Тежка извънболнична пневмония

Обществено придобитата пневмония е най-често срещаното инфекциозно заболяване при хората. Честотата на общо придобитата пневмония в Европа варира от 2 до 15 на 1000 души годишно, в Русия до 10-15 на 1000 души годишно. Тази цифра е значително по-висока при възрастни пациенти - 25-44 на 1000 души годишно при пациенти над 70 години и до 68-114 на 1000 души годишно при възрастни пациенти в старчески домове и домове за грижи. В Съединените щати годишно се регистрират 5-6 милиона случая на общо придобита пневмония, като 20% от заразените се нуждаят от хоспитализация. Според приблизителни оценки, на всеки 100 случая на общо придобита пневмония (обществено придобита пневмония, усложнена от остра дихателна недостатъчност, общо придобита пневмония, усложнена от тежък сепсис или септичен шок), около 20 пациенти се нуждаят от стационарно лечение, от които около 10% - в отделения за интензивно лечение.

Код по МКБ-10

• J13 Пневмония, причинена от Streptococcus pneumoniae
• J14 Пневмония, причинена от Haemophilus influenzae
• J15 Бактериална пневмония, некласифицирана другаде
  • J15.0 Пневмония, причинена от Klebsiella pneumoniae
  • J15.1 Пневмония, причинена от Pseudomonas spp.
  • J15.2 Пневмония, причинена от Staphylococcus spp.
  • J15.6 Пневмония, причинена от други аеробни грам-отрицателни бактерии
  • J15.7 Пневмония, причинена от Mycoplasma pneumoniae
  • J15.8 Други бактериални пневмонии
  • J15.9 Бактериална пневмония с неуточнена етиология
• J16.0 Пневмония, причинена от Chlamydia spp.
• J16.8 Пневмония, причинена от други уточнени патогени
• A48.1 Легионерска болест

Оценка на тежестта и риска от смърт при придобита в обществото пневмония

Обективната оценка на тежестта на състоянието на пациента е необходим инструмент за определяне на тактиката на управление на пациента, решаване на въпроси, свързани с транспортирането на пациента, оптималното място за терапия на пациента (специализирано отделение, отделение за интензивно лечение и др.), за сравняване на резултатите от заболяването в зависимост от методите на терапия и качеството на предоставяните грижи.

Използването на скали за тежест на пневмонията, както и препоръките на консенсусните конференции на респираторните дружества, може значително да намали разходите за лечение и значително да намали неуспеха на лечението.

Една от най-разпространените скали за оценка на тежестта и прогнозата на придобитата в обществото пневмония е скалата PSI (Индекс на тежестта на пневмонията), предложена от Fine през 1997 г. С помощта на този алгоритъм е възможно да се класифицират пациентите според съществуващите рискови фактори. Според тази скала основните критерии за тежестта на пневмонията са възрастта, съпътстващата патология и промените в жизнените параметри. Изчисляването на PSI обаче изисква допълнителни лабораторни изследвания, анализ на кръвните газове и рентгенография на гръдния кош. Колкото по-висок е резултатът, толкова по-вероятно е прогнозата за заболяването да е лоша. Пациентите от пети клас обикновено имат тежка пневмония и се нуждаят от интензивно лечение.

Скала Pneumonia Seventy Index за оценка на тежестта на пациенти с придобита в обществото пневмония

Характеристики на пациентите	Точки	Характеристики на пациентите	Точки
Възраст на мъжете	Възраст в години	Дихателна честота >30 в минута	+20
Възраст на жените	Възраст в години минус 10	Кръвно налягане <90 mmHg	+20
Престой в старчески дом	+10	Телесна температура <36°C или >40°C	+15
Злокачествени тумори	+30	Хематокрит <30%	+30
Заболявания на черния дроб	+20	PH <7,35	+30
Застойна сърдечна недостатъчност	+10	Урея >11 mmol/l	+20
Цереброваскуларни заболявания	+10	Серумен натрий <130 mEq/L	+20
Бъбречни заболявания	+10	Хематокрит <30%	+10
Общи церебрални симптоми	+30	PaO2 <60 mm Hg	+10
Пулсова честота >125 удара в минута	+10	Плеврален излив	+10

Смъртност на пациенти с придобита в обществото пневмония в зависимост от оценката на пациентите по скалата за тежест на пневмонията

Класове на риск	Резултат	Смъртност, %	Място на лечение
Аз	Пациенти над 50-годишна възраст, без съпътстващи заболявания и промени в жизнените показатели	0,1	Амбулаторно
II	<70	0.6	Амбулаторно
III	71-90	0.9	Стационарен
IV	91-130	9.3	Стационарен
В	>130	27.0	Стационарен

