Нозокомиална пневмония

Според приетите в момента критерии, нозокомиалната пневмония (синоними: болнична пневмония, вентилатор-асоциирана пневмония) включва само случаи на инфекциозно белодробно увреждане, развило се не по-рано от 48 часа след приемането на пациента в лечебно заведение. Нозокомиалната пневмония (НП), свързана с механична вентилация (НПИВЛ), е възпалително белодробно увреждане, развило се не по-рано от 48 часа след интубацията и започване на механичната вентилация, при липса на признаци на белодробна инфекция по време на интубацията. Въпреки това, в много случаи при хирургични пациенти проявата на нозокомиална пневмония е възможна и по-ранно.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиология на нозокомиалната пневмония

Нозокомиалната пневмония е на второ място в структурата на всички болнични инфекциозни усложнения и представлява 15-18%. Честотата на НП при хирургични пациенти след планови операции е 6%, след спешни коремни операции (възпалителни и деструктивни заболявания) - 15%. НП е най-честото инфекциозно усложнение в интензивното отделение. НПВЛ представлява 36% от всички случаи на следоперативна пневмония. Честотата на НПВЛ е 22-55% при планови операции с механична вентилация повече от 2 дни, при спешна коремна хирургия - 34,5%, с ARDS - 55%. Честотата на нозокомиалната пневмония при пациенти в хирургични интензивни отделения, които не се подлагат на механична вентилация, не надвишава 15%. Смъртността при НПВ е 19-45% (в зависимост от тежестта на основното заболяване и обхвата на операцията). Смъртността при НПВЛ при гнойно-септична коремна хирургия достига 50-70% в зависимост от основното заболяване, патогена и адекватността на лечебната тактика. Атрибутивната смъртност при НПВЛ е 23% или повече. Разпространението на NPILV в конкретно отделение за интензивно лечение за определен период от време се изчислява по формулата:

Честота на развитие на НПВЛ x 1000 / Общ брой дни на механична вентилация

Смъртността при НПВЛ също зависи от открития в отделението патоген.

Смъртност при нозокомиална пневмония, свързана с изкуствена вентилация на белите дробове, в зависимост от причинителя

Патогени	Смъртност, %
Ps. aeruginosa	70-80
Грам-положителни бактерии	5-20
Аеробни грам-отрицателни бактерии	20-50

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Етиологична структура на нозокомиалната пневмония

Спектърът на патогените на нозокомиалната пневмония зависи от „микробиологичния пейзаж“ на конкретното лечебно заведение и отделение за интензивно лечение. Освен това, етиологичната структура на нозокомиалната пневмония се влияе от съпътстващи заболявания (особено ХОББ) и характера на основния патологичен процес, който е наложил прилагането на механична вентилация (травматичен шок с аспирация, тежък сепсис, хирургични интервенции при пациенти с висок риск). Като цяло, при НПВ при хирургични пациенти преобладават грам-отрицателните микроорганизми: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, представители на семейство Enterobactriaceae, H. Influenzae се открива много по-рядко. Сред грам-положителните коки, Staphylococcus aureus заема специално място в развитието на нозокомиална пневмония, като значително превъзхожда S. pneumoniae по своята етиологична роля. В някои случаи (4-6%), гъбичките от рода Candida играят определена роля в поддържането на пневмонията.

Патогенеза на нозокомиална пневмония, свързана с изкуствена вентилация на белите дробове

Има два източника на инфекция за пациенти в интензивно отделение:

• екзогенен,
• ендогенен.

Екзогенните източници на белодробна инфекция включват обекти от външната среда, които пряко или косвено влизат в контакт с дихателните пътища на пациента: въздух, вдишвани медицински газове, оборудване за механична вентилация (ендотрахеални и трахеостомични тръби, респиратори, дихателни вериги, катетри за саниране на трахеобронхиалното дърво, бронхоскопи), както и микрофлората на други пациенти и медицински персонал.

Ендогенният източник на белодробна инфекция е микрофлората на орофаринкса, стомашно-чревния тракт, кожата, пикочните пътища, параназалните синуси, назофаринкса, както и патогени от алтернативни огнища на инфекцията.

