Хеморагичен васкулит при деца

Заболяването е Henoch-Schonlein пурпура (хеморагичен васкулит, анафилактоиден хеморагичен, хеморагичен васкулит, алергична пурпура, хеморагичен Henoch, kapillyarotoksikoz) - широко системно заболяване, засягащо главно кожата микроциркулаторни канали, стави, стомашно-чревния тракт и бъбреците. Най-уязвими част на терминала са съдови посткапилярни венули; втората най-висока степен на увреждане са капилярите - третите артериолите. Засегнати малки кръвоносни съдове на различни органи, включително и кожата.

[1], [2], [3], [4]

Епидемиология

Честотата на хеморагичния васкулит е 23-25 на 10 000 население; деца от 4 до 7 години са по-често болни, по-често момчета.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Причини хеморагичен васкулит при деца

Причините за хеморагичен васкулит остават неясни. Някои автори хеморагичен васкулит, свързани с различни инфекции, други дават голямо значение алергичен разпределение на тялото, че в присъствието на огнища на хронична инфекция (хронична ангина, кариес и други tubinfitsirovannost) води до намален имунитет. Хеморагичен васкулит - hyperergic съдов отговор на различни фактори, най-инфекциозен (стрептокок и други бактерии, вируси, микоплазма). В някои случаи, предшестван от развитието на алергии за ваксинация заболяване, хранителни и лекарствени, ужилване от насекоми, травма, охлаждане и т.н. Незабавно началото на заболяването често се предхожда от вирусна или бактериална инфекция. Алергичните реакции в анамнезата, главно под формата на хранителна алергия или непоносимост към лекарства, са много по-редки. Не се изключва ролята на наследствените фактори, така че се отбелязва връзката с HLA B35.

[12], [13], [14], [15], [16]

Патогенеза

В патогенезата на хеморагичен васкулит са важни: на хиперпродукция на имунни комплекси, активиране на комплемента система, увеличаване на съдовата пропускливост, съдов ендотелен увреждане, хиперкоагулация. Основен съдово увреждане в това заболяване е генерализирано васкулит на малките кръвоносни съдове (артериоли, венули, капиляри), характеризиращ се с периваскуларна инфилтрация на гранулоцити и ендотелни промени mikrotrombozov. В кожата, щетите се ограничава до съдове на дермата, но extravasates на епидермиса достигнат. В стомашно-чревния тракт може да бъде субмукозно оток и кръвоизлив, и възможно увреждане на ерозивен и язви лигавица. В бъбреците, имайте предвид glomerulitis сегментна оклузия на капилярите и фибриноидна маси; по-старите лезии се характеризират с отлагането на хиалиновия материал и фиброзата. В резултат на това в микроваскулатурата развива асептична възпаление с разрушаване на стената, увеличаване на нейната пропускливост, механизмът се задейства хиперкоагулация влошават кръв реология, евентуално изчерпване антикоагулант единица на кръвосъсирването система, има свободен радикал стрес, което води до тъканна исхемия.

Патолография на хеморагичен васкулит (болест на Shenlen-Henoch)

В кожата промените се локализират главно в малките съдове на дермата под формата на левкокастичен васкулит с екстравазати на еритроцити в заобикалящата ги тъкан. В капилярите и другите съдове често се развиват деструктивни промени в стените на вида фибриноидна некроза. Фибриноидни промени се наблюдават и в колагеновите влакна, обграждащи съдовете. Понякога възниква некроза на съдовите стени и обкръжаващия колаген, което води до затваряне на лумена на съда. Има периваскуларна инфилтрация, но често има инфилтрация на стените на съдовете, състояща се основно от неутрофилни гранулоцити и лимфоцити. Характерно е кариорексис или левкоплазия, с образуването на "ядрен прах". В някои случаи дифузната инфилтрация на горните части на дермата се определя на фона на изразен оток и фибриноидно набъбване с екстравасати на еритроцити. Епидермисът в такива случаи също е подложен на некроза при образуване на улцерозни дефекти.

