Болка в гърдите

Сърцето, белите дробове, хранопроводът и големите съдове получават аферентна инервация от един и същ гръден ганглий. Болковите импулси от тези органи най-често се възприемат като болка в гърдите, но тъй като има пресичане на аферентни нервни влакна в дорзалните ганглии, болката в гърдите може да се усети навсякъде между епигастралната област и югуларната ямка, включително ръцете и раменете (като отразена болка).

Болковите импулси от органите на гръдната кухина могат да причинят дискомфорт, описван като натиск, подуване, парене, болка и понякога остра болка. Тъй като тези усещания имат висцерална основа, много пациенти ги описват като болка, въпреки че е по-правилно да се тълкуват като дискомфорт.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини за болка в гърдите

Много медицински състояния са свързани с дискомфорт или болка в гърдите. Някои (като миокарден инфаркт, нестабилна ангина, дисекация на гръдната аорта, тензионен пневмоторакс, руптура на хранопровода, белодробна емболия) са непосредствено животозастрашаващи. Някои медицински състояния (стабилна ангина, перикардит, миокардит, пневмоторакс, пневмония, панкреатит, различни тумори на гръдния кош) са потенциално животозастрашаващи. Други състояния (като гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), пептична язва, дисфагия, остеохондроза, травма на гръдния кош, заболяване на жлъчните пътища, херпес зостер) са неприятни, но обикновено безвредни.

Болката в гърдите при деца и млади хора (под 30-годишна възраст) рядко се причинява от миокардна исхемия, но миокарден инфаркт може да се развие при хора на 20-годишна възраст. Мускулни, скелетни или белодробни заболявания са по-чести в тази възрастова група.

Болката в гърдите е най-честата причина за извикване на линейка. Основните сърдечно-съдови заболявания, които причиняват силна болка в гърдите, са:

• ангина пекторис,
• миокарден инфаркт,
• аортна дисекация,
• белодробна емболия,
• перикардит.

Класически пример за болка или дискомфорт в гърдите е ангината на усилието. При „класическа“ ангина на усилието, болка или дискомфорт от натиск или притискащ характер се появяват зад гръдната кост по време на физическа активност. Болката от ангина на усилието бързо изчезва след края на натоварването (след спиране), като правило, в рамките на 2-3 минути. По-рядко, в рамките на 5 минути. Ако веднага приемете нитроглицерин под езика, болката ще изчезне след 1,5-2 минути. Болката от ангина на усилието се причинява от миокардна исхемия. При спонтанна ангина болката се появява в покой („ангина на покой“), но естеството на болката по време на типични пристъпи е същото като при ангина на усилието. Освен това, повечето пациенти със спонтанна ангина имат съпътстваща ангина на усилието. Изолираната („чиста“) спонтанна ангина е изключително рядка. При спонтанна ангина в повечето случаи се наблюдава ясен ефект на нитроглицерина. При болка в гърдите, която се появява в покой, ефектът на нитроглицерина има много голяма диагностична стойност, което показва, че болката е с исхемичен произход.

Нестабилната ангина и миокардният инфаркт се характеризират с по-интензивни усещания за болка, придружени от страх и силно изпотяване. В случай на инфаркт, болката обикновено не е свързана с физическо усилие. Поне не изчезва в покой след прекратяване на усилието. Продължителността на болката по време на инфаркт може да достигне няколко часа или дори дни. Нитроглицеринът в повечето случаи не елиминира болката по време на миокарден инфаркт. Докато не се установи точна диагноза, терминът „остър коронарен синдром “ се използва за усещания за болка в гърдите, съответстващи на нестабилна ангина или миокарден инфаркт.

При дисекация на аортата болката обикновено е много силна, достига пик веднага и обикновено се разпространява към гърба.

Болката в гърдите при масивна белодробна емболия често е много подобна на болката при инфаркт, но в същото време почти винаги се отбелязва силен задух (учестена дихателна честота - тахипнея). В случай на белодробен инфаркт, след 3-4 дни се появява болка от едната страна на гръдния кош с плеврален характер (засилваща се при дълбоко дишане и кашляне). Диагнозата се улеснява, като се вземат предвид рисковите фактори за развитие на белодробна емболия и липсата на признаци на инфаркт на ЕКГ. Диагнозата се изяснява след хоспитализация.

Перикардитът се характеризира със засилване на болката при дълбоко дишане, кашляне, преглъщане и при лежане по гръб. Често болката се разпространява към трапецовидните мускули. Болката намалява при навеждане напред или легнало положение по корем.

Основните екстракардиални заболявания, които причиняват болка в гърдите, включват заболявания на белите дробове, стомашно-чревния тракт, гръбначния стълб и гръдната стена.

При заболявания на белите дробове и плеврата болката обикновено е от едната страна, в страничните части на гръдния кош, и се усилва при дишане, кашляне и движение на тялото. Заболяванията на хранопровода и стомаха най-често причиняват усещания като киселини, парене, които са свързани с приема на храна и често се усилват в легнало положение. В спешни ситуации болката може да бъде остра („като кинжал“). Диагнозата се улеснява от липсата на анамнеза за ангина пекторис, установяване на връзка с приема на храна, облекчаване на болката в седнало положение и след прием на антиациди. Болката, причинена от увреждане на гръбначния стълб и гръдната стена, се характеризира с поява или усилване при движения на тялото и болка при палпация.

По този начин, болката в гърдите, причинена от екстракардиални заболявания, почти винаги се различава значително от усещанията за болка при типичния ход на сърдечно-съдовите заболявания.

