Хеморагичен васкулит при деца

Болестта на Хенох-Шонлайн (хеморагичен васкулит, анафилактоидна пурпура, хеморагичен васкулит, алергична пурпура, хеморагична пурпура на Хенох, капилярна токсикоза) е често срещано системно заболяване с предимно увреждане на микроциркулаторното русло на кожата, ставите, стомашно-чревния тракт и бъбреците. Най-уязвимата част от терминалното съдово русло са посткапиларните венули; капилярите са на второ място по увреждане, а артериолите - на трето. Засяга се микроциркулаторното русло на различни органи, включително кожата.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиология

Честотата на хеморагичен васкулит е 23-25 на 10 000 души население; най-често са засегнати деца на възраст от 4 до 7 години, момчетата са малко по-често.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Причини хеморагичен васкулит при деца.

Причините за хеморагичен васкулит остават неясни. Някои автори свързват хеморагичния васкулит с различни инфекции, докато други отдават по-голямо значение на алергичната предразположеност на организма, която при наличие на хронични огнища на инфекция (хроничен тонзилит, кариес, туберкулозна инфекция и др.) води до намаляване на имунитета. Хеморагичният васкулит е хиперергична съдова реакция към различни фактори, най-често инфекциозни (стрептококи и други бактерии, вируси, микоплазма). В някои случаи развитието на заболяването се предхожда от ваксинация, хранителни и лекарствени алергени, ухапвания от насекоми, травми, охлаждане и др. Началото на заболяването често се предхожда от вирусна или бактериална инфекция. Алергичните реакции в анамнезата, главно под формата на хранителна алергия или лекарствена непоносимост, са много по-рядко срещани. Не се изключва ролята на наследствените фактори, например е отбелязана връзка с HLA B35.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Патогенеза

Следните фактори са важни в патогенезата на хеморагичния васкулит: хиперпродукция на имунни комплекси, активиране на комплементната система, повишена съдова пропускливост, увреждане на съдовия ендотел и хиперкоагулация. Основата на съдовото увреждане при това заболяване е генерализиран васкулит на малки съдове (артериоли, венули, капиляри), характеризиращ се с периваскуларна инфилтрация от гранулоцити, ендотелни промени и микротромбоза. В кожата тези лезии са ограничени до съдовете на дермата, но екстравазатите достигат до епидермиса. В стомашно-чревния тракт може да има оток и субмукозни кръвоизливи, а също така са възможни ерозивни и улцерозни лезии на лигавицата. В бъбреците се наблюдават сегментен гломерулит и капилярна оклузия от фибриноидни маси; по-старите лезии се характеризират с отлагане на хиалинен материал и фиброза. В резултат на това се развива асептично възпаление в микросъдовете с разрушаване на стената, повишаване на нейната пропускливост, задейства се механизмът на хиперкоагулация, влошават се реологичните свойства на кръвта, възможно е изчерпване на антикоагулантната връзка на системата за кръвосъсирване, наблюдава се стрес от свободни радикали, което води до тъканна исхемия.

Патология на хеморагичен васкулит (болест на Шонлайн-Хенох)

В кожата промените са локализирани главно в малките съдове на дермата под формата на левкокластичен васкулит с екстравазация на еритроцити в околната тъкан. В капилярите и други съдове често се развиват деструктивни промени в стените от типа на фибриноидна некроза. Фибриноидни промени се наблюдават и в колагеновите влакна, обграждащи съдовете. Понякога настъпва некроза на съдовите стени и околния колаген, което води до затваряне на лумена на съда. Наблюдава се периваскуларен инфилтрат, но често се наблюдава и инфилтрация на съдовите стени, състояща се главно от неутрофилни гранулоцити и лимфоцити. Характерна е кариорексиса, или левкоклазия, с образуване на "ядрен прах". В някои случаи се определя дифузна инфилтрация на горните части на дермата на фона на изразен оток и фибриноиден подуване с екстравазация на еритроцити. В такива случаи епидермисът също претърпява некроза с образуване на улцерозни дефекти.

