Вътрематочна пневмония

Вътрематочното пневмония - остра инфекциозна болест на плода и новороденото - е резултат от вътрематочна инфекция, се появява с увреждане на дихателните отдели на белите дробове, включително алвеоларните пространства и интерстициум.

Заболяването може да бъде една от проявите на вродена инфекция генерализирана протичащи с хепатоспленомегалия, обриви по кожата и лигавиците, ЦНС и други симптоми на вродена инфекция: хориоретинит (за рубеола и токсоплазмоза); промени в костите (със сифилис) и др. Може би курсът на вътрематочната пневмония като независимо заболяване, причинено от вътрематочна инфекция на белия дроб.

Честотата на вътрематочната пневмония е 1,79 на 1000 живородени.

[1], [2], [3], [4]

Какво причинява вътрематочната пневмония?

Причината за вътрематочна пневмония зависи от начините на инфекция.

Когато хематогенен трансплацентарната инфекция на плода пневмония често причиняват патогени факел инфекции: Toxoplasma Gondii, Polynosa rubeolae (вирус на рубеола), цитомегаловирус Hominis (CMV), херпес симплекс вирус (херпес симплекс вирус), както и Treponema Pallidum и Listeria моноцитогени. Обикновено в такива случаи, вътрематочна пневмония и е част от вродена генерализирана инфекция и се развива в рамките на първите 72 часа от живота си.

Основните патогени вътрематочно пневмония поради intrapartum инфекция намери микроорганизми, които колонизират гениталните майка тракт стрептококи групи В, С трахоматис, Грам-отрицателни ентеробактерии (Е. Coli, Klebsiella SPP.). По-рядко срещани са заболявания, причинени от Mycoplasma spp. И Ureaplasma urealyticum.

Група B Streptococcus е най-честата причина за вродено възпаление на белите дробове (около 50% от случаите). Според чуждестранни изследователи, те се намират в 15-25% от бременни (и за предпочитане колонизирани гастроинтестинални органи и урогениталната система), което е приблизително 1% от случаите води до intrapartum фетална инфекция. Рискът от инфекция значително се увеличава с продължителен безводни период на раждане, повишена температура в родилната жена, развитие на хориоанионит и аборт на бременност. Повечето вътрематочни пневмонии са причинени от сероноси I и II. Streptococcus група В серовар III играе ролята на причинители на вътрематочната пневмония е много по-рядко и заболяването обикновено се развива през втората седмица от живота и е от придобито естество.

Причината за вътрематочна пневмония може да стане Listeria monocytogenes. Те често се намират в непастьоризирано мляко и млечни продукти, особено в заквасена сметана и меки сирена. При практически здрави хора те обикновено не причиняват заболяване. Листериозата се среща главно при бременни жени с имунна недостатъчност, техните фетуси и новородени. Потомците се заразяват от майките в резултат на вертикално предаване на инфекцията при листозиозен хориоанионит, дихателна (грипоподобна) или интестинална листериоза на бременни жени.

Грам-отрицателните бактерии (Е coli, Klebsiella spp., Staphylococci) действат като причиняващи агенти на вътрематочната пневмония рядко.

C. Trachomatis - задължава вътреклетъчния паразит, предаван по полов път. Според местни изследователи почти 26% от жените в труда имат признаци на активна инфекция, която може да доведе до инфекция на детето. След заразяване, хламидиалната инфекция на дихателната система се развива в 13-33,3% от случаите, а вътрематочната пневмония - в 10-20%.

Ролята на U. Urealyticum в етиологията на вътрематочната пневмония отдавна е под въпрос. Данните, натрупани през последните години, обаче показват, че причинителят може да причини заболявания при новородени.

Гениталните микоплазми (M. Hominis) са причина за възпаление на белите дробове само при специална група пациенти: дълбоко преждевременно раждане и новородени получаващи имуносупресивно лечение.

Повечето вътрематочни пневмонии се развиват през първите 3-6 дни от живота, с изключение на микоплазмените (7 дни) и хламидиалните (3-6 седмици).

В glubokonedonoshennyh новородени с тегло по-малко от 1500 грам пневмония може да предизвика цитомегаловирус Hominis (CMV), херпес симплекс вирус (херпес симплекс вирус), варицела зостер вирус (варицела вирус) и Ентеровирус (ентеровируси).

