Метаболитна ацидоза

Метаболитната ацидоза е нарушение на киселинно-базисното състояние, което се проявява с ниски стойности на рН в кръвта и ниска концентрация на бикарбонат в кръвта. В практиката на терапевта, метаболитната ацидоза е едно от най-честите нарушения на киселинно-базовото състояние. Изолирайте метаболитната ацидоза с високи и нормални анионни разлики, в зависимост от наличието или отсъствието на непроменени аниони в плазмата.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Причини метаболитна ацидоза

От съображения, свързани с натрупване на кетон и млечна киселина, бъбречна недостатъчност, лекарства или токсини (високо анион GAP), и стомашно или бъбречна HCO3 ~ загуба (нормална празнина анион).  

В основата на метаболитна ацидоза два механизма - натоварване на Н ⁺  (киселина с излишък допускане) и загубата бикарбонати или използване HCO ₃  като буфер за неутрализиране на летливи киселини.

Повишеният прием на Н ⁺  в организма с недостатъчна компенсация води до развитието на два варианта на метаболитна ацидоза - хиперхолоремия и ацидоза с висок анионен дефицит.

Това нарушение на киселинно-базовото състояние се развива в ситуации, в които  хлороводородната киселина ( НС1 ) действа като източник на повишен прием на Н ⁺, в резултат на което извънклетъчните бикарбонати се заместват с хлориди. В тези случаи повишаването на кръвните хлориди над нормалните стойности води до еквивалентно намаляване на концентрацията на бикарбонати. Стойностите на анионната разлика не се променят и съответстват на нормалните стойности.

Ацидоза високо анионен дефицит развива, когато причината за увеличените Входящите йони Н ⁺  в организма са други киселини (млечна когато лактатна ацидоза, кетон киселина със захарен диабет и глад, и т.н.). Тези органични киселини заменят бикарбонат, което води до увеличаване на анионна празнина ( AP). Растеж анионна празнина на милиеквивалента / л ще доведе до съответно намаляване на концентрацията на бикарбонат в кръвта.

Важно е да се отбележи, че има тясна връзка между състоянието на киселина база баланс и калиев хомеостаза: развитието на заболявания на преход състояние киселина-основа възниква K ⁺  от извънклетъчното пространство в вътреклетъчния отделение или в обратна посока. При намаляване на рН на кръвта на всеки 0,10 единици, концентрацията на К ⁺  в серума нараства с 0,6 mmol / l. Например, при пациент с рН (кръвна) стойност 7.20  , концентрацията на серум К ^{+ се} повишава до 5.2 mmol / l. От своя страна, хиперкалиемия може да доведе до развитието на нарушения на CBS. Високото съдържание на калий в кръвта води до ацидоза, дължаща се на намаляване на отделянето на киселина от бъбреците и инхибиране на образуването на амониевия анион от глутамин.

Въпреки тясната връзка между състоянието на алкално-киселинното равновесие и калий, клинично явна нарушаване обмен не е светъл, поради включването на такива допълнителни фактори, които влияят на концентрацията на К ⁺  в серум като бъбречна, катаболитно активността на протеини, концентрацията на инсулин в кръвта и т.н. Следователно, при пациент с тежка метаболитна ацидоза, дори при липса на хиперкалиемия, е необходимо да се приеме наличието на смущения в калиевата хомеостаза.

Основните причини за метаболитната ацидоза

Висока разлика в аниона

• Кетоацидоза (диабет, хроничен алкохолизъм, нарушения на храненето, глад).
• Лактоацидоза.
• Бъбречна недостатъчност.
• Токсини, метаболизирани до киселини:
• Метанол (формиат).
• Етиленгликол (оксалат).
• Парацеталдехид (ацетат, хлороацетат).
• Салицилаты.
• Токсини, причиняващи лактатна ацидоза: СО, цианиди, желязо, изониазид.
• Толуенът (първоначално високата анионна празнина, последващата екскреция на метаболитите нормализира разликата).
• Рабдомиолиза (рядко).