Силно замърсените орофарингеални секрети попадат в трахеобронхиалното дърво чрез микроаспирация. Рискът от аспирация на орофарингеални секрети се увеличава при пациенти, подложени на механична вентилация, поради наличието на ендотрахеална тръба, която уврежда лигавицата на орофаринкса и трахеята, нарушава функцията на ресничестия епител и предотвратява както спонтанното отхрачване на храчки, така и акта на преглъщане. Бактериалната колонизация на орофаринкса увеличава риска от развитие на НПВЛ поради възможността за бактериална миграция в близост до маншета на ендотрахеалната тръба.

Транслокацията на опортюнистични бактерии от стомашно-чревния тракт играе основна роля в патогенезата на нозокомиалната пневмония. Стомашно-чревният тракт на здрав човек е обитаван от голям брой микроби - както анаероби, така и аероби. Те поддържат адекватни двигателни, секреторни и метаболитни функции на стомашно-чревния тракт. Именно анаеробната част на чревната микрофлора осигурява колонизационна резистентност и потиска растежа на потенциално патогенна аеробна бактериална микрофлора. Под влияние на травми, хемодинамични и метаболитни нарушения или други патологични състояния обаче се развива исхемия на чревната стена и двигателните, секреторните и бариерните функции на червата се нарушават. Настъпва ретроградна колонизация на горния стомашно-чревен тракт от чревна микрофлора, както и, поради нарушена бариерна функция на ентероцитите, транслокация на бактерии и техните токсини в порталния и системния кръвен поток. Мултисистемен многофакторен бактериологичен анализ при пациенти в интензивно отделение потвърди, че динамиката на замърсяване на коремната кухина, стомашно-чревния тракт, кръвния поток и белодробната тъкан зависи от морфофункционалната недостатъчност на червата.

Развитието на инфекциозен процес в белите дробове може да се разглежда като резултат от дисбаланс между агресивни фактори, които улесняват навлизането на голям брой силно вирулентни микроорганизми в дихателните пътища, и фактори на антиинфекциозна защита. Само при условия на критично отслабване на защитните фактори патогените са способни да демонстрират своята патогенност и да предизвикат развитие на инфекциозен процес.

Характеристики на нозокомиалната пневмония в хирургията

• Ранно развитие (през първите 3-5 дни от следоперативния период - 60-70% от всички нозокомиални пневмонии)
• Многофакторна инфекция.
• Трудности при нозологичната и диференциалната диагноза.
• Сложността на предписването на емпирична терапия.
• Честотата на развитие на НПИ при пациенти с гнойно-възпалителни огнища в коремната кухина е 64%.

Причини за високата честота на NP при пациенти с абдоминален сепсис:

• дългосрочна механична вентилация,
• повтарящи се операции и анестезия,
• използването на „инвазивни“ медицински и диагностични процедури,
• синдром на тежка чревна недостатъчност, предразполагащ към транслокация на патогенни микроорганизми и техните токсини от стомашно-чревния тракт,
• възможността за хематогенна и лимфогенна инфекция от септични огнища в коремната кухина,
• Синдромът на остро белодробно увреждане, свързан с абдоминален сепсис, е „плодородна“ почва за развитие на нозокомиална пневмония.

Фактори, допринасящи за ранното развитие на нозокомиална пневмония:

• тежест на състоянието (висок APACHE II резултат),
• абдоминален сепсис,
• масивен стремеж,
• възраст над 60 години,
• съпътстваща ХОББ,
• нарушение на съзнанието,
• спешна интубация,
• провеждане на дългосрочна (повече от 72 часа) механична вентилация,
• използването на инвазивни методи за лечение и диагностика, което увеличава риска от екзогенна инфекция,
• развитие на остър респираторен дистрес синдром като неспецифична реакция на белите дробове,
• неадекватност на предишна антибактериална терапия,
• повторна хоспитализация в рамките на 6 месеца,
• гръдни или коремни операции,
• назотрахеална и назогастрална интубация,
• положение по гръб с надолу по главата на леглото (ъгъл по-малък от 30°).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Диагностика на нозокомиална пневмония

Препоръки за здраве. А. Комитет по научна политика на Американския колеж на гръдните лекари, 2000 г.

