Белодробни ателектази: дисковидни, десни, леви, горни, долни, средни лобове

В клиничната пулмология комплексът от симптоми, съпътстващи уплътняването на области от белодробния паренхим и липсата на въздух в зоната им на газообмен (алвеоли и алвеоларни канали), се нарича белодробна ателектаза, т.е. непълно разширяване на отделните ѝ лобове или сегменти със загуба на алвеоларната функция.

Ателектазата води до значително намаляване на дихателния обем и вентилацията на белите дробове, а в случай на пълно увреждане на въздухоносната тъкан на белите дробове, до дихателна недостатъчност с фатален изход.

Според МКБ-10, това патологично състояние има код J98.1.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиология

Според Американското списание за респираторна и критична медицина, белодробна ателектаза след инхалационна анестезия се среща при 87% от американските хирургични пациенти и при 54-67% от канадските пациенти. Честотата на това белодробно усложнение след отворена сърдечна операция в развитите страни понастоящем е 15%, а смъртността на пациентите е 18,5%, което е 2,79% от общата смъртност от усложнения при хирургични интервенции.

През последните 20 години броят на преждевременно родените бебета непрекъснато се увеличава в световен мащаб, според СЗО. Преждевременните раждания (настъпващи преди 37-та гестационна седмица) представляват 9,6% от 12,6 милиона раждания годишно. Тази цифра обаче варира в различните региони, като най-висок е делът на преждевременните раждания в Африка (11,8%), а най-нисък в Европа (6,3%).

В Съединените щати неонаталният респираторен дистрес синдром е една от петте най-чести причини за смърт при кърмачета, като представлява 5,6% от смъртните случаи.

А вродената ателектаза е причина за 3,4% от смъртните случаи при новородени.

Ателектазата е често срещана и при малки деца, защото дихателните им пътища са по-тесни и много структури все още се формират.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Причини белодробна ателектаза

Няма единна причина за белодробна ателектаза за всички разновидности на тази патология. По този начин, видовете, които се различават по размера на засегнатата област - частична ателектаза (фокална, изолирана или сегментна ателектаза) и тотална ателектаза или колапс на белия дроб - могат да имат различна етиология.

Обяснявайки патогенезата на белодробната ателектаза, трябва да се припомни, че бронхопулмоналните алвеоли изглеждат като мехурчета, разделени от съединителнотъканни прегради, пронизани от мрежа от капиляри, в които артериалната кръв се оксигенира (т.е. абсорбира вдишан кислород), а венозната кръв отделя въглероден диоксид. При ателектаза се нарушава вентилацията на част от белите дробове, парциалното налягане на кислорода във въздуха, изпълващ алвеолите, спада, което води до нарушаване на газообмена в белодробната циркулация.

Пулмолозите определят видовете ателектаза или в зависимост от характеристиките на локализацията ѝ във въздухоносните структури - ателектаза на десния бял дроб, ателектаза на левия бял дроб, ателектаза на лоба на белия дроб (долен, среден или горен), или като вземат предвид нейната патогенеза. По този начин, първичната ателектаза, известна още като вродена ателектаза, се среща при новородени с аномалии в отварянето на белия дроб (особено при недоносеност); повече за нея ще бъде обсъдено по-долу - в раздела „Ателектаза при новородени“.

Всички останали случаи се считат за вторични или придобити състояния, сред които са обструктивна или обструктивна ателектаза и необструктивни (включително компресионна и раздуваща ателектаза).

Тъй като десният среден лоб на белия дроб е най-тесен и е заобиколен от голям обем лимфоидна тъкан, ателектазата на средния лоб на белия дроб се счита за най-често срещаната.

Обструктивна ателектаза (в повечето случаи частична) се диагностицира, когато колапсът на белия дроб възникне поради аспирация на дихателните пътища от чуждо тяло (блокиращо преминаването на въздух) или маси, попаднали по време на гастроезофагеална рефлуксна болест; запушване на бронхите от лигавичен ексудат по време на обструктивен бронхит, тежък трахеобронхит, емфизем, бронхиектазия, остра и хронична еозинофилна и интерстициална пневмония, астма и др.

Например, ателектазата при туберкулоза (обикновено сегментна) най-често се развива, когато бронхите са запушени от кръвни съсиреци или казеозни маси от каверни; също така, при туберкулоза, обрасли грануломатозни тъкани могат да оказват натиск върху тъканта на бронхиолите.

Етапите на тотална обструктивна ателектаза, независимо от локализацията, преминават един в друг с бързо влошаване на състоянието на пациента – тъй като кислород, въглероден диоксид и азот се абсорбират в „блокираните“ алвеоли и се променя общият състав на кръвните газове.