Нормална разлика в анион

• Стомашно-чревна загуба на NSO - (диария, ileostoma, колоностомия, чревна фистула, използване на йонообменни смоли).
• Уретеросигмоидостомия, уретероилеален дренаж.
• Бъбречна загуба на HCO3
• Тубуло-интерстициална бъбречна болест.
• Бъбречна тубулна ацидоза, видове 1,2,4.
• Gipyerparatiryeoz.
• Ацетазоламид, СаС1, MgS04.

Друг

• Gipoaldosteronizm.
• Гиперкалиемия.
• Парентерално приложение на аргинин, лизин, NHC1.
• Бързо въвеждане на NaCl.
• Толуен (късни прояви)

[10], [11], [12], [13]

Хиперхлоремична метаболитна ацидоза

Причини за хиперхлоромична метаболитна ацидоза

• Екзогенно натоварване със солна киселина, амониев хлорид, аргининов хлорид. Настъпва, когато киселинни разтвори (солна киселина, амониев хлорид, метионин) навлизат в тялото.
• Загубата на бикарбонат или разредена кръв. Най-често се наблюдава при заболявания на стомашно-чревния тракт (тежка диария, панкреаса фистула, ureterosigmoidostomiya) когато заместването настъпва извънклетъчни бикарбонат хлориди (милиеквивалент милиеквивалента) като бъбрек забавяне на натриев хлорид, с цел да се запази обемът на екстрацелуларната течност. При този вариант, ацидоза, анион междина (АР) винаги съответства на нормални стойности.
• Намаляване на отделянето на киселина от бъбреците. В същото време се наблюдава нарушение на реабсорбцията на бикарбонат чрез бъбреците. Тези промени разработени поради нарушения секреция Н ⁺  в бъбречните тубули или недостатъчна секреция на алдостерон. В зависимост от нивото на смущения разграничи проксимална бъбречна тубуларна ацидоза (РТА) (тип 2), дисталната тубулна ацидоза (DKA) (тип 1), 4 вида тръбна ацидоза с неадекватна секреция на алдостерон или резистентност към него.

Проксимална бъбречна тубулна метаболитна ацидоза (тип 2)

Като основни причини проксимален тубуларен ацидоза счита нарушена способност за максимална проксималната тръбичка реабсорбция на бикарбонат, което води до повишаване на влизане на отдалечения нефрона отделя. Обикновено абсорбира в проксималната тръба всички филтрува количество бикарбонат (26 милиеквивалента / л), докато проксимален тубуларен ацидоза - ниска, което води до освобождаване на излишък бикарбонат в урината (урина алкална) на. Невъзможността на бъбреците до пълното му реабсорбция води до създаването на нов (нисш) ниво на бикарбонат в плазмата, което определя рН капка кръв. Тази възстановена нива бикарбонат в кръвта вече напълно реабсорбират от бъбреците, което се проявява промяната на урина алкална реакция на киселина. Ако при тези условия на пациента се прилага бикарбонат, така че стойностите му в кръвта да отговарят на нормалното, урината отново ще стане алкална. Тази реакция се използва за диагностициране на проксимална тубулна ацидоза.

Освен дефект реабсорбция на бикарбонат при пациенти с проксимален тубуларен ацидоза често разкриват други промени проксималния функция тръбичка (нарушена реабсорбция на фосфат, пикочна киселина, аминокиселини, глюкоза). Концентрацията на К ⁺  в кръвта като правило е нормална или леко намалена.

Основните заболявания, при които се развива проксималната тубулна ацидоза, са:

• Първичния синдром на Fanconi или в рамките на генетични семейни заболявания (цистиноза, болест на Вестфал-Уилсън-Ковалов, тирозинемия и т.н.)
• gipyerparatiryeoidizm;
• бъбречно заболяване (нефротичен синдром, множествен миелом, амилоидоза, синдром Gougerot-Сьогрен, пароксизмална нощна хемоглобинурия, венозна тромбоза бъбречна, медуларен кистозна бъбречно заболяване, бъбречна трансплантация);
• употребата на диуретици - ацетазоламид и др.

