Вътреутробна пневмония

Вътрематочната пневмония е остро инфекциозно заболяване на плода и новороденото; възниква в резултат на вътрематочна инфекция и засяга дихателните части на белите дробове, включително алвеоларните пространства и интерстициума.

Заболяването може да е една от проявите на вроден генерализиран инфекциозен процес, протичащ с хепатоспленомегалия, обриви по кожата и лигавиците, увреждане на централната нервна система и други симптоми на вродена инфекция: хориоретинит (с рубеола и токсоплазмоза); костни промени (със сифилис) и др. Възможно е вътрематочната пневмония да се прояви като самостоятелно заболяване, причинено от вътрематочна инфекция на белите дробове на плода.

Честотата на вътрематочна пневмония е 1,79 на 1000 живородени деца.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Какво причинява вътрематочна пневмония?

Причината за развитието на вътрематочна пневмония зависи от пътищата на инфекцията.

При хематогенна трансплацентарна инфекция на плода, пневмонията най-често се причинява от патогени на TORCH инфекцията: Toxoplasma gondii, Polynosa rubeolae (вирус на рубеола), Cytomegalovirus hominis (цитомегаловирус), Herpes simplex virus (вирус на херпес симплекс), както и Treponema pallidum и Listeria monocytogenes. Обикновено в такива случаи вътрематочната пневмония е част от вроден генерализиран инфекциозен процес и се развива през първите 72 часа от живота.

Основните причинители на вътрематочна пневмония, развила се в резултат на интранатална инфекция, се считат за микроорганизми, колонизиращи гениталния тракт на майката: стрептококи от група B, C. trachomatis, грам-отрицателни ентеробактерии (E. coli, Klebsiella spp.). По-рядко се срещат заболявания, причинени от Mycoplasma spp. и Ureaplasma urealyticum.

Стрептококите от група В са най-честият (около 50% от случаите) причинител на вродена пневмония. Според чуждестранни изследователи те се откриват при 15-25% от бременните жени (като се колонизират предимно стомашно-чревният тракт и пикочно-половата система), което в приблизително 1% от случаите води до интранатална инфекция на плода. Рискът от инфекция се увеличава значително при дълъг безводен период по време на раждане, треска у майката, развитие на хориоамнионит и недоносеност. Вътрематочната пневмония се причинява главно от серовари I и II. Стрептококите от група В серовар III играят ролята на причинители на вътрематочна пневмония много по-рядко, като заболяването обикновено се развива през втората седмица от живота и е придобито.

Listeria monocytogenes може да причини вътрематочна пневмония. Те се срещат доста често в непастьоризирано мляко и млечни продукти, особено заквасена сметана и меки сирена. При практически здрави хора те обикновено не причиняват заболявания. Листериозата се среща главно при бременни жени с имунодефицит, техните плодове и новородени. Потомството се заразява от майките в резултат на вертикално предаване на инфекцията при листериоза, хориоамнионит, респираторна (грипоподобна) или чревна листериоза на бременни жени.

Грам-отрицателните бактерии (E coli, Klebsiella spp., стафилококи) рядко действат като причинители на вътрематочна пневмония.

C. trachomatis е облигатен вътреклетъчен паразит, предаван по полов път. Според руски изследователи, почти 26% от родилките имат признаци на активна инфекция, която може да причини инфекция на детето. След инфекцията, хламидиална инфекция на дихателната система се развива в 13-33,3% от случаите, а вътрематочна пневмония - в 10-20%.

Ролята на U. urealyticum в етиологията на вътрематочната пневмония отдавна е под въпрос. Данните, натрупани през последните години, обаче показват, че този патоген е способен да причинява заболявания при новородени.

Гениталните микоплазми (M. hominis) причиняват пневмония само при специална група пациенти: изключително недоносени бебета и новородени, получаващи имуносупресивно лечение.

Повечето вътрематочни пневмонии се развиват през първите 3-6 дни от живота, с изключение на микоплазмените (7 дни) и хламидийните (3-6 седмици).

При много недоносени бебета с тегло под 1500 g, пневмонията може да бъде причинена от Cytomegalovirus hominis (цитомегаловирус), Herpes simplex virus (херпес симплекс вирус), Varicella zoster virus (вирус на варицела) и Enterovirus (ентеровируси).

Рискови фактори

• Инфекциозни заболявания на майката по време на бременност (увреждане на пикочната система, червата, вагинит, вулвовагинит и др.).
• Треска при родилка.
• Хориоамнионит, цервицит, вагинит, ендометрит при родилки.
• Вътрематочна фетална хипоксия, асфиксия по време на раждане.
• Аспирационен синдром (особено синдром на мекониална аспирация при новородено).
• Недоносеност, синдром на респираторен дистрес (RDS), нарушена кардиопулмонална адаптация.

