Антибактериална терапия за пневмония: какви лекарства се използват?

Пневмонията може да има различни причини. Антибиотиците са показани при съмнение за бактериална причина или при висок риск от бактериални усложнения, докато в случай на вирусна пневмония без признаци на бактериален свръхрастеж, антивирусните и поддържащите мерки са приоритет. Решението за антибактериална терапия се основава на клиничната картина, тежестта, данните от прегледа и епидемиологичния контекст. Минималната разумна продължителност на лечението на придобита в обществото пневмония при възрастни е поне 5 дни, след като се постигне клинична стабилност. [1]

Ключовият принцип днес е ранното започване на емпирична терапия при клинично съмнение за бактериална пневмония, последвано от уточняване въз основа на лабораторни и микробиологични данни и задължителна деескалация при липса на рискови фактори за резистентни патогени. Този подход подобрява преживяемостта, като едновременно с това намалява натиска върху резистентността. [2]

Лекарствата се избират въз основа на мястото на инфекцията и рисковите фактори: придобита в обществото, придобита в болница или свързана с вентилатор, наличието на съпътстващи заболявания, предишна антибактериална терапия, контакт със здравни специалисти и данни за местна резистентност. Наличието на рискови фактори за резистентни патогени изисква разширено първоначално покритие, но не отменя принципа на последваща деескалация. [3]

Висока температура, диспнея, тахикардия, намалена кислородна сатурация, променено съзнание, хипотония и засягане на множество белодробни лобове са признаци на тежка прогресия, изискваща хоспитализация, кислород и парентерални антибиотици. Европейските насоки за тежка придобита в обществото пневмония наблягат на навременното започване на комбинирана терапия и внимателното наблюдение. [4]

Антибиотиците не заместват поддържащите грижи: кислородна терапия, инфузионна ресусцитация при показания, контрол на температурата, профилактика на тромбоза и хранителна подкрепа. Изясняването на диагнозата и идентифицирането на патогена продължават паралелно с лечението. [5]

Таблица 1. Откъде започваме с антибиотици при съмнение за пневмония

Ситуация	Действие
Бактериална пневмония, придобита в обществото при възрастен	Незабавно емпирично лечение, след което деескалация
Тежка пневмония, придобита в обществото	Комбинирана терапия и хоспитализация
Вирусна пневмония без признаци на бактериално усложнение	Етиотропна антивирусна терапия според показанията и наблюдението
Нозокомиална или вентилаторно-асоциирана пневмония	Широко начално покритие, отчитащо рисковите фактори и локалната антибиограма
[6]

Етиология и класификация: от „домашен“ до „болничен“

Придобитата в обществото пневмония при възрастни най-често се причинява от пневмококи, Haemophilus influenzae, атипични патогени като Mycoplasma и Chlamydia pneumoniae и по-рядко Legionella. Рискът от резистентни щамове се увеличава при хора с придружаващи заболявания, скорошна употреба на антибиотици и при възрастни хора. Това определя избора на начален режим. [7]

Придобитата в болница и вентилаторно-асоциираната пневмония най-често се свързва с грам-отрицателни бактерии, включително Pseudomonas aeruginosa и метицилин-резистентен Staphylococcus aureus. При избора на превръзка трябва да се вземат предвид локалните антибиограми и индивидуалните рискови фактори. [8]

Тежката придобита в обществото пневмония се класифицира като отделна клинична и тактическа група с по-висока смъртност: международните европейски препоръки предлагат ясни алгоритми за започване на комбинирана терапия и интензивно наблюдение. [9]

При децата спектърът на патогените и изборът на антибиотици се различават: пневмококът е с приоритет, а дозозависимият ефект на амоксицилин играе важна роля; атипичните патогени са значими при учениците и юношите. [10]

Накрая, по време на вирусни епидемии, бързата диагностика на грипния вирус и други респираторни вируси е важна, тъй като потвърденият грип при възрастни е индикация за ранно прилагане на антивирусни лекарства, а антибиотиците се използват само ако има сигурност за бактериално усложнение. [11]

Таблица 2. Кого очакваме по-често при различни сценарии

Сценарий	Възможни патогени	Практичен съвет
Амбулаторно, без тежест	Pneumococcus, Haemophilus influenzae, Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae	Покрива типични и нетипични случаи според показанията
Амбулаторно, тежко	Пневмококи, легионела, стафилококи	Комбинация с макролид или респираторен флуорохинолон
Нозокомиални и свързани с вентилатор	Грам-отрицателни, Pseudomonas aeruginosa, метицилин-резистентен Staphylococcus aureus	Първоначално широко покритие на рисковете и антибиограми
[12]

