Причини за болка в гърдите

Основните причини за болка в гърдите са:

• заболявания на опорно-двигателния апарат: костохондрит, фрактура на ребрата;
• Сърдечно-съдови заболявания: сърдечна исхемия, причинена от атеросклероза на сърдечните съдове; нестабилна/стабилна ангина; сърдечна исхемия, причинена от коронарен вазоспазъм (ангина пекторис); синдром на пролапс на митралната клапа; сърдечна аритмия; перикардит.
• стомашно-чревни заболявания: гастроезофагеален рефлукс, езофагеален спазъм, стомашна язва и язва на дванадесетопръстника, заболяване на жлъчния мехур;
• тревожни състояния: неясна тревожност или „стрес“, панически разстройства;
• белодробни заболявания: плевродиния (плевралгия), остър бронхит, пневмония;
• неврологични заболявания;
• нехарактерна, специфична или нетипична болка в гърдите.

Болката в гърдите не е ограничена до определена възрастова група, но е по-често срещана при възрастни, отколкото при деца. Най-висок процент се наблюдава при възрастни над 65 години, следвани от мъже на възраст между 45 и 65 години.

Честота на диагностициране по възраст и пол

Под	Възрастова група (години)	Най-често срещаните диагнози
Мъже	18-24	1. Гастроезофагеален рефлукс
		2. Мускулна болка в гръдната стена
	2 и 44	1. Гастроезофагеален рефлукс
		2. Мускулна болка в гръдната стена
		3. Костохондрит
	45-64	1. Ангина пекторис, нестабилна ангина пекторис, миокарден инфаркт
		2. Мускулна болка в гръдната стена
		3. „Нетипична“ болка в гърдите
	65 и повече години	1. Болка в мускулите на гръдната стена
		2. „Нетипична“ болка в гърдите или коронарна артериална болест
Жени	18-24	1. Костохондрит
		2. Тревожност/стрес
	25-44	1. Болка в мускулите на гръдната стена
		2. Костохондрит
		3. „Нетипична“ болка в гърдите
		4. Гастроезофагеален рефлукс
	45-64	1. Ангина пекторис, нестабилна ангина пекторис, миокарден инфаркт
		2. „Нетипична“ болка в гърдите
		3. Болка в мускулите на гръдната стена
	65 и повече години	1. Ангина пекторис, нестабилна ангина пекторис, миокарден инфаркт
		2. Мускулна болка в гръдната стена
		3. „Нетипична“ болка в гърдите или костохондрит

Позицията на лекаря при първоначалната интерпретация на болката е не по-малко трудна, когато той се опитва да я свърже с патологията на един или друг орган. Наблюденията на клиницистите от миналия век им помогнаха да формулират предположения за патогенезата на болката - ако пристъп на болка възникне без причина и спре сам, тогава болката вероятно е с функционален характер. Трудовете, посветени на подробен анализ на болката в гърдите, са малко; предложените в тях групировки на болката далеч не са перфектни. Тези недостатъци се дължат на обективните трудности при анализа на усещанията на пациента.

Трудността при интерпретацията на болката в гърдите се дължи и на факта, че откритата патология на определен гръден орган или мускулно-скелетна структура не означава, че тя е източникът на болката; с други думи, откриването на заболяване не означава, че причината за болката е точно определена.

При оценка на пациенти с болка в гърдите, лекарят трябва да прецени всички съответни варианти за потенциални причини за болката, да определи кога е необходима интервенция и да избере измежду практически неограничен брой диагностични и терапевтични стратегии. Всичко това трябва да се прави едновременно с реагиране на дистрес, изпитван от пациентите, които са загрижени за наличието на животозастрашаващо заболяване. Диагностичното предизвикателство се усложнява допълнително от факта, че болката в гърдите често представлява сложно взаимодействие на психологически, патологични и психосоциални фактори. Това я прави често срещан проблем в първичната медицинска помощ.

Когато се обмисля болка в гърдите, е необходимо да се вземат предвид (като минимум) следните пет елемента: предразполагащи фактори; характеристики на болковия пристъп; продължителност на болезнените епизоди; характеристики на самата болка; фактори, които облекчават болката.

