антибиотици, макролиди (еритромицин 0,5 g 4 пъти дневно перорално, олеандомицин 0,5 g 4 пъти дневно перорално или интрамускулно, ерициклин - комбинация от еритромицин и тетрациклин - в капсули от 0,25 g, 2 капсули 4 пъти дневно перорално), тетрациклини, особено с удължено освобождаване (метациклин или рондомицин 0,3 g 2 пъти дневно перорално, доксициклин или вибрамицин в капсули от 0,1 g 2 пъти дневно перорално) могат да бъдат ефективни.

Така, според съвременните схващания, лекарствата от първа линия при лечение на обостряне на хроничен бронхит са ампицилин (амоксицилин), включително в комбинация с бета-лактамазни инхибитори (клавуланова киселина, Аугментин, Амоксиклав или сулбактам, Уназин, Сулацилин), перорални цефалоспорини от второ или трето поколение, флуорохинолонови лекарства. При съмнение за ролята на микоплазми, хламидии, легионела при обостряне на хроничен бронхит е препоръчително да се използват макролидни антибиотици (особено азитромицин - сумамед, рокситромицин - рулид) или тетрациклини (доксициклин и др.). Възможна е и комбинирана употреба на макролиди и тетрациклини.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Сулфаниламидни лекарства за хроничен бронхит

Сулфаниламидните лекарства се използват широко при остри случаи на хроничен бронхит. Те имат химиотерапевтична активност срещу грам-положителна и неотрицателна флора. Обикновено се предписват лекарства с удължено освобождаване.

Бисептол в таблетки от 0,48 г. Предписва се перорално, по 2 таблетки 2 пъти дневно.

Сулфатон в таблетки от 0,35 г. На първия ден се предписват 2 таблетки сутрин и вечер, на следващите дни - 1 таблетка сутрин и вечер.

Сулфамонометоксин в таблетки от 0,5 г. На първия ден се предписва 1 г сутрин и вечер, на следващите дни - 0,5 г сутрин и вечер.

Сулфадиметоксинът се предписва по същия начин като сулфамонометоксина.

Наскоро е установен отрицателен ефект на сулфонамидите върху функцията на ресничестия епител.

Нитрофуранови лекарства

Нитрофурановите лекарства имат широк спектър на действие. Фуразолидон се предписва главно по 0,15 g 4 пъти дневно след хранене. Метронидазол (Trichopolum), широкоспектърно лекарство, може да се използва и в таблетки от 0,25 g 4 пъти дневно.

Антисептици

Сред антисептиците с широк спектър на действие, диоксидинът и фурацилинът заслужават най-голямо внимание.

Диоксидин (0,5% разтвор от 10 и 20 ml за интравенозно приложение, 1% разтвор в ампули от 10 ml за кухинно и ендобронхиално приложение) е лекарство с широко антибактериално действие. 10 ml от 0,5% разтвор в 10-20 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид се прилага бавно интравенозно. Диоксидинът се използва широко и под формата на аерозолни инхалации - 10 ml от 1% разтвор на инхалация.

[ 12 ], [ 13 ]

Фитонцидни препарати

Фитонцидите включват хлорофилипт, препарат, приготвен от листа от евкалипт, който има изразен антистафилококов ефект. 1% алкохолен разтвор се приема през устата, по 25 капки 3 пъти дневно. Може да се прилага интравенозно бавно, 2 ml от 0,25% разтвор в 38 ml стерилен изотоничен разтвор на натриев хлорид.

Фитонцидите включват и чесън (инхалиран) или приеман през устата.

