Тежка пневмония, придобита в обществото

Пневмонията, придобита в общността, е най-разпространеното човешко инфекциозно заболяване. Честотата на пневмония придобита в обществото в Европа варира от 2 до 15 на 1000 души годишно в Русия до 10-15 на 1000 души годишно. Тази цифра е значително по-висок при пациенти в старческа възраст 25-44 на 1000 човекогодини при пациенти на възраст над 70 години и до 68-114 на 1000 души годишно при пациенти в напреднала възраст в старчески домове, домове за възрастни хора в САЩ 5-6 милиона случаи на записаните годишно ЕП, като 20% от пациентите се нуждаят от хоспитализация. По приблизителни данни, на всеки 100 случаи на пневмония придобита в обществото (придобита в обществото пневмония, усложнени от остра дихателна недостатъчност, придобита в обществото пневмония, усложнена с тежък сепсис или септичен шок) възлиза на около 20 пациенти, нуждаещи се хоспитализация, от които около 10% - в интензивно отделение.

Код по МКБ-10

• J13 Пневмония, причинена от Streptococcus pneumoniae
• J14 Пневмония, причинена от Haemophilus influenzae
• J15 Бактериална пневмония, некласифицирана другаде
  • J15.0 Пневмония, причинена от Klebsiella pneumoniae
  • J15.1 Пневмония, причинена от Pseudomonas spp.
  • J15.2 Пневмония, причинена от Staphylococcus spp.
  • J15.6 Пневмония, причинена от други аеробни грам-отрицателни бактерии
  • J15.7 Пневмония, причинена от Mycoplasma pneumoniae
  • J15.8 Друга бактериална пневмония
  • J15.9 Бактериална пневмония, неуточнена етиология
• J16.0 Пневмония, причинена от Chlamydia spp.
• J16.8 Пневмония, причинена от други установени патогени
• А48.1 Болест на легионерите

Оценка на тежестта и риска от смърт на пневмония, придобита в обществото

Обективна оценка на тежестта на състоянието на пациента - основен инструмент за определянето на правилата на пациента, решаване на проблемите на транспортирането му, оптималното разположение на терапията на пациента (специализиран отдел, интензивно отделение, и т.н.) да се сравнят резултатите на заболяването, в зависимост от методите на лечение, качеството на здравните грижи ,

Използването на скалата за степен на пневмония, както и препоръките на помирителните конференции на респираторните общности могат значително да намалят разходите за лечение и да намалят значително неуспеха на терапията.

Една от най-честите скали за оценка на тежестта и прогнозата на придобитата в обществото пневмония е PSI (Индекс на тежестта на пневмония), предложена от Fine през 1997 г. Използвайки този алгоритъм е възможно да се класифицират пациентите според наличните рискови фактори. Според тази скала основните критерии за тежестта на пневмонията са възрастта, съпътстващата патология, промените в жизнените параметри. Въпреки това, PSI бройките изискват допълнителни лабораторни изследвания, анализ на кръвта и белодробната радиография. Колкото повече точки пациентът има, толкова по-вероятно е лошата прогноза. Пациентите, принадлежащи към петата класа, по принцип имат тежка пневмония и изискват интензивна терапия.

Пневмония седемдесетте скала на индекса за тежестта на пациентите с придобита от общността пневмония

Характеристики на пациентите	Точки	Характеристики на пациентите	Точки
Възраст на мъжете	Възраст в години	Респираторна скорост> 30 на минута	20
Възраст на жените	Възраст в годините минус 10	Кръвно налягане <90 mm Hg	20
Останете в старчески дом	10	Телесна температура <36 ° C или> 40 ° C	15
Злокачествени тумори	30	Хематокрит <30%	30
Болести на черния дроб	20	РН <7,35	30
Застойна сърдечна недостатъчност	10	Уреа> 11 mmol / l	20
Цереброваскуларни заболявания	10	Натриев серум в кръвта <130 meq / L	20
Болести на бъбреците	10	Хематокрит <30%	10
Общи церебрални симптоми	30	RAO 2 <60 mm Hg	10
Сърдечна честота> 125 на минута	10	Плевральный выпот	10

Леталност на пациентите с пневмония, придобита в обществото, в зависимост от оценката на пациентите на скалата Индекс на тежестта на пневмония

Класове на риска	марка	Смъртност%	Място на лечение
Аз	Пациенти на възраст над 50 години, без съпътстващи заболявания и промени в жизнените показатели	0.1	Извънболнична
II	<70	0.6	Извънболнична
III	71-90	0.9	Болница
IV	91-130	9.3	Болница
V	> 130	27.0	Болница