Дисфункцията на белодробната тъкан, причинена от компресионна ателектаза, е резултат от нейното екстраторакално или интраторакално компресиране от хипертрофирани лимфни възли, уголемени фиброзни неоплазми, големи тумори, плеврален излив и др., което води до колапс на алвеолите. Специалистите доста често наблюдават ателектаза при рак на белия дроб, тимоми или лимфоми, локализирани в медиастинума, бронхоалвеоларен карцином и др.

В случай на пълно увреждане на белодробния паренхим може да се диагностицира тотална ателектаза и белодробен колапс. Когато поради травма на гръдния кош се наруши неговата стегнатост с навлизане на въздух в плевралната кухина, се развива тензионен пневмоторакс с ателектаза (но ателектазата не е синоним на пневмоторакс).

Така наречената дискоидна или ламеларна ателектаза е компресионна ателектаза и е получила името си от изображението на сянката върху рентгеновото изображение - под формата на удължени напречни ивици.

Дистензионната ателектаза или функционална (най-често сегментална и субсегментална, локализирана в долните лобове) е етиологично свързана с потискане на активността на невроните на дихателния център на продълговатия мозък (при травми и тумори на мозъка, с обща инхалационна анестезия, прилагана през маска или ендотрахеална тръба); с намаляване на функциите на диафрагмата при пациенти на легло; с повишаване на налягането в коремната кухина поради водянка и повишено образуване на газове в червата. В първия случай има ятрогенни причини за ателектаза: при ендотрахеална анестезия налягането и абсорбцията на газове в белодробните тъкани се променят, причинявайки колапс на алвеолите. Както отбелязват хирурзите, ателектазата е често срещано усложнение на различни коремни операции.

Някои източници разграничават контрактилната ателектаза (свиване), която се причинява от намаляване на размера на алвеолите и повишаване на повърхностното напрежение по време на бронхиални спазми, наранявания, хирургични интервенции и др.

Ателектазата може да бъде симптом на редица интерстициални белодробни заболявания, които увреждат тъканите около алвеолите: екзогенен алергичен алвеолит (алергичен пневмонит или пневмокониоза), белодробна саркоидоза, облитериращ бронхиолит (криптогенна пневмония), десквамативна интерстициална пневмония, белодробна Лангерхансова хистиоцитоза, идиопатична белодробна фиброза и др.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Рискови фактори

Рисковите фактори за ателектаза включват:

• възраст под три или над 60 години;
• продължителна почивка на легло;
• нарушена функция на преглъщане, особено при възрастни хора;
• белодробни заболявания (вижте по-горе);
• фрактури на ребрата;
• преждевременна бременност;
• коремни операции под обща анестезия;
• слабост на дихателните мускули поради мускулна дистрофия, увреждане на гръбначния мозък или друго неврогенно състояние;
• деформации на гръдния кош;
• употребата на лекарства, чиито странични ефекти се простират до дихателната система (по-специално хапчета за сън и успокоителни);
• затлъстяване (наднормено телесно тегло);
• пушене.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Симптоми белодробна ателектаза

Първите признаци на непълна белодробна функция са задух и намалено разширяване на гръдната стена при вдишване.

Ако патологичният процес е засегнал малка област от белите дробове, симптомите на белодробна ателектаза са минимални и се ограничават до усещане за липса на въздух и слабост. Когато лезията е значителна, човекът побледнява; носът, ушите и върховете на пръстите му стават синкави (цианоза); появяват се пронизващи болки от засегнатата страна (не често). Треска и учестен пулс (тахикардия) могат да се наблюдават, когато ателектазата е съпроводена с инфекция.

В допълнение, симптомите на ателектаза включват: неравномерно, учестено, плитко дишане; спадане на кръвното налягане; студени крака и ръце; понижаване на температурата; кашлица (без храчки).

Ако ателектазата се развие на фона на бронхит или бронхопневмония и лезията е обширна, се наблюдава внезапно обостряне на всички симптоми, а дишането става учестено, повърхностно и аритмично, често с хрипове.

Симптомите на ателектаза при новородени се проявяват с хрипове, стенещо издишване, неравномерно дишане с апнея, разширяване на ноздрите, цианоза на лицето и цялата кожа, прибиране на кожата в междуребърните пространства - при вдишване (от страната на развитието на ателектаза). Отбелязват се също учестен пулс, понижена телесна температура, мускулна ригидност, конвулсии.

[ 18 ], [ 19 ]

Ателектаза при новородени

Ателектазата при новородени или първичната ателектаза е основната причина за така наречения респираторен дистрес синдром на новороденото (код по МКБ-10 – P28.0-P28.1).

