Ултразвук на аортата

Визуализацията на кръвния поток с помощта на ултразвуков доплер (УЗ) разшири възможностите на ултразвуковия метод при изследване на коремните органи. Ултразвуковият доплер се извършва при определени клинични показания, които изискват специфичен протокол за изследване и количествена оценка на кръвния поток, например по време на мониторинг след интервенционални процедури за налагане на трансюгуларен интрахепатален портосистемен шънт. Също така, цветният режим може да се използва по време на ултразвуково изследване за идентифициране на съдовия характер на неопределени хипоехогенни или анехогенни образувания.

При извършване на ултразвуково изследване на коремната кухина, специалистът по ултразвук се сблъсква с голям брой клинични проблеми и необходимостта от визуализиране на всички съдови басейни. Необходим е прецизен избор на настройки за оптимизиране на изображението. Традиционните равнини на изображението могат да бъдат модифицирани, за да се изследват променените съдове под удобен доплеров ъгъл.

Тази глава представя нормалния ултразвуков вид на коремните съдови легла и патологичните промени, открити чрез ултразвук. Паренхимните заболявания се ограничават до неоплазми поради високото им клинично значение. Целта не е да се демонстрират напълно възможностите на цветната дуплексна сонография на корема, а да се даде представа за нейните ключови аспекти и по този начин да се помогне на диагностиците да направят първата стъпка в тази сложна област.

Ултразвукова анатомия на аортата и нейните клонове

Коремната аорта е разположена паравертебрално вляво от диафрагмалния отвор до нивото на прешлен L4, където се разделя на общите илиачни артерии. Диаметърът ѝ варира от 25 mm или по-малко на субдиафрагмално ниво до 20 mm или по-малко на ниво бифуркация.

Първият несдвоен клон на коремната аорта, чолиачният ствол, произхожда отляво от средната линия. Той се отклонява леко надясно преди да произлизат общата чернодробна артерия, съд с приблизително същия калибър като нея, слезковата артерия и лявата стомашна артерия с малък калибър. Общата чернодробна артерия протича в хепатодуоденалния лигамент към черния дроб, преминавайки отпред на порталната вена. Слезковата артерия, придружена от едноименната вена, протича по задния ръб на панкреаса до хилуса на слезката.

Горната мезентериална артерия обикновено произлиза от коремната аорта на 1 см дистално от чолиачния ствол. Главният ѝ ствол протича успоредно на аортата и може да бъде проследен чрез ултразвук на голямо разстояние, когато мезентериалните съдови арки вече не са видими.

Долната мезентериална артерия възниква около 4 см преди бифуркацията и продължава известно време вляво от аортата, преди да се раздели на клонове. Анастомозата на Бюлер свързва чоячния ствол и горната мезентериална артерия чрез панкреатодуоденалните артерии. Анастомозата между горната и долната мезентериални артерии (анастомоза на Риолан) е чрез средната и лявата колична артерия.

Методология на проучването

Пациентът се изследва в легнало положение с помощта на конвексна сонда със средна честота (обикновено 3,5 MHz). Възглавница под коленните стави позволява на пациента да се чувства комфортно и подобрява условията на сканиране, тъй като коремната стена е отпусната. Коремната аорта се изследва изцяло първо в надлъжен и напречен B-режим, след което се прилага цветен режим.

Нормална картина

Моделът на кръвния поток в аортата е променлив. Над бъбречното ниво, постреналният пик отстъпва място на постоянен директен поток в диастолата. Сканирането под бъбречното ниво обикновено разкрива ранен диастоличен обратен поток, както в периферните артерии. Това не трябва да се счита за анормален поток или „замъгляване“.

Скоростта на кръвния поток в коремната аорта е приблизително с 50 cm/m по-ниска, отколкото в периферните артерии, което е свързано с големия калибър на аортата. Скоростите и компонентът на обратния кръвен поток са променливи.

Цветното сканиране на аортата под нивото на бъбреците често е неуспешно при изследване на горната част на корема, тъй като ъгълът между звуковата пътека и посоката на кръвния поток е неприемлив (90°) при използване на изпъкнала сонда, а промяната на ъгъла има малък ефект върху ситуацията. Позицията на сондата в каудална посока дава по-добър доплеров ъгъл, но изпълненото с газ напречно дебело черво често попада в областта на сканиране на нивото на средната част на корема, наслагвайки го върху изображението.

Най-често срещаното заболяване на аортата е атеросклерозата. Ултразвукът ни позволява да определим динамиката на комбинирани промени, като стеноза, оклузия и аневризми.

Критерии за аортна дилатация

1. Кръвният поток е ламинарен или турбулентен
2. Максималният диаметър на аортата е по-малък от 2,5 см. Показание за хирургична интервенция е диаметър повече от 5 см, прогресия с повече от 0,5 см годишно.
3. Ширина и местоположение на перфузиран, тромбозиран или фалшив лумен: ексцентрично местоположение
4. Коремна висцерална артериална болест, чернодробна или илиачна артериална болест? (хирургична стратегия и избор на имплант)
5. Периферна аневризма?
6. Спектри в истинския и фалшивия лумен? (заплаха от исхемия, индикации за хирургична интервенция)

Аневризми

Аневризмите на коремната аорта обикновено са клинично асимптоматични. Тяхното уголемяване и образуване на периферни емболи водят до неспецифични симптоми като болки в гърба и корема.

Класификация

Изолираните аневризми са сравнително често срещани и обикновено са разположени под нивото на бъбреците. Илиачните артерии също могат да бъдат засегнати. Локацията на по-рядко срещаната торакоабдоминална аневризма се определя от четиристепенната класификация на Крофорд. Тип I (не е показан) засяга аортата над нивото на бъбреците. Стадии II-IV определят нивото на засягане на гръдния кош от аневризма, разположена под бъбреците.

Аневризма на коремната аорта и маргиналната тромбоза се дефинират ясно чрез ултразвук. Обхватът на торакалните аортни лезии и пространствените взаимоотношения, необходими за хирургичното планиране, се оценяват чрез доплерови спектри и компютърна томография.

При дисекционна аневризма кръвта навлиза между интимата и медията през пролука в стената на съда. Интималният клапан разделя истинския и фалшивия лумен и осцилира с движението на кръвта. Обхватът на аневризмата може да се оцени с помощта на компютърна томография или ултразвук, използвайки класификацията на Станфорд или Дебейки. Ултразвукът може да предостави допълнителна информация за състоянието на артериите на вътрешните органи и таза, а също така се използва за динамично наблюдение през кратки интервали.

Синдром на Лерише

Синдромът на Leriche е запушване на коремната аорта при бифуркацията. Кръвотокът на нивото на горната мезентериална артерия все още може да се визуализира на надлъжни и напречни изображения. Дистално няма сигнал за кръвоток при напречни сканирания на нивото на мезентериалния свод и каудално спрямо бифуркацията. Обърнете внимание, че фокалните цветни празнини може да се дължат на лош ъгъл на сканиране или предни замъгляващи плаки. Лошите настройки могат да доведат до фалшиво положителни резултати.