Пневмоторакс

Пневмотораксът е наличието на въздух в плевралната кухина, което води до частичен или пълен колапс на белия дроб. Може да се развие спонтанно или на фона на съществуващи белодробни заболявания, травми или медицински процедури. Той е признак за нарушение на белодробната херметичност, което може да възникне при руптура на були и кисти при булозен емфизем, руптура при адхезивна плевродеза, отпадане на пънчето след резекции, при травма на гръдния кош поради руптура (при затворена гръдна травма) или нараняване (при проникваща гръдна травма), увреждане или откъсване на бронха.

Пневмотораксът може да бъде чист, когато има натрупване само на въздух, и в комбинация с ексудати, например хемопневмоторакс. Диагнозата на пневмоторакс се основава на физикален преглед и рентгенова снимка на гръдния кош. Повечето пневмоторакси изискват аспирация или дрениране на плевралната кухина.

Вътреплевралното налягане обикновено е отрицателно (по-ниско от атмосферното налягане); това осигурява независимо разширяване на белия дроб при разширяване на гръдния кош. При пневмоторакс въздухът навлиза в плевралната кухина през увредена гръдна стена или лумена на медиастиналните органи. В резултат на това се повишава вътреплевралното налягане, което води до ограничено разширяване на белите дробове.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини за пневмоторакс

В зависимост от обема на белодробния колапс, пневмотораксът може да бъде малък (до 25%), среден (50-75%), тотален (100%) и напрегнат, когато има изместване в медиастинума. В зависимост от вида на въздуха, постъпващ в плевралната кухина и движението му в нея, се разграничават:

• затворен пневмоторакс с навлизане на въздух от бронха в плевралната кухина по време на вдишване (най-благоприятният, но при наличие на възпаление на бронхите, плевралната кухина може да се инфектира);
• отворен пневмоторакс, когато има достатъчна комуникация между плевралната кухина и повърхността на гръдния кош и въздухът навлиза в него през раната по време на издишване (опасен само поради инфекция);
• клапен пневмоторакс, когато въздух от бронха навлиза в плевралната кухина по време на вдишване, а по време на издишване парче от белия дроб или парчета от булата покриват отвора в бронха и не позволяват на въздуха да излезе в бронхиалното дърво, като се свиват все повече и повече с всяко вдишване (най-опасният вид, тъй като компресията на белия дроб бързо се увеличава с изместване на медиастинума и развитие на белодробна сърдечна недостатъчност). Най-често пневмотораксът е едностранен, но може да бъде и двустранен.

Видовете пневмоторакс включват хемопневмоторакс и пиопневмоторакс, които са съпроводени с развитие на изразен кардиопулмонален синдром, клинично наподобяващ миокарден инфаркт, и дихателна недостатъчност. Пиопневмотораксът се развива при пробив на абсцес от белия дроб, при провал на бронхиалния пън след белодробна резекция и при образуване на бронхоплеврална фистула. В допълнение към натрупването на гной, колапсът на белия дроб се осигурява от потока на въздух. Пиопневмотораксът, особено при малки деца, трябва да се диференцира от диафрагмална херния (признаци на чревна непроходимост), лобарен емфизем (при него има изместване в медиастинума). При възрастни е необходимо да се помни за възможността за огромна белодробна киста, но при нея няма интоксикация.

Първичният спонтанен пневмоторакс се среща при хора без подлежащо белодробно заболяване, особено при високи, слаби млади хора под 20-годишна възраст. Смята се, че е резултат от директно разкъсване на субплеврални апикални мехурчета или були поради тютюнопушене или наследствени фактори. Пневмотораксът обикновено се среща в покой, въпреки че някои случаи се срещат при усилие от достигане или разтягане на предмети. Първичният спонтанен пневмоторакс може да се появи и по време на гмуркане и летене на голяма надморска височина поради неравномерни промени в налягането в белия дроб.