Как се развива вътрематочна пневмония?

Следните фактори играят основна роля в развитието на вътрематочна пневмония:

• инфекциозни и възпалителни заболявания на пикочно-половата система на майката (ендометрит и др.);
• гестационна зрялост на плода, състоянието на сърфактантната система и бронхопулмоналния апарат, малформации на бронхиалното дърво, предходна вътрематочна хипоксия, асфиксия по време на раждане, аспирация на мекониум, околоплодна течност и др. Заболяването се развива в резултат на хематогенно въвеждане на патогена в последните дни или седмици от бременността или в резултат на инфекция на белите дробове при попадане на околоплодна течност в тях (инфектирани с ендометрит, хориоамнионит и др.), или при аспирация на инфектирано съдържимо от родовия канал.

Недоносеността, SDR, нарушената кардиопулмонална адаптация и феталната хипоксия допринасят за развитието на инфекциозния процес поради функционалната, морфологичната и имунологичната незрялост на белодробната тъкан.

Във всички случаи се установява двустранно белодробно увреждане (както алвеоларно, така и интерстициално). То причинява хиперкапния, хипоксемия, смесена ацидоза и хипоксия след раждането, влошаване на синтеза на сърфактанти, което причинява ателектаза, паренхиматозен белодробен оток и повишено вътребелодробно налягане. В резултат на прогресираща хипоксия, ацидоза и нарушения на микроциркулацията, много бързо се развива полиорганна недостатъчност (първо кардиопулмонална, след това и на други органи).

Вътрематочната пневмония, причинена от стрептококи от група В, се характеризира с комбинация от респираторни нарушения и хиалинно-мембранна болест. Два механизма се считат за от основно значение за тяхното образуване:

• микроорганизмите, засягащи алвеоларните пневмоцити и ендотелните клетки на капилярите, причиняват ексудация на плазмени протеини в алвеолите с последващо отлагане на фибрин и образуване на хиалинови мембрани;
• Имунните комплекси, състоящи се от компонента на комплемента С3 и фибринови струпвания, увреждат белодробната тъкан.

Обикновено през първите 24 часа от живота се развива възпалителна реакция в интерстициалната тъкан на белите дробове и се образуват множество малки, дифузно разположени ателектази.

Симптоми на вътрематочна пневмония

При новороденото още от първите часове от живота се наблюдават задух, включване на спомагателните мускули на гръдния кош в акта на дишане, пристъпи на апнея и цианоза, пенливо течение от устата. Оценката по скалата на Силвърман е 4-6 точки. Наблюдават се нарастваща летаргия, бледа кожа (често с цианотичен оттенък), тахикардия, увеличаване на размера на черния дроб. Често се развиват склерема и кървене. Пневмонията е съпроводена с изразено влошаване на общото състояние: детето става летаргично или неспокойно, апетитът намалява, появяват се регургитация, повръщане, газове, разстройство на червата, добавят се симптоми на сърдечно-съдова недостатъчност и дисфункция на централната нервна система.

При недоносените бебета клиничната картина се характеризира с доминиране на симптомите на потискане на централната нервна система, засилваща се дихателна недостатъчност (периорбитална и периорална цианоза, поява на пристъпи на апнея); наблюдава се спад в телесното тегло.

Пневмонията, причинена от стрептококи от група В, се развива предимно при недоносени бебета, най-често през първите 24-72 часа от живота. Наблюдават се засилваща се диспнея и нарушения на дихателния ритъм (апнея, задъхване). Характерни са появата на хрипове, шумно издишване, подуване на корема и намалена еластичност на гръдния кош, дифузна цианоза и прогресираща хипоксемия. Рентгеновото изследване разкрива симптома на въздушна бронхография, ретикуларно-нодуларна мрежа (поради множество малки ателектази) и възпалителна инфилтрация на интерстициума.

Пневмонията, причинена от неотрицателни бактерии, протича тежко: с треска, апнея, хемодинамични нарушения, синдром на респираторен дистрес, белодробна хипертония, инфекциозен токсичен шок. Рентгеновото изследване разкрива признаци, подобни на синдрома на хиалинната мембрана - поява на ретикуларно-нодуларна мрежа.

Вътрематочната пневмония, причинена от листериоза, няма клинични или радиологични характеристики.