Бордюра-65 индекс се състои от пет показателя (четири и едно клинично лабораторни), които сочат, че тя има голям потенциал прогностичен пневмония при хоспитализирани пациенти. Тези показатели отразяват възрастта, ODN и признаци на тежък сепсис или септичен шок. Пациенти с 0-1 точки, посочени като минимален риск (смъртност 1.5%), докато тези, които имат 2 или 3-5 точки, на риска от смърт 9 и 22%, съответно. Пациентите с 4-5 точки трябва да получат терапия в условията на JIT. Опростен индекс CRB-65 (без индекс урея като критерий за оценка), както и е валидиран висока прогностична стойност. Индекси бордюра-65 и CRB-65 имат предимства в сравнение с индекс PSI на са в зависимост от сериозността на ОСП, а не коморбидност, който избягва подценяване на пневмония тежест при по-млади пациенти или потенциални грешки, дължащи се на недиагностицирани съпътстващи заболявания, в допълнение, тяхната по-лесно да се изчисли.

Сравнително наскоро беше предложена нова скала PS-CURXO-80, базирана на осем показателя. Според предварителните данни тази скала е по-надежден инструмент за определяне на индикациите за хоспитализация на пациенти в ДИК, отколкото скалите PSI и CURB-65.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Класификация и дефиниция

Съвременните класификации подразделят пневмонията в няколко групи в зависимост от условията на появата на заболяването:

• Придобита в Общността пневмония (придобита извън здравните заведения),
• Нозокомиална (болнична) пневмония (придобита в лечебни заведения),
• аспирационна пневмония,
• пневмония при лица с имунодефицитни състояния.

Тази класификация е оправдана от различни причинно-следствени фактори на пневмония и различни подходи към избора на антибиотична терапия.

Цялата извънболнична пневмония може условно да бъде разделена на три групи според степента на тежест:

• пневмония, която не изисква хоспитализация (пациентите с лека пневмония могат да получат терапия в амбулаторни условия, смъртността не надвишава 1-5%),
• пневмония, които изискват хоспитализация на пациентите в болницата (пациенти с хронични заболявания и тежки клинични симптоми, рискът от смъртност при хоспитализирани пациенти достига 12%),
• пневмония, която изисква хоспитализация на пациентите в ДИС (пациенти с тежка пневмония в обществото, смъртност е около 40%).

Така, тежката пневмония, придобита в обществото, е пневмония, характеризираща се с висок риск от смърт и изисква управление на пациентите в отделението за медицински изследвания.

Основните признаци на тежка пневмония, придобита в обществото, която определя решението за изпращане на пациент на ИУС:

• респираторна недостатъчност,
• тежък сепсис или септичен шок,
• разпространението на белодробни инфилтрати според рентгенографията на гръдния кош.

Американското торакално общество предлага критерии за тежка пневмония, придобита в обществото, новата промяна на критериите е дадена по-долу (GOBA / ATB, 2007)

Наличието на най-малко три малки или един голям критерий потвърждава тежката комбинираност. Пневмония, т.е. Пневмония, която изисква хоспитализация на пациент в ДИС.

[9],

Критерии за тежка пневмония, придобита в обществото

Малки критерии, оценени при хоспитализация:

• дихателна скорост> 30 на минута,
• РаОг ₂ / FIO ₂ <250 mm. Hg. Член,
• многолибарни инфилтрати (според рентгенограма на гръдния кош),
• объркване или дезориентация,
• уремия (азотен оксид в кръвта> 20 mg / dL),
• левкопения (кръвни левкоцити <4000 в 1 mm ³ ) в резултат на инфекция,
• тромбоцитопения (кръвни тромбоцити <100 в mm ³ ),
• хипотермия (телесна температура <36 ° C),
• хипотония (систолично кръвно налягане <90 mm Hg или диастолично кръвно налягане <60 mm Hg), ако са необходими разтвори.

Големи критерии, оценени при хоспитализация или през целия период на заболяването:

• необходимостта от механична вентилация,
• септичен шок с необходимостта от вазопресори.

Други потенциални критерии включват хипогликемия (при пациенти без диабет), алкохолизъм, хипонатремия, метаболитна ацидоза или повишени нива на лактат, цироза, аспензия.

[10], [11], [12], [13]

Как се разпознава тежката пневмония?