Вродената ателектаза възниква поради запушване на дихателните пътища от околоплодна течност или аспирация на меконий, което води до повишено налягане в белите дробове и плевралната кухина и увреждане на алвеоларния епител. Тази патология може да бъде следствие и от вътрематочно недоразвитие на белодробните и бронхиалните тъкани (синдром на Уилсън-Микити), бронхопулмонална дисплазия (при деца, родени на гестационна възраст под 32 седмици), вродена алвеоларна или алвеоларно-капилярна дисплазия, вътрематочна пневмония и вродено нарушение на секрецията на сърфактант.

Последният фактор е от особено значение в патогенезата на вродената ателектаза. Обикновено алвеоларните стени не се слепват поради повърхностноактивното вещество, произвеждано от специални клетки на алвеоларната базална мембрана (алвеолоцити тип II) – протеиново-фосфолипидно вещество с повърхностноактивни свойства (способността да намалява повърхностното напрежение), което покрива алвеоларните стени отвътре.

Синтезът на сърфактант в белите дробове на плода започва след 20-та седмица от ембрионалното развитие, а системата от сърфактанти в белите дробове на детето е готова да се разшири при раждането едва след 35-та седмица. Така че всяко забавяне или аномалии в развитието на плода и вътрематочно кислородно гладуване могат да причинят дефицит на сърфактант. Освен това е установена връзка между това нарушение и мутации в гените на сърфактантните протеини SP-A, SP-B и SP-C.

Според клинични наблюдения, при дефицит на ендогенен сърфактант, се развиват дизонтогенетични дисеминирани ателектази с оток на белодробния паренхим, прекомерно разтягане на стените на лимфните съдове, повишена капилярна пропускливост и застой на кръвта. Естественият им резултат е остра хипоксия и дихателна недостатъчност.

Освен това, ателектазата при недоносени бебета, в случаи на отлепване на плацентата, перинатална асфиксия, захарен диабет при бременни жени и хирургично раждане може да бъде симптом на наличието на коагулирани влакна на фибриларния протеин хиалин по стените на алвеолите (синдром на хиалинната мембрана, белодробна хиалиноза, ендоалвеоларна хиалиноза на новороденото или респираторен дистрес синдром тип 1). При доносени бебета и малки деца ателектазата може да бъде провокирана от генетично обусловено заболяване като кистозна фиброза.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Усложнения и последствия

Основните последици и усложнения от ателектазата:

• хипоксемия (намаляване на нивото на кислород в кръвта поради нарушена дихателна механика и намаляване на белодробния газообмен);
• понижено pH на кръвта (респираторна ацидоза);
• повишено натоварване на дихателните мускули;
• пневмония от ателектаза (с развитието на инфекциозен възпалителен процес в ателектатичната част на белия дроб);
• патологични промени в белите дробове (преразтягане на непокътнати лобове, пневмосклероза, бронхиектазия, цикатрична дегенерация на част от белодробния паренхим, ретенционни кисти в бронхиалната зона и др.);
• асфиксия и дихателна недостатъчност;
• стесняване на лумена на артериалните и венозните съдове на белите дробове.

[ 23 ], [ 24 ]

Диагностика белодробна ателектаза

За да диагностицира ателектаза, лекарят записва всички оплаквания и симптоми и провежда физически преглед на пациента с аускултация на белите му дробове със стетоскоп.

За установяване на причината са необходими кръвни изследвания - общи, биохимични, pH и газов състав на кръвта, фибриноген, антитела (включително към Mycobacterium tuberculosis), ревматоиден фактор и др.

Инструменталната диагностика се състои от спирометрия (определяне на белодробния обем) и пулсова оксиметрия (определяне на нивото на насищане на кръвта с кислород).

Основният диагностичен метод за тази патология е рентгенография на гръдния кош в проксимално-дистална и странична проекция. Рентгеновата снимка за ателектаза позволява да се изследва състоянието на гръдните органи и да се види сянка в областта на ателектазата. Изображението ясно показва трахеята, сърцето и самия корен на белия дроб, които са се отклонили настрани, както и промени в междуребрените разстояния и формата на диафрагмалния свод.

Компютърната томография с висока резолюция може да открие белодробна ателектаза: да визуализира и изясни фините детайли на интерстициални белодробни заболявания. Компютърните изображения с висока резолюция могат да помогнат за потвърждаване на диагнозата, например, идиопатична белодробна фиброза и да се избегне необходимостта от белодробна биопсия.

Бронхоскопията за ателектаза (вкарване на гъвкав бронхоскоп в белите дробове през устата или носа) се извършва, за да се изследват бронхите и да се вземе малка тъканна проба. Бронхоскопията се използва и за лечебни цели (вижте по-долу). Ако обаче е необходима повече белодробна тъкан от специфична област, идентифицирана чрез рентгенова снимка или компютърна томография, за хистологично изследване се използва хирургична ендоскопска биопсия.