Индексът CURB-65 се състои от пет параметъра (четири клинични и един лабораторен), за които е доказано, че имат висок прогностичен потенциал при пневмония при хоспитализирани пациенти. Тези параметри отразяват възрастта, остра бъбречна недостатъчност (ОБН) и признаци на тежък сепсис или септичен шок. Пациентите с резултат 0-1 се считат за минимален риск (смъртност около 1,5%), докато тези с резултат 2 или 3-5 точки имат риск от смъртност съответно 9 и 22%. Пациентите с резултат 4-5 точки трябва да се лекуват в интензивно отделение. Опростеният индекс CRB-65 (без урея като критерий за оценка) също е добре валидиран и има висока прогностична стойност. Индексите CURB-65 и CRB-65 имат предимства пред индекса PSI, тъй като се основават на тежестта на ОПП, а не на съпътстващи заболявания, което избягва подценяване на тежестта на пневмонията при млади пациенти или евентуални грешки поради неоткрити съпътстващи заболявания, и са по-лесни за изчисляване.

Сравнително наскоро беше предложена нова скала PS-CURXO-80, базирана на осем показателя. Според предварителните данни, тази скала е по-надежден инструмент за определяне на индикации за хоспитализация на пациенти в интензивно отделение, отколкото скалите PSI и CURB-65.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Класификация и определение

Съвременните класификации разделят пневмонията на няколко групи в зависимост от условията, при които възниква заболяването:

• придобита в обществото пневмония (придобита извън медицинските заведения),
• нозокомиална (болнична) пневмония (придобита в медицински заведения),
• аспирационна пневмония,
• пневмония при хора с имунодефицитни състояния.

Тази класификация се основава на различни причинни фактори за пневмония и различни подходи към избора на антибактериална терапия.

Всички придобити в обществото пневмонии могат условно да бъдат разделени на три групи според тежестта им:

• пневмония, която не изисква хоспитализация (пациентите с лека пневмония могат да получават терапия амбулаторно, смъртността не надвишава 1-5%),
• пневмония, които изискват хоспитализация на пациентите (при пациенти с хронични заболявания и изразени клинични симптоми, рискът от смъртност при хоспитализирани пациенти достига 12%),
• пневмония, която изисква хоспитализация на пациенти в интензивно отделение (при пациенти с тежка общоприета пневмония, смъртността е около 40%).

По този начин, тежката придобита в обществото пневмония е пневмония, характеризираща се с висок риск от смърт и изискваща лечение на пациенти в отделение за интензивно лечение.

Основните признаци на тежка придобита в обществото пневмония, които определят решението за изпращане на пациента в отделението за интензивно лечение:

• дихателна недостатъчност,
• тежък сепсис или септичен шок,
• Разпространение на белодробни инфилтрати въз основа на рентгенография на гръдния кош.

Американското торакално дружество е предложило критерии за тежка пневмония, придобита в обществото, като по-долу е дадена нова модификация на критериите (GOBA/ATS, 2007).

Наличието на поне три второстепенни или един основен критерий потвърждава тежка придобита в обществото пневмония, т.е. пневмония, която изисква хоспитализация на пациента в отделението за интензивно лечение.

[ 9 ]

Критерии за тежка придобита в обществото пневмония

Малки критерии, оценявани по време на хоспитализация:

• честота на дишане >30 в минута,
• RaO2 /FiO2 _{< 250 mm.} Hg st,
• мултилобарни инфилтрати (според данни от рентгенография на гръдния кош),
• объркване или дезориентация,
• уремия (урея в кръвта >20 mg/dL),
• левкопения (левкоцити в кръвта <4000 в 1 mm3 ⁾ в резултат на инфекция,
• тромбоцитопения (тромбоцити в кръвта <100/mm3 ⁾,
• хипотермия (телесна температура <36 °C),
• хипотония (систолично кръвно налягане <90 mmHg или диастолично кръвно налягане <60 mmHg), ако е необходимо прилагане на разтвори.

Основни критерии, оценявани по време на хоспитализация или през цялото заболяване:

• необходимост от механична вентилация,
• септичен шок, изискващ вазопресорни средства.

Други потенциални критерии включват хипогликемия (при пациенти без диабет), алкохолизъм, хипонатриемия, метаболитна ацидоза или повишени нива на лактат, цироза и аспления.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Как се разпознава тежката пневмония?