Рискови фактори

• Инфекциозни заболявания на майката по време на бременност (поражение на пикочната система, червата, вагинит, вулвовагинит и др.).
• Треска в родилната жена.
• Хормоамионит, цервицит, вагинит, ендометрит при половата жена.
• Вътрематочна фетална хипоксия, асфиксия при раждане.
• Синдром на аспирация (особено синдром на мекониалното аспириране на новороденото).
• Преждевременно раждане, синдром на респираторен дистрес (SDR), нарушена кардиопулмонална адаптация.

Как се развива вътрематочната пневмония?

Основна роля в развитието на вътрематочната пневмония играят:

• Инфекциозни и възпалителни заболявания на пикочните и репродуктивните органи на майката (ендометриоза и др.);
• гестационен зрялост на плода, състоянието на системата за повърхностно активно вещество и бронхопулмонална система, бронхиална дървото на пороци пренесен фетална хипоксия, раждане асфиксия, мекониум аспирация, околоплодна течност и т.н. Заболяването се развива в резултат на хематогенен дрейф на патогена в последните няколко дни или седмици от бременността или в резултат на инфекция на белите дробове за достъп до тези околоплодна течност (заразен с ендометрит, horiamnionite и т.н.), или аспирация на заразено съдържание родовия канал.

Преждевременно раждане, СПТ, нарушена кардиопулмонална адаптация, фетална хипоксия допринасят за развитието на инфекциозния процес поради функционалната, морфологична и имунологична незрялост на белодробната тъкан.

Във всички случаи се открива двустранно засягане на белите дробове (алвеоли и интерстициум). Това води след раждането хиперкапния, хипоксия, хипоксия и ацидоза смесен синтез влошаване ПАВ, което причинява ателектаза, белодробен оток паренхимни, повишена интрапулмонар налягане. В резултат на прогресивни хипоксия, ацидоза и микроциркулацията разстройства нараства бързо мултиорганна недостатъчност (първи - кардиопулмонални, след това - други органи).

За вътрематочната пневмония, причинена от стрептококи от група В, е характерна комбинация от респираторни разстройства и хиалени мембранни заболявания. При тяхното формиране водещото значение е свързано с два механизма:

• микроорганизми, влияещи алвеоларните пневмоцити и ендотелни клетки на капиляри, защото ексудация на плазмени протеини в алвеолите, последвано от нанасяне на фибрин и образуване на хиалинни мембрани;
• имунните комплекси, състоящи се от компонента на комплемента на С3 и фибриновите бучки, увреждат белодробната тъкан.

Обикновено през първите 24 часа от живота се развива възпалителна реакция в интерстициалната тъкан на белите дробове, образува се множествена малка дифузна ателектаза.

Симптоми на вътрематочната пневмония

В новороденото от първите часове на живота се наблюдава диспнея, включването в акта на дишането помощни мускулите на гръдния кош, и апнея атаки цианоза, пенлива устата. Резултат Silverman 4-6 точки. Имайте предвид нарастващата летаргия, бледност на кожата (често с цианоза оттенък), тахикардия, увеличение на черния дроб. Доста често развиват склера, кръвоизлив. Пневмонията е съпроводено от значително смущение на общото състояние: детето става апатичен или неспокоен, намален апетит, има регургитация, повръщане, метеоризъм, разстроен стола си, се присъедини към симптомите на сърдечно-съдови заболявания, заболявания на централната нервна система.

Преждевременните новородени се характеризират с доминиране в клиничната картина на симптомите на депресия на ЦНС, увеличаване на дихателната недостатъчност (периорбитална и периорна цианоза, появата на апнея); наблюдава намаление на телесното тегло.

Пневмония, причинена от група В Streptococcus, се развива предимно при преждевременно родени новородени, обикновено през първите 24-72 часа от живота. Наблюдавано увеличаващо се диспнея, нарушение на ритъма на дишането (апнея, гапраш). Характерно е появата на шумно изтласкване, подуване и понижаване на еластичността на гръдния кош, дифузна цианоза, прогресивна хипоксемия. При разглеждането на рентгенова разкрива симптом въздух bronhografii, ретикуларната меша нодоза а (поради множество малки ателектаза) и възпалителна инфилтрация на заставката.

Пневмония, причинена от не-отрицателни бактерии, е по-тежка треска, апнея, мозъчен кръвоток, синдром на респираторен дистрес, белодробна хипертония, инфекциозно-токсичен шок. Когато изследване с рентгенови лъчи показва признаци, подобни на синдрома на хиалин мембраната, появата на ретикулярна нодозна мрежа.

Лимтериозисната вътрематочна пневмония няма клинични и радиологични характеристики.