В хронични случаи некробиотичните промени и екстравазация на еритроцитите са по-слабо изразени. Стените на капилярите са сгъстени, понякога хиалинизирани, инфилтрацията се състои главно от лимфоцити с малка смес от неутрофилни и еозинофилни гранулоцити. Като правило се открива кариорексис, който е израз на анафилактоидно състояние. В резултат на по-нататъшните промени в еритроцитите и тяхната фагоцитоза от макрофаги, в тях се откриват хемосидеринови гранули.

[17], [18], [19]

Хистогенеза на хеморагичен васкулит (болест на Shenlaine-Henoch)

В сърцето на заболяването - отлагането на IgA в стените на съдовете на кожата и бъбречните гломерули. В допълнение, фибриногенът и компонентът СЗ комплемент също са намерени. В серума на пациентите е установено повишаване на нивата на IgA и IgE. Electron микроскопични и имунологични изследвания показват, че в началото на ендотелните клетки на засегнатите капилярите възникнат адаптивни промени: хипертрофия на митохондриите, интензивни pinocytosys увеличаване на броя на лизозомите и активен цитоплазмен транспорт, дори фагоцитоза. Наличието на имунни комплекси в лумена на съдовете води до агрегация на тромбоцитите на повърхността на ендотела и миграцията им през стената. В същото време, тромбоцитите се увреждат и вазоактивните вещества се освобождават. Впоследствие неутрофилни гранулоцити и базофили тъкан, които освобождават вазоактивни вещества, увеличаване на съдово увреждане стена инфилтрират клетките.

Симптоми хеморагичен васкулит при деца

Хеморагичният васкулит обикновено започва остро, с подферилна, рядко фебрилно повишаване на телесната температура и понякога без температурна реакция. Клиничната картина може да бъде представена от един или повече от характерните синдроми (кожен, ставен, коремен, бъбречен), в зависимост от това, че са изолирани простите и смесени форми на заболяването.

При всички пациенти се наблюдава синдром на кожата (пурпура). По-често в началото на заболяването, понякога след коремна или друга характеристика на повърхността на кожата синдром екстензорни, най-вече по-ниска, по бедрата, около големите стави появи симетричен melkopyatnistaya или петна папулозен пурпура. Интензитетът на обрива варира - от отделни елементи до изобилие, източване, понякога в комбинация с ангионевротичен едем. Изрушенията са вълнообразни, повтарящи се. Най-хеморагичен васкулит започва с типичен обрив на кожата - melkopyatnistye симетрично разположени елементи като натъртвания, не изчезват, когато се натисне. Изпотяване на кожата на лицето, багажника, дланите и краката е по-рядко. С изчезването на обрива остава пигментация, на мястото на което при чести пристъпи настъпва пилинг.

Артикулният синдром е вторият най-често срещан симптом на хеморагичен васкулит. Степента на увреждане на ставите варира от артралгия до обратим артрит. Обикновено засягат големи стави, особено коляното и глезена. Появяват се болезненост, оток и промени във формата на ставите, които траят от няколко часа до няколко дни. Постоянната деформация на ставите с нарушение на тяхната функция не се случва.

Корема синдром поради оток и кръвоизливи в чревната стена, мезентериума или перитонеума, се среща в приблизително 70% от децата. Пациентите могат да се оплакват от леки болки в корема, което не е съпроводено с диспептични нарушения не предизвикват много страдания и са самостоятелно или в първите 2-3 дни от началото на лечението. Обаче често тежките коремни болки са пароксизмални, се появяват внезапно като колики, нямат ясна локализация и продължават до няколко дни. Възможно е да има гадене, повръщане, нестабилно изпражнения, епизоди на чревно и стомашно кървене. Наличието на коремната синдром с начало на заболяването, рецидивиращ характер на болка изискват едновременно наблюдение на педиатър на пациента и хирург, като болката в хеморагичен синдром васкулит може да бъде причинено като проява на заболяването и неговите усложнения (инвагинация, перфорация на червата).