Най-честите симптоми на придобита в обществото пневмония са:

• кашлица,
• производство на храчки,
• треска,
• диспнея,
• болка в гърдите,
• тръпки,
• хемоптиза.

По-рядко срещани симптоми:

• главоболие,
• слабост,
• миалгия,
• артралгия,
• синкоп,
• диария,
• гадене,
• повръщане.

Физикалният преглед разкрива треска, тахипнея, цианоза, хрипове, притъпяване на перкусия, повишен гласов фремитус и бронхофония, както и признаци на плеврален излив.

Класически признаци на пневмококова пневмония:

• внезапно начало (24-48 часа),
• висока температура,
• тръпки,
• плеврална болка,
• отделяне на "ръждясали" храчки,
• По време на прегледа често се откриват лабиален херпес, признаци на белодробна консолидация и крепитация.

Клиничната картина на пневмонията при пациенти в напреднала възраст може да се различава значително от тази при по-млади пациенти. При пациенти над 75-годишна възраст треска и кашлица отсъстват съответно при 15% и 40%. Понякога единствените признаци на пневмония при пациенти в напреднала възраст са тахипнея, тахикардия и объркване (50-75% от пациентите).

Рентгеновата снимка на гръдния кош е „златният стандарт“ за диагностициране на пневмония. Синдромът на лобарна консолидация (плътни хомогенни инфилтрати) с въздушни бронхограми е типичен за пневмония, причинена от „типични“ бактерии. Двустранните базални интерстициални или ретикулонодуларни инфилтрати са по-чести при пневмония, причинена от атипични микроорганизми. Рентгеновата картина обаче, както и клиничните данни, не позволяват надеждно определяне на етиологията на пневмонията.

Независимо от вида на патогена, възпалителният процес най-често засяга долните лобове на белите дробове. При пневмококова пневмония, усложнена от бактериемия, най-често се наблюдава засягане на няколко лоба на белите дробове и наличие на плеврален излив. Характерни рентгенографски находки при стафилококова пневмония са многолобни лезии, образуване на абсцеси, пневматоцеле, спонтанен пневмоторакс. За пневмония, причинена от K. pneumoniae, по-типични са засягането на горните лобове (обикновено отдясно) и разрушаването на белодробния паренхим с образуване на абсцеси. Образуването на абсцеси се наблюдава и при пневмонии, причинени от анаероби, гъбички, микобактерии, и практически не се среща при пневмонии, причинени от S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae.

Доста рядко се случва рентгеновите снимки на гръдния кош да дават фалшиво отрицателни резултати при пациенти с пневмония:

• в случай на дехидратация на пациентите,
• в случай на неутропения,
• при пневмоцистна пневмония,
• в ранните стадии на заболяването (до 24 часа от развитието на заболяването).

В сложни случаи може да се извърши компютърна томография на гръдния кош, тъй като този метод е по-чувствителен.

Лабораторни методи на изследване

Лабораторните изследвания в интензивното отделение трябва да включват анализ на газове в артериалната кръв и основни кръвни показатели. Пълната кръвна картина е рутинен диагностичен тест при пациенти с пневмония. Брой на белите кръвни клетки над 15x10 ⁹ /l е силен аргумент в полза на бактериален произход на пневмонията (обикновено пневмококов), въпреки че по-ниските стойности не изключват бактериален произход. Някои биохимични изследвания (урея, глюкоза, електролити, маркери за чернодробна функция) обикновено се извършват, за да се оцени тежестта на заболяването и да се идентифицира съпътстваща патология (бъбречна или чернодробна недостатъчност).

С-реактивният протеин не може да се използва в диференциалната диагностика на бактериална и небактериална пневмония. Нивото му слабо корелира с тежестта ѝ. Но клиничният ход на пневмонията съответства добре на промените в концентрацията на С-реактивен протеин. С-реактивният протеин, IL-6 и прокалцитонинът имат независима прогностична стойност.

Микробиологични изследвания

Микробиологичните изследвания могат да помогнат за насочване на решенията за лечение, особено при най-тежко болните пациенти. Следните микробиологични изследвания се препоръчват за всички пациенти с тежка пневмония, приети в интензивно отделение:

• кръвен тест,
• Оцветяване по Грам и посявка на храчки или материал от долните дихателни пътища,
• анализ на плевралната течност (ако е наличен),
• изследване на антигени на Legionella spp и S. pneumoniae в урината,
• изследване на материал от долните дихателни пътища с помощта на метода на директна имунофлуоресценция за откриване на грипен вирус и RS вирус през зимния период,
• изследване на материал от долните дихателни пътища чрез PCR или култура за откриване на Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae и Legionella spp., ако има надеждни тестове,
• серологични изследвания за Legionella spp. и атипични патогени първоначално и динамично при липса на PCR диагностика.