Възрастни, амбулаторно лечение: схеми на първа линия

При лека, придобита в обществото пневмония без съпътстващи заболявания или рискови фактори за резистентност, амоксицилинът в подходяща доза остава лечение от първа линия. Доксициклинът е алтернатива, особено ако се подозира атипична етиология. Макролидите са приемливи като монотерапия само в случаите, когато локалната пневмококова резистентност към макролиди е ниска. Минималната продължителност на курса е 5 дни, докато се постигне стабилност. [13]

За пациенти със съпътстващи заболявания или скорошна употреба на антибиотици се препоръчва амоксицилин с клавуланова киселина плюс макролид или доксициклин, или монотерапия с респираторен флуорохинолон, освен ако не е противопоказано. Предимството на комбинирания режим е покриването както на типични, така и на атипични патогени с умерен риск от селекция на резистентност. [14]

Важно е незабавно да се обсъди план за деескалация и времеви рамки за последващи контакти. Ако напредъкът е добър, не се изисква рутинно повторно образно изследване. Ако няма подобрение в рамките на 48-72 часа, се преразглеждат диагнозата, придържането към лечението и чувствителността на патогените. [15]

Предписването на антибиотици за потвърден грип без признаци на бактериално усложнение не подобрява резултатите и увеличава риска от нежелани реакции. Следователно, антивирусната терапия и наблюдението са приоритет. Изключение прави появата на признаци на бактериална суперинфекция. [16]

Обмислете лекарствените взаимодействия и риска от удължаване на ЕКГ интервала при макролиди и флуорохинолони, особено при възрастни хора и при полифармация. Изборът на бета-лактам с макролид често е по-безопасен. [17]

Таблица 3. Амбулаторни схеми за възрастни

Клинична ситуация	Препоръчителни опции	Продължителност при стабилност
Няма съпътстващи заболявания	Амоксицилин; или доксициклин; макролид, ако локалната резистентност е ниска	Поне 5 дни
Със съпътстващи заболявания	Амоксицилин с клавуланова киселина плюс макролид или доксициклин; или респираторен флуорохинолон	Поне 5 дни
Потвърден грип без бактериални признаци	Антивирусна терапия, без антибиотици	Според препоръките за антивирусни препарати
[18]

Възрастни, болница: лека и тежка пневмония, придобита в обществото

За хоспитализации без признаци на тежест се препоръчва бета-лактам с макролид или монотерапия с респираторен флуорохинолон. Добавянето на макролид към бета-лактам подобрява резултатите поради покритието на атипичните патогени и имуномодулацията. Преходът към перорална терапия се извършва при стабилизиране, като общата продължителност е най-малко 5 дни. [19]

За тежка придобита в обществото пневмония, международните европейски насоки препоръчват комбинирана терапия: бета-лактам плюс макролид или бета-лактам плюс респираторен флуорохинолон. В отделенията за интензивно лечение този режим се започва веднага след вземане на биопсични проби за култура. [20]

За метицилин-резистентни стафилококи се добавя линезолид или ванкомицин; за Pseudomonas aeruginosa се добавя антипсевдомонален бета-лактам, с последваща деескалация въз основа на резултатите. Решението се основава на историята на колонизация, скорошната хоспитализация и данните за локална резистентност. [21]

Продължителността на хоспитализацията е подобна на тази на амбулаторното лечение: целта е постигане на стабилност и липса на неконтролирани лезии. Удължаването на курса е оправдано в случай на абсцеси, значителни плеврални изливи или бавна стабилизация. Рутинните системни глюкокортикостероиди не са показани при придобита в обществото пневмония без шок. [22]

Употребата на прокалцитонин е разумна в подкрепа на решението за деескалация и прекратяване на терапията при тежко болни пациенти, но не бива да забавя започването на емпирични антибиотици, когато има силно клинично съмнение за бактериална пневмония.[23]

Таблица 4. Стационарни режими за възрастни

Сценарий	Основни опции	Какво да добавите в случай на рискове
Хоспитализация, без тежест	Бета-лактам плюс макролид; или респираторен флуорохинолон	-
Тежко извънболнично	Бета-лактам плюс макролид; или бета-лактам плюс респираторен флуорохинолон	Линезолид или ванкомицин за метицилин-резистентни стафилококи; антипсевдомонален бета-лактам за риск от Pseudomonas aeruginosa
[24]