Подозрение за нозокомиална пневмония по време на механична вентилация трябва да възникне при наличие на два или повече от следните признаци:

• гноен характер на храчките,
• треска >38°C или хипотермия <36°C,
• левкоцитоза >11x109 ^/ ml или левкопения <4x109 ^/ ml, изместване на левкоцитната формула наляво (>20% лентовидни неутрофили или произволен брой ювенилни форми),
• paO2 /FiO2 _{(респираторен} индекс) <300.

При липса на горепосочените симптоми не е необходимо допълнително изследване, но е препоръчително наблюдение (ниво на доказателства II).

Ако са налице два или повече от горепосочените симптоми, е необходимо рентгеново изследване. Ако рентгеновата снимка е нормална, е необходимо да се търсят алтернативни причини за симптомите (ниво на доказателства III).

Ако на рентгенограмата има инфилтрати, са възможни две тактически опции (ниво на доказателства III).

Ако на рентгенограмата се открият инфилтрати, трябва да се извърши микробиологично изследване (количествени методи ендобронхиален аспират, БАЛ, защитени четки, бронхоскопски методи) и да се назначи емпирична антибиотична терапия (АБТ). Адекватната емпирична АБТ при пациенти със съмнение за пневмония увеличава преживяемостта (ниво II на доказателства). При липса на бактериологично потвърждение при стабилен пациент, АБТ може да бъде спряна.

За обективизиране на оценката на клиничните, лабораторните и радиологичните данни при пациенти със съмнение за НПИ е препоръчително да се използва скалата CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score).

• Температура, °C
  • 36,5-38,4 - 0 точки,
  • >38,5 или <38,9 - 1 точка,
  • >39 или <36 - 2 точки
• Левкоцити, ^x109
  • 4-11 - 0 точки,
  • <4 или >11 - 1 точка + 1 точка, ако има млади форми
• Бронхиална секреция
  • необходимост от дезинфекция, която ще бъде уточнена <14 пъти на ден - 0 точки,
  • необходимост от саниране на TBD >14 = 1 точка + 1 точка, ако секретите са гнойни
• pаO2/FiO2 mmHg
  • >240 или OPL/ARDS - 0 точки,
  • <240 при липса на ALI/ARDS - 1 точка
• Рентгенова снимка на белите дробове
  • липса на инфилтрати - 0 точки,
  • дифузни инфилтрати - 1 точка,
  • локализиран инфилтрат - 2 точки.
• Микробиологичен анализ на трахеален аспират (полуколичествен метод 0, +, ++ или +++)
  • няма растеж или 0-+ - 0 точки.
  • ++-+++ - 1 точка + 1 точка, когато е изолиран един и същ микроорганизъм (оцветяване по Грам).

Диагнозата NPVL се счита за потвърдена при резултат 7 или повече по скалата CPIS.

Като се има предвид, че CPIS е неудобен в рутинната практика, неговата модифицирана версия, скалата DOP (диагностична и оценъчна скала за тежестта на пневмонията), която е представена в таблицата, стана по-приемлива.

Чувствителността на скалата е 92%, специфичността - 88%. Резултат от 6-7 точки съответства на умерена пневмония, 8-9 - тежка, 10 и повече - изключително тежка пневмония. Диагностичната стойност на скалата DOP е доказана. Използването ѝ е препоръчително за динамично наблюдение на пациентите, както и за оценка на ефективността на терапията.

Скала за диагностика и оценка на тежестта на пневмония

Индикатор	Значение	Точки
Телесна температура,°C	36.0-37.9 38.0-39.0 <36 0 или >39.0	0 1 2
Брой левкоцити, x109	4.9-10.9 11 0-17 0 или >20 пръчковидни форми >17.0 или наличие на произволен брой ювенилни форми	0 1 2
Дихателен индекс paO2/FiO2	>300 300-226 225-151 <150	0 1 2 3
Бронхиална секреция	+/-	0
	+++	2
Инфилтрати в белите дробове (въз основа на рентгенови резултати)	Отсъствие	0
	Местно	1
	Сливаща се, двустранна, с образуване на абсцес	2

Сред пациентите със съмнение за NPVL могат да се разграничат три диагностични групи.

