Аортна дисекация

Аортна дисекция - проникването на кръв през пукнатини във вътрешната обвивка на аортата с отделянето на вътрешните, средните черупки и създаването на фалшив лумен.

Пукнатините в интимата могат да бъдат първични или вторични - възникващи в резултат на кръвоизлив в средната обвивка. Стратификацията може да се появи навсякъде в аортата и да се разпространи проксимално и дистално до други артерии. Артериалната хипертония е важен етиологичен фактор. Симптомите на аортна дисекация включват внезапна внезапна болка в гърдите или долната част на гърба. Стратификацията може да доведе до аортна регургитация и нарушена циркулация в клоните на артерията. Диагноза дисекция регулира с образни изследвания (например, ТЕЕ, компютърна томография ангиография, MRI, контрастна аортография). Лечението на аортна дисекация винаги включва стриктен контрол на кръвното налягане и периодични изследвания за наблюдение на динамиката на отделянето. Хирургично лечение на аневризма на аортата и протезата се използва синтетичен имплант е необходимо в снопа от възходящата аорта и някои връзки на низходящ част. Една пета от пациентите умират преди приемането им в болницата, а около една трета - от оперативни и периоперативни усложнения.

Знаци за стратификация се срещат при приблизително 1-3% от всички аутопсии. Представители на раса Negroid, мъжете, възрастните хора и хората с хипертония са в категорията на особен риск. Пиковата честота е 50-65 години, а при пациенти с вродени аномалии на съединителната тъкан (например синдром на Марфан) - за 20-40 години.

Аортната дисекция се класифицира анатомично. Най-широко използваната класификационна система Debakey разграничава следните видове:

• снопчетата, започващи във възходящата част на аортата и обхващащи най-малко до дъгата на аортата, понякога са по-ниски (тип I, 50%);
• снопчета, които започват и са ограничени до възходящата аорта (тип II, 35%);
• които започват в низходящата част на гръдната аорта под лявата подклавианска артерия и се простират дистално или (по-рядко) в проксимална форма (тип III, 15%).

В простата Станфордска класификация възходящата аортна дисекция (тип А) се различава от стратификацията на низходящата част на аортата (тип В).

Въпреки че рулото може да се появи навсякъде в аортата, често възниква в дисталния възходящата аорта (в рамките на 5 см от аортната клапа) или низходящ торакалната аорта (непосредствено след освобождаване на лявата субклавиална артерия). Понякога пакетът е ограничен до конкретни отделни артерии (например коронарни или каротидни), обикновено това се случва при бременни жени или след раждане.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Какво причинява аортна дисекация?

Аортната дисекация винаги възниква на фона на предшестваща дегенерация на средната аортна мембрана. Причините включват заболявания на съединителната тъкан и наранявания. Атеросклеротичните рискови фактори, особено артериална хипертония, допринасят за повече от две трети от пациентите. След разкъсване на вътрешната обвивка, която се превръща в първичен случай, и при някои пациенти вторични кръвоизлив в средната черупката в другия, кръвта влиза в средния слой, създавайки фалшива канал, който се простира дисталния или (по-рядко) близка част на артерията.

Пакетите могат отново да се съобщават с лумена на съда през интимата разкъсване на отдалечената част, като се поддържа системното кръвообращение. Въпреки това, в такива случаи обикновено развиват тежки последици: зависими артериални циркулаторни нарушения (включително коронарни), разширителен клапан и аортна регургитация, сърдечна недостатъчност и фатална руптура на аортата адвентицията перикарда или наляво в плевралната кухина. Острата стратификация и пакети с предписание по-малко от 2 седмици най-вероятно ще причинят тези усложнения; рискът се намалява след 2 седмици или повече, ако има сериозни доказателства в полза на тромбоза на фалшивия лумен и загуба на комуникация между действителното и фалшивите съдове.

Изпълнения на аортна дисекция включва отделянето на вътрешния и среден вътрешните обвивки на хематом без изрично разкъсване интимата разкъсване на вътрешната облицовка и без изпъкнали или фалшив лумен хематом, хематом или пакет, причинени от атеросклеротична плака язва. Смята се, че тези варианти са предшественици на класическата аортна дисекция.

Симптоми на аортна дисекация

Като правило, изведнъж се оказва, мъчителна болката прекордиална или меЖдулопатъчната площ, често се описва като "разкъсване" или "разкъсване". Болката често мигрира от първоначалното място, тъй като пакетът се разпростира върху аортата. До 20% от пациентите, попадат в припадам поради силната болка, възпаление на baroreceptors аорта, екстракраниални обструкция на церебрална артерия, или сърдечна тампонада.

Понякога пациентите имат симптоми на инсулт, миокарден инфаркт, сърдечна атака, дебелото черво, парапареза или параплегия поради циркулаторни заболявания на гръбначния мозък, и исхемия на крайниците, дължащи се на остра дисталния артериална оклузия.