Дистална бъбречна тубулна метаболитна ацидоза (тип 1)

Когато дисталния тубулна ацидоза разлика проксимален тубуларен ацидоза способност да се увеличи търсенето бикарбонат не се нарушава, но намаляване на секрецията на Н ⁺  в дисталния тубули, което води до понижаване на рН на урината не по-малко от 5,3, а минималните стойности при нормална урина рН на 4.5-5.0.

Поради смущения на функцията на пациентите дисталните тубули с дисталния тубулна ацидоза напълно в състояние да отделят Н ⁺, което води до необходимостта да се неутрализира, образувана по време на метаболизма на водородни йони, поради водород плазма. В резултат на това нивото на бикарбонатите в кръвта често намалява леко. Често при пациенти с дистална бъбречна тубулна ацидоза не се развива ацидоза и това състояние се нарича непълна дистална бъбречна тубуларна ацидоза. В тези случаи освобождаването на Н ^{+ се}  дължи изцяло на компенсаторната реакция на бъбреците, която се проявява в повишеното образуване на амоняк, което отстранява излишните водородни йони.

При пациенти с дисталния тубулна ацидоза, обикновено се случва, хипокалемия, развиват усложнения свързани (забавяне на растежа, склонността към нефролитиаза, нефрокалциноза).

Основните заболявания, при които се развива дистална тубулна ацидоза, са:

• системни заболявания на съединителната тъкан (хроничен активен хепатит, първична цироза, тироидит, фиброзен алвеолит, синдром на Guzero-Sjogren);
• нефрокалциноза на фона на идиопатична хиперкалциурия; хипертиреоидизъм; интоксикация с витамин D; болест на Вестфалия-Уилсън-Коновалов, болест на Фабри; бъбречно заболяване (пиелонефрит, обструктивна нефропатия, трансплантатна нефропатия); Употреба на лекарства (амфотерицин В, аналгетици, литиеви препарати).

За диференциална диагноза на проксимална бъбречна тубулна ацидоза и дистална бъбречна тубулна ацидоза се използват проби с натоварване на бикарбонат и амониев хлорид.

При пациент с проксимална бъбречна тубулна ацидоза, с въвеждането на бикарбонат рН урината се увеличава, а при пациент с дистална бъбречна тубулна ацидоза това не се случва.

Проба с натоварване на амониев хлорид (виж "Методи на изследване") се извършва, ако ацидозата се изразява умерено. Пациентът се лекува с амониев хлорид при доза от 0,1 g / kg телесно тегло. В рамките на 4-6 часа концентрацията на бикарбонат в кръвта намалява с 4-5 meq / l. При пациенти с дистална бъбречна тубулна ацидоза рН на урината остава над 5,5 въпреки намаляването на плазмения бикарбонат; с проксимална бъбречна тубулна ацидоза по същия начин, както при здрави индивиди, рН на урината пада под 5,5 (често под 5,0).

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23],

Тъканна метаболитна ацидоза с недостатъчна секреция на алдостерон (тип 4)

Хипоалдостеронизмът, като нарушение на чувствителността към алдостерон, се счита за причина за развитието на проксимална бъбречна тубулна ацидоза, която винаги се проявява при хиперкалиемия. Това се дължи на факта, че алдостеронът обикновено повишава секрецията на К- и Н-йони. Съответно, при недостатъчно производство на този хормон, дори при нормална GFR, се установяват хиперкалиемия и подкисляване на урината. При разглеждането пациенти показват, хиперкалиемия, не съответстващ на степен на бъбречна недостатъчност и повишаване на рН на урината с нарушена отговор за зареждане на амониев хлорид (както в дисталния тубулна ацидоза).