• Група I - диагнозата пневмония е надеждна при наличие на клинични, радиологични и микробиологични критерии. Както показва клиничният опит, пълен набор от диагностични признаци може да бъде идентифициран при 31% от пациентите.
• Група II - вероятна диагноза пневмония, при наличие само на клинични и лабораторни, или клинични и рентгенологични, или лабораторни и рентгенологични критерии. Такъв „диагностичен набор“ може да бъде идентифициран при 47% от пациентите.
• Група III - съмнителна диагноза пневмония - има само клинични, или само лабораторни, или само рентгенологични признаци на пневмония. Тази диагностична група съставлява 22% от всички пациенти със съмнение за НПВЛ.

Антимикробната терапия е задължителна за пациенти от диагностични групи I и II. В случай на съмнителна диагноза на нозокомиална пневмония е препоръчително по-нататъшно динамично наблюдение.

[ 13 ], [ 14 ]

Характеристики на микробиологичната диагностика на нозокомиална пневмония

Събирането на материал за микробиологично изследване трябва да се извърши преди началото (или промяната) на антибактериалната терапия.

Следните методи се използват най-често за събиране и извършване на микробиологично изследване на материал от трахеобронхиалното дърво.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Диагностична бронхоскопия и бронхоалвеоларен лаваж

Изследването се предшества от преоксигенация с FiO2 ₌ 1.0 за 10-15 минути. Процедурата се провежда под пълна интравенозна анестезия, тъй като употребата на локални анестетици е ограничена, предвид възможния им бактерициден ефект. Пробата се взема от зоната на най-голямо увреждане, определена чрез рентгенови данни и визуално. При дифузно инфилтративно белодробно увреждане, проби от материал се вземат от средния лоб на десния бял дроб или от лингвалния сегмент на левия бял дроб. Изпусканата течност (лаважна течност) от долните дихателни пътища от вътрешния катетър се поставя в стерилна епруветка и незабавно се доставя в микробиологичната лаборатория.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Техника на използване на сляп защитен катетър

След 5 минути преоксигенация с FiO2 ₌ 1.0, катетърът се вкарва възможно най-дистално през ендотрахеалната или трахеостомичната тръба. След това вътрешният катетър се изважда (това разрушава филма, предпазващ вътрешния катетър от замърсяване на тракта). Аспирацията се извършва с помощта на стерилна спринцовка от 20 ml, прикрепена към проксималния край на вътрешния катетър. След това устройството се изважда от ендотрахеалната тръба и секретите от долните дихателни пътища от вътрешния катетър се поставят в стерилна епруветка и незабавно се доставят в микробиологичната лаборатория.

Диагностичната стойност на количествените култури от ендотрахеални аспирати зависи от степента на бактериално замърсяване и предишната употреба на антибиотици.

Чувствителност и специфичност на количествените диагностични методи за нозокомиална пневмония, свързана с изкуствена вентилация на белите дробове

Методология	Диагностична стойност, CFU/ml	Чувствителност, %	Специфичност, %
Количествена ендотрахеална аспирация	10 5 -10 6	67-91	59-92
„Защитена“ биопсия с четка	>10 3	64-100	60-95
ТОПКА	>10 4	72-100	69-100
„Защитен“ БАЛ	>10 4	82-92	ВЗ-97
„Защитен сляп“ катетър	>10 4	100	82.2

Бронхоскопските (инвазивни) методи изискват използването на специално оборудване, допълнителен персонал и имат ниска възпроизводимост. „Инвазивната“ диагностика на НПИ не води до надеждно подобрение на дългосрочните резултати от лечението.

Критерии за тежка нозокомиална пневмония

• Тежка дихателна недостатъчност (ЧД > 30 в минута).
• Развитие на сърдечно-съдова недостатъчност (систолно кръвно налягане <100 mm Hg, диастолно кръвно налягане <60 mm Hg).
• Телесна температура >39°C или <36°C.
• Нарушено съзнание.
• Многолобарна или двустранна лезия.
• Клинични признаци на органна дисфункция.
• Хиперлевкоцитоза (>30x109 ^/ l) или левкопения (<4x109 ^/ l).
• Хипоксемия (paO2 _< 60 mmHg)

Антибактериална терапия на нозокомиална пневмония при хирургични пациенти

За да се предпише адекватна емпирична терапия, трябва да се вземат предвид следните основни фактори:

• влиянието на продължителността на престоя на пациента в интензивното отделение и продължителността на механичната вентилация върху предполагаемата етиология на заболяването,
• характеристики на видовия състав на патогените на NPILV и тяхната чувствителност към антимикробни лекарства в конкретно медицинско заведение,
• влиянието на предходната антибактериална терапия върху етиологичния спектър на НПИ и върху чувствителността на патогените към антимикробни лекарства.

