Болка в гърдите

Различни медицински състояния могат да причинят болки в гърдите, включително стомашно -чревни и сърдечно -съдови заболявания. Болката от болестите на хранопровода може да симулира ангина.

Приблизително 50% от пациентите, подложени на езофагеално изследване за болка в гърдите, са диагностицирани с гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ). Други езофагеални нарушения, свързани с болка в гърдите, включват инфекции (бактериални, вирусни или гъбични), тумори и нарушения на мотилитета (напр. хиперкинетични нарушения на езофагеалната мотилитет, ахалазия, дифузен езофагеален спазъм).

Болката в гърдите в хранопровода може да бъде причинена от повишена чувствителност на неврорецепторите на хранопровода (висцерална свръхчувствителност) или повишени нормални аферентни импулси (алодиния) на гръбначния мозък или ЦНС.

Оценка на болката в гърдите

Тъй като симптомите са сходни, много пациенти с езофагеално заболяване се подлагат на сърдечно изследване (включително коронарна артериография), за да се изключи сърдечно заболяване; някои пациенти с коронарна артериална болест се подлагат на гастроинтестинално изследване, за да се изключи езофагеално заболяване.

Анамнеза

Болката в гърдите от езофагеален или сърдечен произход може да бъде много сходна. И в двата случая болката в гърдите може да бъде доста силна и свързана с физическо натоварване. Епизодите на болка могат да продължат от няколко минути до няколко часа и да се повтарят в продължение на няколко дни.

Парещата болка в областта на сърцето се счита за ретростернална пареща възходяща болка, която може да се разпространява към врата, гърлото или лицето. Обикновено се появява след хранене или при навеждане. Паренето в областта на сърцето може да се комбинира с регургитация на стомашно съдържимо в устата и произтичащото от това киселини. Киселини в стомаха се появяват, ако долната част на хранопровода е раздразнена от киселина. Типичното парене в областта на сърцето предполага гастроезофагеален рефлукс; някои пациенти обаче считат „парещата болка в сърцето“ за маловажен дискомфорт зад гръдната кост и може да се съмняват в значението на симптома.

Болката при преглъщане е болезнен симптом, който се появява, когато топла или студена храна или напитки преминават през хранопровода и предполага предимно заболяване на хранопровода. Среща се със или без дисфагия. Болката се описва като усещане за парене или стягаща болка в гърдите.

Дисфагията е усещане за затруднено преминаване на храната през хранопровода и обикновено е свързана с неговата патология. Пациентите с нарушения на езофагеалната мотилитет често се оплакват както от дисфагия, така и от болка при преглъщане.

Физически преглед

Редица симптоми характеризират болката в гърдите като следствие от заболявания на хранопровода.

Анкета

Усещането за дискомфорт в областта на гръдния кош изисква спешна ЕКГ, рентгенография на гръдния кош и, в зависимост от възрастта, симптомите и рисковите фактори на пациента, ЕКГ със стрес или инструментални изследвания със стрес тестове. Ако се изключи сърдечно заболяване, се предписва симптоматично лечение, последвано от допълнителни изследвания.

Стомашно-чревната оценка трябва да започне с ендоскопско или рентгенографско изследване. Амбулаторното мониториране на pH (за изключване на ГЕРБ) и езофагеалната манометрия могат да помогнат за идентифициране на нарушения в езофагеалната мотилитет. Тестът за прагова чувствителност с балонен баростат, използван в някои центрове, може да помогне за идентифициране на висцерална свръхчувствителност. Ако се открие свръхчувствителност, психосоциалният статус и прогнозата за психиатрични разстройства (напр. паническо разстройство, депресия) могат да бъдат полезни.

Причини за болка в гърдите

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Неврогенна болка в гърдите

В много отношения подобни принципи на клиничната диагностика са приложими и за така наречените неврогенни торакалгии (и кардиалгии). Те, подобно на абдоминалгите, могат да бъдат класифицирани в три основни категории.

1. Вертебрални, вертеброгенни и миофасциални синдроми: сколиотични, кифотични и други гръбначни деформации (болест на Пейджет, анкилозиращ спондилит, ревматоиден артрит и други); спондилоза; дискова херния; спинална стеноза; фасетен синдром; остеопороза; остеомалация; мускулно-тонични и миофасциални синдроми в областта на скаленните, големите и малките гръдни мускули; дископатия; патология на стернокартилагинозната става (синдром на Тице); травми на мускулите и връзките на гръдния кош (включително следоперативни); ревматична полимиалгия.
2. Неврологични причини: торакална дискова херния, радикулопатия; екстрадурални (метастатични и първични) и интрадурални тумори, съдови малформации, епидермоидни и дермоидни кисти, липоми, епендимоми; херпесен ганглионит; сирингомиелия; множествена склероза; напречен миелит; субакутна комбинирана дегенерация на гръбначния мозък; радиационна миелопатия; паранеопластична миелопатия; междуребрена невропатия.
3. Психогенна гръдна болка: В картината на синдрома на хипервентилация (кардиофобски синдром), паническа атака, маскирана депресия, разстройства на конверсия.
4. Торакалгия, причинена от заболявания на висцералните органи (патология на сърцето и големите съдове; заболявания на гръдния кош и медиастиналните органи). Този вид торакалгия се среща 9 пъти по-рядко от първите три.