Болнична и вентилаторно-асоциирана пневмония: как да започнем правилно

При вътреболнична и вентилаторно-асоциирана пневмония, началната терапия зависи от индивидуалните рискове от резистентност и данните от локалната антибиограма. Препоръчва се да се обхванат вероятните патогени с широк начален режим, последван от деескалация след 48-72 часа и получаване на микробиологични резултати. Стандартните опции включват антипсевдомонатни бета-лактами; ако има риск от метицилин-резистентни стафилококи, добавяне на линезолид или ванкомицин. [25]

Продължителността на терапията за неусложнена болнична и вентилаторно-асоциирана пневмония обикновено е 7-8 дни с добра прогресия. По-дълги курсове са оправдани в случаи на бавна клинична стабилизация, абсцес, плеврален емпием или инфекции, причинени от неферментиращи грам-отрицателни бактерии, или в случаи на усложнени лезии. [26]

Прокалцитонинът може да се използва като част от програма за контрол на приема на антибиотици, за да се помогне за ранното деескалиране при стабилни пациенти на дългосрочна вентилация, но биомаркерът не замества клиничните и културелните данни.[27]

Ранното преминаване към монотерапия след откриване на чувствителност е безопасно и намалява токсичността, ако пациентът няма признаци на тежък сепсис и е идентифициран чувствителен патоген. Това е един от инструментите за овладяване на резистентността. [28]

Тясната комуникация с лабораторията и ежедневният преглед на показанията за антибиотици са от съществено значение. Всеки допълнителен ден ненужно лечение увеличава риска от нежелани реакции и колонизация с резистентни щамове. [29]

Таблица 5. Нозокомиална и вентилаторно-асоциирана пневмония

Стъпка	Същността	Коментар
Старт	Обширно емпирично покритие на рисковете и антибиограми	Добавете антистафилококово средство, ако съществуват подходящи рискове
Преглед на 48-72 часа	Деескалация до тесен спектър въз основа на резултатите	Преминаване към перорален прием при стабилизиране
Продължителност	Обикновено 7-8 дни със стабилност	По-дълго в случай на усложнения
[30]

Деца: дози, продължителност, атипични патогени

При деца с лека форма на придобита в обществото пневмония, високата доза амоксицилин остава лечение от първа линия, тъй като преодолява намалената чувствителност на пневмококите. Типичният диапазон е приблизително 90 милиграма на килограм телесно тегло на ден, разделен на 2-3 дози, като се взема предвид максималната дневна доза съгласно инструкциите. [31]

Ако се подозира атипична етиология при ученици и юноши, се добавя макролид. Продължителността на лечението при неусложнени случаи обикновено е 5-7 дни, при условие че пациентът е стабилен. Дозировката и изборът на лекарството се коригират въз основа на възрастта, теглото и епидемиологичните фактори. [32]

Хоспитализацията е показана при тежка дихателна недостатъчност, недохранване, неефективна амбулаторна терапия и наличие на съпътстващи заболявания. Парентералните бета-лактами се започват в болницата, с последващ преход към перорални форми въз основа на клиничните находки. [33]

Антибиотици не се предписват, ако се подозира чисто вирусна пневмония без признаци на бактериално присъединяване; ако грипът се потвърди при деца, е показана ранна антивирусна терапия и наблюдение. [34]

Родителите са информирани за важността на придържането към предписанията и критериите за незабавно насочване: влошаване на задуха, повторна поява на треска, отказ от пиене, сънливост и цианоза. Това намалява риска от усложнения и повторна хоспитализация. [35]

Таблица 6. Педиатрични ориентири

Ситуация	Лекарство и дозировка	Продължителност
Лека пневмония, придобита в обществото	Амоксицилин около 90 мг на кг на ден в 2-3 дози	5-7 дни
Предполагаема атипична етиология	Добавете макролид въз основа на възрастта и теглото	Около клиниката
Стационарно лечение	Парентерални бета-лактами с преход към перорално приложение	Според клиниката и стабилността
[36]

Продължителност, преход към перорално приложение, деескалация

При възрастни с придобита в обществото пневмония, повечето режими могат да бъдат завършени в рамките на 5 дни след постигане на стабилност: нормализиране на температурата, пулса и дишането, адекватна кислородна сатурация, нормално съзнание и стабилно кръвно налягане. Удължаването на курса е оправдано в случай на усложнения или бавна стабилизация. [37]