Ендобронхиална санация

Ендобронхиалната санация се извършва чрез ендотрахеални инфузии и фибробронхоскопия. Ендотрахеалните инфузии с помощта на ларингеална спринцовка или гумен катетър са най-простият метод за ендобронхиална санация. Броят на инфузиите се определя от ефективността на процедурата, количеството на храчките и тежестта на тяхното нагнояване. Обикновено първо в трахеята се влива 30-50 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид, загрят до 37°C. След отхрачване на храчките се прилагат антисептици:

• разтвор на фурацилина 1:5000 - на малки порции от 3-5 ml по време на инхалация (общо 50-150 ml);
• разтвор на диоксидин - 0,5% разтвор;
• Сок от каланхое, разреден 1:2;
• При наличие на бронхоектомия може да се приложи 3-5 ml антибиотичен разтвор.

Фибробронхоскопията под местна анестезия също е ефективна. За саниране на бронхиалното дърво се използват: разтвор на фурацилин 1:5000; 0,1% разтвор на фурагин; 1% разтвор на риванол; 1% разтвор на хлорофилипт в разреждане 1:1; разтвор на димексид.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Аерозолотерапия

Аерозолната терапия с фитонциди и антисептици може да се проведе с помощта на ултразвукови инхалатори. Те създават равномерни аерозоли с оптимален размер на частиците, които проникват до периферните отдели на бронхиалното дърво. Употребата на лекарства под формата на аерозоли осигурява високата им локална концентрация и равномерно разпределение на лекарството в бронхиалното дърво. С помощта на аерозоли могат да се вдишват антисептици фурацилин, риванол, хлорофилипт, сок от лук или чесън (разреден с 0,25% разтвор на новокаин в съотношение 1:30), запарка от ела, кондензат от листа от брусница, диоксидин. След аерозолната терапия се извършва постурален дренаж и вибрационен масаж.

През последните години за лечение на хроничен бронхит се препоръчва аерозолният препарат биопароксокобтал. Той съдържа един активен компонент, фузафунгин, препарат от гъбичен произход, който има антибактериални и противовъзпалителни ефекти. Фузанфунгинът е активен срещу предимно грам-положителни коки (стафилококи, стрептококи, пневмококи), както и вътреклетъчни микроорганизми (микоплазма, легионела). Освен това, той има противогъбична активност. Според White (1983), противовъзпалителният ефект на фузафунгина е свързан с потискане на производството на кислородни радикали от макрофагите. Биопарокс се използва под формата на дозирани инхалации - 4 вдишвания на всеки 4 часа в продължение на 8-10 дни.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Подобряване на дренажната функция на бронхите

Възстановяването или подобряването на дренажната функция на бронхите е от голямо значение, тъй като насърчава настъпването на клинична ремисия. При пациенти с хроничен бронхит броят на слузообразуващите клетки и храчките в бронхите се увеличава, характерът им се променя, те стават по-вискозни и гъсти. Голямо количество храчки и увеличаването на вискозитета им нарушава дренажната функция на бронхите, вентилационно-перфузионните взаимоотношения, намалява активността на локалната бронхопулмонална защитна система, включително локалните имунологични процеси.

За подобряване на дренажната функция на бронхите се използват отхрачващи средства, постурален дренаж, бронходилататори (при наличие на бронхоспастичен синдром) и масаж.

Отхрачващи средства, билкови лекарства

Според дефиницията на Б. Е. Вотчал, отхрачващите средства са вещества, които променят свойствата на храчките и улесняват тяхното отделяне.

Няма общоприета класификация на отхрачващите средства. Препоръчително е те да се класифицират по механизъм на действие (В. Г. Кукес, 1991).

Класификация на отхрачващи средства

1. Средства, които насърчават отхрачването:
   • лекарства, които действат рефлекторно;
   • резорбтивни лекарства.
2. Муколитични (или секретолитични) лекарства:
   • протеолитични лекарства;
   • производни на аминокиселини с SH група;
   • мукорегулатори.
3. Рехидратори на лигавични секрети.