Хламидийната вътрематочна пневмония обикновено се развива през 3-6-та седмица от живота. В половината от случаите тя се предшества от конюнктивит (открива се на 5-15-ия ден). Характеризира се с липса на треска, субакутно начало с ниска симптоматика и суха непродуктивна кашлица (стакато кашлица), бронхообструктивен синдром.

Няма токсикоза. Физикалният преглед разкрива незначителни промени в белите дробове. Рентгенографиите показват двустранна дифузна неравномерна инфилтрация с преобладаване на интерстициалния компонент. Общият периферен кръвен анализ понякога разкрива умерена еозинофилия.

Уреаплазмената вътрематочна пневмония обикновено се проявява през втората седмица от живота при деца, родени от майки с посочената инфекция. Характерно е бавното развитие на клиничната картина. Може би единственият типичен симптом е персистираща непродуктивна кашлица. Рентгенологичните характеристики също отсъстват, разкривайки двустранно белодробно увреждане с инфилтративни неравномерни фокални сенки. Промени в общия анализ на периферната кръв може да отсъстват.

Диагностика на вътрематочна пневмония

Основата за поставяне на диагноза е следното: идентифициране на рискови фактори за развитие на вътрематочна пневмония в медицинската история на майката, нарастваща диспнея от първите часове от живота (>50 в минута), повишаване на телесната температура >38,5 °C, типични рентгенологични находки.

Физикален преглед. Перкусия понякога разкрива тимпанит в кореновите зони, скъсяване на перкуторния звук в долните, долно-външни части на белите дробове; аускултация разкрива крепитации и фини мехурчести хрипове. Трябва да се отбележи обаче, че гореспоменатите аускултативни явления най-често се появяват на 4-7-ия ден от заболяването, а скъсяването на перкуторния звук при малки деца понякога напълно липсва.

Рентгенова снимка на гръдния кош. Диагнозата се потвърждава чрез откриване на следните промени:

• разпръсната перибронхиална фокална инфилтрация;
• фокални сенки на фона на засилен бронховаскуларен модел и емфизематозно надути белодробни полета.

Общ анализ на периферната кръв. Вътрематочната пневмония обикновено разкрива увеличение (>10-12x109 ^/ l) или намаление (<3x109 ^/ l) на броя на левкоцитите; увеличение на броя на неутрофилите, увеличение на техния индекс (съотношението на броя на незрелите клетки към общия брой неутрофили, нормалната стойност е <0,2), изместване на левкоцитната формула наляво; тромбоцитопения.

Биохимичен анализ и изследване на киселинно-алкалния баланс на кръвта. Заболяването се характеризира със смесена ацидоза, намалена кислородна сатурация на кръвта. Резултатите от биохимичните кръвни изследвания показват умерено повишаване на активността на чернодробните ензими, концентрациите на креатинин и урея и промени в електролитния състав на кръвта.

Бактериологични (бронхиална аспирационна култура, IFI, PCR), вирусологични (IFI, PCR) и серологични изследвания (откриване на антитела към вируси, бактерии, хламидия, микоплазма). Стрептококи от група В понякога се изолират от кръвта и цереброспиналната течност на болно дете (последното е възможно, ако вътрематочната пневмония е съпроводена с развитие на стрептококов менингит). По-бърз, по-информативен и чувствителен метод е откриването на стрептококови антигени в кръвта и цереброспиналната течност. Откриването на бактерии или техните антигени в урината и изпражненията няма диагностична стойност.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Диференциална диагностика

След като възникне съмнение за вътрематочна пневмония, диференциалната диагноза се провежда незабавно, тъй като клиничната ѝ картина е подобна на други заболявания, които се различават по тактика на лечение:

• SDR поради дефицит на повърхностноактивно вещество;
• аспирация на меконий;
• пневмоторакс;
• вродени малформации на белите дробове и други органи на гръдния кош (лобарен емфизем, синдром на Уилсън-Микити, колобом на белия дроб, диафрагмална херния);
• тимома.

За диференциалната диагностика, данните от анамнезата са от голямо значение (недоносеност, неблагоприятно протичане на родилния период, асфиксия при раждане, нисък резултат по Apgar, висок резултат по Silverman). Резултатите от рентгенографията на гръдния кош обаче играят решаваща роля, позволявайки да се диференцират гореспоменатите състояния с висока степен на надеждност. При необходимост (например в случай на аспирация на меконий, усложнена от пневмония), рентгенографията на гръдния кош трябва да се извършва динамично на интервали от 1-3 дни. В тежки случаи, при деца на механична вентилация, наред с рентгеновото изследване, е препоръчително да се проведе цитологично и микробиологично изследване на трахеобронхиалния аспират.