Схеми на емпирична антибактериална терапия за нозокомиална пневмония при хирургични пациенти

Клинична ситуация	Режим на антибактериална терапия
Нозокомиална пневмония при пациенти в хирургичното отделение	Цефалоспорини от второ поколение (цефуроксим), цефалоспорини от трето поколение без антипсевдомонна активност (цефтриаксон, цефотаксим), флуорохинолони (ципрофлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин), амоксицилин/клавуланат
Нозокомиална пневмония при пациенти в интензивно отделение без механична вентилация	Цефалоспорини от трето поколение с антипсевдомонадна активност (цефтазидим цефоперазон), цефалоспорини от четвърто поколение, флуорохинолони цефоперазон + сулбактам
Нозокомиална пневмония без MVD (APACHE II по-малко от 15)	Цефалоспорини от трето поколение с антипсевдомонна активност (цефтазидим, цефоперазон) + амикацин Цефалоспорини от четвърто поколение (цефепим) Цефоперазон + сулбактам Флуорохинолони (ципрофлоксацин)
NP ivl + МОДОВЕ (APACHE II повече от 15)	Имипенем + циластатин Меропенем Цефалоспорини от IV поколение (цефепим) ± амикацин Цефоперазон + сулбактам

Бележки

• Ако има основателно съмнение за MRSA, всеки от режимите може да бъде допълнен с ванкомицин или линезолид.
• В случай на висок риск от аспирация или потвърждаването му чрез клинични диагностични методи, е препоръчително да се комбинират антибактериални лекарства, които не са активни срещу анаеробни патогени, с метронидазол или клиндамицин.

Причини за неефективността на антибактериалната терапия при нозокомиална пневмония:

• несаниран фокус на хирургическа инфекция,
• тежест на състоянието на пациента (APACHE II >25),
• висока антибиотична резистентност на патогени на NPI,
• персистиране на проблемни патогени (MRSA, P. aeruginosa, Acinetobacter spp, S. maltophilia),
• микроорганизми „извън спектъра“ на действие на емпиричната терапия (Candida spp., Aspergillus spp., Legionella spp., P. carinnii),
• развитие на суперинфекция (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., гъбички, Clostridium difficile),
• неадекватен избор на лекарства,
• късно започване на адекватна антибактериална терапия,
• неспазване на режима на дозиране на лекарството (начин на приложение, единична доза, интервал между приложенията),
• ниски дози и концентрации на антибиотик в плазмата и тъканите.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Превенция на нозокомиална пневмония

Превенцията на нозокомиалната пневмония може да бъде ефективна само ако се провежда в рамките на обща система за контрол на инфекциите, обхващаща всички елементи на лечебно-диагностичния процес и насочена към предотвратяване на различни видове вътреболнични инфекции. Ето само някои от мерките, най-пряко насочени към предотвратяване на вътреболнична пневмония. Такива мерки като например изолиране на пациенти с инфекциозни усложнения, прилагане на принципа „една медицинска сестра - един пациент“, намаляване на предоперативния период, навременно откриване и адекватна хирургична санация на алтернативни огнища на инфекция, със сигурност играят важна роля в предотвратяването на вътреболнична пневмония, както и на други форми на вътреболнични инфекции, но са по-универсални по своята същност и не се разглеждат в този документ.

Всички изисквания, посочени в този подраздел, се основават на резултатите от научни изследвания и практически опит, отчитат изискванията на законодателството на Руската федерация и международната практика. Тук се прилага следната система за класиране на събитията според степента им на обоснованост.

Изисквания, които са задължителни и убедително обосновани с данни от методологично обосновани експериментални, клинични или епидемиологични проучвания (мета-анализи, систематични прегледи на рандомизирани контролирани проучвания (РКИ), отделни добре организирани РКИ). В текста те са обозначени - 1А.