Диагнозата се потвърждава от откриването на ниски стойности на алдостерон и ренин в кръвния серум. В допълнение, нивото на алдостерона в кръвта не се увеличава в отговор на натриева рестрикция или намаляване на обема на циркулиращата кръв.

Представено симптом известен като селективен или gipoaldosteronizm синдром, докато идентифициращи продукти намалена бъбречна ренин като giporeninemichesky gipoaldosteronizm с хиперкалиемия.

Причини за синдрома:

• бъбречно увреждане, особено в стадия на хронична бъбречна недостатъчност,
• захарен диабет,
• лекарства - НПВС (индометацин, ибупрофен, ацетилсалициловая кислота), гепарин натрия;
• инволутивни промени в бъбреците и надбъбречните жлези в напреднала възраст.

Метаболитна ацидоза с висок анионен дефицит

AP (разлика в анион) е разликата в концентрацията на натрий и сумата от концентрациите на хлориди и бикарбонат:

АР = [Na ⁺ ] - ([Cl ~] + [HCO 3 ]).

Na ⁺, CI ~, HCO ₃ ~ са в екстрацелуларната течност при най-високите концентрации. Обикновено концентрацията на натриев катион надвишава сумата от концентрациите на хлориди и бикарбонати с приблизително 9-13 meq / l. Липсата на отрицателни заряди обикновено се покрива от негативно заредени кръвни протеини и други неметални аниони. Тази разлика се определя като разлика в анион. Обикновено стойността на анионната разлика е 12 ± 4 mmol / l.

С увеличаването на кръвта на неоткриваеми аниони (лактат, кетоациди, сулфати) те се заместват с бикарбонат; съответно, количеството на аниони ([Cl ~] + [NSO ₃ ~]) намалява и стойността на анионни увеличава разликата. Така, анионната разлика се счита за важен диагностичен индекс, а определението му помага да се установят причините за развитието на метаболитна ацидоза.

Метаболитната ацидоза, която се причинява от натрупването на органични киселини в кръвта, се характеризира като метаболитна ацидоза с висока AP.

Причините за развитието на метаболитна ацидоза с висока анионна пропаст:

• кетоацидоза (захарен диабет, гладуване, алкохолна интоксикация);
• уремия;
• интоксикация със салицилати, метанол, толуен и етилен гликол;
• лактатна ацидоза (хипоксия, шок, отравяне с въглероден окис и т.н.);
• отравяне с паралдехид.

Кетоацидоз

Обикновено се развива, когато свободните мастни киселини не са напълно окислени до СО ₂  и вода, което води до повишено образуване на бета-хидроксимаслена киселина и ацетооцетна киселина. Най-често кетоацидозата се развива на фона на захарен диабет. При недостиг на инсулин и повишено образуване на глюкагон липолизата се увеличава, което води до навлизането на свободни мастни киселини в кръвта. Едновременно с това образуването на кетони се увеличава в черния дроб (концентрацията на плазмените кетони надвишава 2 mmol / l). Натрупването на кетокиселини в кръвта води до заместването на бикарбонатите и до развитието на метаболитна ацидоза със засилена анионна пропаст. Подобен механизъм се разкрива дори при продължително гладуване. В тази ситуация кетоните заместват глюкозата като основен източник на енергия в организма.

Лактатный ацидоз

Той се развива с висока концентрация на млечна киселина (лактат) и пирогроздена киселина (пируват) в кръвта. И двете киселини се образуват нормално в процеса на метаболизма на глюкозата (цикъл на Кребс) и се използват от черния дроб. При условия, които увеличават гликолизата, образуването на лактат и пируват се повишава рязко. Най-често лактатната ацидоза се развива в шок, когато поради намаляването на доставката на кислород към тъканите при анаеробни условия лактатът се образува от пируват. Диагнозата на лактатна ацидоза се повишава, когато се открива висока концентрация на лактат в кръвната плазма и се открива метаболитна ацидоза с голяма анионна разлика.