Бъбречният синдром се проявява по-рядко (40-60%) и в повечето случаи не се появява първи. Той проявява хематурия различна степен на тежест, най-малко - развитието на гломерулонефрит (Henoch-Schönlein нефрит), главно hematuric, но евентуално нефротичен форма (хематурия). Гломерулонефритът се характеризира морфологично с фокална мезангиална пролиферация с отлагането на имунни комплекси, съдържащи IgA, както и СЗ компонента на комплемента и фибрина. Понякога се наблюдава дифузно мезангиална капилярна гломерулонефрит, в тежки случаи, комбинирани с извънкапилярното сърповиден. С възрастта честотата на увреждане на бъбреците се увеличава. Водеща симптом на хеморагичен васкулит - умерено хематурия, обикновено в съчетание с умерена протеинурия (по-малко от 1 г / ден). В острия ход в началото на заболяването може да настъпи макрохематура, която няма прогностична значимост. Гломерулонефрит често се включва в първата година от болестта, най-малко - в периода на повторение или след изчезването на extrarenal прояви на хеморагичен васкулит.

Курсът на хеморагичния васкулит е цикличен: ясно очертан дебют 1-3 седмици след острата вирусна или бактериална инфекция, ваксинация и други причини и възстановяване след 4-8 седмици. Представени са единични наблюдения на хеморагичен васкулит при деца, които се извършват изключително твърдо под формата на фулминантна пурпура.

Често по време придобива вълнообразна естеството на повтарящи се изригвания (както monosindroma или в комбинация с други синдроми), рецидив в рамките на 6 месеца, 1 година и рядко повече. По правило, повтарящи се вълни от обриви при наличие на коремен синдром се съпровождат от появата на бъбречен синдром.

Хроничният курс е характерен за вариантите с нефрит на Shenlaine-Genova или с изолиран непрекъснато повтарящ се хеморагичен синдром на кожата.

[20], [21], [22]

Форми

Няма одобрена класификация. В работните класификации на болестта Shenlaine-Henoch съществуват:

• фаза на заболяването (начален период, рецидив, ремисия);
• клинична форма (проста, смесена, смесена с бъбречно увреждане);
• основни клинични синдроми (кожни, ставни, коремни, бъбречни);
• тежест (лека, умерена, тежка);
• естеството на курса (остър, продължителен, хроничен рецидив).

[23], [24]

Диагностика хеморагичен васкулит при деца

Диагнозата на хеморагичен васкулит определя от естеството на остър кожен синдром възниква предимно от наличието на симетрично разположен melkopyatnistoy хеморагичен обрив на долните крайници. Трудности възникват, ако първата проява на болестта е болка в ставите, корема или промени в анализа на урината. В тези случаи диагнозата е възможна само при последващо появяване на типичен обрив.

Лабораторна диагностика на хеморагичен васкулит

В типична картина на хеморагичен васкулит в анализа на периферната кръв може да бъде умерено левкоцитоза с neytrofilozom, еозинофилия, тромбоцитоза. При отсъствие на чревен кръвоизлив, нивото на хемоглобина и броят на еритроцитите са нормални.

Общият анализ на урината се променя при наличие на нефрит, възможни са преходни промени в урината.

Система Blood съсирване в хеморагичен васкулит характеризира с тенденция към хиперкоагулация, така определяне на хемостатично трябва да бъде последвано от източника и за мониторинг на терапия адекватност. Хиперкоагулацията е най-силно изразена в тежък курс. За определяне на ефективността на хемостатично предписаното лечение и трябва да се контролира нивото на фибриногена, разтворими фибринови мономери комплекси, комплекс от тромбин-антитромбин III, D-димер, протромбиновото фрагмент F _w и фибринолитична активност на кръв.