Изисквания, които са задължителни и обосновани с данни от редица забележителни експериментални, клинични или епидемиологични проучвания с ниска вероятност за систематична грешка и висока вероятност за причинно-следствена връзка (кохортни проучвания без рандомизация, проучвания случай-контрола и др.) и които имат убедителна теоретична обосновка. В текста те са обозначени като 1Б.

Изисквания, чието задължително изпълнение е продиктувано от действащото федерално или местно законодателство. В текста те са обозначени - 1Б.

Препоръчителни за изпълнение изисквания, които се основават на хипотетични данни от клинични или епидемиологични проучвания и имат определена теоретична обосновка (базирана на мнението на редица авторитетни експерти). В текста те са обозначени с числото 2.

Изисквания, които традиционно се препоръчват за изпълнение, но няма убедителни доказателства нито за, нито против тяхното прилагане, а експертните мнения се различават. В текста те са обозначени с числото 3.

Предоставената система за класиране не предполага оценка на ефективността на мерките и отразява само качеството и количеството на проучванията, чиито данни са послужили за основа за разработването на предложените мерки.

Борба с ендогенната инфекция

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Предотвратяване на аспирация

• Инвазивни устройства като ендотрахеални, трахеостомични и/или ентерални (назо-, орогастрални, чревни) тръби трябва да бъдат отстранени незабавно, когато клиничните показания за употребата им вече не съществуват (1B).
• При септично остро белодробно увреждане (ALI) или остър респираторен дистрес синдром (ARDS), неинвазивната механична вентилация е неефективна и животозастрашаваща.
• Повторната ендотрахеална интубация трябва да се избягва, когато е възможно, при пациенти, които са били на механична вентилация (1B).
• Рискът от развитие на NPVL при назотрахеална интубация е по-висок, отколкото при оротрахеална интубация (1B).
• Препоръчително е непрекъснато аспириране на секрети от супракафичното пространство (1B).
• Преди екстубиране на трахеята (изпускане на маншета), уверете се, че секретът е отстранен от супраманшетното пространство (1B).
• При пациенти с висок риск от аспирационна пневмония (тези на механична вентилация, с назогастрална или назоинтестинална тръба), горната част на леглото трябва да бъде повдигната с 30-45° (1B).
• За да се предотврати колонизация на орофаринкса, трябва да се извърши адекватен тоалет на орофаринкса - аспирация на слуз със специален катетър, както и лечение с антисептични разтвори (например 0,12% разтвор на хлорхексидин биглюконат) при пациенти след сърдечна операция (2) и други пациенти с висок риск от развитие на пневмония (3).

Борба с екзогенната инфекция

[ 34 ], [ 35 ]

Хигиена на ръцете на медицинския персонал

• Хигиената на ръцете на медицинските работници е общо понятие, което се отнася до редица дейности, включително миене на ръцете, антисептика на ръцете и козметична грижа за кожата на ръцете на медицинския персонал.
• При замърсяване, измийте ръцете си с вода и сапун. В други случаи, извършете хигиенична антисептика на ръцете, използвайки алкохолен антисептик (1А). Хигиеничната антисептика на ръцете е антисептика на ръцете на медицински персонал, чиято цел се счита за отстраняване или унищожаване на преходна микрофлора.
• Хигиената на ръцете трябва да се извършва, дори ако ръцете не са видимо замърсени (1А)

Хигиеничната антисептика на ръцете трябва да се извършва:

• преди директен контакт с пациента,
• преди поставяне на стерилни ръкавици при поставяне на централен интраваскуларен катетър,
• преди поставяне на уринарни катетри, периферни съдови катетри или други инвазивни устройства, освен ако тези процедури изискват хирургическа интервенция,
• след контакт с непокътнатата кожа на пациента (например при измерване на пулса или кръвното налягане, преместване на пациента и др.),
• след сваляне на ръкавиците (1B).

Хигиеничната антисептика на ръцете при извършване на процедури за грижа за пациента трябва да се извършва при преминаване от замърсени зони на тялото на пациента към чисти, както и след контакт с обекти на околната среда (включително медицинско оборудване), разположени в непосредствена близост до пациента (2).

Не използвайте импрегнирани с антисептик кърпички/топчета за антисептика на ръце (1B).

Дейностите за подобряване на хигиената на ръцете трябва да бъдат неразделна част от програмата за контрол на инфекциите в здравното заведение и трябва да получават приоритетно финансиране (1B).