[ 25 ], [ 26 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагностика, провеждана по време на рентгеново изследване на пациенти, има за цел да разграничи тази патология от пневмония, хроничен възпалителен процес в бронхите, бронхостеноза, дължаща се на туберкулозна инфекция, белодробна секвестрация, кистозни и туморни образувания и др.

Лечение белодробна ателектаза

Лечението на ателектазата варира в зависимост от етиологията, продължителността и тежестта на заболяването, при което се развива.

Ателектазата при новородени се лекува с трахеотомия за отваряне на дихателните пътища, дихателна поддръжка (дишане с положително налягане) и прилагане на кислород. Въпреки това, високите концентрации на кислород, използвани за дълги периоди от време, влошават увреждането на белодробната тъкан и могат да доведат до развитие на ретролентална фиброплазия при недоносени бебета. В повечето случаи е необходима изкуствена вентилация, за да се осигури оксигенация на кръвта в артериите.

Лекарства за ателектаза при новородени - заместители на повърхностноактивни вещества Infasurf, Survanta, Sukrim, Surfaxim - се прилагат в трахеята на детето на равни интервали, като дозата се изчислява в зависимост от телесното тегло.

Ако ателектазата е причинена от запушване на дихателните пътища, първо се отстраняват причините за запушването. Това може да включва отстраняване на съсиреци с електрическо аспираторно устройство или чрез бронхоскопия (последвано от промиване на бронхите с антисептични разтвори). Понякога е достатъчен постурален дренаж с кашлица: пациентът кашля, докато лежи настрани, с глава по-ниско от гърдите, и всичко, което блокира дихателните пътища, излиза с кашлицата.

Антибиотиците се предписват за борба с инфекцията, която почти винаги съпътства вторичната обструктивна ателектаза – вижте Антибиотици за пневмония

В случай на развитие на дистензионна ателектаза с хипоксия при пациенти на легло, физиотерапевтичното лечение се провежда с постоянно налягане по време на вдишване на смес от кислород и въглероден диоксид; UHF сеанси, електрофореза с лекарства. Положителен ефект се осигурява от дихателната гимнастика при ателектаза (увеличаване на дълбочината на дишането и неговия ритъм) и терапевтичния масаж при белодробна ателектаза, който позволява ускорена евакуация на ексудат.

Ако причината за ателектазата е тумор, може да се наложи химиотерапия, лъчетерапия и хирургическа намеса. Хирургично лечение се използва и в случаите, когато засегнатата област на белия дроб трябва да бъде отстранена поради некроза.

Според лекарите, спешната помощ при ателектаза може да се окаже само при спешна хоспитализация. В медицинско заведение на пациентите се прилагат инжекции със строфантин, камфор и кортикостероиди. За стимулиране на дишането могат да се използват лекарства от групата на респираторните аналептици, например, диетиламид на никотинова киселина (Ницетамид) - парентерално 1-2 ml до три пъти дневно; капки се приемат през устата (20-30 капки два или три пъти дневно); Етимизол (под формата на таблетки - 50-100 mg три пъти дневно; под формата на 1,5% разтвор - подкожно или интрамускулно). Страничните ефекти и на двете лекарства включват замаяност, гадене, повишена тревожност и нарушения на съня.

Предотвратяване

На първо място, профилактиката на ателектазата се отнася до пациенти, на които е планирана операция под инхалационна анестезия или които вече са претърпели операция. За да се предотврати увреждане на белите дробове, трябва да се откажете от тютюнопушенето поне месец и половина до два преди планираното хирургично лечение и да увеличите приема на вода. А за пациентите, които са претърпели операция, са необходими дихателни упражнения и достатъчна влажност в стаите. Освен това лекарите не препоръчват „лежане“ в леглото и движение, когато е възможно (в същото време това е добър начин за предотвратяване на следоперативни сраствания).

Лекарите също силно препоръчват правилното лечение на респираторните заболявания (особено при деца) и да не се допуска хроничното им прерастване.

[ 27 ], [ 28 ]

Прогноза

Лекарите дават благоприятна прогноза за изхода на това патологично състояние на белите дробове при компресионна и раздуваща ателектаза. А изходът от обструктивна ателектаза зависи от много фактори: нейната причина, състоянието на пациента, качеството и навременността на медицинската помощ.

Що се отнася до ателектазата при новородени, днес смъртността на кърмачета с първична ателектаза и респираторен дистрес синдром на новороденото е 15-16 от всеки сто случая.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]