Вълнообразен курс на хеморагичен васкулит, появата на симптоми на нефрит - основата за определяне на имунния статус, откриването на персистираща вирусна или бактериална инфекция. По правило, при деца с хеморагичен васкулит се повишават концентрациите на С-реактивен протеин, IgA в серума. Имунологичните промени под формата на повишаване на нивата на IgA, CEC и криоглобулините са по-често придружени от повтарящи се форми и нефрит.

Биохимичният анализ на кръвта има приложена стойност, само когато са засегнати бъбреците, се открива нивото на азотната шлака и калиевия серум.

[25], [26], [27], [28]

Инструментални методи за хеморагичен васкулит

Според указанията се предписват ЕКГ, рентгенови лъчи, ултразвук на органите на коремната кухина. Признаци на увреждане на бъбреците - в основата на бъбречната ехография, динамичен nefrostsintigrafii защото често тези деца са показали малформации в развитието на органите на отделителната система, бъбреците dizembriogeneza табели, нарушение на натрупване и бъбречната екскреторна функция. Тези резултати ни дават възможност да се предскаже хода на нефрит в болест-Henoch пурпура, наблюдение на лечението, прояви на постоянство на гломерулонефрит, въпреки продължаващата терапия - индикация за бъбречна биопсия.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на хеморагичен васкулит следва да се провежда предимно със заболявания, които проявяват хеморагична пурпура: инфекции (бактериален ендокардит, meningococcemia) и други ревматични заболявания, хроничен активен хепатит, тумори, лимфопролиферативни заболявания, много от тези заболявания се случи с лезии на ставите и бъбреците.

Наличието на малки (петехии) обрив може да предизвика съмнение за тромбоцитопенична пурпура, но заболяване Henoch пурпура се характеризира с типични локализацията на обрив (на хълбоците, долните крайници), докато не се тромбоцитопения.

Корема синдром трябва да се разграничи от заболявания, свързани с картина на остър корем в хеморагичен васкулит, включително остър апендицит, запушване на червата, перфорирана стомашна язва, Yersiniosis, язвен колит. За ползата от болестта-Henoch пурпура шоу спазми, които се появяват в разгара на хематемеза и мелена, и свързаните с това промени в кожата, ставен синдром. С разпространението на стомашно-чревни симптоми могат да приличат на клиничната картина на остър корем картина, така че при разглеждането на всеки пациент с остра коремна болка трябва да знае и за хеморагичен васкулит свързани лезии, нефрит или артрит изглежда.

При тежко бъбречно увреждане може да има предположение за остър гломерулонефрит, при диференциална диагноза помага да се идентифицират други прояви на хеморагичен васкулит. Ако пациентът страда от хронично бъбречно заболяване, трябва да разберете дали в миналото му е имал хеморагичен васкулит. Бъбречните форми на заболяването трябва да се диференцират преди всичко от IgA-нефропатия, която продължава с рецидиви на макрогенататурия или микрохематура.

Диференциалната диагноза с други ревматични заболявания рядко причинява затруднения. Изключение е системен лупус еритематозус, който отвор може да има симптоми на хеморагичен васкулит, но идентифицират имунологични маркери (антитела към ДНК, ANF), не особен хеморагичен васкулит.

Лечение хеморагичен васкулит при деца

Показания за хоспитализация са дебютът, повторение на хеморагичния васкулит.

Нелекарствено лечение на хеморагичен васкулит

В острата фаза на хеморагичен васкулит изисква хоспитализация, залежаване за период от кожен обрив, хипоалергенни диета. Леглото за почивка е необходимо, за да се подобри кръвообращението, докато обривът и болката изчезнат и след това постепенно се разширяват. Нарушаването на почивката в леглото често води до увеличени или повтарящи се обриви. Хипоалергенен диета с изключение на облигатни алергени (шоколад, кафе, какао, цитрусови плодове - лимони, портокали, грейпфрут, мандарини, пиле, чипс, газирани оцветени напитки, ядки, бисквити солени, всички червени плодове и зеленчуци) е показан за всички пациенти в остра период. При силна болка в коремната област се предписва таблица № 1 (противосмъртоносно). Нефротичен гломерулонефрит изпълнение с помощта на диета безсолно с протеин ограничение.