Хламидиалната вътрематочна пневмония обикновено се развива през 3-6 седмица от живота. В половината от случаите е предхождан от конюнктивит (открива се на 5-тия и 15-ия ден). Характеризира се с липсата на треска, подозрително начало на малосимптомите и суха непродуктивна кашлица (кашлица stakatto), бронхообструктивен синдром.

Няма токсикоза. При физически преглед се наблюдават леки промени в белите дробове. При модели на рентгенова дифракция се отбелязва двустранна дифузна неравномерна инфилтрация с преобладаване на интерстициалния компонент. При общия анализ на периферната кръв понякога се открива лека еозинофилия.

Уреаплазмената вътрематочна пневмония обикновено настъпва през втората седмица от живота при деца, родени от майки с тази инфекция. Бавното развитие на клиничната картина е характерно. Може би единственият типичен симптом е упорита, непродуктивна кашлица. Липсват и рентгенови черти, които показват двустранно увреждане на белите дробове с инфилтриращи неравни фокални сенки. Промени в общия анализ на периферната кръв може да липсват.

Диагностика на вътрематочната пневмония

Основата за диагностика е следното: идентифициране на рисковите фактори за фетален майката история пневмония, диспнея увеличаване от първите часове на живот (> 50 минути), нарастването на телесната температура> 38,5 ° С, характерни рентгенови находки.

Физическо изследване. С перкусия, понякога идентифицират тимпанита в базовите зони, съкращаване на перкусионния звук в долните, по-ниско разположени части на белите дробове; при аускултън - крепитация и малки мехурчета. Трябва обаче да се отбележи, че тези аускулативни явления често се появяват на 4-7 ден от заболяването, а понякога липсва съкращаване на звука на удара при малките деца.

Радиография на гръдния кош. Диагнозата се потвърждава от откриването на следните промени:

• разпространена перибронхиална фокална инфилтрация;
• фокални сенки на фона на интензифициран бронхоконстриктивен модел и емфиземни подути белодробни полета.

Общ анализ на периферната кръв. При пренатална пневмония обикновено се установява увеличение (> 10-12 × ^{10 9} / L) или намаление (<3 × 10 ⁹ / L) от броя на левкоцитите; увеличаване на броя на неутрофилите, увеличаване на техния индекс (съотношение на броя на незрелите клетки към общия брой неутрофили, нормална стойност <0.2), промяна на левкоцитната формула вляво; тромбоцитопения.

Биохимичен анализ и изследване на киселинно-базовото състояние на кръвта. Заболяването се характеризира със смесена ацидоза, намаляване на насищането на кръвта с кислород. В резултатите от биохимичните кръвни тестове, умерено повишаване на активността на чернодробните ензими, концентрация на креатинин и урея, промяна в състава на електролита в кръвта.

Бактериологични (засети бронхиална аспират, МФИ, PCR), вирусологичен (МФИ, PCR) и серология (откриване на антитела срещу вируси, бактерии, хламидии, микоплазма). Група В стрептококи понякога изолирани от кръв и цереброспинална течност болен детето (това е възможно, ако фетален пневмония придружава от развитие на стрептококов менингит). По-бърз, информативен и чувствителен метод е откриването на стрептококови антигени в кръвта и CSF. Откриването на бактерии или техните антигени в урината и изпражненията няма никаква диагностична значимост.

[5], [6], [7], [8],

Диференциална диагностика

След появата на предположението за вътрематочна пневмония, диференциалната диагноза се извършва незабавно, тъй като нейната клинична картина е подобна на други заболявания, различни в тактиката на лечение:

• SDR, причинени от дефицит на повърхностно активно вещество;
• мекониальная аспирация;
• пневмоторакс;
• вродени малформации на белите дробове и други органи на гръдния кош (споделен емфизем, синдром на Wilson-Mikity, белодробна колибома, диафрагмена херния);
• тимома.

За диференциална диагностика голяма стойност Анамнеза данни (недоносени, неблагоприятно време на спускане период, раждане асфиксия, ниски Апгар, но съдейки високо - на Силвърман скала). Решаващата роля обаче играят резултатите от гръдните рентгенографии, които ни позволяват да отличим тези състояния с висока степен на сигурност. Ако е необходимо (например в случай на меконуална аспирация, усложнена от пневмония), радиографското изследване на белите дробове трябва да се проведе в динамика с интервал от 1-3 дни. При тежки случаи, децата, които са на IVL, заедно с рентгеново изследване, е препоръчително да се извърши цитологично и микробиологично изследване на трахеобронхиалния аспират.