Най-честите симптоми на пневмония, придобита в обществото, са:

• кашлица
• производство на храчки,
• треска,
• задух,
• болка в гърдите,
• втрисане,
• хемоптиза.

По-редки симптоми:

• главоболие,
• слабост
• миалгии,
• артралгии,
• синкопе,
• диария,
• гадене,
• повръщане.

Физическа проверка показва температура, тахипнея, цианоза, хрипове, тъпота, повишена глас тремор и bronhofonii, признаци на плеврален излив.

Класически признаци на пневмококова пневмония:

• внезапно настъпване (24-48 часа),
• висока температура,
• втрисане,
• плеврална болка,
• отделяне на ръждив храчка,
• В хода на прегледа често се среща лавиален херпес, признаци на белодробна консолидация и крепитус.

Клиничната картина на пневмония при пациенти в старческа възраст може да се различава значително от тази при млади пациенти. При пациенти на възраст над 75 години отсъства треска и кашлица съответно при 15% и 40%. Понякога единствените признаци на пневмония при пациенти в напреднала възраст са тахипнея, тахикардия и объркано съзнание (50-75% от пациентите).

Радиография на гръдния кош - "златният стандарт" за диагностициране на пневмония. Синдромът на лобарното лобарско уплътнение (плътни хомогенни инфилтрати) с въздушни бронхограми е типично за пневмония, причинена от "типични" бактерии. Двустранните базови интерстициални или ретикулонодуларни инфилтрати са по-чести при пневмония, причинена от атипични микроорганизми. Рентгеновата картина обаче, както и клиничните данни, не позволява да се установи надеждно етиологията на пневмония.

Независимо от вида на патогена, най-често възпалителният процес засяга долните лобове на белите дробове. При пневмококова пневмония, усложнена от бактеремия, в процеса се наблюдава по-често засягане на няколко листа и наличие на плеврален излив. Характеристични рентгенографски открития при стафилококова пневмония, мултидозови лезии, абсцесинг, пневмология, спонтанен пневмоторакс. За пневмония, причинена от K. Pneumoniae, по-характерно е участието на горните листа (по-често в дясно) и унищожаването на белодробния паренхим с образуването на абсцеси. Образуване на абцес също се наблюдава при пневмонии, причинени от анаеробни бактерии, гъбички, микобактерии, и почти никога не се наблюдават при пневмония, причинена от S. Пневмония, М. Пневмония, пневмония С.

Много рядко гръдните рентгенови лъчи при пациенти с пневмония получават фалшиво-негативни резултати:

• когато дехидратира пациентите,
• с неутропения,
• с пневмоцистична пневмония,
• в ранните стадии на заболяването (до 24 часа от развитието на заболяването).

В трудни случаи е възможно да се извърши CT на гръдния кош, тъй като този метод е по-чувствителен.

Лабораторни методи за изследване

Лабораторните тестове в ДИС трябва да включват анализ на артериалната кръв и основните кръвни карти. Общият кръвен тест е рутинен диагностичен тест при пациенти с пневмония. Броят на левкоцитите в кръвта над 15x10 ⁹ / l е силен аргумент в полза на бактериалната природа на пневмония (често пневмококова), въпреки че по-ниските стойности не изключват бактериалната природа. Някои биохимични тестове (урея, глюкоза, електролити, маркери на функцията на черния дроб) обикновено се извършват, за да се оцени тежестта на заболяването и да се идентифицира съпътстващата патология (бъбречна или чернодробна недостатъчност).

С-реактивният протеин не може да се използва при диференциална диагностика на бактериална и небактериална пневмония. Нивото му е слабо корелирано със своята тежест. Но клиничният курс на пневмония съответства добре на промените в концентрацията на С-реактивен протеин. С-реактивният протеин, IL-6 и прокалцитонинът имат независима прогностична стойност.

Микробиологично изследване

Микробиологичните изследвания могат да помогнат при избора на лечение, особено при най-тежките пациенти. На всички пациенти с тежка пневмония, хоспитализирани в ДИС, се препоръчва провеждането на следните микробиологични изследвания:

• изследване на кръвта,
• Gram оцветяване и култура на храчки или материал от долните дихателни пътища,
• анализ на плевралната течност (ако има такъв),
• изследване на антигени на Legionella spp и S. Pneumoniae в урината,
• изследване на материала от долните части на дихателните пътища чрез директна имунофлуоресценция за откриване на грипния вирус и RS вируса през зимата,
• изследване на материала от долните дихателни пътища чрез PCR или култура за откриване на Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae и Legionella spp. С наличието на надеждни тестове,
• серологични тестове на Legionella spp. И атипични патогени първоначално и в динамика при липса на PCR диагностика.