Вторичният спонтанен пневмоторакс се среща при индивиди с подлежащо белодробно заболяване и най-често се причинява от руптурирани мехурчета или були при пациенти с тежка ХОББ (форсиран експираторен обем за 1 секунда < 1 L), инфекция с Pneumocystis jiroveci (по-рано наричана P. carinii) при пациенти с HIV инфекция, кистозна фиброза или друго паренхимно белодробно заболяване. Вторичният спонтанен пневмоторакс обикновено е по-сериозен от първичния спонтанен пневмоторакс, тъй като се среща при по-възрастни пациенти с по-малък компенсаторен резерв на белодробна и сърдечна функция.

Катамениалният пневмоторакс е рядка форма на вторичен спонтанен пневмоторакс, който се развива в рамките на 48 часа от началото на менструалното кървене при жени в пременопауза и понякога при жени в постменопауза, приемащи естрогени. Причинява се от интраторакална ендометриоза, вероятно поради миграция на коремния ендометриум през диафрагмални дефекти или чрез емболизация на тазовите вени. По време на менструация се образува дефект в плеврата, тъй като ендометриумът се отлепва.

Травматичният пневмоторакс е често срещано усложнение на тъпи и проникващи рани на гръдния кош.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини за спонтанен пневмоторакс

Основно

Руптура на субплеврални були, предизвикана от тютюнопушене

Вторично

По-често

• Бронхиална астма
• ХОББ
• Кистозна фиброза
• Некротизираща пневмония
• Инфекция с Pneumocystis jiroveci (преди това наричана P. carinii)
• Туберкулоза

По-рядко

• Белодробни заболявания
  • Идиопатична белодробна фиброза
  • Грануломатоза на Лангерханс-клетките
  • Рак на белия дроб
  • Лимфангиолейомиоматоза
  • Саркоидоза
• Заболявания на съединителната тъкан
  • Анкилозиращ спондилит
  • Синдром на Елерс-Данлос
  • Синдром на Марфан
  • Полимиозит/дерматомиозит
  • Ревматоиден артрит
  • Сарком
  • Системна склероза
  • Ендометриоза на гръдната кухина
  • Туберозна склероза

Тензионният пневмоторакс е пневмоторакс, който причинява прогресивно повишаване на интраплевралното налягане до стойности, надвишаващи атмосферното налягане, през целия дихателен цикъл, което води до белодробен колапс, медиастинално изместване и нарушено венозно връщане към сърцето. Въздухът продължава да навлиза в плевралното пространство, но не може да излезе. Без адекватно лечение, намаленото венозно връщане може да причини системна хипотония и спиране на дишането и сърцето в рамките на минути. Това състояние обикновено се среща при пациенти на механична вентилация с положително експираторно налягане (особено по време на реанимация). Рядко е усложнение на травматичен пневмоторакс, при който рана на гръдната стена действа като еднопосочен клапан, който пропуска все по-големи обеми въздух в плевралното пространство по време на вдишване, които след това не могат да излязат.

Ятрогенният пневмоторакс се причинява от медицински интервенции, включително трансторакална иглена аспирация, торакоцентеза, поставяне на централен венозен катетър, механична вентилация и кардиопулмонална ресусцитация.

[ 7 ], [ 8 ]

Симптоми на пневмоторакс

Клиничната картина зависи от степента на белодробен колапс, но е доста изразена: болката в гърдите е умерена, постоянна, връзката с дишането и кашлицата е слаба, развива се учестено дишане, при колапс на повече от 25% от обема се появява задух, цианоза на лицето и устните.

Гръдният кош изостава в акта на дишане от страната на пневмоторакса, междуребрените пространства изпъкват, особено при дълбоко вдишване и кашлица; при тензионен пневмоторакс е подут.

Перкусия: при колапс до 25% от обема - ярък тимпанит; при големи обеми - кутиев звук. Аускултация: при колапс до 25% от обема - рязко отслабено дишане; при големи обеми - "тих" бял дроб. При тензионен пневмоторакс, изразена белодробно-сърдечна недостатъчност с промени в ЕКГ, подобни на миокарден инфаркт.