Приблизително 20% от пациентите имат частичен или пълен дефицит на централния артериален импулс, което може да се отслаби и да се понижи. BP на крайниците може да се различава, понякога повече от 30 mm Hg. Което отразява лоша прогноза. Шумът от аортна регургитация се чува при приблизително 50% от пациентите с проксимална стратификация. Възможно е да има периферни признаци на аортна регургитация. Понякога, поради тежка аортна регургитация, се развива сърдечна недостатъчност. Проникването на кръв или възпалителна серумна течност в лявата плеврална кухина може да доведе до симптоми на плеврален излив. Оклузията на артерията на крайника може да предизвика признаци на периферна исхемия или невропатия. Оклузията на бъбречната артерия може да причини олигурия или анурия. При сърдечна тампонада пулсаус парадоксус и напрежение на вените на жлеба са възможни .

Диагностика на аортната дисекация

Аортна дисекация, трябва да се подозира при всеки пациент с болки в гърдите, болки разпространява по задната част на гръдния кош, необяснима прилошаване, болки в корема, инсулт или остра развита сърдечна недостатъчност, особено когато сърдечната честота или кръвното налягане в долните крайници се различават , Такива пациенти трябва рентгенография на гръдния кош : 60-90% експандиран медиастинума сянка е обикновено ограничена изпъкналост показва част от аневризма. Често откриваме плеврален излив на лявата страна.

Ако рентгенова снимка на гръдния кош е заподозрян пакет веднага след стабилизирането на пациента изпълнява ТЕЕ (TEE), CT ангиография (CTA) и магнитна резонансна ангиография (СВП). Данните, получени при разкъсването на вътрешната обвивка и двойния лумен, потвърждават стратификацията.

Обемна полипозиция TSE има 97-99% чувствителност и заедно с M-mode ехокардиографията става почти 100% диагностика. Проучването може да се извърши в леглото на пациента за по-малко от 20 минути и не е необходимо да се използва контраст. Ако не е налице ТСЕ, се препоръчва CTA; неговата диагностична стойност е 100% за положителен резултат и 86% за отрицателен резултат.

MRA има почти 100% чувствителност и специфичност за аортна дисекция, но е времеемка и не е подходяща за критични състояния. Вероятно това проучване е по-добре използвано при стабилни пациенти със субакутна или хронична гръдна болка с подозрение за стратификация.

Контрастната ангиография е методът за избор при подготовката за хирургично лечение. В допълнение към откриването на присъствието и степента на стратификация се оценява тежестта на аортната регургитация и степента на участие на основните клонове на аортата. Аортографията помага да се определи дали е необходима едновременна аортокоронарна байпас. Ехокардиографията е необходима и за откриване на аортна регургитация и определяне на необходимостта от едновременно пластиране или замяна на аортната клапа.

ЕКГ назначава почти винаги. Въпреки това обхватът на получените данни варира от нормата до значителни патологични промени (с остра запушване на коронарната артерия или аортна регургитация), така че проучването няма диагностично значение. Проучването на съдържанието на разтворими фрагменти от еластин и тежки вериги от миозинови гладкомускулни клетки е в етап на изследване; изглежда обещаващо, но обикновено не е налице. CFC-MB серумът и тропонинът могат да помогнат за разграничаване на аортната дисекация от инфаркт на миокарда, освен когато пакетът причинява инфаркт на миокарда.

При рутинни лабораторни тестове може да се открие малка левкоцитоза и анемия, ако кръвта попадне от аортата. Повишената активност на LDH може да бъде неспецифичен признак за включване на мезентериалната или илиационната артерия.

На етапа на ранно диагностично изследване е необходим кардиоторрачен хирург.

[8], [9], [10]

Лечение на аортна дисекация

Ако пациентът не умре непосредствено след дисекцията на аортата, той трябва да бъде хоспитализиран в Интензивно отделение с мониториране на вътреарционното налягане. За да следите количеството отделена урина, използвайте постоянен катетър за урина. Необходимо е да се определи кръвната група: по време на хирургическата интервенция, вероятно от 4 до 6 пакета маса на еритроцитите. Хемодинамично нестабилните пациенти трябва да бъдат интубирани.