Трябва да се извърши микробиологично изследване на кръвта (кръв, взета от две места) преди всяка антибиотична терапия и възможно най-рано. Като цяло, положителна култура от кръв се открива в 4-18% от случаите, като основният патоген е S. Pneumoniae.

Пробата за храчки, получена чрез дълбока кашлица, се счита за подходяща за анализа. При пациенти, които са на изкуствена вентилация, се използва трахеобронхиален аспират за бактериологично изследване. Отрицателните резултати на културите при използването на тези методи се получават в 30-65% от всички случаи. Някои проблеми са свързани с факта, че 10-30% от пациентите с пневмония нямат храчка и до 15-30% от пациентите вече са получили антибиотици преди да вземат храчки за анализ.

Като изрични методи за микробиологична диагностика се използват методи за откриване на антигени на микроорганизми в урината. Наличните понастоящем тестове за откриване на антигени на S. Пневмония и Legionella pneumophila серогрупа 1 (отговорна за 80% от всички случаи на Legionella инфекция), чувствителността на методите на 50-84% и специфичност - повече от 90%.

Като бърз метод за изолиране на някои микроорганизми (Chlamydophila, Mycoplasma и Legionella) от храчки и аспирати може да се използва PCR метод. Въпреки това, този метод все още е слабо стандартизиран и тълкуването на резултатите може да бъде трудно.

Серологичните методи не подпомагат първоначалната оценка на етиологичния фактор на пневмонията и обикновено не се препоръчват за рутинна употреба. Те могат да бъдат от голямо значение за ретроспективния анализ. Серологичните тестове обикновено се провеждат, за да се идентифицират атипични бактерии и включват оценка на нивото на IgG антителата в сдвоени серуми (на интервали от 2 до 4 седмици). Увеличение на титъра на хемаглутинините на хрема повече от 1 64 се наблюдава при 30-60% от случаите при пациенти с инфекция с M. Pneumoniae. Този тест обаче става положителен само една седмица след началото на заболяването. За постигането на диагностичния титър на IgM към M pneumoniae е необходимо също около седмица и за достигане на диагностичния титър на IgM към C. Pneumoniae - около три седмици. Откриване на единичен IgG титър на Legionella spp. Повече от 1 256 се считат за достатъчни за откриване на остра легионелоза, но чувствителността на метода е само 15%.

Липса на анализ на храчката и аспирата - замърсяване на пробата с микрофлората на орофаринкса. За да се преодолее този недостатък може техники като транстрахеално аспирация, трансторакалната игла аспирация на фин и извършване бронхоскопия със защитено биопсия четка и BAL. Първите два метода практически не се използват на практика, тъй като те са доста травматични и са придружени от развитие на странични ефекти. Бронхоскопските методи се използват главно при пациенти с болнична пневмония, с пневмония, придобита в обществото, използвана само при тежки пациенти. При извършване на биопсия четка защитен диагностично значително титър от бактерии за диагностициране пневмония брои броя на колония образуващи единици в 1 мл повече от 10 ³, при BAL - повече от 10 ⁴.

Микробиология на придобитата от общността пневмония

Микробиологичната идентификация на патогена е възможна само в 40-60% от случаите на всички пневмонии. Структурата на причинителите на ЕП, основана на резултатите от проспективните проучвания, проведени в Европа, е представена по-долу.

Етиология на придобитата в обществото пневмония

Пневмония, при която няма нужда да се хоспитализира пациент	Пневмония, която изисква хоспитализация в болница	Пневмония, която изисква хоспитализация в ДИС
Пневмокок	Пневмокок	Пневмокок
Mycoplasma pneumoniae	Mycoplasma pneumoniae	Стафилококус ауреус
Haemophilus influenzae	Chlamydophila pneumoniae	Legionella spp
Chlamydophila pneumoniae	Haemophilus influenzae	Грам-отрицателни бактерии
Вируси (а)	Legionella spp
	Анаеробни (с аспирация)
	Вируси (а)

Забележка a - вируси на грип А и В, аденовируси, респираторен синцитиален вирус, параинфлуенца вирус.