Нетравматичните пневмоторакси понякога са асимптоматични. В други случаи се развиват симптоми на пневмоторакс като диспнея, плевритна болка в гърдите и тревожност. Диспнеята може да се развие внезапно или постепенно, в зависимост от скоростта на развитие и обема на пневмоторакса. Болката може да имитира миокардна исхемия, мускулно-скелетни лезии (с облъчване в рамото) или коремна патология (с облъчване в корема).

Класическите физически промени включват липса на гласов фриментус, засилени перкусионни звуци и намалени дихателни звуци от страната на пневмоторакса. При значителен пневмоторакс засегнатата страна може да бъде уголемена, а трахеята може да бъде забележимо изместена на противоположната страна.

Усложнения на пневмоторакса

Трите основни проблема, срещани при лечението на пневмоторакс, са засмукване на въздух в плевралната кухина, невъзможност за постигане на разширяване на белите дробове и ревентилационен белодробен оток.

Въздухът обикновено се засмуква в плевралната кухина през първичния дефект, но може да попадне и през мястото на гръден дренаж, ако раната не е правилно зашита и запечатана. Това е по-често срещано при вторични, отколкото при първични спонтанни пневмоторакси. Повечето случаи отшумяват спонтанно за по-малко от 1 седмица.

Неуспехът при повторно разширяване на белия дроб обикновено се дължи на персистиращ въздух в плевралната кухина, ендобронхиална обструкция, брониран бял дроб или неправилно поставяне на плевралния дренаж. Ако въздухът в плевралната кухина или непълното разширяване продължават повече от 1 седмица, е необходима торакоскопия или торакотомия.

Белодробният оток възниква поради неговото преразтягане и бързо разширяване след опит за създаване на отрицателно налягане в плевралната кухина, след като белият дроб е бил в колабирано състояние повече от 2 дни. Ефективни са кислородната терапия, употребата на диуретици и поддържащата терапия за белодробната и сърдечната функция.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Диагностика на пневмоторакс

Диагнозата "пневмоторакс" се поставя въз основа на рентгенография на гръдния кош по време на вдишване във вертикално положение на пациента, когато се разкрива натрупване на рентгенопрозрачен въздух и липса на белодробна тъкан в пространството между колабиралия цял бял дроб или неговия лоб и париеталната плевра. При големи пневмоторакси се визуализира и изместване на трахеята и медиастинума.

Размерът на пневмоторакса се определя като процент от обема на хемиторакса, зает от въздух, и се изчислява като 1 - съотношението на ширината на белия дроб, повдигнато на трета степен, и ширината на засегнатия хемиторакс, също повдигната на трета степен. Например, ако ширината на хемиторакса е 10 см, а ширината на белия дроб е 5 см, съотношението на кубовете на тези размери е 5/10 = 0,125. По този начин размерът на пневмоторакса съответства на: 1 - 0,125 = 0,875 или 87,5%. Наличието на сраствания между белия дроб и гръдната стена предотвратява симетричния колапс на белия дроб, в резултат на което пневмотораксът може да изглежда нетипичен или разделен на фрагменти, което пречи на изчисленията.

От инструменталните изследвания най-информативна е рентгенографията на гръдния кош (за определяне на наличието на състояние като пневмоторакс и степента на белодробен колапс); торакоскопията за установяване на причината (ако са налични технически средства, е възможно едноетапно запечатване на белия дроб). За идентифициране на запечатване на белия дроб и синдром на белодробна компресия се извършва плеврална пункция. Тензионният пневмоторакс се характеризира с факта, че въздухът навлиза под налягане. Ако фистулата в белия дроб се е запечатала сама, въздухът се отстранява трудно и белият дроб се изправя, което ще бъде потвърдено с контролна рентгенова снимка.

Хемотораксът и хемопневмотораксът са съпроводени с клинични характеристики на ексудативен негноен плеврит. Увреждането на гръдния лимфен канал е съпроводено с развитие на хилоторакс, който клинично се проявява като плеврит, но при пункция на плевралната кухина се получава хилозна (подобна на мастна емулсия) течност.

Първоначалната диференциална диагностика на увреждането се извършва с помощта на рентгенография на гръдния кош. Плевралната пункция с лабораторно изследване на ексудат е задължително условие за диференциална диагностика на патологичния процес. Торакоскопията осигурява най-висок диагностичен ефект.