Резултатите от изследванията на периферната кръв играят поддържаща роля, но увеличението или намаляването на броя на левкоцитите, неутрофилен индекс >0,3 показват инфекциозен процес.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лечение на вътрематочна пневмония

Общи принципи - създаване на защитен режим: недоносените бебета трябва да бъдат поставени в медицински кувьоз (кувьоз) и да им се осигури допълнително подаване на кислородна смес (15-40%), температурата и влажността се определят в зависимост от зрелостта на детето.

Изборът на метод на хранене (обем, честота и метод) се извършва в съответствие с тежестта на състоянието, съпътстващата патология, зрялостта на организма, като се отчита тежестта на сукателните и преглъщащите рефлекси. Абсолютно предпочитание се дава на майчиното мляко. Ако естественото е невъзможно, се предписва парентерално хранене. Обемът на сместа се коригира, като се вземат предвид загубите от треска, задух, повръщане и диария.

Кислородната терапия е задължителен компонент от лечението на вътрематочна пневмония; тя се провежда в съответствие със състоянието на дихателната функция на детето.

Антибактериално лечение

Възможно най-ранното (на етапа на предполагаема диагноза) предписване на емпирична антибактериална терапия е основният вид лечение на вътрематочна пневмония.

Особеността на причинителите на заболяването, която се проявява през първите 6 дни от живота, прави комбинацията от ампицилин с аминогликозиди (нетилмицин или амикацин) лекарства по избор. Ако няма ефект след 48 часа от началото на лечението, тогава се използват цефалоспорини от трето поколение (цефотаксим, цефтриаксон), евентуално в комбинация с аминогликозиди.

Стрептококите от група В са чувствителни към аминопеницилини, повечето цефалоспорини (изключение прави цефокситин: понякога се открива резистентност към него). Действието на бета-лактамите се потенцира от аминогликозиди. Предвид гореизложеното, най-често срещаният режим на лечение при предполагаема пневмония, причинена от стрептококи от група В, е комбинация от ампицилин с амикацин или нетилмицин (вместо бета-лактамен препарат може да се използва цефотаксим или цефуроксим).

Основните лекарства за лечение на вътрематочна пневмония, определящи дозата и честотата на приложение в зависимост от възрастта и телесното тегло на пациента

Антибиотици	Пътища на приложение	0-4 седмици, телесно тегло <1200 г	Първа седмица		Деца на 7 и повече дни
			Телесно тегло 1200-2000 г	Телесно тегло >2000 г	Телесно тегло 1200-2000 г	Телесно тегло >2000 г
Аминогликозиди
Амикацин	Интравенозно, интрамускулно	18 mg/kg за 1 седмица на всеки 48 часа, след това 15 mg/kg на всеки 36 часа	18 мг/кг на всеки 36 часа	15 мг/кг на всеки 24 часа	15 мг/кг на всеки 24 часа	15 мг/кг на всеки 24 часа
Гентамицин Тобрамицин Нетилмицин	Интравенозно, интрамускулно	5 mg за 1 седмица на всеки 48 часа, след това 4 mg на всеки 36 часа	4,5 мг на всеки 36 часа	4 мг на всеки 24 часа	4 мг на всеки 24 часа	4 мг на всеки 24 часа
Гликопептиди
Ванкомицин	Интравенозно	15 мг/кг на всеки 24 часа	10-15 мг/кг на всеки 12-18 часа	10-15 мг/кг на всеки 8-12 часа	10-15 мг/кг на всеки 8-12 часа	10-15 мг/кг на всеки 6-8 часа
Макролиди
Еритромицин	Регистрационна система	10 мг/кг на всеки 12 часа	10 мг/кг на всеки 12 часа	10 мг/кг на всеки 12 часа	10 мг/кг на всеки 8 часа	10 мг/кг на всеки 8 часа
Оксазолидинони
Линезолид	Интравенозно	10 мг/кг на всеки 8-12 часа	10 мг/кг на всеки 8-12 часа	10 мг/кг на всеки 8-12 часа	10 мг/кг на всеки 8 часа	10 мг/кг на всеки 8 часа