С цялото разнообразие от причини, причиняващи болка в гърдите, синдромите на болката могат да бъдат групирани.

Подходите към групирането могат да варират, но те се основават главно на нозологични или органни принципи.

Обикновено могат да се разграничат следните 6 групи:

1. Болка, причинена от сърдечно заболяване (т.нар. сърдечна болка). Тези болезнени усещания могат да бъдат резултат от увреждане или дисфункция на коронарните артерии - коронарна болка. „Коронарният компонент“ не участва в произхода на некоронарната болка. В бъдеще ще използваме термините „синдром на сърдечна болка“, „сърдечна болка“, разбирайки връзката им с една или друга сърдечна патология.
2. Болка, причинена от патология на големи съдове (аорта, белодробна артерия и нейните клонове).
3. Болка, причинена от патология на бронхопулмоналната система и плеврата.
4. Болка, свързана с патология на гръбначния стълб, предната гръдна стена и мускулите на раменния пояс.
5. Болка, причинена от патология на медиастиналните органи.
6. Болка, свързана със заболявания на коремните органи и патология на диафрагмата.

Болката се разделя още на остра и дълготрайна, с очевидна причина и без очевидна причина, „неопасна“ и болка, която е проява на животозастрашаващи състояния. Естествено, необходимо е първо да се установи дали болката е опасна или не. „Опасната“ болка включва всички видове ангинозна (коронарна) болка, болка, свързана с белодробна емболия (БЕ), дисецираща аортна аневризма, спонтанен пневмоторакс. „Неопасната“ болка включва болка, свързана с патология на междуребрените мускули, нервите и костно-хрущялните образувания на гръдния кош. „Опасната“ болка е съпроводена с внезапно развило се сериозно състояние или тежки нарушения на сърдечната или дихателната функция, което веднага ни позволява да стесним кръга от възможни заболявания (остър миокарден инфаркт, БЕ, дисецираща аортна аневризма, спонтанен пневмоторакс).

Основните причини за остра болка в гърдите, която е животозастрашаваща, са:

• кардиологични: остра или нестабилна ангина, миокарден инфаркт, дисекционна аортна аневризма;
• белодробни: белодробна емболия; тензионен пневмоторакс.

Трябва да се отбележи, че правилното тълкуване на болката в гърдите е напълно възможно по време на рутинен физически преглед на пациента, използващ минимален брой инструментални методи (рутинно електрокардиографско и рентгеново изследване). Погрешната първоначална представа за източника на болката, освен че увеличава времето за преглед на пациента, често води до сериозни последици.

Анамнеза и резултати от физикалния преглед за определяне на причината за болката в гърдите

Анамнестични данни	Диагностична категория
	Сърце	Стомашно-чревни	Мускулно-скелетна система
Предразполагащи фактори	Мъж. Тютюнопушене. Високо кръвно налягане. Хиперлипидемия. Фамилна анамнеза за миокарден инфаркт.	Пушене. Пиене на алкохол.	Физическа активност. Нова дейност. Злоупотреба. Повтарящи се действия.
Характеристики на пристъп на болка	Когато има високо ниво на напрежение или емоционален стрес	След хранене и/или на гладно	По време на или след дейност
Продължителност на болката	Минути	От минути до часове	От часове до дни
Характеристики на болката	Налягане или „парене“	Натиск или скучна болка	Остра, локална, предизвикана от движение
Фактори, Стрелба Болка	Почивка. Сублингвални нитро препарати	Хранене. Антиациди. Антихистамини.	Почивка. Аналгетици. Нестероидни противовъзпалителни лекарства
Подкрепящи данни	По време на пристъпи на ангина пекторис са възможни нарушения на ритъма или шумове	Болка в епигастралната област	Болка при палпация в паравертебралните точки, на местата, където излизат междуребрените нерви, болезненост на периоста

Кардиалгия (неангинозна болка). Кардиалгията, причинена от едно или друго сърдечно заболяване, е много често срещана. По своя произход, значение и място в структурата на заболеваемостта на населението, тази група болки е изключително хетерогенна. Причините за такива болки и тяхната патогенеза са много разнообразни. Заболяванията или състоянията, при които се наблюдава кардиалгия, са следните:

1. Първични или вторични сърдечно-съдови функционални нарушения - така нареченият сърдечно-съдов синдром от невротичен тип или невроциркулаторна дистония.
2. Заболявания на перикарда.
3. Възпалителни заболявания на миокарда.
4. Дистрофия на сърдечния мускул (анемия, прогресивна мускулна дистрофия, алкохолизъм, витаминен дефицит или гладуване, хипертиреоидизъм, хипотиреоидизъм, катехоламинови ефекти).