Микробиологично изследване на кръв (кръвта се взема от две места) трябва да се извърши преди всяка антибактериална терапия и възможно най-рано. Като цяло, положителни хемокултури се откриват в 4-18% от случаите, като основният патоген е S. pneumoniae.

Проба от храчки, получена чрез дълбоко изкашляне, се счита за подходяща за анализ. При пациенти на механична вентилация за бактериологично изследване се използва трахеобронхиален аспират. Отрицателни резултати от посявка с помощта на тези методи се получават в 30-65% от всички случаи. Някои проблеми са свързани с факта, че 10-30% от пациентите с пневмония нямат храчки, а до 15-30% от пациентите вече са получили антибиотици преди събирането на храчки за анализ.

Експресните методи за микробиологична диагностика използват методи за откриване на антигени на микроорганизми в урината. В момента са налични тестове за откриване на антигени на S. pneumoniae и Legionella pneumophila серогрупа 1 (отговорни за 80% от всички случаи на легионелна инфекция), чувствителността на методите е 50-84%, а специфичността е повече от 90%.

PCR може да се използва като бърз метод за изолиране на някои микроорганизми (Chlamydophila, Mycoplasma и Legionella) от храчки и аспират. Този метод обаче е слабо стандартизиран и интерпретацията на резултатите може да бъде трудна.

Серологичните тестове не са от полза при първоначалната оценка на етиологичния агент на пневмонията и обикновено не се препоръчват за рутинна употреба. Те могат да бъдат от голяма полза за ретроспективен анализ. Серологичните тестове обикновено се извършват за откриване на атипични бактерии и включват оценка на нивата на IgG антитела в двойни серуми (с интервал от 2-4 седмици). Повишаване на титъра на студения хемаглутинин над 1:64 се наблюдава в 30-60% от случаите при пациенти с инфекция с M. pneumoniae. Този тест обаче става положителен само след седмица от началото на заболяването. Необходима е и около седмица, за да се постигне диагностичен IgM титър към M. pneumoniae, и около три седмици, за да се постигне диагностичен IgM титър към C. pneumoniae. Откриването на единичен IgG титър към Legionella spp. над 1:256 се счита за достатъчно за откриване на остра Legionella инфекция, но чувствителността на метода е само 15%.

Недостатък на анализа на храчки и аспирати е замърсяването на пробата с орофарингеална микрофлора. Методи като транстрахеална аспирация, трансторакална тънкоиглена аспирация и бронхоскопия със защитена четка биопсия и БАЛ могат да преодолеят този недостатък. Първите два метода почти никога не се използват на практика, тъй като са доста травматични и са съпроводени с развитие на странични ефекти. Бронхоскопските методи се използват главно при пациенти с болнична пневмония, а при общоприета пневмония се прилагат само при тежко болни пациенти. При извършване на защитена четка биопсия, диагностично значим бактериален титър за диагностициране на пневмония се счита броят на колониообразуващите единици в 1 ml, по-голям от 10³ ^, а при извършване на БАЛ - по-голям от ^10⁴.

Микробиология на придобита в обществото пневмония

Микробиологичната идентификация на патогена е възможна само в 40-60% от всички случаи на пневмония. Структурата на патогените на ОСП, базирана на резултатите от проспективни проучвания, проведени в Европа, е представена по-долу.

Етиология на придобитата в обществото пневмония

Пневмонии, които не изискват хоспитализация	Пневмония, изискваща хоспитализация	Пневмония, изискваща хоспитализация в интензивно отделение
Стрептококова пневмония	Стрептококова пневмония	Стрептококова пневмония
Микоплазмена пневмония	Микоплазмена пневмония	Стафилококус ауреус
Хемофилус инфлуенце	Хламидофилна пневмония	Легионела spp.
Хламидофилна пневмония	Хемофилус инфлуенце	Грам-отрицателни бактерии
Вируси (а)	Легионела spp.
	Аназроб (за аспирация)
	Вируси (а)

Забележка а - грипни вируси А и В, аденовируси, респираторно-синцитиален вирус, парагрипен вирус.