Както и в случая с неврогенната абдоминалия, неврогенната гръдна болка изисква диференциална диагноза с висцералните източници на болка в гърдите. Последните включват: болка в областта на сърцето; болка в областта на стомаха; дуоденална болка; болка при панкреатит, болка в областта на пикочния мехур, при апендицит, в гениталната област, при дисекация на аортата.

И накрая, болката в гърдите може да бъде свързана с злоупотреба с наркотици.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лечение болки в гърдите

Ако етиологията на болката в гърдите е неизвестна, симптоматичното лечение включва блокери на калциевите канали в случай на езофагеална дисмотилитет, H2- _{блокери} или инхибитори на протонната помпа в случай на възможна ГЕРБ. Психотерапевтичното лечение (напр. техники за релаксация, хипноза, когнитивно-поведенческа терапия) може да бъде ефективно в случаите, когато тревожността е етиологичен фактор. Накрая, ако симптомите станат по-чести или инвалидизиращи, ниските дози антидепресанти могат да бъдат ефективни, дори ако механизмът на симптомите на болка в гърдите е неясен.

Тактика на лекаря, когато пациент се обърне към него с болка в гърдите:

• основна анамнеза;
• физически преглед;
• допълнителни изследвания;
• електрокардиограма;
• стрес тестове (велоергометрия, степ тест);
• нитроглицеринов тест, анаприлинов тест;
• кръвни изследвания (ензими, CPK, ALT, AST, холестерол, протромбинов индекс).

Други изследвания: ехокардиография; трансезофагеална електрокардиография (ТЕК); изследвания на стомашно-чревния тракт; фиброгастродуоденоскопия (ФГДС); психологически тестове.

Диагностичен алгоритъм: оценка на тежестта и остротата на болката; фокусиране върху най-очевидните диагнози; извършване на целенасочена оценка на медицинската история, преглед, изследвания с последващо изясняване на диагнозата; обмисляне на възможността за емпирична терапия.

Лечението на болка в гърдите се провежда след необходимия набор от клинични изследвания: при болка от ангина пекторис е необходимо да се предпишат антиангинални лекарства (нитрати) за лечение на исхемия, предотвратяване на развитието на остро коронарно нарушение на кръвообращението (инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим, бета-блокери, блокери на калциевите канали и др.); при болка с неврогенен и вертеброгенен произход - НСПВС, нефармакологични методи на лечение; при заболявания на белите дробове, медиастиналните органи, коремната кухина - подходящо лечение на установената патология.

Грешки

Грешна диагноза: Една от най-често срещаните и сериозни грешки, които лекарите правят при лечение на пациенти с гръдна болка, е грешната диагноза на остра ангина.

Когато възникне грешна диагноза, могат да възникнат три основни сценария.

В първия случай лекарят разпознава, че болката в гърдите на пациента е причинена от коронарна артериална болест, но въпреки това не предписва подходящо лечение. Например, на пациент с нови или влошаващи се симптоми на ангина пекторис могат да бъдат предписани антиангиологични лекарства, когато правилният начин на действие би трябвало да бъде насочване към болница.

Във втория случай, при пациент с типични симптоми на ангина, лекарят изключва коронарна артериална болест въз основа на резултатите от електрокардиограма в покой. Както беше обсъдено по-рано, електрокардиограмата често не показва диагностицируеми аномалии дори при пациенти с очевидна исхемия или развиващ се инфаркт.

Третият тип включва пациенти с атипична болка в гърдите, при които лекарят не разглежда коронарната исхемия като възможна причина за болка в гърдите. Такива пациенти обикновено се представят с оплаквания, които са по-сходни със симптоми на диспепсия или белодробно заболяване, и лекарят се фокусира върху тези диагнози, без да обмисля възможността за сърдечно заболяване.

Недостатъчно лечение. Често лекарите не предписват подходящи лекарства на пациенти с риск от коронарна болест на сърцето. Този проблем се отнася особено за пациенти с персистираща коронарна болест на сърцето, анамнеза за миокарден инфаркт, на които се препоръчва прием на бета-блокери и аспирин за предотвратяване на по-нататъшни коронарни пристъпи. Няколко проучвания показват, че лекарите от първа линия (интернисти и семейни лекари) не предписват тези лекарства на много от тези пациенти.

Проучванията показват, че жените с коронарна болест на сърцето се лекуват по-малко интензивно от мъжете със същите клинични оплаквания. Тази тенденция към недостатъчно лечение може да е една от причините, поради които резултатите от остри коронарни събития са по-лоши при жените, отколкото при мъжете.

Несправяне с емоционалната реакция на пациента. Много пациенти и лекари реагират на болка в гърдите от страх и несигурност. Неразпознаването и нелекуването на болката в гърдите може да има нежелани последици. Пациентите с болка в гърдите се страхуват, че имат животозастрашаващо заболяване и когато лекарите диагностицират неживотозастрашаващо заболяване, те трябва да обяснят причината за симптомите и да уверят пациента, че диагнозата е правилна. Лекарите, които не успеят да направят това, оставят пациентите с нерешени въпроси, които могат да причинят емоционален стрес и да доведат до ненужно използване на медицински ресурси, тъй като пациентите често продължават да търсят отговори от други специалисти.