В хронични случаи некробиотичните промени и екстравазациите на еритроцитите са по-слабо изразени. Капилярните стени са удебелени, понякога хиалинизирани, инфилтратът се състои предимно от лимфоцити с примес на малък брой неутрофилни и еозинофилни гранулоцити. Като правило се открива кариорексис, който е израз на анафилактоидно състояние. В резултат на по-нататъшни промени в еритроцитите и тяхната фагоцитоза от макрофаги, в тях се откриват гранули хемосидерин.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Хистогенеза на хеморагичен васкулит (болест на Шонлайн-Хенох)

Заболяването се основава на отлагането на IgA в стените на кожните съдове и бъбречните гломерули. Често се откриват също фибриноген и компонент С3 на комплемента. В серума на пациентите се откриват повишени нива на IgA и IgE. Електронно-микроскопските и имунологичните изследвания показват, че първоначално в ендотелните клетки на засегнатите капиляри настъпват адаптивни промени: митохондриална хипертрофия, интензивна пиноцитоза, увеличаване на броя на лизозомите и активен цитоплазмен транспорт, дори фагоцитоза. Наличието на имунни комплекси в съдовите лумени причинява агрегация на тромбоцитите върху ендотелната повърхност и тяхната миграция през стената. Едновременно с това тромбоцитите се увреждат и секретират вазоактивни вещества. Впоследствие неутрофилните гранулоцити и тъканните базофили, които секретират вазоактивни вещества, увеличават увреждането на съдовите стени на инфилтрираната клетка.

Симптоми хеморагичен васкулит при деца.

Хеморагичният васкулит обикновено започва остро, със субфебрилно, по-рядко фебрилно повишаване на телесната температура, а понякога и без температурна реакция. Клиничната картина може да бъде представена от един или няколко от характерните синдроми (кожен, ставен, коремен, бъбречен), в зависимост от това кои прости и смесени форми на заболяването се разграничават.

Кожен синдром (пурпура) се открива при всички пациенти. Най-често в началото на заболяването, понякога следвайки коремния или друг характерен синдром, по кожата на екстензорните повърхности на крайниците, предимно долните, по седалището, около големите стави, се появява симетричен дребнопетнист или макулопапулозен хеморагичен обрив. Интензивността на обрива варира - от единични елементи до обилни, сливащи се, понякога в комбинация с ангиоедем. Обривът е вълнообразен, рецидивиращ. В повечето случаи хеморагичният васкулит започва с типични кожни обриви - дребнопетнисти, симетрично разположени елементи, подобни на синини, които не изчезват при натиск. По-рядко се наблюдават обриви по кожата на лицето, торса, дланите и стъпалата. Когато обривът избледнее, остава пигментация, на чието място се появява лющене с чести рецидиви.

Ставният синдром е вторият най-често срещан симптом на хеморагичен васкулит. Степента на увреждане на ставите варира от артралгия до обратим артрит. Засягат се предимно големите стави, особено колянните и глезенните. Появяват се болка, подуване и промени във формата на ставите, които продължават от няколко часа до няколко дни. Няма трайна деформация на ставите с нарушаване на тяхната функция.

Абдоминален синдром, причинен от оток и кръвоизливи в чревната стена, мезентериума или перитонеума, се наблюдава при почти 70% от децата. Пациентите могат да се оплакват от умерена коремна болка, която не е съпроводена с диспептични разстройства, не причинява много страдание и преминава сама или през първите 2-3 дни от началото на лечението. Силната коремна болка обаче често е пароксизмална, появява се внезапно като колики, няма ясна локализация и продължава няколко дни. Възможно е да има гадене, повръщане, нестабилни изпражнения, епизоди на чревно и стомашно кървене. Наличието на абдоминален синдром от самото начало на заболяването, повтарящият се характер на болката, изискват съвместно наблюдение на пациента от педиатър и хирург, тъй като болковият синдром при хеморагичен васкулит може да бъде причинен както от проявата на заболяването, така и от неговото усложнение (инвагинация, чревна перфорация).