Стрептококова пневмония - първичен причинител на тежка пневмония придобита в обществото (около 22%), което представлява повече от две трети от всички причинява пневмония с бактериемия стафилококус ауреус, Legionella pneumophila и грам-отрицателни бактерии (Klebsiella пневмония, Pseudomonas Aeruginosa, и т.н.) също играе важна роля в генезиса на тежко придобита в обществото пневмония. Legionella SPP инфекции се срещат най-често в райони с топъл климат (в средиземноморските страни), по-рядко - в скандинавските страни. Роля на анаеробни микроорганизми в генезиса пневмонии малки, но значителни увеличения на аспирационна пневмония - до 50% от всички причини Вирусните инфекции са отговорни за около 5% от тежки пневмонии. В този случай, най-важно да е грипния вирус, по-малко - парагрипни вируси, аденовируси, респираторно-синцитиален вирус. Вирусна пневмония се отличава сезонно явление предимно през есента и зимата.

Познаването на епидемиологичните фактори и географската ситуация може да помогне за приемането на етиологичния фактор на пневмонията, придобита в обществото.

Рискови фактори за развитието на придобита в обществото пневмония с известна етиология

Рискови фактори	патогени
ХОББ и / или бронхоцитоза	Haemophilus influenzae, грам-отрицателни ентеробактерии, Pseudomonas aeruginosa
Последна хоспитализация	Грам-отрицателни ентеробактерии, Pseudomonas aeruginosa
Последно лечение с антибиотици	Грам-отрицателни ентеробактерии, Pseudomonas aeruginosa
Малък аспирация	Смесена инфекция, анаеробни
Масивна аспирация	Грам-отрицателни ентеробактерии, Pseudomonas aeruginosa, анаероби
Грип	Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Контакт с говеда	Coxiella burnetii
Контакт с птици	Chlamydia psittaci
Използване на интравенозни лекарства	Staphylococcus aureus (чувствителен към метицилин или резистентен към метицилин)
Последни екскурзии до брега на Средиземно море	Legionella spp
Последни пътувания до Близкия изток или южната част на Съединените щати	Histoplasma cAPSulatum
Дългосрочно лечение с глюкокортикоиди	Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus spp

Делът на щамовете на S. Pneumoniae, резистентни на пеницилин, в някои страни надхвърля 60%. Според руски проучвания, честотата на пневмококови изолати са устойчиви на пеницилин, не надвишава 10% от пневмококи Устойчивост на макролиди в Русия също ниско (6-9%), но в същото време много висока устойчивост на тетрациклин и ко-тримоксазол (30 и 41% съответно).

Рискови фактори за развитието на пневмококова резистентност към антибиотици:

• възрастта на пациентите над 65 години,
• пребиваване в домове за възрастни хора,
• терапия с ß-лактамни антибиотици за последните 3 месеца,
• алкохолизъм,
• множество съпътстващи заболявания.

Ниво на съпротива Haemophilus грип аминопеницилините в страната ни също е малък и не надхвърля 5%, но около 30% от X. Грип щамове са чувствителни към ко-тримоксазол.

Лечение на тежка пневмония, придобита в обществото

Цели на лечението

Изкореняване на патогена, разрешаване на клиничната картина на пневмония, придобита в общността, осигуряване на адекватен газов обмен, терапия и превенция на усложненията.

Антибиотична терапия

Първоначалната терапия трябва да е емпирична. Бързото начало на адекватна антибиотична терапия е ключът към успешното лечение. Лечението трябва да започне в рамките на първите 2-4 часа след хоспитализацията на пациента в болница и в рамките на един час от момента на приемане в отделението за медицински изследвания.

Първоначалният избор на антимикробния препарат се извършва емпирично (т.е. До получаване на резултатите от микробиологичното изследване), тъй като:

• поне в половината от случаите, отговорният микроорганизъм не може да бъде открит дори и с помощта на най-новите съвременни методи на изследване, а съществуващите микробиологични методи са по-скоро неспецифични и нечувствителни,
• Всяко забавяне на етиотропната терапия на пневмония води до повишен риск от усложнения и леталност на пневмонията, докато навременната, правилно избрана емпирична терапия може да подобри резултата от заболяването,
• оценката на клиничната картина, радиационните промени, съпътстващите заболявания, рисковите фактори и тежестта на пневмонията в повечето случаи ни позволява да вземем правилното решение за избор на адекватна терапия.