Лекарства за хеморагичен васкулит

Медицинското лечение се извършва, като се отчита фазата на заболяването, клиничната форма, естеството на основните клинични синдроми, тежестта, естеството на курса.

Критерии за тежест на хеморагичния васкулит:

• светлина - задоволително здравословно състояние, невъзникнало, ревматоидна артралгия;
• умерена тежест - обилни обриви, артралгия или артрит, периодична коремна болка, микрохематура, следи от протеинурия;
• тежки обриви, дрениране, елементи на некроза, ангиоедем; персистираща болка в корема, гастроинтестинално кървене; макрохематура, нефротичен синдром, остра бъбречна недостатъчност.

Лекарството се състои от патогенетични и симптоматични.

Патогенетичната терапия на хеморагичния васкулит според характера и продължителността зависи от локализацията на васкуларната лезия и нейната тежест. За лечение използвайте натриев хепарин в индивидуално избрана доза. В почти всички случаи антиагрегантите се предписват, според показанията - активатори на фибринолизата. Освен това, ако лечението е лесно само с антиагреганти, тогава с умерени и тежки форми е необходима комбинация от антикоагуланти с антитромбоцитни средства. Глюкокортикостероидите се предписват за тежко заболяване и с нефрит на Shenlaine-Genova. От лекарства с имуносупресивен ефект при нефрит, циклофосфамид, азатиоприн, 4-аминохинолинови производни са предписани. В случай на остро или екзацербация на хронични огнища на инфекция, се използват антибиотици; ако инфекционният процес поддържа повторната поява на хеморагичен васкулит, имуноглобулините за интравенозно приложение се включват в лечебния пакет.

По-долу са показани причините и методите за използване на патогенетични методи за лечение на хеморагичен васкулит.

• Антиагрегантите са всички форми на заболяването. Dipyridamole (curantyl, persanthin) в доза от 5-8 mg / kg на ден в 4 разделени дози; пентоксифилин (трентал, агапурин) 5-10 mg / kg на ден в 3 дози; тиклопидин (тиклид) 250 mg два пъти дневно. При тежко протичане, едновременно се предписват две лекарства за засилване на антиагрегантния ефект. Активни вещества фибринолиза - никотинова киселина, ксантинов никотинат (теоникол, комплалин) - дозата се избира, като се взема предвид индивидуалната чувствителност, обикновено е 0,3-0,6 g на ден. Продължителността на лечението зависи от клиничната форма и тежестта: 2-3 месеца - с лесен поток; 4-6 месеца - средно; до 12 месеца - с тежък повтарящ се курс и нефрит на Shenlaine-Genova; в хроничен курс повтаряйте курсовете за 3-6 месеца.
• Антикоагуланти - активен период на средни и тежки форми. Прилагайте натриев хепарин или неговия нискомолекулен аналог - калциев супрапарин (фраксипарин). Дозата натриев хепарин се избира индивидуално в зависимост от тежестта на заболяването (средно 100-300 единици / кг, по-рядко - по-високи дози), като се съсредоточават върху положителните динамики и коагулограмните индекси. При среден курс на лечение обикновено трае до 25-30 дни; при тежко - до персистиращо облекчаване на клинични синдроми (45-60 дни); с хеморагичен васкулитен нефрит, продължителността на терапията с хепарин се определя индивидуално. Лекарствата се отменят постепенно на 100 единици / кг на ден на всеки 1-3 дни.
• Глюкокортикостероиди - тежък ход на кожни, ставни, коремни синдроми, увреждане на бъбреците. В проста и смесена форма без бъбречно увреждане, дозата на преднизолон е 0,7-1,5 mg / kg на ден в кратък курс (7-20 дни). С разработването на джейд Шенлейн-Генча да назначава 2 mg / kg на ден в продължение на 1-2 месеца, последвано от понижение от 2,5-5,0 mg 1 път в 5-7 дни преди анулирането.
• Цитостатици - тежки форми на нефрит, кожен синдром с некроза на фона на висока имунологична активност. Производни на 4-аминохинолин - с изчезване на тежки симптоми на фона на понижаване на дозата на преднизолон или след оттеглянето му.
• Антибиотици - вътрешни инфекции в дебюта или на фона на болестта, наличие на огнища на инфекция.
• IVIG е тежък, непрекъснато повтарящ се ход на заболяването, свързано с бактериални и / или вирусни инфекции, които не подлежат на саниране. IVIG се прилага при нисък и среден обменен курс (400-500 mg / kg).