Храчките се състоят от бронхиални секрети и слюнка. Обикновено бронхиалната слуз има следния състав:

• вода с разтворени натриеви, хлорни, фосфорни, калциеви йони (89-95%); консистенцията на храчките зависи от водното съдържание, течната част на храчките е необходима за нормалното функциониране на мукоцилиарния транспорт;
• неразтворими макромолекулни съединения (високо- и нискомолекулни, неутрални и киселинни гликопротеини - муцини), които определят вискозния характер на секрета - 2-3%;
• сложни плазмени протеини - албумини, плазмени гликопротеини, имуноглобулини от класове A, G, E;
• антипротеолитични ензими - 1-антихимотрилзин, 1-а-антитрипсин;
• липиди (0,3-0,5%) - фосфолипиди на сърфактант от алвеолите и бронхиолите, глицериди, холестерол, свободни мастни киселини.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Бронходилататори за хроничен бронхит

Бронходилататорите се използват при хроничен обструктивен бронхит.

Хроничният обструктивен бронхит е хронично дифузно неалергично възпаление на бронхите, водещо до прогресивно нарушаване на белодробната вентилация и газообмена от обструктивен тип и проявяващо се с кашлица, задух и отделяне на храчки, несвързани с увреждане на други органи и системи (Консенсус за хроничен обструктивен бронхит на Руския конгрес на пулмолозите, 1995 г.). С прогресирането на хроничния обструктивен бронхит се развива белодробен емфизем, сред причините за който са изтощението и нарушеното производство на протеазни инхибитори.

Основните механизми на бронхиална обструкция:

• бронхоспазъм;
• възпалителен оток, инфилтрация на бронхиалната стена по време на обостряне на заболяването;
• хипертрофия на бронхиалните мускули;
• хиперкриния (увеличено количество храчки) и дискриния (промяна в реологичните свойства на храчките, те стават вискозни, гъсти);
• колапс на малките бронхи по време на издишване поради намаляване на еластичните свойства на белите дробове;
• фиброза на бронхиалната стена, облитерация на лумена им.

Бронходилататорите подобряват бронхиалната проходимост, като елиминират бронхоспазма. Освен това, метилксантините и бета2-агонистите стимулират функцията на ресничестия епител и увеличават отделянето на храчки.

Бронходилататорите се предписват, като се вземат предвид дневните ритми на бронхиалната проходимост. Като бронходилататори се използват симпатикомиметични средства (стимуланти на бета-адренергичните рецептори), антихолинергични лекарства, пуринови производни (инхибитори на фосфодиестеразата) - метилксантини.

Симпатикомиметичните средства стимулират бета-адренергичните рецептори, което води до повишена аденил циклазна активност, натрупване на цАМФ и след това бронходилататорен ефект. Прилагат се ефедрин (стимулира бета-адренергичните рецептори, което осигурява бронходилатация, както и алфа-адренергичните рецептори, което намалява отока на бронхиалната лигавица) 0,025 g 2-3 пъти дневно, комбинирано лекарство теофедрин 1/2 таблетка 2-3 пъти дневно, бронхолитин (комбинирано лекарство, 125 g от което съдържа глауцин 0,125 g, ефедрин 0,1 g, масло от градински чай и лимонена киселина по 0,125 g) 1 супена лъжица 4 пъти дневно. Бронхолитинът предизвиква бронходилататорен, антитусивен и отхрачващ ефект.

Особено важно е ефедрин, теофедрин и бронхолитин да се предписват в ранните сутрешни часове, тъй като това е времето, когато бронхиалната обструкция достига пик.

При лечение с тези лекарства са възможни странични ефекти, свързани със стимулиране както на бета1 (тахикардия, екстрасистолия), така и на алфа-адренергични рецептори (артериална хипертония).

В тази връзка най-голямо внимание се обръща на селективните бета2-адренергични стимуланти (селективно стимулират бета2-адренергичните рецептори и практически нямат ефект върху бета1-адренергичните рецептори). Обикновено се използват солбутамол, тербуталин, вентолин, беротек, както и частично бета2-селективният стимулант астмопент. Тези лекарства се използват под формата на дозирани аерозоли, по 1-2 инхалации 4 пъти дневно.