Задължително изискване е адекватността на първоначалната антибиотична терапия, тъй като неблагоприятните резултати често се свързват с неподходящо предписване на антибиотици. Първоначалната емпирична антибактериална терапия трябва да обмисли:

• най-вероятният спектър от патогени, в зависимост от тежестта на пневмонията и допълнителните рискови фактори,
• местните характеристики на антибактериалната резистентност,
• поносимостта и токсичността на антибиотиците за определен пациент.

При тежка пневмония като начална терапия се предписва комбинация от трето поколение цефалоспорини (или амоксицилин в комбинация с клавуланова киселина) и макролиди. Според няколко ретроспективни проучвания, такъв режим може да бъде придружено с намаляване на смъртността, което се обяснява не само активността на лекарствени комбинации на типични и атипични микроорганизми, но също така и способността за намаляване на провъзпалителен ефект на макролиди бактериални продукти. Алтернативен режим е комбинация от трето поколение цефалоспорини и дихателни флуорохинолони. Ако подозирате, че има инфекция с Legionella spp. Към тези препарати се добавя парентерален рифампицин.

Това е от съществено значение, тъй като изисква различен начален емпирична антибиотична терапия при пациенти с тежка пневмония придобита в обществото грам идентифициране на рискови фактори ентеробактерии и / или P. Aeruginosa. Според едно изследване, наличието на три от четирите рискови фактори (COPD / бронхиектазия, последните хоспитализация, последните антибиотична терапия и прогнозната аспирация) означава петдесет процента риск от инфекция от грам-отрицателни ентеробактерии и P. Aeruginosa. P. Aeruginosa инфекция трябва да се има предвид при пациенти, лекувани с непрекъснато лечение с глюкокортикоиди (> 10 мг преднизон дневно), както и от всички пациенти непушачи с бързо прогресираща пневмония.

Емпирична антимикробна терапия на пациенти с придобита в обществото пневмония с висок риск за P. Aeruginosa да включва трето поколение цефалоспорин с антипсевдомонална активност (цефтазидим, цефепим) или карбапенеми (имипенем, меропенем) в комбинация с ципрофлоксацин или аминогликозиди.

Препоръчителни режими на лечение за пациенти с тежка пневмония, придобита в обществото

Няма рискови фактори за инфекция с P aeruginosa	Цефотаксим в/в или цефтриаксон в/в или амоксициллин с клавулановой кисло­той в/в и макролид в/в (азитромицин или кларитромицин) Цефотаксим в/в или цефтриаксон в/в или амоксициллин с клавулановой кис­лотой в/в и респираторный фторхинолон в/в (моксифлоксацин или левофлоксацин)
Рискови фактори за инфекция с P Aeruginosa	Антипсевдомонална бета-лактам / в (цефтазидим или цефепим или пиперацилин / тазобактам или имипенем или меропенем) и флуорохинолони / в (ципрофлоксацин или левофлоксацин) антипсевдомонална бета-лактам / о (виж по-горе) и аминогликозид в / с азитромицин антипсевдомонална бета лактам / о (виж по-горе) и аминогликозид в / с респираторно флуорохинолони / в (левофлоксацин или моксифлоксацин)

За предполагаеми аспирация генезис тежка пневмония предписано амоксицилин с клавуланова киселина, цефоперазон с сулбактам, тикарцилин клавуланова киселина, пиперацилин / тазобактам, карбапенеми (меропенем, имипенем). Комбинации от различни патогени могат да бъдат намерени при 5-38% от пациентите, но ефектът им върху резултата от заболяването все още не е установен.

В същото време пациентите с тежка пневмония, придобита в общността, трябва да се стремят да прецизират етиологичната диагноза, тъй като подобен подход може да повлияе на резултата от заболяването. Предимствата на "насочената" терапия намаляват броя на предписаните лекарства, намаляват разходите за лечение, намаляват броя на страничните ефекти на терапията и намаляват потенциала за селекция на резистентните щамове на микроорганизми. Когато се изолират специфични патогени, се извършва подходящо лечение.