Грижа за пациенти с трахеостомия

Трахеостомията трябва да се извършва при стерилни условия (1B).

Смяната на трахеостомичните тръби трябва да се извършва при стерилни условия, а трахеостомичните тръби трябва да бъдат стерилизирани или подложени на високостепенна дезинфекция (1B).

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Санация на дихателните пътища

При извършване на санация на трахеобронхиалното дърво (ТБД) трябва да се носят стерилни или чисти ръкавици за еднократна употреба (3).

При използване на отворени системи за аспирация на дихателни секрети трябва да се използват стерилни катетри за еднократна употреба (2).

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Грижа за дихателното оборудване

Дихателната верига не трябва да се променя за употреба при един и същ пациент единствено въз основа на продължителността на употреба, без специфични индикации (очевидно замърсяване, неизправност и др.) (1A).

Дихателните вериги за многократна употреба трябва да бъдат стерилизирани или подложени на високо ниво на дезинфекция (IB-C) преди употреба.

Всеки кондензат във веригата (1A) трябва да се отстрани незабавно.

Препоръчително е използването на бактериални филтри при извършване на изкуствена вентилация (2).

За пълнене на резервоарите на овлажнителя трябва да се използва стерилна или пастьоризирана дестилирана вода (1B).

Препоръчва се използването на филтри за топло- и влагообмен (HME) (2).

Затворените аспирационни системи (САС) са предназначени за извършване на санация, промиване на трахеобронхиалното дърво и събиране на секрети от трахеобронхиалното дърво (ТБД) за микробиологичен анализ в затворен режим, т.е. в условия, напълно отделени от околната среда. Целта на създаването на такива системи е била да се изключи замърсяването на долните дихателни пътища през лумена на ендотрахеалната тръба по време на „традиционна“ санация на ТБД и да се намали отрицателното въздействие на процедурата по трахеална санация върху параметрите на вентилацията по време на „агресивни“ режими на механична вентилация. Затворената аспирационна система е вградена във веригата „пациент-вентилатор“ между дихателния филтър и ендотрахеалната тръба. Ако по време на механична вентилация се използва активно овлажняване с помощта на стационарен овлажнител, системата се инсталира между ендотрахеалната тръба и Y-образния конектор на дихателния контур.

По този начин се създава едно затворено херметично пространство: „апарат за изкуствена вентилация - дихателен филтър - затворена аспирационна система - ендотрахеална тръба - пациент“. В дисталната част на системата има бутон за управление на вакуума и конектор, към който се свързва вакуумната аспирационна тръба и, ако е необходимо, устройство за вземане на трахеобронхиален аспират за лабораторни и микробиологични изследвания. Тъй като затворената аспирационна система включва защита на аспирационния катетър от контакт с външната среда, той е покрит със специален защитен ръкав, чието наличие изключва контакт на ръцете на персонала с повърхността на катетъра. В същото време въздухът в защитния ръкав (потенциално замърсен с флората на пациента) се отстранява във външната среда, когато катетърът се вкарва в ендотрахеалната тръба, а въздухът, постъпващ от външната среда в защитния ръкав, когато катетърът се изважда от трахеята, може от своя страна да бъде замърсен с флора, чужда на пациента. Многократното безпрепятствено движение на въздуха в двете посоки по време на многократни епизоди на трахеална санация се превръща в източник на взаимна инфекция на пациента и околната среда на отделението. Очевидно е, че в идеалния случай въздухът, движещ се от защитния ръкав и обратно, трябва да претърпи микробиологично „почистване“. От тази гледна точка, в интензивното отделение е за предпочитане да се използват наистина затворени аспирационни системи, които са оборудвани със собствен вграден антибактериален филтър, елиминиращ възможността за взаимно замърсяване на средата в интензивното отделение и пациента с патогенна микрофлора. Натрупаните към момента данни за използването на ZAS с вграден филтър показват значително намаляване на честотата на нозокомиален трахеобронхит и пневмония, свързани с механична вентилация, значително увеличаване на средното време от началото на механичната вентилация до началото на пневмонията, което може да бъде ефективно средство за предотвратяване на инфекции на дихателните пътища при пациенти с дългосрочна механична вентилация.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]