При продължителна употреба на стимуланти на бета-адренергичните рецептори се развива тахифилаксия - намаляване на чувствителността на бронхите към тях и намаляване на ефекта, което се обяснява с намаляване на броя на бета2-адренергичните рецептори върху мембраните на гладките мускули на бронхите.

През последните години навлязоха в употреба дългодействащи бета2-адренергични стимуланти (продължителност на действие около 12 часа) - салметерол, фортемол под формата на дозирани аерозоли 1-2 инхалации 2 пъти дневно, спиропент 0,02 mg 2 пъти дневно перорално. Тези лекарства е по-рядко срещано да причиняват тахифилаксия.

Пуриновите производни (метилксантини) инхибират фосфодиестеразата (това насърчава натрупването на цАМФ) и аденозиновите рецептори на бронхите, което причинява бронходилатация.

В случай на тежка бронхиална обструкция, еуфилин се предписва по 10 ml 2,4% разтвор в 10 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид интравенозно много бавно, интравенозно чрез капково вливане, за да се удължи действието му - 10 ml 2,4% разтвор на еуфилин в 300 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид.

В случай на хронична бронхиална обструкция е възможно да се използват еуфилин препарати в таблетки от 0,15 g 3-4 пъти дневно перорално след хранене или под формата на алкохолни разтвори, които се абсорбират по-добре (еуфилин - 5 g, 70% етилов алкохол - 60 g, дестилирана вода - до 300 ml, приемайте 1-2 супени лъжици 3-4 пъти дневно).

Особен интерес представляват препаратите с теофилин с удължено действие, които действат 12 часа (приемани два пъти дневно) или 24 часа (приемани веднъж дневно). Теодур, теолонг, теобилонг, теотард се предписват по 0,3 g два пъти дневно. Унифилин осигурява равномерно ниво на теофилин в кръвта през целия ден и се предписва по 0,4 g веднъж дневно.

В допълнение към бронходилататорния ефект, теофилините с удължено освобождаване причиняват и следните ефекти при бронхиална обструкция:

• намаляване на налягането в белодробната артерия;
• стимулират мукоцилиарния клирънс;
• подобряване на контрактилитета на диафрагмата и други дихателни мускули;
• стимулират освобождаването на глюкокортикоиди от надбъбречните жлези;
• имат диуретичен ефект.

Средната дневна доза теофилин за непушачи е 800 mg, за пушачи - 1100 mg. Ако пациентът не е приемал теофилинови препарати преди това, лечението трябва да започне с по-малки дози, като постепенно (след 2-3 дни) ги увеличава.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Антихолинергични средства

Използват се периферни М-антихолинергици; те блокират ацетилхолиновите рецептори и по този начин насърчават бронходилатацията. Предпочитание се дава на инхалаторните форми на антихолинергици.

Аргументите в полза на по-широката употреба на антихолинергици при хроничен обструктивен бронхит са следните обстоятелства:

• Антихолинергичните средства причиняват бронходилатация в същата степен като бета2-адренергичните стимуланти, а понякога дори по-изразена;
• ефективността на антихолинергичните средства не намалява дори при продължителна употреба;
• С нарастване на възрастта на пациента, както и с развитието на белодробен емфизем, броят на бета2-адренергичните рецептори в бронхите прогресивно намалява и следователно ефективността на стимулантите на бета2-адренергичните рецептори намалява, докато чувствителността на бронхите към бронходилатиращия ефект на антихолинергичните средства се запазва.

Използва се ипратропиев бромид (Атровент) - под формата на дозиран аерозол 1-2 инхалации 3 пъти дневно, окситропиев бромид (Оксивент, Вентилат) - дългодействащ антихолинергик, предписва се в доза от 1-2 инхалации 2 пъти дневно (обикновено сутрин и преди лягане), ако няма ефект - 3 пъти дневно. Лекарствата са практически без странични ефекти. Те проявяват бронходилатиращ ефект след 30-90 минути и не са предназначени за облекчаване на пристъп на задушаване.