Реналният синдром е по-рядко срещан (40-60%) и в повечето случаи не се появява първо. Проявява се като хематурия с различна тежест, по-рядко - с развитие на гломерулонефрит (нефрит на Шонлайн-Хенох), предимно хематурична, но евентуално и нефротична форма (с хематурия). Гломерулонефритът се характеризира морфологично с фокална мезангиална пролиферация с отлагане на имунни комплекси, съдържащи IgA, както и C3 компонента на комплемента и фибрин. Понякога се наблюдава дифузен мезангиокапиларен гломерулонефрит, в тежки случаи комбиниран с екстракапиларни полумесеци. С възрастта честотата на бъбречно увреждане се увеличава. Водещият симптом на хеморагичния васкулит е умерена хематурия, обикновено комбинирана с умерена протеинурия (по-малко от 1 g/ден). В остри случаи в началото на заболяването може да се появи макрохематурия, която няма прогностична стойност. Гломерулонефритът често се проявява през първата година от заболяването, по-рядко - по време на един от рецидивите или след изчезване на екстрареналните прояви на хеморагичен васкулит.

Ходът на хеморагичния васкулит е цикличен: ясно дефиниран дебют 1-3 седмици след остра вирусна или бактериална инфекция, ваксинация и други причини и възстановяване след 4-8 седмици. Описани са изолирани наблюдения на хеморагичен васкулит при деца, който протича изключително тежко под формата на фулминантна пурпура.

Често протичането става вълнообразно с повтарящи се обриви (като моносиндром или в комбинация с други синдроми), повтарящи се в продължение на 6 месеца, рядко 1 година или повече. Като правило, повтарящите се вълни от обриви при наличие на абдоминален синдром са съпроводени с появата на бъбречен синдром.

Хроничният ход е типичен за варианти с нефрит на Шонлайн-Хенох или с изолиран непрекъснато повтарящ се кожен хеморагичен синдром.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Форми

Няма общоприета класификация. В работните класификации на болестта на Henoch-Schönlein се разграничават следните:

• фаза на заболяването (начален период, рецидив, ремисия);
• клинична форма (проста, смесена, смесена с бъбречно увреждане);
• основни клинични синдроми (кожен, ставен, коремен, бъбречен);
• тежест (лека, умерена, тежка);
• характер на протичането (остър, продължителен, хронично-рецидивиращ).

[ 20 ], [ 21 ]

Диагностика хеморагичен васкулит при деца.

Диагнозата хеморагичен васкулит се установява от естеството на остро развития кожен синдром, предимно от наличието на симетрично разположен дребнопетнист хеморагичен обрив по долните крайници. Трудности възникват, ако първата проява на заболяването е болка в ставите, корема или промени в изследванията на урината. В тези случаи диагнозата е възможна само с последваща поява на типичен обрив.

Лабораторна диагностика на хеморагичен васкулит

При типична картина на хеморагичен васкулит, анализът на периферната кръв може да покаже умерена левкоцитоза с неутрофилия, еозинофилия и тромбоцитоза. При липса на чревно кървене, нивото на хемоглобина и броят на еритроцитите са нормални.

Общият анализ на урината се променя при наличие на нефрит; възможни са преходни промени в уринарния седимент.

Системата за кръвосъсирване при хеморагичен васкулит се характеризира с тенденция към хиперкоагулация, следователно, състоянието на хемостазата трябва да се определи първоначално и впоследствие, за да се контролира адекватността на терапията. Хиперкоагулацията е най-изразена в тежки случаи. За да се определи състоянието на хемостазата и ефективността на предписаното лечение, трябва да се следи нивото на фибриноген, разтворими фибрин-мономерни комплекси, тромбин-антитромбин III комплекс, D-димери, протромбинов фрагмент F _w и фибринолитична активност на кръвта.

Вълнообразният ход на хеморагичния васкулит, появата на симптоми на нефрит са основа за определяне на имунния статус, идентифициране на персистираща вирусна или бактериална инфекция. Като правило, децата с хеморагичен васкулит имат повишени концентрации на С-реактивен протеин, IgA в кръвния серум. Имунологичните промени под формата на повишени нива на IgA, CIC и криоглобулини често съпътстват рецидивиращи форми и нефрит.