Ацидоза с отравяне и интоксикация

Интоксикациите с лекарства (ацетилсалицилова киселина, аналгетици) и вещества като етиленгликол (антифриз), метанол, толуен също могат да доведат до развитие на метаболитна ацидоза. Източникът на Н ⁺  в тези ситуации е салицилова и оксалова киселина (с отравяне с етилен гликол), формалдехид и мравчена киселина (с интоксикация с метанол). Натрупването на тези киселини в организма води до развитие на ацидоза и увеличаване на анионната пропаст.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Уремия

Тежката бъбречна недостатъчност и по-специално краен стадий често се съпровождат от развитието на метаболитна ацидоза. Механизмът на развитие на нарушенията на киселинно-базовото състояние при бъбречна недостатъчност е сложен и разнообразен. С увеличаването на тежестта на бъбречната недостатъчност

Първоначалните фактори, които причиняват метаболитна ацидоза, могат постепенно да загубят доминиращата си важност и да се включат нови фактори в процеса, които стават водещи.

По този начин, при умерена хронична бъбречна недостатъчност основна роля при нарушения в развитието на алкално-киселинното състояние играе по-ниско общо отделяне киселина поради намаляване на броя на нефрони. За отстраняване на дневна ендогенното производство на Н ⁺, произведени в бъбречната паренхима, амоняк е недостатъчна, при което част от неутрализира киселини бикарбонат (променя характеристика дисталния тубулна ацидоза).

От друга страна, в този етап на хронична бъбречна недостатъчност може да възникне бъбречна способност реабсорбция на бикарбонат, което води до развитието на заболявания на алкално-киселинното състояние тип дисталния тубулна ацидоза.

С развитието на остра бъбречна недостатъчност (GFR от около 25 мл / мин) основен фактор в развитието на забавяне ацидоза става аниони на органични киселини (сулфати, фосфати), който определя развитието на ацидоза при пациенти с голям AP.

Определен принос за развитието на ацидозата се постига и от развитието на хиперкалиемия в ТПН, което утежнява нарушаването на киселинната екскреция поради инхибиране на образуването на амоний от глутамин.

Ако се развие хипоалдостеронизъм при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност, той засилва всички прояви на ацидоза, дължащи се както на по-нататъшно намаляване на секрецията на Н ^{+, така} и на хиперкалиемия.

Така, в хронична бъбречна недостатъчност може да се наблюдава всички изпълнения на метаболитна ацидоза: хиперхлоремична ацидоза с normokalemia, хиперхлоремична ацидоза с хиперкалиемия, ацидоза с повишена анионна празнина.

Симптоми метаболитна ацидоза

Симптомите и признаците при тежки случаи включват гадене, повръщане, сънливост, хиперпиноза. Диагнозата се основава на клинични данни и определяне на газовия състав на артериалната кръв, както и на нивото на плазмените електролити. Лечението на първоначалната причина е необходимо; При много ниско рН може да се покаже интравенозно приложение на NaHCO3.

Симптомите на метаболитната ацидоза зависят главно от основната причина. Леката ацидемия обикновено се проявява асимптоматично. При по-тежка ацидемия (рН <7,10), гадене, повръщане, може да възникне умора. Симптомите могат да възникнат и при по-високи нива на рН, ако развитието на ацидозата се развие бързо. Най-характерната особеност е хиперпнея (дълбоки вдишвания с нормална честота), отразяващи компенсаторното увеличаване на алвеоларната вентилация.

Тежката остра ацидемия предразполага към развитие на сърдечна дисфункция с хипотония и шок, вентрикуларни аритмии, кома. Хроничната ацидемия причинява деминерализация на костите (рахит, остеомалация, остеопения).

Диагностика метаболитна ацидоза

Идентифицирането на причината за метаболитната ацидоза започва с определянето на анионната пропаст.