Пеницилини
Ампицилин	Интравенозно, интрамускулно	25-50 мг/кг на всеки 12 часа	25-50 мг/кг на всеки 12 часа	25-50 мг/кг на всеки 8 часа	25-50 мг/кг на всеки 8 часа	25-50 мг/кг на всеки 6 часа
Оксацилин	Интравенозно, интрамускулно	25 мг/кг на всеки 12 часа	25-50 мг/кг на всеки 12 часа	25-50 мг/кг на всеки 8 часа	25-50 мг/кг на всеки 8 часа	25-50 мг/кг на всеки 6 часа
Цефалоспорини от второ поколение
Цефуроксим	Интравенозно, интрамускулно	25-50 мг/кг на всеки 12 часа	25-50 мг/кг на всеки 12 часа	25-50 мг/кг на всеки 8 или 12 часа	25-50 мг/кг на всеки 8 часа	25-50 мг/кг на всеки 8 часа
Цефалоспорини от трето поколение
Цефотаксим	Интравенозно, интрамускулно	50 мг/кг на всеки 12 часа	50 мг/кг на всеки 12 часа	50 мг/кг на всеки 8 или 12 часа	50 мг/кг на всеки 8 часа	50 мг/кг на всеки 6 или 8 часа
Цефтазидим	Интравенозно, интрамускулно	30-50 мг/кг на всеки 12 часа	30-50 мг/кг на всеки 12 часа	30-50 мг/кг на всеки 8 или 12 часа	50 мг/кг на всеки 8 часа	50 мг/кг на всеки 8 часа
Цефтриаксон	Интравенозно, интрамускулно	50 мг/кг на всеки 24 часа	50 мг/кг на всеки 24 часа	50 мг/кг на всеки 24 часа	50 мг/кг на всеки 24 часа	50-75 мг/кг на всеки 24 часа

Лечение на листериозна вътрематочна пневмония - ампицилин в комбинация с аминогликозиди (нетилмицин, амикацин).

Ако пневмонията е причинена от други патогени (което за предпочитане трябва да се докаже чрез допълнителни изследователски методи), тогава се използват алтернативни групи антибактериални лекарства:

• грам-отрицателни бактерии - цефалоспорини от трето поколение (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим) самостоятелно или в комбинация с аминогликозиди;
• стафилококи - оксацилин, ванкомицин или линезолид самостоятелно или в комбинация с аминогликозиди (амикацин, нетилмицин).

Микоплазмите, уреаплазмите и хламидията не са чувствителни към ампицилин и аминогликозиди; в такива случаи е показано прилагането на макролиди перорално (спирамицин, азитромицин) или интравенозно (еритромицин).

За съжаление, идентифицирането на патогена изисква определено време и следователно, при лечение на недоносени бебета с високорискови фактори за развитие на атипичен възпалителен процес в белите дробове (спонтанен аборт; хроничен салпингоофорит, диагностицирана инфекция на пикочно-половата система при майката), заедно с бета-лактами и аминогликозиди, е препоръчително незабавно да се използва макролиден антибиотик.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Имунотерапия

Вътрематочната пневмония, особено при недоносени бебета, винаги се развива на фона на преходен хуморален имунодефицит, следователно в тежки случаи имунотерапията е задължителна (заедно с антибиотици) - възможно най-рано (на 1-3-ия ден от лечението) се прилагат човешки имуноглобулини (най-добре е пентаглобин).

Лекарствата се предписват ежедневно или през ден в стандартни дози (500-800 мг/кг телесно тегло), задължителният минимален курс е 2-3 приема, при необходимост се увеличава до 5. Целта на лечението е повишаване на концентрацията в кръвта на пациента >800 мг%. Интраглобин и октагам имат добър ефект при тежка болнична вътрематочна пневмония. Вътрешният имуноглобулин за интравенозно приложение не се различава съществено по ефективност от чуждестранните аналози, но по-често причинява странични ефекти (алергични обриви, хипертермия).

Редица изследователи препоръчват предписването на ликопид по време на периода на отшумяване на симптомите на остра токсикоза.

Симптоматично лечение

Изборът на лекарства за симптоматична терапия зависи от проявите на заболяването, но почти винаги се използват муколитици, като амброксолът се счита за най-добър. Той втечнява бронхиалния секрет, а също така увеличава синтеза на сърфактант от алвеоцити от втори ред и забавя разпадането му. В зависимост от състоянието на детето, лекарството се прилага перорално или чрез инхалация чрез небулизатор или спейсър.

Референции

Гребенников VA, Йонов OI, Mostovoy AV и др. Респираторни нарушения // Неонатология: Национални насоки / Под общата редакция на NN Володин. - М.: GEOTAR-Media, 2007.

Samsygina GA Вътрематочна пневмония // Рационална фармакотерапия на детските заболявания: Ръководство за лекари / Ed. А. А. Баранов, Х. Н. Володин, Г. А. Самсигина. - М.: Litterra, 2007. - Книга 1.

Шабалов Н. П. Неонатология. - Т. 1. - М.: MEDpress-inform, 2004.

Бартлет Дж. Г. Лечение на инфекции на дихателните пътища. - Филаделфия, 2001.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]