Биохимичният кръвен тест има практическо значение; само в случаи на увреждане на бъбреците могат да се открият промени в нивото на азотни отпадъци и калий в кръвния серум.

[ 22 ], [ 23 ]

Инструментални методи за хеморагичен васкулит

Според показанията се предписват ЕКГ, рентгенография на гръдния кош, ултразвук на коремните органи. Появата на признаци на бъбречно увреждане е основа за ултразвуково изследване на бъбреците, динамична нефросцинтиграфия, тъй като тези деца често имат аномалии в развитието на пикочната система, признаци на бъбречна дизембриогенеза и нарушени функции на съхранение и отделяне на бъбреците. Тези резултати ни позволяват да предвидим протичането на нефрита при болестта на Henoch-Schönlein, да наблюдаваме лечението, персистирането на проявите на гломерулонефрит, въпреки терапията, е индикация за бъбречна биопсия.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на хеморагичния васкулит трябва да се провежда предимно със заболявания, които се характеризират с хеморагична пурпура: инфекции (инфекциозен ендокардит, менингококцемия), други ревматични заболявания, хроничен активен хепатит, тумори, лимфопролиферативни заболявания, много от тези заболявания протичат с увреждане на ставите и бъбреците.

Наличието на малък (петехиален) обрив може да породи съмнение за тромбоцитопенична пурпура, но болестта на Henoch-Schonlein се характеризира с типична локализация на обрива (по седалището, долните крайници) и няма тромбоцитопения.

Абдоминалният синдром при хеморагичен васкулит трябва да се разграничава от заболявания, съпроводени с картина на остър корем, включително остър апендицит, чревна непроходимост, перфорирана стомашна язва, йерсиниоза, неспецифичен улцерозен колит. В полза на болестта на Шонлайн-Хенох са спазмите, в разгара на които се появяват кърваво повръщане и мелена, и съпътстващите кожни промени, ставен синдром. При преобладаване на стомашно-чревни симптоми клиничната картина може да наподобява картината на остър корем, следователно, при преглед на всеки пациент с остра коремна болка, трябва да се помни за хеморагичен васкулит и да се търси съпътстващ обрив, нефрит или артрит.

При тежко бъбречно увреждане може да се подозира остър гломерулонефрит; идентифицирането на други прояви на хеморагичен васкулит помага при диференциалната диагноза. Ако пациентът страда от хронично бъбречно заболяване, е необходимо да се установи дали е имал хеморагичен васкулит в миналото. Бъбречните форми на заболяването трябва да се диференцират предимно от IgA нефропатия, която се проявява с рецидиви на макрохематурия или микрохематурия.

Диференциалната диагноза с други ревматични заболявания рядко създава трудности. Изключение прави системният лупус еритематозус, който в началото може да има симптоми на хеморагичен васкулит, но едновременно с това се откриват имунологични маркери (антитела към ДНК, ANF), които не са характерни за хеморагичния васкулит.

Лечение хеморагичен васкулит при деца.

Показания за хоспитализация са началото и рецидивът на хеморагичен васкулит.

Нелекарствено лечение на хеморагичен васкулит

В острия период на хеморагичен васкулит се изисква хоспитализация, почивка на легло за периода на кожни обриви и хипоалергенна диета. Почивката на легло е необходима за подобряване на кръвообращението, докато обривът и болката изчезнат, с последващо постепенно разширяване. Нарушаването на почивката на легло често води до увеличаване или повторни обриви. За всички пациенти в острия период се препоръчва хипоалергенна диета с изключване на облигатни алергени (шоколад, кафе, какао, цитрусови плодове - лимони, портокали, грейпфрут, мандарини; пилешко месо, чипс, газирани оцветени напитки, ядки, солени крекери, всички червени зеленчуци и плодове). При силна коремна болка се предписва таблица № 1 (противоязвена). При нефротичния вариант на гломерулонефрит се използва безсолна диета с ограничение на протеините.