Резултатите от периферните кръвни тестове играят спомагателна роля, но увеличаването или намаляването на броя на левкоцитите, индексът на неутрофилите> 0.3 показват инфекциозен процес.

[9], [10], [11]

Лечение на вътрематочна пневмония

Общите принципи - създаването на защитен режим: недоносени бебета трябва да се поставят в инкубатор медицински (инкубатор), и осигуряват допълнителен приток на кислород смес (15-40%), температура и влажност се определя в зависимост от зрялост на детето.

Изборът на метода на хранене (обем, честота и метод) се извършва в зависимост от тежестта на състоянието, придружаващата го патология, зрелостта на организма, се взема предвид тежестта на смученето и поглъщането на рефлексите. Абсолютно предпочитание се дава на майчиното мляко. Ако естественото не може да бъде предписано парентерално хранене. Обемът на сместа се коригира, като се вземат предвид загубите от треска, диспнея, повръщане и диария.

Кислородната терапия е задължителен компонент на лечението на вътрематочната пневмония, тя се извършва съобразно състоянието на дихателната функция на детето.

Антибактериално лечение

Най-ранното (на етапа на предположението за диагноза) назначаването на емпирична антибиотична терапия е основният вид лечение на вътрематочната пневмония.

Оригиналността на патогените, проявяваща се през първите 6 дни от живота, прави изборът на комбинация от ампицилин и аминогликозиди (нетилмицин или амикацин). Ако ефектът отсъства 48 часа след началото на лечението, могат да се използват цефалоспорини от третото поколение (цефотаксим, цефтриаксон) в комбинация с аминогликозиди.

Група В стрептококи са чувствителни към аминопеницилините повечето цефалоспорини (цефокситин изключение на: нея понякога проявяват стабилност). Действието на бета-лактамите потенцира аминогликозидите. Предвид гореизложеното, най-често режим на лечение със съмнение за възпаление на белите дробове, причинени от група В стрептококи - комбинация с ампицилин или амикацин нетилмицин (вместо бета-лактам продукт може да се използва цефотаксим или цефуроксим).

Основните лекарства за лечение на вътрематочна пневмония, определяне на тяхната доза и честотата на приложение, в зависимост от възрастта и телесното тегло на пациента

Антибиотици	Пътища на приложение	0-4 седмици, телесно тегло <1200 g	Първа седмица		Деца над 7 дни
			Телесно тегло 1200-2000 g	Телесно тегло> 2000 г	Телесно тегло 1200-2000 g	Телесно тегло> 2000 г
Аминогликозиды
Амикацин	Интравенозно, интрамускулно	18 mg / kg за 1 седмица на всеки 48 часа допълнително 15 mg / kg на всеки 36 часа	18 mg / kg на всеки 36 часа	15 mg / kg на всеки 24 часа	15 mg / kg на всеки 24 часа	15 mg / kg на всеки 24 часа
Гентамицин Тобрамицин Нетилмицин	Интравенозно, интрамускулно	5 mg за 1 седмица на всеки 48 часа допълнително 4 mg на всеки 36 часа	4,5 mg на всеки 36 часа	4 mg на всеки 24 часа	4 mg на всеки 24 часа	4 mg на всеки 24 часа
Гликопептиды
Ванкомицин	Венозно	15 mg / kg на всеки 24 часа	10-15 mg / kg на всеки 12-18 часа	10-15 mg / kg на всеки 8-12 часа	10-15 mg / kg на всеки 8-12 часа	10-15 mg / kg на всеки 6-8 часа
Makrolidı
Еритромицин	Reg os	10 mg / kg на всеки 12 часа	10 mg / kg на всеки 12 часа	10 mg / kg на всеки 12 часа	10 mg / kg на всеки 8 часа	10 mg / kg на всеки 8 часа
Оксазолидинони
Линезолид	Венозно	10 mg / kg на всеки 8-12 часа	10 mg / kg на всеки 8-12 часа	10 mg / kg на всеки 8-12 часа	10 mg / kg на всеки 8 часа	10 mg / kg на всеки 8 часа