Препоръчително лечение за идентифицирани специфични патогени

Причиняващ агент	Препоръчително лечение
Умерено устойчив Streptococcus pneumoniae <2 mg / dL	Високи дози амоксицилин, цефалоспорини от трето поколение, дихателни флуорохинолони
Силно резистентен Streptococcus pneumoniae> 2 mg / dL	Респираторни флуорохинолони, ванкомицин, линезолид
Метицилин-чувствителен Staphylococcus aureus	Цефалоспорините от второ поколение, клиндамицин, респираторни флуорохинолони
Резистентен на метицилин Staphylococcus aureus	Ванкомицин, вероятно рифампицин, линезолид
Резистентен на ампицилин Haemophilus influenzae	Амоксициллин/клавуланат и амоксициллин/сульбактам, респиратор­ные фторхинолоны
Mycoplasma pneumoniae	Макролиди, респираторни флуорохинолони, доксициклин
Chlamydia pneumoniae	Макролиди, респираторни флуорохинолони, доксициклин
Legionella spp	Респираторни флуорохинолони, макролиди, вероятно рифампицин, азитромицин
Coxiella burnetii	Макролиди, респираторни флуорохинолони
Enterobactenaceae	Трето поколение цефалоспорини, карбопенеми (лекарства за избор при производителите на бета-лактамаза от разширения спектър), защитени с инхибитор бета-лактами, флуорохинолони
Pseudomonas aeruginosa	Antisignagic бета-лактам и ципрофлоксацин или лефлофоксацин
Acmetobacter baumannu	Трето поколение цефалоспорини и аминогликозиди
Burkholderia pseudomallei	Карбопенеми, цефтазидим, флуорохинолони, ко-тримоксозол
Анаеробни (с аспирация)	Инхибитор-защитени бета-лактами, клиндамицин, карбопенеми

Отговорът на антимикробната терапия зависи от имунната реактивност на организма, тежестта на заболяването, причинителя на патогена, продължителността на пневмонията според радиографската картина. Субективен отговор на антибиотичната терапия обикновено се наблюдава в рамките на 1-3 дни от началото на лечението. Обективната реакция включва оценка на треска, клинични симптоми, лабораторни показатели и рентгенографски промени.

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Критерии за стабилизиране на пациент с пневмония, придобита в общността

• телесна температура <37.8 ° С,
• импулс <100 на минута,
• CHDD <24 на минута,
• систолично кръвно налягане> 90 mm Hg,
• Сао ₂ > ra02 90% или> 90 mm Hg,
• способност за приемане на течност и храна на ос,
• нормален психически статус

При стабилизиране на клиничното състояние е възможно да се премине от интравенозни към перорални антимикробни лекарства. Този подход се определя като "поетапна" терапия, ако се използва същият антибиотик или като "последователна" терапия, ако един интравенозен антибиотик бъде заменен с друго перорално лекарство. Използването на поетапна или последователна терапия може значително да намали разходите за лечение и да съкрати продължителността на престоя на пациентите в болницата. Пероралният антибиотик със последователна терапия трябва да има висока бионаличност.

Продължителността на антибиотичната терапия за тежка пневмония, придобита в обществото, обикновено е не по-малко от 10 дни. За пневмония, причинена от вътреклетъчни патогени, например Legionella spp, лечението трябва да продължи поне 14 дни. Освен това се препоръчва по-продължителна продължителност на антимикробната терапия (14-21 дни) при пациенти с AE, причинени от S aureus и грам-отрицателни бактерии.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Лечение на системни нарушения

Антибактериални средства - основа на терапия за пациенти с пневмония, но в състоянието на пациенти с тежка пневмония е много важно лечение за предотвратяване на усложнения на пневмония (дихателна недостатъчност, септичен шок и други).

В умерено хипоксия (S O ₂ 80-89%) при условие достатъчно дихателните усилия на пациента, запазена съзнание и бързо обратни динамиката на инфекция е възможна корекция на хипоксемия кислород вдишване с обикновено назален маска (FIO ₂ 45-50%) или маски с храна кошница (FI02 75-90%).

Индикациите и подходите за механична вентилация при тежка пневмония, придобита в обществото, без значителна асиметрия между белите дробове, не се различават значително от тактиката на лечение на пациенти с ARDS.

Алтернатива на традиционната дихателна подкрепа - NVL с маски за лице. Според едно от изследванията, NVL може да подобри обмяната на газ при 75% от пациентите и да избегне интубацията на трахеята при 60% от пациентите с пневмония, придобита в общността. Добър положителен ефект от NVL се постига при пациенти с ХОББ, които страдат от тежка пневмония, придобита в обществото. Необходимостта от използване на NVP при пациенти с други съпътстващи патологии е противоречива. Принципите на неинвазивната вентилация са същите като при всички други ситуации.

Показания за неинвазивна белодробна вентилация при тежка пневмония, придобита в обществото:

• изразена диспнея в покой, CRP> 30 на минута,
• РП ₂ / FIO ₂ <250 mm Hg,
• Paco ₂ > 50 mm Hg или рН <7,3.