Медикаментозно лечение на хеморагичен васкулит

Лечението с лекарства се провежда, като се вземат предвид фазата на заболяването, клиничната форма, естеството на основните клинични синдроми, тежестта и характерът на протичане.

Критерии за тежест на хеморагичния васкулит:

• леко - задоволително здравословно състояние, възможни са леки обриви, артралгия;
• умерена тежест - обилни обриви, артралгия или артрит, периодична коремна болка, микрохематурия, следова протеинурия;
• тежки - обилни, сливащи се обриви, некротични елементи, ангиоедем; персистираща коремна болка, стомашно-чревно кървене; макрохематурия, нефротичен синдром, остра бъбречна недостатъчност.

Лечението с лекарства се състои от патогенетично и симптоматично.

Патогенетичната терапия на хеморагичния васкулит зависи от естеството и продължителността на локализацията на съдовата лезия и нейната тежест. За лечение се използва натриев хепарин в индивидуално подбрана доза. Антитромбоцитни средства се предписват в почти всички случаи, а активатори на фибринолизата - при показания. Освен това, ако лечението само с антитромбоцитни средства е достатъчно за лек ход на заболяването, тогава за умерени и тежки форми е необходима комбинация от антикоагуланти и антитромбоцитни средства. Глюкокортикостероиди се предписват при тежки случаи на заболяването и при нефрит на Henoch-Schönlein. От лекарствата с имуносупресивен ефект се предписват циклофосфамид, азатиоприн и 4-аминохинолинови производни при нефрит. В случай на остро или обостряне на хронични огнища на инфекция се използват антибиотици; ако инфекциозният процес поддържа рецидив на хеморагичен васкулит, в лечебния комплекс се включват имуноглобулини за интравенозно приложение.

По-долу са показания за назначаване и методи за използване на патогенетични методи за лечение на хеморагичен васкулит.

• Антитромбоцитни средства - всички форми на заболяването. Дипиридамол (курантил, персантин) в доза 5-8 mg/kg на ден в 4 дози; пентоксифилин (трентал, агапурин) 5-10 mg/kg на ден в 3 дози; тиклопидин (тиклид) 250 mg 2 пъти на ден. В тежки случаи се предписват две лекарства едновременно за засилване на антитромбоцитния ефект. Активатори на фибринолизата - никотинова киселина, ксантинол никотинат (теоникол, компламин) - дозата се избира, като се вземе предвид индивидуалната чувствителност, обикновено е 0,3-0,6 g на ден. Продължителността на лечението зависи от клиничната форма и тежестта: 2-3 месеца - при леки случаи; 4-6 месеца - при умерени случаи; до 12 месеца - при тежки рецидивиращи случаи и нефрит на Шонлайн-Генох; в хронични случаи се провеждат повторни курсове в продължение на 3-6 месеца.
• Антикоагуланти - активен период при умерени и тежки форми. Използват се натриев хепарин или неговият нискомолекулен аналог - калциев надропарин (фраксипарин). Дозата натриев хепарин се избира индивидуално в зависимост от тежестта на заболяването (средно 100-300 U/kg, по-рядко - по-високи дози), като се фокусира върху положителната динамика и показателите на коагулограмата. В умерени случаи лечението обикновено продължава до 25-30 дни; в тежки случаи - до стабилно облекчаване на клиничните синдроми (45-60 дни); при хеморагичен васкулитен нефрит продължителността на терапията с хепарин се определя индивидуално. Лекарствата се спират постепенно със 100 U/kg на ден на всеки 1-3 дни.
• Глюкокортикостероиди - тежко протичане на кожни, ставни, коремни синдроми, бъбречно увреждане. При проста и смесена форма без бъбречно увреждане, пероралната доза преднизолон е 0,7-1,5 mg/kg дневно за кратък курс (7-20 дни). При развитие на нефрит на Шонлайн-Генох се предписва 2 mg/kg дневно в продължение на 1-2 месеца, последвано от намаляване с 2,5-5,0 mg веднъж на всеки 5-7 дни до отмяна.
• Цитостатици - тежки форми на нефрит, кожен синдром с некроза на фона на висока имунологична активност. Производни на 4-аминохинолин - когато тежките симптоми отшумяват на фона на намаляване на дозата на преднизолон или след неговото отменяне.
• Антибиотици - интеркурентни инфекции в началото или по време на протичането на заболяването, наличие на огнища на инфекция.
• IVIG е тежко, непрекъснато повтарящо се заболяване, свързано с бактериални и/или вирусни инфекции, които не се поддават на лечение. IVIG се прилага в ниски и средни курсови дози (400-500 mg/kg).