Антихолинергичните средства могат да се предписват (при липса на бронходилатиращ ефект) в комбинация с бета2-адренергични стимуланти. Комбинацията от атровент с бета2-адренергичния стимулант фенотерол (беротек) се предлага под формата на дозиран аерозол беродуал, който се използва 1-2 дози (1-2 инхалации) 3-4 пъти дневно. Едновременната употреба на антихолинергици и бета2-агонисти повишава ефективността на бронходилататорната терапия.

При хроничен обструктивен бронхит е необходимо индивидуално да се подбере основна терапия с бронходилататорни лекарства в съответствие със следните принципи:

• постигане на максимална бронходилатация през целия ден, основната терапия се избира, като се вземат предвид циркадните ритми на бронхиалната обструкция;
• При избора на основна терапия те се ръководят както от субективни, така и от обективни критерии за ефективност на бронходилататорите: форсиран експираторен обем за 1 s или пикова експираторна скорост на потока в l/min (измерена с помощта на индивидуален пиков флуометър);

При умерена бронхиална обструкция, бронхиалната проходимост може да се подобри с комбинираното лекарство теофедрин (което, наред с други компоненти, включва теофилин, беладона, ефедрин) 1/2, 1 таблетка 3 пъти дневно или чрез прием на прахове със следния състав: ефедрин 0,025 g, платифимин 0,003 g, еуфилин 0,15 g, папаверин 0,04 g (1 прах 3-4 пъти дневно).

Препоръчват се следните тактики за лечение на хроничен обструктивен бронхит.

Лекарствата от първа линия са ипратротум бромид (атровент) или окситропиум бромид; ако няма ефект от лечението с инхалаторни антихолинергици, се добавят стимуланти на бета2-адренергичните рецептори (фенотерол, салбутамол и др.) или се използва комбинираният препарат беродуал. В бъдеще, ако няма ефект, се препоръчва последователно добавяне на удължени теофилини към предишните етапи, след това инхалаторни форми на глюкокортикоиди (Ingacort (флунизолид хемихидрат) е най-ефективен и безопасен; ако не е наличен, се използва Becotide и накрая, ако предишните етапи на лечение са неефективни, се използват кратки курсове на перорални глюкокортикоиди. О. В. Александров и З. В. Воробьова (1996) считат следната схема за ефективна: преднизолон се предписва с постепенно увеличаване на дозата до 10-15 mg за 3 дни, след което постигнатата доза се използва в продължение на 5 дни, след което постепенно се намалява в продължение на 3-5 дни. Преди етапа на предписване на глюкокортикоиди е препоръчително към бронходилататорите да се добавят противовъзпалителни лекарства (Intal, Tayled), които намаляват отока на бронхиалната стена и бронхиалната обструкция.

Прилагането на глюкокортикоиди през устата, разбира се, е нежелателно, но в случаи на тежка бронхиална обструкция при липса на ефект от гореспоменатата бронходилататорна терапия, може да се наложи тяхното използване.

В тези случаи е за предпочитане да се използват краткодействащи лекарства, т.е. преднизолон, урбазон, като се опитате да използвате малки дневни дози (3-4 таблетки на ден) за кратко време (7-10 дни), с последващ преход към поддържащи дози, които е препоръчително да се предписват сутрин по интермитентен начин (двойна поддържаща доза през ден). Част от поддържащата доза може да се замени с инхалиране на бекотид, ингакорт.

Препоръчително е да се провежда диференцирано лечение на хроничен обструктивен бронхит в зависимост от степента на увреждане на външната дихателна функция.

Има три степени на тежест на хроничния обструктивен бронхит в зависимост от форсирания експираторен обем през първата секунда (FEV1):

• лека - FEV1 равен или по-малък от 70%;
• средно - FEV1 в рамките на 50-69%;
• тежка - FEV1 по-малко от 50%.