Streptococcus pneumoniae е основният причинител на тежка обществено придобита пневмония (около 22%), представляващ до две трети от всички причини за пневмония с бактериемия. Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila и грам-отрицателните бактерии (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa и др.) също играят значителна роля в генезиса на тежка обществено придобита пневмония. Инфекциите с Legionella spp се срещат главно в региони с топъл климат (средиземноморски страни) и доста рядко в северноевропейските страни. Ролята на анаеробните микроорганизми в генезиса на обществено придобита пневмония е малка, но се увеличава значително при аспирационна пневмония - до 50% от всички причини. Вирусните инфекции причиняват около 5% от всички тежки обществено придобити пневмонии. Грипният вирус е от първостепенно значение, докато парагрипните вируси, аденовирусите и респираторно-синцитиалният вирус са от по-малко значение. Вирусните пневмонии се характеризират със сезонност на появата си, главно през есента и зимата.

Познаването на епидемиологичните фактори и географското положение може да помогне за определяне на етиологичния фактор на придобитата в обществото пневмония.

Рискови фактори за развитие на придобита в обществото пневмония с известна етиология

Рискови фактори	Патогени
ХОББ и/или бронхит	Haemophilus influenzae, грам-отрицателни ентеробактерии, Pseudomonas aeruginosa
Скорошна хоспитализация	Грам-отрицателни ентеробактерии, Pseudomonas aeruginosa
Скорошно лечение с антибиотици	Грам-отрицателни ентеробактерии, Pseudomonas aeruginosa
Незначителна аспирация	Смесена инфекция, анасроб
Масивна аспирация	Грам-отрицателни ентеробактерии, Pseudomonas aeruginosa, анаероби
Грип	Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Контакт с добитък	Коксиела бърнетии
Контакт с птици	Хламидия пситаци
Интравенозна употреба на наркотици	Staphylococcus aureus (чувствителен към метицилин или резистентен към метицилин)
Скорошни пътувания до средиземноморското крайбрежие	Легионела spp.
Скорошно пътуване до Близкия изток или южната част на САЩ	Histoplasma cAPSulatum
Дългосрочно лечение с глюкокортикоиди	Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus spp.

Делът на щамовете на S. pneumoniae, резистентни на пеницилин, надвишава 60% в някои страни. Според руски проучвания честотата на пневмококови щамове, резистентни на пеницилин, не надвишава 10%. Резистентността на пневмококите към макролиди в Русия също е ниска (6-9%), но в същото време резистентността към тетрациклини и ко-тримоксазол е много висока (съответно 30 и 41%).

Рискови фактори за развитие на пневмококова резистентност към антибиотици:

• възрастта на пациентите е над 65 години,
• престой в старчески домове,
• терапия с β-лактамни антибиотици през последните 3 месеца,
• алкохолизъм,
• множество съпътстващи заболявания.

Нивото на резистентност на Haemophilus influenzae към аминопеницилини в нашата страна също е ниско и не надвишава 5%, но около 30% от всички щамове на H. influenzae са нечувствителни към ко-тримоксазол.

Лечение на тежка придобита в обществото пневмония

Цели на лечението

Елиминиране на патогена, разрешаване на клиничната картина на придобита в обществото пневмония, осигуряване на адекватен газообмен, терапия и предотвратяване на усложнения.

Антибактериална терапия

Първоначалната терапия трябва да бъде емпирична. Бързото започване на адекватна антибактериална терапия е най-важната гаранция за успешно лечение. Лечението трябва да започне в рамките на първите 2-4 часа след приемането в болницата и в рамките на един час след приемането в отделението за интензивно лечение.

Първоначалният избор на антимикробно лекарство се прави емпирично (т.е. преди получаване на резултатите от микробиологичните изследвания), тъй като:

• В поне половината от случаите отговорният микроорганизъм не може да бъде идентифициран дори с помощта на най-новите съвременни методи на изследване, а съществуващите микробиологични методи са доста неспецифични и нечувствителни,
• Всяко забавяне на етиотропната терапия на пневмонията е съпроводено с повишен риск от усложнения и смъртност от пневмония, докато навременната, правилно подбрана емпирична терапия може да подобри изхода на заболяването,
• Оценката на клиничната картина, рентгенологичните промени, съпътстващите заболявания, рисковите фактори и тежестта на пневмонията в повечето случаи позволява да се вземе правилното решение за избора на адекватна терапия.

Адекватността на началната антибактериална терапия е задължителна, тъй като нежеланите резултати често са свързани с неправилна употреба на антибиотици. Началната емпирична антибактериална терапия трябва да вземе предвид:

• най-вероятният спектър от патогени в зависимост от тежестта на пневмонията и допълнителните рискови фактори,
• локални характеристики на антибактериална резистентност,
• поносимост и токсичност на антибиотиците за конкретен пациент.

