Изследване на дихателната система (белите дробове)

Лекарят получава определена обективна информация още по време на разговора с пациента и общия преглед: общия вид на пациента, позицията му (активна, пасивна, принудително на болезнената страна при плеврит и плевропневмония), състоянието на кожата и видимите лигавици (цианоза, бледност, наличие на херпесни обриви по устните, крилата на носа и едностранна хиперемия на лицето като признаци, съпътстващи пневмония). Особено внимание се обръща на промяната във формата на ноктите, подобни на часовникови стъкла, и на крайните фаланги на пръстите, подобни на барабанни клечки (Хипократови пръсти), характерна за хронични белодробни нагноения (бронхиектазии, белодробен абсцес), както и за бронхогенен рак, фиброзиращ алвеолит.

Този симптом (особено във връзка с бронхогенен карцином) се нарича още белодробна хипертрофична остеоартропатия (което означава възможност за увреждане на други кости с болка в тях). Трябва обаче да се помни, че този симптом може да бъде свързан и с небелодробни заболявания (сини вродени сърдечни дефекти, субакутен инфекциозен ендокардит, чернодробна цироза, неспецифичен улцерозен колит, аневризма на подключичната артерия, хронична хипоксия при условия на голяма надморска височина). Възможно е да има фамилни случаи на такива промени.

При някои белодробни заболявания се откриват очни лезии: неспецифичен кератоконюнктивит при първична туберкулоза, иридоциклит също при туберкулоза и саркоидоза.

Изследването на лимфните възли е важно: уголемяване на надключичните лимфни възли може да се наблюдава при белодробни тумори (метастази), лимфом, саркоидоза, туберкулоза и изисква биопсия.

Някои кожни промени ни позволяват да подозираме или ни помагат да разберем развитието на белодробен процес. Така, еритема нодозум е много характерен неспецифичен признак на саркоидоза (както и специфични саркоидни нодули); при бронхогенен рак могат да се открият метастатични нодули в кожата; увреждането на белите дробове при системни заболявания е съпроводено с появата на различни обриви по кожата ( хеморагичен васкулит и др.).

Заболявания, свързани със синдрома на Хипократовите пръсти

Респираторни заболявания:

1. Бронхогенен рак.
2. Хронично нагнояване ( бронхиектазии, абсцес, емпиема ).
3. Фиброзиращ алвеолит.
4. Азбестоза.

Сърдечно-съдови заболявания:

1. Вродени сърдечни дефекти (син тип).
2. Субакутен инфекциозен ендокардит.
3. Аневризма на подключичната артерия.

Заболявания на стомашно-чревния тракт:

1. Цироза.
2. Неспецифичен улцерозен колит.
3. Синдром на малабсорбция (стеаторея).
4. Фамилни (вродени) промени във фалангите. Хипоксия на голяма надморска височина.

По време на общ преглед се разкриват важни признаци като цианоза и оток.

Цианозата (посиняването) е своеобразна промяна в цвета на кожата, обикновено най-добре откриваема по устните, езика, ушите, ноктите, въпреки че понякога е тотална. Белодробната цианоза най-често се проявява при алвеоларна хиповентилация или дисбаланс между вентилация и перфузия. Тежестта на цианозата зависи от съдържанието на редуциран хемоглобин в тъканните капиляри, така че пациентите с анемия не изглеждат цианотични дори при ниско PO2, и обратно, при полицитемия цианозата обикновено се открива лесно, въпреки че кислородното напрежение в кръвта е нормално или дори повишено. Локалната цианоза на крайниците може да е свързана с шунтиране на голяма част от кръвта, която не достига до крайниците (шок).

За белодробни заболявания (предимно обструктивни), както и за пневмония, бронхиална астма, фиброзиращ алвеолит, е характерна т.нар. централна цианоза, развиваща се във връзка с периферна вазодилатация и натрупване на въглероден диоксид в кръвта. Периферната цианоза с преобладаваща промяна в цвета на лицето, шията и понякога на горните крайници най-често се причинява от компресия на горната празна вена. Такова компресиране (например при рак на белия дроб ) е съпроводено с локален оток и развитие на венозни колатерали по предната повърхност на гръдния кош.

Обикновено, синдромът на отока при пациент с белодробно заболяване е признак на дяснокамерна сърдечна недостатъчност.

Прегледът на дихателната система започва с въпрос за носовото дишане, наличието на кървене от носа. Едновременно с това се оценяват гласът и промените в него, по-специално дрезгавостта.

Лекарят получава важни данни от преглед и палпация на гръдния кош, перкусия и аускултация на белите дробове.

Гръдният кош се изследва при нормално дишане и при условия на засилено дишане. Определят се дълбочината и честотата на дишането (обикновено броят на дихателните движения и пулсовата честота са свързани като 1:4), степента на ускорение, съотношението на времето за вдишване и издишване (издишването е удължено при запушване на малките бронхи; затруднено вдишване до свистящо, шумно, т.нар. стридорно дишане при стесняване на трахеята и големите бронхи), симетрията и характерът на дихателните движения на гръдния кош.