Пеницилини
Ампицилин	Интравенозно, интрамускулно	25-50 mg / kg на всеки 12 часа	25-50 mg / kg на всеки 12 часа	25-50 mg / kg на всеки 8 часа	25-50 mg / kg на всеки 8 часа	25-50 mg / kg на всеки 6 часа
Оксацилин	Интравенозно, интрамускулно	25 mg / kg на всеки 12 часа	25-50 mg / kg на всеки 12 часа	25-50 mg / kg на всеки 8 часа	25-50 mg / kg на всеки 8 часа	25-50 mg / kg на всеки 6 часа
Цефалоспорини от второ поколение
Cefuroxime	Интравенозно, интрамускулно	25-50 mg / kg на всеки 12 часа	25-50 mg / kg на всеки 12 часа	25-50 mg / kg на всеки 8 или 12 часа	25-50 mg / kg на всеки 8 часа	25-50 mg / kg на всеки 8 часа
Цефалоспорини от трето поколение
Цефотаксим	Интравенозно, интрамускулно	50 mg / kg на всеки 12 часа	50 mg / kg на всеки 12 часа	50 mg / kg на всеки 8 или 12 часа	50 mg / kg на всеки 8 часа	50 mg / kg на всеки 6 или 8 часа
Цефтазидим	Интравенозно, интрамускулно	30-50 mg / kg на всеки 12 часа	30-50 mg / kg на всеки 12 часа	30-50 mg / kg на всеки 8 или 12 часа	50 mg / kg на всеки 8 часа	50 mg / kg на всеки 8 часа
Цефтриаксон	Интравенозно, интрамускулно	50 mg / kg на всеки 24 часа	50 mg / kg на всеки 24 часа	50 mg / kg на всеки 24 часа	50 mg / kg на всеки 24 часа	50-75 mg / kg на всеки 24 часа

Лечението на лимтериозата на вътрематочната пневмония е ампицилин в комбинация с аминогликозиди (нетилмицин, амикацин).

Ако възпалението на белите дробове е причинено от други патогени (което е желателно да се докаже чрез допълнителни методи на изследване), тогава използвайте алтернативни групи антибактериални лекарства:

• Грам-отрицателни бактерии - цефалоспорини от трето поколение (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим) самостоятелно или в комбинация с аминогликозиди;
• стафилокок - оксацилин, ванкомицин или линезолид самостоятелно или в комбинация с аминогликозиди (амикацин, нетимицин).

Mycoplasma, Ureaplasma, Chlamydia не чувствителни към ампицилин и аминогликозиди, в такива случаи, показва разпределението на макролиди в (спирамицин, азитромицин) или интравенозно (еритромицин).

За съжаление, определението на патогена изисква определен период от време и следователно за лечение на недоносени деца с високо рискови фактори за белодробно възпаление атипичен характер (спонтанен аборт, хронична салпинго, диагностицирани инфекция на урогениталния система на майката) заедно с бета-лактами и аминогликозиди препоръчително да се използва веднага макролиден антибиотик.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Имунотерапия

Фетален пневмония, особено при преждевременно, винаги се развива в преходно хуморален имунен дефицит, така че по-тежки случаи задължително (заедно с антибиотици) се провежда за имунотерапия - възможно най-рано (на 1-3-ия ден на лечение) се прилага човешки имуноглобулини (най Pentaglobin) ,

Лекарствата се предписват ежедневно или всеки друг ден при обичайни дози (500-800 mg / kg телесно тегло), задължителен минимален ход от 2-3 инжекции, ако е необходимо, повишаване до 5. Целта на лечението е повишаване на концентрацията в кръвта на пациента> 800 mg%. При тежка болнична вътрематочна пневмония, интраглобинът и октагамът имат добър ефект. Вътрешният имуноглобулин за интравенозно приложение не се различава значително от чуждите аналози, но по-често причинява странични ефекти (алергични обриви, хипертермия).

Редица изследователи препоръчват назначаването на ликопид по време на периода на симптомите на остра токсикоза.

Симптоматично лечение

Изборът на лекарства за симптоматична терапия зависи от проявите на заболяването, но почти винаги се използват муколитици, най-добре да обмислят амброксол. Разтваря бронхиалната тайна и също така увеличава синтеза на сърфактанта от алвеоцитите от втория ред и забавя разпадането му. В зависимост от състоянието на детето, лекарството се прилага перорално или се вдишва чрез инхалатор или разделител.

Позоваването

Гребенник В., Йонов ОИ, Мостова АБ и др. Респираторни нарушения // Неонатология: Национално лидерство / Общо. Ед. HH Володина. - Москва: GEOTAR-Media, 2007.

Samsygin G.A. Вътрематочна пневмония // Рационална фармакотерапия на детските болести: Ръководство за лекари / Ед. АА Баронова, Н. В. Володина, G.A. Samsygina. - Москва: Litterra, 2007. - Книга. 1.

Shabalov N.P. Неонатология. - Т. 1. - Москва: MEDpress-inform, 2004.

Бартлет JG Управление на инфекции на дихателните пътища. - Филаделфия, 2001 г.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],