При тежка пневмония като начална терапия се предписва комбинация от цефалоспорини от трето поколение (или амоксицилин в комбинация с клавуланова киселина) и макролиди. Според няколко ретроспективни проучвания, подобен терапевтичен режим може да бъде съпроводен с намаляване на смъртността, което се обяснява не само с активността на лекарствената комбинация срещу типични и атипични микроорганизми, но и със способността на макролидите да намаляват провъзпалителния ефект на бактериалните продукти. Алтернативен режим е комбинация от цефалоспорини от трето поколение и респираторни флуорохинолони. При съмнение за инфекция с Legionella spp. към тези лекарства се добавя парентерален рифампицин.

При пациенти с тежка придобита в обществото пневмония, идентифицирането на рискови фактори за Грам-отрицателни ентеробактерии и/или P. aeruginosa е от съществено значение, тъй като това диктува различна начална емпирична антимикробна терапия. В едно проучване наличието на три от четири рискови фактора (ХОББ/бронхиектазия, скорошна хоспитализация, скорошна антимикробна терапия и предполагаема аспирация) се превръща в 50% риск от придобиване на Грам-отрицателни ентеробактерии или P. aeruginosa. Инфекцията с P. aeruginosa трябва да се има предвид при пациенти, получаващи хронична глюкокортикоидна терапия (>10 mg преднизолон дневно), и при всеки пациент с бързо прогресираща пневмония, който пуши.

Емпиричната антимикробна терапия при пациенти с придобита в обществото пневмония с висок риск от P. aeruginosa трябва да включва цефалоспорини от трето поколение с антипсевдомонна активност (цефтазидим, цефепим) или карбапенеми (имипенем, меропенем) в комбинация с ципрофлоксацин или аминогликозиди.

Препоръчителни схеми на лечение за пациенти с тежка придобита в обществото пневмония

Няма рискови фактори за инфекция с P. Aeruginosa.	Цефотаксим интравенозно или цефтриаксон интравенозно или амоксицилин интравенозно с клавуланова киселина и интравенозно макролидно лекарство (азитромицин или кларитромицин) Цефотаксим интравенозно или цефтриаксон интравенозно или амоксицилин интравенозно с клавуланова киселина и интравенозно респираторен флуорохинолон (моксифлоксацин или левофлоксацин)
Рискови фактори за инфекция с P. aeruginosa	Антипсевдомонален бета-лактам IV (цефтазидим или цефепим или пиперацилин/тазобактам или имипенем или меропенем) и флуорохинолон IV (ципрофлоксацин или левофлоксацин) Антипсевдомонален бета-лактам IV (вижте по-горе) и аминогликозид IV с азитромицин Антипсевдомонален бета-лактам IV (вижте по-горе) и аминогликозид IV с респираторен флуорохинолон IV (моксифлоксацин или левофлоксацин)

При съмнение за аспирационен генезис на тежка общопридобита пневмония се предписват амоксицилин с клавуланова киселина, цефоперазон със сулбактам, тикарцилин с клавуланова киселина, пиперацилин/тазобактам, карбапенеми (меропенем, имипенем). Комбинации от различни патогени могат да се открият при 5-38% от пациентите, но техният ефект върху изхода на заболяването все още не е установен.

В същото време, при пациенти с тежка общопридобита пневмония е необходимо да се стреми към изясняване на етиологичната диагноза, тъй като подобен подход може да повлияе на изхода на заболяването. Предимствата на „таргетираната“ терапия са намаляване на броя на предписваните лекарства, намаляване на разходите за лечение, намаляване на броя на страничните ефекти от терапията и намаляване на потенциала за селекция на резистентни щамове на микроорганизми. Когато се изолират специфични патогени, се провежда подходящо лечение.