Трябва да се помни, че по време на дишане интраторакалното налягане постоянно се променя, поради което въздухът навлиза и излиза от белодробните алвеоли през дихателните пътища. При вдишване диафрагмата се спуска, гръдният кош се движи нагоре и настрани, което увеличава интраторакалния обем, намалява интраторакалното налягане и въздухът навлиза в алвеолите. При нормални условия, снабдяването с необходимото количество кислород и отстраняването на въглероден диоксид се осигурява от минутен дихателен обем от 5-6 литра въздух.

Увеличаването на минутната вентилация се постига предимно чрез учестено дишане (тахипнея), но без увеличаване на дълбочината му, което например се наблюдава при широко разпространена белодробна фиброза, плеврални заболявания, ригидност на гръдния кош, белодробен оток. Дишането става по-често (тахипнея) и по-дълбоко (хиперпнея) - т.нар. "въздушен глад" или дишане на Кусмаул, например при диабетна кетоацидоза, бъбречна метаболитна ацидоза. Минутната вентилация се променя при заболявания на централната нервна система: при менингит тя се увеличава, при тумори и кръвоизливи поради повишено вътречерепно налягане намалява. Инхибиране на вентилацията се наблюдава под въздействието на анестетици и други лекарства.

По време на изследване може да се установи принудително издишване - усилие, необходимо за повишаване на интраторакалното налягане, за да се преодолее съпротивлението на свободния поток на въздуха навън, което е типично за хронични обструктивни белодробни заболявания ( хроничен бронхит, белодробен емфизем, бронхиална астма). В този случай, освен удължаване на издишването, се разкрива включването на помощни мускули на врата, раменния пояс и междуребрените пространства.

Оценява се формата на гръдния кош, неговата подвижност по време на дишане (участие в акта на дишане). Разграничават се нормостеничен, астеничен и хиперстеничен гръден кош, които съответстват на други признаци на определен конституционален тип човек. Така, поради пропорционалното съотношение на предно-задните и напречните размери при нормостеничната форма, епигастралният ъгъл, образуван от ребрените дъги, е 90°, ребрата имат коса посока, над- и подключичните ямки са умерено изразени, лопатките са плътно прилепнали към гърба. За разлика от това, при астеничната форма гръдният кош е плосък, епигастралният ъгъл е по-малък от 90°, ребрата са разположени по-вертикално, лопатките имат вид на крила, а при хиперстеничната форма тези ориентири имат обратна посока.

В зависимост от увреждането на белите дробове и плеврата или промените в скелетната система, гореспоменатите видове гръден кош могат да придобият специфични патологични форми. Паралитичният (по-изразени признаци на астеничен тип) се среща при хронични процеси на набръчкване (склерозиране) в белите дробове или плеврата, които обикновено започват в детството; бъчвовидният, емфизематозен (рязко изразени признаци на хиперстеничен тип) се развива в резултат на широко разпространено хипераеротично разширение (емфизем) на белите дробове, причинено от загуба на еластичност на белодробната тъкан и неспособност на белите дробове да се свиват при издишване, което е съпроводено с намаляване на дихателната екскурзия, характерно за емфизематозния гръден кош. Неправилното формиране на скелета при рахит в детска възраст води до т.нар. рахитичен гръден кош с изпъкнала гръдна кост („пилешки гърди“). Във връзка с промените в скелетната система се прави разлика между фуниевиден гръден кош (вдлъбване на гръдната кост навътре - „обущарски гръден кош“) и скафоид (често срещано вдлъбване на горната част на гръдната стена отпред с форма на лодка). От особено значение са промените във формата на гръдния кош във връзка с изкривявания на гръдния кош: лордоза (изпъкналост на гръбначния стълб напред), кифоза (изпъкналост на гръбначния стълб назад), сколиоза (странично изкривяване на гръбначния стълб), но особено кифосколиоза, когато сърцето и големите съдове, включително белодробните, се намират в необичайни условия, което води до постепенно развитие на деснокамерна сърдечна недостатъчност („кифосколиотично сърце“).

Прегледът, особено динамичният, с помощта на дълбоко дишане, позволява да се разкрият асиметрии на гръдния кош: асиметрия на формата (изпъкване, ретракция) и асиметрия на участието в акта на дишане. Изпъкването на съответната половина на гръдната стена с изглаждане на междуребрените пространства обикновено се развива при наличие на течност ( плеврит, хидроторакс) или газ ( пневмоторакс ) в плевралната кухина, понякога при разпространен инфилтрат (пневмония) или голям белодробен тумор. Ретракция на едната половина на гръдния кош се наблюдава при разпространен фиброзен процес, който свива белия дроб, и развитие на обструктивна ателектаза (колапс) на лоба на белия дроб поради запушване на бронха, дрениращ този лоб (ендобронхиален тумор, външна компресия, чуждо тяло в лумена на бронха). Обикновено във всички тези случаи половината на гръдния кош, съответстваща на деформацията, изостава в дишането или изобщо не участва в акта на дишане и по този начин откриването на това явление има важно диагностично значение.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]