Причината за високо анионен интервал може да бъде клинично проявена (например, хиповолемичен шок, хемодиализа е пропусната), но по някаква причина е необходимо да се проведат  изследвания на кръвта  за определяне на нивото на глюкоза, урея в кръвта, креатинин, лактат в присъствието на токсини. В повечето лаборатории, проведени за определяне на нивото на салицилати, нивата на метанол и етилен гликол не винаги се определя, тяхното присъствие може да се приеме от присъствието osmolar празнина.

Изчислената осмоларност на серума (2 [Na] + [глюкоза] / 18 + урея от урея в кръвта / 2.8 + кръвен алкохол / 5) се изважда от измерената осмоларност. Разлика от повече от 10 показва наличието на осмотично активни вещества, които в случая на ацидоза с висока анионна пропаст са метанол или етилен гликол. Въпреки че приемането на етанол може да причини осмолярна разлика и развитие на лека ацидоза, то не трябва да се счита за причина за значителна метаболитна ацидоза.

Ако анионна празнина в нормални граници и няма очевидна причина (например диария), е необходимо да се определи нивото на електролита и изчисляването на пикочния празнина анион ([Na] + [К] - [CI] е нормално, включително пациенти със стомашно-чревни 30 -50 meq / L). Увеличението предполага наличие на бъбречни загуби на HCO3.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]

Лечение метаболитна ацидоза

Лечението е насочено към коригиране на първоначалната причина. Хемодиализата е необходима при бъбречна недостатъчност, а понякога и при отравяне с етиленгликол, метанол, салицилати.

Корекцията на ацидемията на NaHCO3 е показана само при определени обстоятелства, докато в други не е безопасна. В случай, че се развива метаболитна ацидоза поради загубата на HCO3 или натрупването на неорганични киселини (т.е. Ацидоза с нормална анионна пропаст), терапията с HCO3 е достатъчно безопасна и адекватна. Но ако ацидозата се е развила поради натрупването на органични киселини (т.е. Ацидоза с висока анионна пропаст), данните за употребата на HCO3 са несъвместими; В такива случаи подобрението в смъртността не е доказано и съществуват известни рискове.

При лечението на първоначалното състояние и лактати кето киселина се метаболизира в HCO3 така екзогенен HCO3 може да доведе до излишък и метаболитна алкалоза. При всяко състояние HCO3- това може да доведе до излишък от Nan gipervolemii.gipokaliemii и хиперкапния, чрез инхибиране на дихателния център. Освен това, тъй HCO3 не проникнат през клетъчните мембрани настъпва корекция вътреклетъчната ацидоза, обратно, може да възникне влошаване парадоксално, тъй като част от входния HCO3- се превръща в СО2, който прониква в клетката и се хидролизира до Н и HCO3-.

Алтернатива на NaHCO3 е трометамин, аминоалкохол, който свързва както метаболитните (Н), така и дихателните (HCO3) киселини; карбикарб, еквимоларна смес от NaHC03 и карбонат (последният реагира с СО2, за да образува кислород); дихлороацетат, който стимулира окисляването на лактат. Ефективността на тези вещества обаче не е доказана, но може да доведе до различни усложнения.

Калиевият дефицит, който често се наблюдава при метаболитна ацидоза, също трябва да се коригира чрез орално или парентерално приложение на KCI.

По този начин лечението на метаболитната ацидоза се състои в елиминирането на смущенията, причинени от този патологичен процес, главно чрез въвеждането на подходящо количество бикарбонати. Ако причината за метаболитната ацидоза се елиминира самостоятелно, третирането с бикарбонат не се счита задължително, тъй като нормално функциониращите бъбреци са в състояние да възстановят бикарбонатните резерви в организма сами за няколко дни. Ако метаболитната ацидоза не може да бъде елиминирана (напр. Хронична бъбречна недостатъчност), е необходимо дълготрайно лечение на метаболитната ацидоза.