Препоръчително лечение при идентифициране на специфични патогени

Възбудител	Препоръчително лечение
Умерено резистентен Streptococcus pneumoniae <2 mg/dL	Високи дози амоксицилин, цефалоспорини от трето поколение, респираторни флуорохинолони
Високорезистентен Streptococcus pneumoniae >2 mg/dL	Респираторни флуорохинолони, ванкомицин, линезолид
Метицилин-чувствителен Staphylococcus aureus	Цефалоспорини от второ поколение, клиндамицин, респираторни флуорохинолони
Метицилин-резистентен Staphylococcus aureus	Ванкомицин, евентуално рифампицин, линезолид
Ампицилин-резистентен Haemophilus influenzae	Амоксицилин/клавуланат и амоксицилин/сулбактам, респираторни флуорохинолони
Микоплазмена пневмония	Макролиди, респираторни флуорохинолони, доксициклин
Хламидия пневмония	Макролиди, респираторни флуорохинолони, доксициклин
Легионела spp.	Респираторни флуорохинолони, макролиди, евентуално рифампин, азитромицин
Коксиела бърнетии	Макролиди, респираторни флуорохинолони
Ентеробактенови	Цефалоспорини от трето поколение, карбапенеми (лекарства по избор в случай на продуценти на бета-лактамази с широк спектър), инхибиторно-защитени бета-лактами, флуорохинолони
Псевдомонас аеругиноза	Антипсевдомонален бета-лактам и ципрофлоксацин или лефофлоксацин
Акметобактер Бауману	Цефалоспорини и аминогликозиди от трето поколение
Буркхолдерия псевдомалей	Карбапенеми, цефтазидим, флуорохинолони, ко-тримаксазол
Анаероби (чрез аспирация)	Инхибиторно-защитени бета-лактами, клиндамицин, карбапенеми

Отговорът на антимикробната терапия зависи от имунната реактивност на организма, тежестта на заболяването, причинителя и степента на пневмония според рентгенографската картина. Субективният отговор на антибиотичната терапия обикновено се наблюдава в рамките на 1-3 дни от началото на терапията. Обективният отговор включва оценка на треска, клинични симптоми, лабораторни параметри и рентгенографски промени.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Критерии за стабилизиране на пациент с придобита в обществото пневмония

• телесна температура <37,8 °C,
• пулс <100 в минута,
• Дихателна честота <24 в минута,
• систолично кръвно налягане >90 mm Hg,
• SaO2 >90% или paO2 >90 _mm Hg,
• способност за перорално приемане на течности и храна,
• нормално психично състояние

Когато клиничното състояние се стабилизира, е възможно преминаване от интравенозни към перорални антимикробни средства. Този подход се определя като „стъпкова“ терапия, ако се използва същият антибиотик, или като „последователна“ терапия, ако един интравенозен антибиотик се замени с друго перорално лекарство. Използването на стъпкова или последователна терапия може значително да намали разходите за лечение и да съкрати продължителността на болничния престой. Пероралният антибиотик при последователната терапия трябва да има висока бионаличност.

Продължителността на антимикробната терапия при тежка пневмония, придобита в обществото, обикновено е поне 10 дни. При пневмония, причинена от вътреклетъчни патогени, като Legionella spp., лечението трябва да продължи поне 14 дни. Освен това, по-дълга продължителност на антимикробната терапия (14-21 дни) се препоръчва при пациенти с ПОБ, причинена от S. aureus и грам-отрицателни бактерии.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Лечение на системни нарушения

Антибактериалните лекарства са основата на терапията при пациенти с пневмония, но при лечение на пациенти с тежка пневмония, лечението, насочено към предотвратяване на усложнения от пневмония (дихателна недостатъчност, септичен шок и др.), е от голямо значение.

В случай на умерена хипоксемия (SO2 _80-89 %), при условие че пациентът има достатъчно дихателно усилие, съзнанието е запазено и инфекциозният процес бързо се обръща, хипоксемията може да се коригира чрез вдишване на кислород с помощта на обикновена назална маска (FiO2 _45-50 %) или маска с торбичка за еднократна употреба (FIO2 75-90%).

Показанията и подходите за механична вентилация при тежка общопридобита пневмония без изразена асиметрия между белите дробове не се различават съществено от тактиките за лечение на пациенти с ARDS.

Алтернатива на традиционната дихателна поддръжка е НИВЛ с помощта на маски за лице. Според едно проучване, НИВЛ подобрява газообмена при 75% от пациентите и избягва трахеална интубация при 60% от пациентите с общопридобита пневмония. Добър положителен ефект от НИВЛ се постига при пациенти с ХОББ, страдащи от тежка общопридобита пневмония. Необходимостта от използване на НИВЛ при пациенти с други съпътстващи патологии е спорна. Принципите на използване на неинвазивна вентилация са същите, както във всички останали ситуации.

Показания за неинвазивна вентилация при тежка пневмония, придобита в обществото:

• тежка диспнея в покой, честота на дишане >30 в минута,
• PaO2 /FiO2 _< 250 mmHg _,
• PaCO2 >50 mm Hg или pH <7,3 _.

Употребата на НИВ (нитровенозно лечение) при тежка общопридобита пневмония е оправдана при пациенти с подлежаща ХОББ, при условие че е налице добър дренаж на дихателните пътища и в ранните стадии на развитие на остра бъбречна недостатъчност (ОБН).