Позиционен дренаж

Позиционният (постурален) дренаж е използването на определена позиция на тялото за по-добро отхрачване. Позиционният дренаж се извършва при пациенти с хроничен бронхит (особено при гнойни форми) с намален кашличен рефлекс или твърде вискозни храчки. Препоръчва се и след ендотрахеални инфузии или въвеждане на отхрачващи средства под формата на аерозол.

Извършва се два пъти дневно (сутрин и вечер, но може и по-често) след предварителен прием на бронходилататори и отхрачващи средства (обикновено запарка от термопсис, подбел, див розмарин, живовляк), както и горещ липов чай. След 20-30 минути пациентът последователно заема позиции, които насърчават максимално изпразване на храчките от определени сегменти на белите дробове под действието на гравитацията и „стичане“ към кашличните рефлексогенни зони. Във всяка позиция пациентът първо извършва 4-5 дълбоки бавни дихателни движения, вдишвайки въздух през носа и издишвайки през свити устни; след това, след бавно дълбоко вдишване, кашля 3-4 пъти, 4-5 пъти. Добър резултат се постига чрез комбиниране на дренажни позиции с различни методи за вибрация на гръдния кош върху дренираните сегменти или компресията му с ръце при издишване, масаж, извършван достатъчно енергично.

Постуралният дренаж е противопоказан в случаи на хемоптиза, пневмоторакс или значителна диспнея или бронхоспазъм, възникнали по време на процедурата.

Масаж за хроничен бронхит

Масажът е част от комплексната терапия на хроничния бронхит. Той насърчава отхрачването и има бронхорелаксиращ ефект. Използват се класически, сегментен и точков масаж. Последният вид масаж може да предизвика значителен бронхорелаксиращ ефект.

Терапия с хепарин

Хепаринът предотвратява дегранулацията на мастоцитите, повишава активността на алвеоларните макрофаги, има противовъзпалителен, антитоксичен и диуретичен ефект, намалява белодробната хипертония и насърчава отхрачването.

Основните показания за хепарин при хроничен бронхит са:

• наличие на обратима бронхиална обструкция;
• белодробна хипертония;
• дихателна недостатъчност;
• активен възпалителен процес в бронхите;
• ICE-сивдром;
• значително повишаване на вискозитета на храчките.

Хепарин се предписва по 5000-10 000 IU 3-4 пъти дневно под кожата на корема. Лекарството е противопоказано при хеморагичен синдром, хемоптиза и пептична язва.

Продължителността на лечението с хепарин обикновено е 3-4 седмици, последвано от постепенно спиране чрез намаляване на единичната доза.

Употреба на калцитонин

През 1987 г. В. В. Наместникова предлага лечение на хроничен бронхит с колцитрин (калцитринът е инжекционна лекарствена форма на калцитонин). Той има противовъзпалителен ефект, инхибира освобождаването на медиатори от мастоцитите и подобрява бронхиалната проходимост. Използва се при обструктивен хроничен бронхит под формата на аерозолни инхалации (1-2 U в 1-2 ml вода на 1 инхалация). Курсът на лечение е 8-10 инхалации.

Детоксикираща терапия

За детоксикация по време на обостряне на гноен бронхит се използва интравенозна капкова инфузия на 400 мл хемодез (противопоказан при тежка алергизация, бронхоспастичен синдром), изотоничен разтвор на натриев хлорид, разтвор на Рингер, 5% разтвор на глюкоза. Освен това се препоръчва прием на много течности (сок от червена боровинка, отвара от шипка, липов чай, плодови сокове).

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Корекция на дихателната недостатъчност

Прогресирането на хроничния обструктивен бронхит и белодробния емфизем води до развитие на хронична дихателна недостатъчност, която е основната причина за влошаване на качеството на живот и инвалидизиране на пациента.

Хроничната дихателна недостатъчност е състояние на организма, при което поради увреждане на външната дихателна система или не се осигурява поддържането на нормален газов състав на кръвта, или се постига предимно чрез активиране на компенсаторни механизми на самата външна дихателна система, сърдечно-съдовата система, системата за кръвен транспорт и метаболитните процеси в тъканите.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]