Използването на НВП при тежка пневмония, придобита в обществото, е оправдано при пациенти с хронично заболяване на ХОББ, при условие, че дихателните пътища са добре изцедени и в ранните стадии на развитие на ОМП.

Особена трудност представлява проблемът с провеждането на помощ за вентилация при пациенти с ODN на фона на едностранно (асиметрично) белодробно увреждане. Няколко подхода са предложени за подобряване на оксигенацията при пациент с едностранна пневмония:

• употреба на фармакологични лекарства (алмитрин, инхалиран азотен оксид),
• периодично даване на пациента на здрава страна,
• отделна вентилация на белите дробове, като се отчита различното съответствие и различните нужди на PEEP при здрави и "болни" бели дробове.

Индикации за независима (отделна) вентилация:

• хипоксемия, рефрактерна към високи FiO ₂ и PEEP,
• PEP-индуцирано влошаване на оксигенацията и увеличаване на фракцията на шънт кръвен поток,
• хиперинфлация на незасегнатия белодроб и развитие на колапс на засегнатия белодроб,
• значително влошаване на хемодинамиката в отговор на употребата на PEEP.

Този тип вентилация позволява селективно използване на PEEP само в засегнатите бели дробове, като по този начин се намалява рискът от развитие на баротрамус и хемодинамични разстройства. При самостоятелна вентилация се използват интубационни тръби с два канала и две надуваеми маншети.

Пациенти с тежък сепсис и септичен шок в един първи етап терапия се прилага решения за запълване на обема на циркулиращата течност (повечето колоиди). В някои случаи прилагането на разтвори може да бъде достатъчно за коригиране на нарушенията на кръвообращението. Когато те са неефективни, предписвайте вазопресори. Ефективността на глюкокортикоидите при тежка пневмония, придобита в обществото, все още не е доказана. Под "огнеупорни" септичен шок, в случай на съмнение надбъбречна недостатъчност (пациенти с предишните глюкокортикоиди приемане) възможно използване на ниски дози от глюкокортикоиди (хидрокортизон 100 мг 3 пъти на ден в продължение на 5-10 дни).

Към новите препоръки за лечение на тежки пациенти с придобита в обществото пневмония със септичен шок е включена употребата на активиран протеин С-дротрекогин алфа. Лекарството се препоръчва при пациенти с септичен шок с общ резултат APACHE II резултат над 25. Голямото намаление на смъртността при използване на дротрекогин алфа отбележи при пациенти с тежка CAP, причинена от S. Пневмония. Освен тежестта на пациента чрез APACHE II, подходяща индикация за дротрекогин алфа при пациенти с тежка придобита в обществото пневмония или септичен шок е наличието на повреда на най-малко две системи от органи.

Профилактичното лечение LMWH (еноксапарин натрий 40 мг / ден надропарин калций, или 0.4-0.6 мл / ден) при пациенти с тромбоемболична ODN намалява честотата от 15 до 5.5%, и предотвратява емболични усложнения

При пневмония, придобита в обществото, употребата на такива лекарства като нистатин, НСПВС, антихистамини не е показана.

Каква е прогнозата за тежка пневмония в обществото?

Смъртността на пациентите с тежка пневмония, придобита в общността, е висока (22-54%). В проспективните проучвания на прогнозата при пациенти с тежка пневмония, придобита в общността, основните параметри, свързани с неблагоприятна прогноза, са:

• възраст над 70 години,
• извършване на механична вентилация,
• двустранна локализация на пневмония,
• бактериемия,
• сепсис,
• необходимостта от инотропна подкрепа,
• недействителност на началната антибиотична терапия,
• инфекция на P. Aeruginosa.

Утвърдените индекси на PSI, CURB-65 и CRB-65 станаха добър инструмент за прогнозиране на хода на пневмонията, придобита в общността. В допълнение, някои прости алгоритми също дават възможност за идентифициране на пациенти с тежка пневмония придобита в обществото, с повишен риск от смърт, например, наличието на две от трите параметри (сърдечна честота> 90 минути, BP _Syst <80 mm Hg и LDH> 260 IU / L) увеличава риска от смърт на пациентите шест пъти в сравнение с пациентите без тези симптоми.

Факторът на причинителя също влияе върху прогнозата за пациенти с значително повишена смъртност при откриване на микроорганизми като S. Пневмония, Legionella SPP., Klebsiella пневмония, P. Aeruginosa.