Проблемът с осигуряването на вентилационна помощ при пациенти с остра белодробна инсуфициенция (ОИБ) на фона на едностранно (асиметрично) белодробно увреждане е особено сложен. Предложени са няколко подхода за подобряване на оксигенацията при пациент с едностранна пневмония:

• употреба на фармакологични лекарства (алмитрин, инхалаторен азотен оксид),
• периодично поставяне на пациента на здрава страна,
• отделна вентилация на белите дробове, като се вземат предвид различният комплайънс и различните PEEP нужди в здравите и „болните“ бели дробове.

Показания за самостоятелна (отделна) вентилация на белите дробове:

• хипоксемия, рефрактерна на високи FiO2 _и PEEP,
• Влошаване на оксигенацията и увеличаване на фракцията на шънтовия поток, предизвикано от PEEP,
• хиперинфлация на незасегнатия бял дроб и развитие на колапс на засегнатия бял дроб,
• значително влошаване на хемодинамичния статус в отговор на прилагането на PEEP.

Този тип вентилационно средство позволява селективно прилагане на PEEP само в засегнатия бял дроб, като по този начин се намалява рискът от баротравма и хемодинамични нарушения. При извършване на самостоятелна вентилация на белите дробове се използват интубационни тръби с два канала и два надуваеми маншета.

При пациенти с тежък сепсис и септичен шок, на първия етап от терапията се предписват разтвори за попълване на обема на циркулиращата течност (обикновено колоиди). В някои случаи приложението на разтвори може да е достатъчно за коригиране на нарушенията на кръвообращението. Ако те са неефективни, се предписват вазопресори. Ефективността на глюкокортикоидите при тежка общоприета пневмония все още не е доказана. При „рефракторен“ септичен шок, със съмнение за надбъбречна недостатъчност (пациенти с предходен прием на глюкокортикоиди), могат да се използват ниски дози глюкокортикоиди (хидрокортизон 100 mg 3 пъти дневно в продължение на 5-10 дни).

Нови препоръки за лечение на тежко протичаща пневмония, придобита в обществото, със септичен шок включват употребата на активиран протеин С - дротрекогин алфа. Лекарството се препоръчва за пациенти със септичен шок с общ резултат по скалата APACHE II над 25. Най-голямо намаление на смъртността при употреба на дротрекогин алфа се наблюдава при пациенти с тежка ПОБ, причинена от S. pneumoniae. В допълнение към тежестта на пациента според APACHE II, адекватна индикация за прилагането на дротрекогин алфа при пациенти с тежка пневмония, придобита в обществото, и септичен шок е наличието на недостатъчност на поне две органни системи.

Превантивната терапия с нискомолекулни хепарини (еноксапарин натрий 40 mg/ден или надропарин калций 0,4-0,6 ml/ден) при пациенти с остра белодробна недостатъчност (ОРФ) намалява честотата на тромбоемболизъм от 15 на 5,5% и предотвратява тромбоемболични усложнения.

В случай на придобита в обществото пневмония, употребата на лекарства като нистатин, НСПВС и антихистамини не е показана.

Каква е прогнозата за тежка пневмония, придобита в обществото?

Смъртността при пациенти с тежка общопридобита пневмония, хоспитализирани в интензивно отделение, е висока (22-54%). В проспективни проучвания, посветени на прогнозата на пациенти с тежка общопридобита пневмония, основните параметри, свързани с неблагоприятна прогноза, са:

• възраст над 70 години,
• провеждане на изкуствена вентилация,
• двустранна локализация на пневмония,
• бактериемия,
• сепсис,
• нужда от инотропна подкрепа,
• неефективност на първоначалната антибиотична терапия,
• Инфекция с P. aeruginosa.

Валидираните индекси PSI, CURB-65 и CRB-65 са се превърнали в добър инструмент за прогнозиране на протичането на придобита в обществото пневмония. Освен това, някои прости алгоритми позволяват и идентифицирането на пациенти с тежка придобита в обществото пневмония, които имат повишен риск от смърт, например наличието на два от три показателя (HR > 90 в минута, _{систолично} кръвно налягане < 80 mm Hg и LDH > 260 единици/L) увеличава риска от смърт на пациентите шест пъти в сравнение с пациенти без тези признаци.

Причинният фактор също влияе върху прогнозата: смъртността на пациентите се увеличава значително, когато се открият микроорганизми като S. pneumoniae, Legionella spp., Klebsiella pneumoniae, P. aeruginosa.