Веднага започва прилагане на лекарства за намаляване на кръвното налягане, напрежение на артериалната стена, на вентрикуларна свиване и болка. Необходимо е да се поддържа систолично кръвно налягане <110 mm Hg. Чл. Или по-ниско ниво, е в състояние да поддържат необходимото мозъка, коронарна и бъбречния кръвен поток. Първо, обикновено се използва b-блокер. Пропранолол 0,5 мг се прилага интравенозно 1-2 мг от 3-5 минути, за да се намали сърдечната честота до 60-70 на минута или постигане на пълна доза 0.15 мг / кг, времето на приложение трябва да бъде повече от 30-60 минути. Това лекарство в дози вентрикуларна свиваемост и намалява разлика рефлекс хронотропен ефект на натриев нитропрусид. Въвеждане на пропранолол в този режим може да се повтаря на всеки 2-4 часа, за да се поддържа noblokadu. Пациентите с хронична обструктивна белодробна болест или астма могат да възлагат повече кардиоселективните б-блокери. Като друг вариант може да има метопролол 5 мг интравенозно до 4 дози за въвеждане на 15 минути или есмолол 50-200 мкг / кг на минута непрекъсната интравенозна инфузия, или лабеталол (А- и В-блокери) 1-2 мг / м постоянна интравенозна инфузия или от 5-20 мг IV болус първо добавяне на 20-40 мг на всеки 10-20 минути, за да се постигне BP контрол или приложение на 300 мг обща доза, повече се прилагат в доза 20-40 мг на всеки 4-8 часа за дни. Алтернативен noblokatoram включва блокери на калциевите канали [например, верапамил 0,05-0,1 мг / кг IV болус от дилтиазем или 0.25 мг / кг (25 мг) бе интравенозно болус или 5-10 мг / час непрекъснато провеждане].

Ако систоличното кръвно налягане е> January 10 Интерес мм живачен стълб. Об., въпреки използването на бета-блокери, прилагане на натриев нитропрусид непрекъснато интравенозно прилагане на първоначална доза от 0.2-0.3 мг / кг на минута с увеличение (често до 200-300 г / мин), като е необходимо да се контрол на кръвното налягане. Натриев нитропрусид не може да се определи без б-блокери или блокери на калциевите канали, тъй като паралелно рефлекс симпатична активиране в отговор на вазодилатация може да увеличи вентрикуларна инотропен ефект и по този начин напрежението на артериалната стена, смесване пакет.

Използвайте само лекарствената терапия може да се опита само с неусложнена стабилна стратификация, ограничена до низходящата част на аортата (тип В) и със стабилна изолирана стратификация на аортната дъга. Хирургичното лечение практически винаги се показва, ако снопът включва проксималната част на аортата. Теоретично трябва да използва хирургическа намеса в исхемия на органи или крайници, неконтролирана хипертония, отдавна разширяване на аортата пакет и да се увеличи аортна руптура знаци, независимо от вида на пакета. Хирургията може да бъде и най-добрият метод за лечение на пациенти с дистално деление при синдром на Марфан.

Целта на операцията е да се елиминира входа на фалшивия канал и протезата на аортата със синтетична протеза. Ако се открие тежка аортна регургитация, трябва да се извърши подмяна на пластична или аортна клапа. Хирургическите резултати са най-добри с ранната активна намеса; смъртността е 7-36%. Предиктори за лош изход включват хипотония, бъбречна недостатъчност, възраст над 70 години, рязко дебют с болка в гърдите, пулс дефицит и вдигане сегмент ST от електрокардиограмата.

Стент с производството на стента, затваряне на входа на фалшиви лумена и подобряване равномерността и целостта на потока в основната балон съд пластмаса (при което балонът се изпълва на мястото на входящия отвор на фалшиво канал, пресоване на получената клапан и отделяне на истински и фалшиви лумена) или и двата метода могат да бъдат неинвазивни алтернатива за пациенти с пакет от тип и продължава постоянно постоперативна исхемия на периферните органи за пациенти с аортна тип B

Всички пациенти, включително тези, които са лекувани хирургически, получават дългосрочна антихипертензивна терапия с лекарства. Обикновено се използват ß-адреноблокери , блокери на калциевите канали и инхибитори. Почти всяка комбинация от антихипертензивни средства е приемлива. Изключения са препарати главно вазодилаторен действие (например, хидралазин, миноксидил) и бета-блокери, притежаващи присъща симпатомиметичен активност (например, ацебутолол, пиндолол). Обикновено се препоръчва да се избягва прекомерната физическа активност. MRI се извършва преди освобождаване от болницата и отново на 6 месеца, 1 година, след това на всеки 1-2 години.

Най-важните късни усложнения включват преструктуриране, образуване на ограничени аневризми в отслабената аорта и прогресията на аортната регургитация. Тези усложнения могат да се превърнат в индикация за хирургично лечение.

Прогноза на аортна дисекация

Приблизително 20% от пациентите с аортна дисекация умират, преди да идват в болницата. Без лечение, смъртността е 1 - 3% на час за първите 24 часа, 30% за 1 седмица, 80% за 2 седмици и 90% за 1 година.

Болничната смъртност на фона на лечението е приблизително 30% при проксимална дисекция и 10% при дистална. За лекуваните пациенти, които са преживели острия епизод, степента на преживяемост е приблизително 60% за 5 години и 40% за 10 години. Около една трета от закъснелите смъртни случаи се дължат на усложнения от стратификацията, други - по други причини.