Симптоматичното лечение на хеморагичен васкулит включва инфузионна терапия, антихистамини, ентеросорбенти, НСПВС. При лечението на периодични форми трябва да се обърне специално внимание на търсенето на възможна причина, която подкрепя патологичния процес. Най-често това са инфекциозни фактори, така че санирането на огнища на инфекция често води до опрощаване.

При тежки хеморагичен васкулит време на острата фаза на интравенозно декстран (reopoliglyukina), глюкозо-новокаин смес (в съотношение 3: 1). Антихистаминовите лекарства са ефективни при деца с анамнеза за храна, лекарствена алергия или домакинство, простудни прояви на ексудативна диатеза, алергични заболявания (сенна хрема, ангионевротичен едем, обструктивен бронхит, бронхиална астма). Използвайте клемастин (Tavegil) Chloropyramine (Suprastinum), mebhydrolin (Diazolinum) hifenadina (Phencarolum) и други лекарства в дози години за 7-10 дни. Са необходими Хелатори [лигнин хидролиза (Polyphepanum), диоктахедрална избелваща глина (Smecta), повидон (enterosorb), активен въглен 3-4 пъти на ден в продължение на 5-10 дни] за пациенти с алергичен история когато хранителни вещества са провокира фактор на заболяването , Хелатори свързват токсини в лумена на червата и биологично активни вещества, като по този начин предотвратява проникването им в системното кръвообращение. НСПВС са предписани кратък курс в случай на тежък ставен синдром.

Хирургично лечение на хеморагичен васкулит

Хирургичното лечение (лапароскопия, лапаротомия) е показано при развитието на симптоми на "остър корем" при пациент с абдоминален синдром. В допълнение, по време на периода на ремисия според индикациите (хроничен тонзилит) се извършва тонзилектомия.

Показания за консултиране с други специалисти

• Хирургът е изразен коремен синдром.
• ОНТ, зъболекар - патология на ОРТ органи, необходимост от саниране на зъбите.
• Нефролог - нефрит на Shenlaine-Genocha.

Предотвратяване

Не е развита първична профилактика на хеморагичен васкулит. Предотвратяване на рецидив и повтаряне на болестта на Henoch-Schonlein пурпура е предотвратяването на обострянията, пренастройване огнища инфекция, отхвърляне на прием на антибиотици, премахване на излагане на алергени, провокиращи фактори - охлаждане, физическа активност, стресови ситуации.

[29], [30], [31], [32], [33]

Прогноза

Резултатът от хеморагичния васкулит е като цяло благоприятен. Възстановяването след дебюта се отбелязва при повече от половината пациенти. Може би дългосрочен повтарящ се курс на заболяването, като честотата на пристъпите варира от единична за няколко години до месечно. С развитието на абдоминалния синдром са възможни хирургични усложнения (инвагинация, чревна обструкция, перфорация на червата с развитието на перитонит). Нефритът на Shenlaine-Genova може да бъде усложнен от бъбречна недостатъчност на остър период. Прогнозата определя степента на увреждане на бъбреците, в резултат на което може да се развие хронична бъбречна недостатъчност. Неблагоприятната прогноза на хеморагичния васкулит е свързана с наличието на нефротичен синдром, артериална хипертония и екстракапиларна пролиферация под формата на полу-луни.

[34], [35], [36]