Нестабилна ангина пекторис

Нестабилната ангина се счита за изключително опасен стадий на обостряне на исхемичната болест на сърцето, заплашващ с развитие на миокарден инфаркт или внезапна смърт. По клинични прояви и прогностична стойност нестабилната ангина заема междинно място между стабилната ангина и острия миокарден инфаркт, но за разлика от инфаркта, при нестабилната ангина степента и продължителността на исхемията са недостатъчни за развитие на миокардна некроза.

Какво причинява нестабилна ангина?

Случва се миокардният инфаркт да се развие внезапно, без никакви предвестници. Но по-често, няколко дни или дори седмици преди това, пациентите изпитват симптоми, които могат да се разглеждат като признаци на начало или обостряне на коронарна недостатъчност. Това може да е промяна в характера на съществуваща ангина, т.е. пристъпите могат да станат по-чести, да се засилят, да променят или разширяват зоната на облъчване и да се появяват с по-малко напрежение. Могат да се присъединят нощни пристъпи или епизоди на аритмия.

Развитието на нестабилна ангина обикновено се свързва с разкъсване на атеросклеротична плака и последващо образуване на интракоронарно тромб. В някои случаи причината е повишаване на тонуса на коронарните артерии или техният спазъм.

Понякога прединфарктният период се характеризира със симптоми, които са относително неспецифични за коронарна недостатъчност, като повишена умора или обща слабост. Тълкуването на подобни признаци е повече от трудно, освен ако не са съпроводени с електрокардиографски промени при миокардна исхемия.

Как се проявява нестабилната ангина?

Нестабилната ангина включва:

• новоразвита ангина пекторис (в рамките на 28-30 дни от момента на първия пристъп на болка);
• прогресираща ангина (условно - през първите 4 седмици). Пристъпите на болка се появяват по-често, стават по-силни, толерантността към стрес намалява, пристъпите на ангина се появяват в покой, ефективността на използваните преди това антиангинални лекарства намалява, дневната нужда от нитроглицерин се увеличава;
• ранна постинфарктна ангина (в рамките на 2 седмици от развитието на миокарден инфаркт);
• спонтанна ангина (поява на силни болкови пристъпи в покой, често продължаващи повече от 15-20 минути и съпроводени с изпотяване, чувство на задух, нарушения на ритъма и проводимостта и понижаване на кръвното налягане).

Новоразвитата ангина не изисква допълнително определение. Прогресивната ангина е внезапно влошаване на клиничния ход на ангината: поява на пристъпи на ангина на усилие с по-леко натоварване, увеличаване на продължителността им, поява на ангина в покой, поява на ЕКГ промени, които персистират след прекратяване на ангината. При прогресираща ангина пристъпите често продължават повече от 20 минути, появяват се през нощта, появяват се допълнителни симптоми: страх, изпотяване, гадене, палпитации).

Отделен вариант е ангина пекторис, която се появява в ранния период след миокарден инфаркт (в рамките на 2 седмици до 1 месец от началото на миокардния инфаркт) или след коронарен байпас.

Разработените в САЩ (1994 г.) насоки за диагностика и лечение на нестабилна ангина пекторис предлагат да се разграничат следните клинични варианти на нестабилна ангина пекторис:

1. Ангина в покой (обикновено пристъпите продължават повече от 20 минути);
2. Новоразвита ангина пекторис (поне функционален клас III);
3. Прогресивна ангина пекторис - увеличаване на тежестта на ангината от клас 1 до FC III или IV.

Класификацията на нестабилната ангина, предложена от J. Braunwald (1989), е широко известна:

Ниво на риск	Опция
I - тежка ангина пекторис (новоразвита или прогресираща)	А - средно
II - субакутна ангина в покой (ремисия в рамките на последните 48 часа)	Б - основно
III - Остра ангина в покой (пристъпи през последните 48 часа)	C - след миокарден инфаркт

Вторичната нестабилна ангина включва случаи, при които причината за нестабилността са екстракардиални фактори (анемия, инфекция, стрес, тахикардия и др.)

При нестабилна ангина рискът от миокарден инфаркт се увеличава рязко. Максималната вероятност за миокарден инфаркт е през първите 48 часа от нестабилната ангина (клас III - остра нестабилна ангина в покой).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Как се разпознава нестабилната ангина?

Обикновено при нестабилна ангина няма персистиращи елевации на ST сегмента на електрокардиограмата и няма освобождаване на биомаркери на миокардна некроза (сърдечно-специфични ензими) в кръвния поток. В някои случаи при нестабилна ангина изобщо няма промени, показващи исхемия и увреждане на миокарда. Неблагоприятни прогностични признаци при нестабилна ангина:

• Депресия на ST сегмента;
• преходна елевация на ST сегмента;
• Т-вълнова инверсия (обръщане на полярността).

Ехокардиографското изследване на пациенти с нестабилна ангина може да разкрие нарушена подвижност на исхемичните области на миокарда. Степента на тези промени е в пряка зависимост от тежестта на клиничните прояви на заболяването.

Много е важно да се записва ЕКГ по време на пристъпи и в интерикталния период. Въпреки че липсата на промени в ЕКГ не ни позволява да изключим наличието на исхемия, рискът от миокарден инфаркт при такива пациенти обикновено е относително нисък. От друга страна, записването на каквито и да е промени в ЕКГ и персистирането на ЕКГ промените след прекратяване на пристъпите показва висок риск от миокарден инфаркт и усложнения. Най-често пациентите с нестабилна ангина имат депресия на ST сегмента или отрицателни Т вълни. При някои пациенти нестабилната ангина се проявява под формата на пристъпи на спонтанна ангина с елевация на ST сегмента. Трябва да се отбележи, че нововъзникналата ангина може да бъде стабилна (или „условно стабилна“) в клиничния си ход, например нововъзникнала ангина на усилието от ФК II.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]