Откриването на малки пневмоторакси понякога е трудно при рентгенография на гръдния кош. Състояния, които имат идентични рентгенографски характеристики, включват емфизематозни були, кожни гънки и суперпозиция на стомашни или чревни сенки върху белодробните полета.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Лечение на пневмоторакс

Сухият плеврит и негнойният ексудатив с малки обеми се лекуват амбулаторно или в терапевтична болница. Ексудативният плеврит с големи обеми и гнойният плеврит, хемоплевритът и хемотораксът, пневмотораксът, включително травматични увреждания, са от компетенциите на гръдните хирурзи, а пациентът трябва да бъде хоспитализиран в специализирано отделение.

Кислородна терапия трябва да се приложи преди извършване на рентгенография на гръдния кош; кислородът ускорява плевралната реабсорбция на въздух. Лечението на пневмоторакс зависи от вида, размера и клиничните прояви на пневмоторакса. Първичните спонтанни пневмоторакси, които са с размер по-малък от 20% и не причиняват респираторни или сърдечно-съдови прояви, могат да се разрешат безопасно без лечение, ако последващите рентгенографии на гръдния кош, извършени приблизително 6 и 48 часа по-късно, не показват прогресия. Големите или симптоматични първични спонтанни пневмоторакси трябва да се евакуират чрез плеврален дренаж.

Дренажът се осъществява чрез поставяне на интравенозна игла с малък диаметър или катетър тип „пигтейл“ във второто междуребрено пространство по средноключичната линия. Катетърът се свързва с трипосочен адаптер и спринцовка. Въздухът се изтегля от плевралното пространство през адаптера в спринцовката и се отстранява. Процесът се повтаря, докато белият дроб се разшири отново или докато не бъдат отстранени 4 литра въздух. Ако белият дроб се разшири отново, катетърът може да бъде отстранен, но може да остане на място, след като се прикрепи еднопосочен клапан на Heimlich (позволяващ на пациента да се движи). Ако белият дроб не се разшири отново, е необходим плеврален дренаж; и в двата случая пациентите обикновено се приемат в болницата за наблюдение. Първичният спонтанен пневмоторакс може да се лекува с първоначално поставяне на гръден дренаж, свързан с контейнер, пълен с вода, и евентуално с аспиратор. Пациентите, развиващи първичен спонтанен пневмоторакс, трябва да бъдат посъветвани да спрат да пушат, тъй като пушенето е основен рисков фактор за това състояние.

Вторичните и травматични пневмоторакси обикновено се лекуват с плеврален дренаж, въпреки че някои случаи на малки пневмоторакси могат да се лекуват амбулаторно. При симптоматични ятрогенни пневмоторакси аспирацията е най-подходящото лечение.

Тензионният пневмоторакс е спешно състояние. Лечението на пневмоторакса трябва да започне незабавно с поставяне на игла 14 или 16 G във второто междуребрено пространство по средноключичната линия, която след това се свързва с катетър. Звукът от излизащ под налягане въздух потвърждава диагнозата. Катетърът може да бъде оставен отворен или прикрепен към клапа на Хаймлих. Спешната декомпресия трябва да се завърши с поставяне на торакостомична тръба, след което катетърът се отстранява.

Как да се предотврати пневмоторакс?

Рецидив се появява в рамките на 3 години след първоначалния спонтанен пневмоторакс в около 50% от случаите; пневмотораксът се предотвратява най-добре чрез видеоасистирана торакоскопска хирургия, която включва зашиване на булите, плевродеза, париетална плевректомия или инжектиране на талк; торакотомия все още се извършва в някои центрове. Тези процедури се препоръчват, когато плевралният дренаж е неуспешен при спонтанен пневмоторакс, при рецидивиращи пневмоторакси или при пациенти с вторичен спонтанен пневмоторакс. Честотата на рецидиви след тези процедури е по-малка от 5%. Когато торакоскопията не е възможна, химическа плевродеза чрез гръден дренаж е опция. Тази процедура, макар и много по-малко инвазивна, намалява честотата на рецидиви само с около 25%.