Преходът към перорална терапия се осъществява, когато пациентът се храни и пие, температурата е спаднала, няма признаци на сепсис и избраният антибиотик е в еквивалентна перорална форма. Това скъсява хоспитализацията, без да влошава резултатите. [38]

Деескалацията е задължителна след получаване на резултати от тестове за култура и резистентност, а дори и по-рано, ако са налице отрицателни предиктори за високорезистентни патогени. Това е централен елемент от управлението на употребата на антибиотици. [39]

Прокалцитонинът и други биомаркери могат да се използват като допълнителни аргументи за прекратяване на терапията при стабилни пациенти, но клиничната картина и динамиката остават първостепенни. [40]

Повторно изобразяване на гръдния кош не е рутинно необходимо при пациенти с добър клиничен отговор; то се извършва в случаи на атипично представяне, при по-възрастни пушачи и при пациенти с персистиращи симптоми. Местните насоки описват групи за последващо изобразяване. [41]

Таблица 7. Продължителност и критерии за клинична стабилност при възрастни

Параметър	Забележителност за завършване
Телесна температура	Без температура в продължение на около 48 часа
Пулс и дишане	В рамките на безопасните граници за пациента
Насищане с кислород	Приемливо във въздуха или стабилно с минимална опора
Съзнание, напрежение	Без делириум, стабилно кръвно налягане
Фокуси и усложнения	Няма признаци на неконтролирано огнище
[42]

Специални групи и безопасност: бременност, алергии, сърце и бъбреци

По време на бременност, бета-лактамите и макролидите са за предпочитане при придобита в обществото пневмония, както е показано; флуорохинолоните се избягват. Дозите и продължителността се определят индивидуално; в тежки случаи лечението се провежда съвместно от акушер-гинеколог и пулмолог. [43]

При истинска бета-лактамна алергия, вариантите включват респираторни флуорохинолони при възрастни или комбинация от алтернативни антибиотици, базирани на патогена и рисковете. Важно е да се провери отново медицинската история, тъй като много „алергии“ се оказват по-скоро непоносимост, отколкото имунни реакции. [44]

Бъбречното и чернодробното увреждане изискват корекция на дозата. В случаи на полифармация се оценяват взаимодействията: макролидите и флуорохинолоните могат да удължат ЕКГ интервала, увеличавайки риска от аритмия, особено при възрастни хора. Често се предпочита комбинация от бета-лактам плюс макролид с мониторинг. [45]

Антибиотиците за болнична и вентилаторно-асоциирана пневмония варират по своите странични ефекти и нефротоксичност. Широкоспектърният подход се препоръчва само докато се получат резултати, след което обхватът трябва да се стесни. Това намалява токсичността и ограничава резистентността. [46]

Ваксинацията срещу грип и пневмококи при възрастни и деца значително намалява риска от тежки форми на заболяването и хоспитализации. Превенцията допълва, а не замества подходящата антибактериална терапия за заболяването. [47]

Таблица 8. Бързи решения в специални ситуации

Ситуация	Какво да предпочетете	Какво да избягвате
Бременност	Бета-лактами, макролиди, както е посочено	Флуорохинолони
Истинска бета-лактамна алергия	Алтернативни схеми на лечение или флуорохинолон при възрастни	Неразрешено прекъсване на терапията
Старост, сърдечен риск	Внимание при макролиди и флуорохинолони, наблюдение	Пренебрегване на взаимодействията
Бъбречна недостатъчност	Коригиране на дозата	Стандартни дози без изчисляване на клирънса
Нозокомиална пневмония	Широк старт с деескалация	Дългосрочно „обширно“ лечение без необходимост
[48]

Кратко напомняне

1. Започнете своевременно, изберете режим въз основа на мястото на инфекцията и рисковете и планирайте деескалация от първия ден. Поне 5 дни за стабилни възрастни с придобита в обществото пневмония. [49]
2. В болница не удължавайте комбинираната терапия при тежки случаи. След това стеснете покритието възможно най-скоро въз основа на резултатите. [50]
3. При деца приоритет е амоксицилин във високи дози, макролиди според показанията. [51]
4. Биомаркерите помагат за завършване, но не и за започване на лечение. Клиничните и динамичните характеристики са от първостепенно значение. [52]
5. Лекувайте вирусния грип с антивирусни лекарства и антибиотици само ако има бактериално усложнение. [53]