Симптоматичното лечение на хеморагичен васкулит включва инфузионна терапия, антихистамини, ентеросорбенти, НСПВС. При лечение на рецидивиращи форми трябва да се обърне специално внимание на откриването на възможна причина, която подкрепя патологичния процес. Най-често това са инфекциозни фактори, така че санирането на огнищата на инфекцията често води до ремисия.

При тежки случаи на хеморагичен васкулит в острия период се използва интравенозно приложение на декстран (реополиглюцин), глюкозо-новокаинова смес (в съотношение 3:1). Антихистамините са ефективни при деца с анамнеза за хранителни, лекарствени или битови алергии, прояви на ексудативно-катарална диатеза, алергични заболявания (сенна хрема, оток на Квинке, обструктивен бронхит, бронхиална астма). Клемастин (тавегил), хлоропирамин (супрастин), мебхидролин (диазолин), кифенадин (фенкарол) и други лекарства се използват в дози, съобразени с възрастта, в продължение на 7-10 дни. Ентеросорбенти [хидролитичен лигнин (полифепан), диоктаедричен смектит (смекта), повидон (ентеросорб), активен въглен 3-4 пъти дневно в продължение на 5-10 дни] са необходими при пациенти със сложна алергологична анамнеза в случаите, когато хранителни агенти са послужили като провокиращ фактор на заболяването. Ентеросорбентите свързват токсините и биологично активните вещества в чревния лумен, като по този начин предотвратяват проникването им в системния кръвен поток. НСПВС се предписват за кратък курс при тежък ставен синдром.

Хирургично лечение на хеморагичен васкулит

Хирургично лечение (лапароскопия, лапаротомия) е показано, когато при пациент с абдоминален синдром се развият симптоми на "остър корем". Освен това, по време на периода на ремисия, според показанията (хроничен тонзилит), се извършва тонзилектомия.

Показания за консултация с други специалисти

• Хирург - тежък абдоминален синдром.
• УНГ лекар, зъболекар - патология на УНГ органи, необходимост от дентална санация.
• Нефролог - нефрит на Henoch-Schönlein.

Предотвратяване

Първичната профилактика на хеморагичния васкулит не е разработена. Превенцията на обострянията и рецидивите на болестта на Henoch-Schönlein се състои в предотвратяване на обостряния, саниране на огнищата на инфекцията, отказ от прием на антибиотици, елиминиране на контакт с алергени, провокиращи фактори - охлаждане, физическа активност, стресови ситуации.

[ 24 ], [ 25 ]

Прогноза

Изходът от хеморагичен васкулит е като цяло благоприятен. Възстановяване след началото се наблюдава при повече от половината от пациентите. Възможен е дългосрочен рецидивиращ ход на заболяването, като честотата на рецидивите варира от единични рецидиви в продължение на няколко години до месечни. С развитието на абдоминален синдром са възможни хирургични усложнения (инвагинация, чревна непроходимост, чревна перфорация с развитие на перитонит). Нефритът на Шонлайн-Генох може да бъде усложнен от остра бъбречна недостатъчност. Прогнозата определя степента на увреждане на бъбреците, което може да доведе до хронична бъбречна недостатъчност. Неблагоприятната прогноза за хеморагичен васкулит е свързана с наличието на нефротичен синдром, артериална хипертония и екстракапилярна пролиферация под формата на полумесеци.

[ 26 ]