Много хора изпитват болка в областта на сърцето с „невротичен“ характер („ невроциркулаторна дистония “). Невротичната болка най-често се усеща отляво в областта на върха на сърцето (в областта на зърното). В повечето случаи можете да посочите мястото на болката с пръст. Най-често се наблюдават два вида невротична болка: остра, краткотрайна болка с „пронизващ“ характер, която не позволява да се поеме въздух, или продължителна, ноща в областта на сърцето в продължение на няколко часа или почти постоянна. Невротичната болка често е съпроводена със силен задух и тревожност, до така наречените панически разстройства, и в тези случаи диференциалната диагноза с остър коронарен синдром и други спешни състояния може да бъде доста трудна.

По този начин, при типични прояви на болков синдром, е доста лесно да се установи диагноза на всички изброени спешни кардиологични състояния. Болката в гърдите, причинена от екстракардиална патология, с типична клинична картина, също винаги се различава значително от усещанията за болка при сърдечно-съдови заболявания. Трудности възникват при атипични или напълно атипични прояви както на сърдечно-съдови, така и на екстракардиални заболявания.

След хоспитализация и преглед на пациенти с гръдна болка, 15-70% се диагностицират с остър коронарен синдром, приблизително 1-2% се диагностицират с белодробна емболия или други сърдечно-съдови заболявания, а при останалите пациенти причината за гръдна болка са екстракардиални заболявания.

[ 3 ], [ 4 ]

Симптоми на болка в гърдите

Симптомите, които се появяват при тежки заболявания на гръдните органи, често са много сходни, но понякога могат да бъдат разграничени.

• Нетърпимата болка, ирадиираща към врата или ръката, показва остра миокардна исхемия или инфаркт. Пациентите често сравняват миокардната исхемична болка с диспепсия.
• Болката, свързана с физическо усилие, която изчезва в покой, е характерна за ангина пекторис.
• Мъчителна болка, ирадиираща към гърба, показва дисекация на гръдната аорта.
• Пареща болка, която се разпространява от епигастралната област към гърлото, усилва се при легнало положение и се облекчава от прием на антиациди, е признак на ГЕРБ.
• Високата телесна температура, втрисането и кашлицата показват пневмония.
• Тежка диспнея се наблюдава при белодробна емболия и пневмония.
• Болката може да бъде предизвикана от дишане, движение или и двете, както при тежки, така и при леки заболявания; тези тригери не са специфични.
• Краткотрайната (по-малко от 5 секунди), остра, периодична болка рядко е признак на сериозна патология.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Обективно изследване

Симптоми като тахикардия, брадикардия, тахипнея, хипотония или признаци на нарушено кръвообращение (напр. объркване, цианоза, изпотяване) са неспецифични, но тяхното наличие увеличава вероятността пациентът да има сериозно заболяване.

Липсата на проводимост на дихателните звуци от едната страна е признак на пневмоторакс; резонансният перкусионен звук и подуването на югуларните вени показват тензионен пневмоторакс. Повишената телесна температура и хриповете са симптоми на пневмония. Треска е възможна при белодробна емболия, перикардит, остър миокарден инфаркт или руптура на хранопровода. Триенето на перикарда показва перикардит. Появата на четвърти сърдечен тон (S4 ₎, късен систоличен шум от дисфункция на папиларния мускул или и двата от тези признаци се появяват при миокарден инфаркт. Локалните лезии на ЦНС, шумът от аортна регургитация, асиметрията на пулса или кръвното налягане в ръцете са симптоми на торакална аортна дисекация. Подуването и чувствителността на долния крайник показват дълбока венозна тромбоза и следователно възможна белодробна емболия. Болка в гърдите при палпация се среща при 15% от пациентите с остър миокарден инфаркт; този симптом не е специфичен за заболявания на гръдната стена.

Допълнителни методи на изследване

Минималната оценка на пациент с болка в гърдите включва пулсова оксиметрия, ЕКГ и рентгенография на гръдния кош. Възрастните често се изследват за маркери за миокардно увреждане. Резултатите от тези тестове, комбинирани с анамнезата и физикалния преглед, позволяват да се постави предварителна диагноза. Кръвните изследвания често не са налични при първоначалния преглед. Индивидуалните нормални стойности за маркери за миокардно увреждане не могат да се използват за изключване на сърдечно увреждане. Ако е вероятна миокардна исхемия, тестовете трябва да се повторят няколко пъти, както и ЕКГ, като може да се извърши и стрес ЕКГ и стрес ехокардиография.

Диагностичното приложение на сублингвална таблетка нитроглицерин или течен антиацид не разграничава надеждно миокардната исхемия от ГЕРБ или гастрит. Всяко от тези лекарства може да намали симптомите на всяко заболяване.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Диагностика на болка в гърдите

Много е важно да се определи локализацията, продължителността, характерът и интензивността на болката, както и факторите, които я провокират и облекчават. Предходни сърдечни заболявания, употреба на лекарства, които могат да причинят спазъм на коронарните артерии (напр. кокаин, фосфодиестеразни инхибитори), наличието на рискови фактори за коронарна болест на сърцето или белодробна емболия (напр. болка или фрактури на краката, предишно обездвижване, пътуване, бременност) също са важни. Наличието или отсъствието на рискови фактори за коронарна болест на сърцето (като хипертония, хиперхолестеролемия, тютюнопушене, утежнена фамилна анамнеза) увеличава вероятността от коронарна болест на сърцето, но не помага за изясняване на причините за острата болка в гърдите.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Лечение на болка в гърдите

Лечението на болката в гърдите се провежда в съответствие с диагнозата. В случай, че причината за болката в гърдите не е напълно изяснена, пациентът трябва да бъде откаран в болница за сърдечно наблюдение и по-задълбочен преглед. Симптоматично могат да се предписват опиати (ако е необходимо), докато се постави диагноза.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]