Като правило, неангиналните болки са доброкачествени, тъй като не са съпроводени с коронарна недостатъчност и не водят до развитие на исхемия или миокардна некроза. Въпреки това, при пациенти с функционални нарушения, водещи до повишаване (обикновено краткосрочно) на нивото на биологично активни вещества (катехоламини), вероятността от исхемия все още съществува.

Болка в гърдите с невротичен произход. Говорим за болезнени усещания в областта на сърцето, като една от проявите на невроза или невроциркулаторна дистония (вегетативно-съдова дистония). Обикновено това са болезнени или пронизващи болки, с различна интензивност, понякога продължителни (часове, дни) или, обратно, много краткотрайни, мигновени, пронизващи. Локализацията на тези болки е много различна, не винаги постоянна, почти никога зад стерналната област. Болките могат да се усилват при физическо натоварване, но обикновено при психоемоционален стрес, умора, без ясен ефект на нитроглицерин, не намаляват в покой, а понякога, напротив, пациентите се чувстват по-добре при движение. При диагностиката се вземат предвид наличието на признаци на невротично състояние, вегетативна дисфункция (изпотяване, дермографизъм, субфебрилно състояние, колебания в пулса и кръвното налягане), както и млада или средна възраст на пациентите, предимно жени. Тези пациенти изпитват повишена умора, намалена толерантност към физическа активност, тревожност, депресия, фобии, колебания в пулса и кръвното налягане. За разлика от тежестта на субективните разстройства, обективните изследвания, включително използването на различни допълнителни методи, не разкриват специфична патология.

Понякога, сред тези симптоми с невротичен произход, се разкрива така нареченият синдром на хипервентилация. Този синдром се проявява като волево или неволно ускоряване и задълбочаване на дихателните движения, тахикардия, възникващи във връзка с неблагоприятни психоемоционални ефекти. В този случай могат да се появят болки в гърдите, както и парестезия и мускулни потрепвания в крайниците, дължащи се на възникващата респираторна алкалоза. Има наблюдения (не напълно потвърдени), показващи, че хипервентилацията може да доведе до намаляване на консумацията на кислород от миокарда и да провокира коронарен спазъм с болка и ЕКГ промени. Възможно е хипервентилацията да е причина за болка в областта на сърцето по време на тест с физическа активност при хора с вегетативно-съдова дистония.

За диагностициране на този синдром се провежда провокативен тест с индуцирана хипервентилация. Пациентът се моли да диша по-дълбоко - 30-40 пъти в минута в продължение на 3-5 минути или докато се появят обичайните симптоми на пациента (болка в гърдите, главоболие, замаяност, задух, понякога полуприпадъчно състояние). Появата на тези симптоми по време на теста или 3-8 минути след неговото завършване, с изключване на други причини за болка, има много определена диагностична стойност.

При някои пациенти хипервентилацията може да бъде съпроводена с аерофагия с поява на болезнени усещания или чувство за тежест в горната част на епигастралната област поради раздуване на стомаха. Тези болки могат да се разпространяват нагоре, зад гръдната кост, към врата и областта на лявата лопатка, симулирайки ангина. Такива болки се усилват при натиск върху епигастралната област, в легнало положение, при дълбоко дишане и намаляват при оригване. Перкусията разкрива разширяване на Траубевото пространство, включително тимпанит над областта на абсолютната сърдечна тъпота, а флуороскопията разкрива уголемен стомашен мехур. Подобни болки могат да възникнат при раздуване на левия ъгъл на дебелото черво от газове. В този случай болките често са свързани със запек и облекчават след дефекация. Обстойната анамнеза обикновено позволява да се определи истинският характер на болките.

Патогенезата на усещанията за сърдечна болка при невроциркулаторна дистония е неясна, което се дължи на невъзможността за тяхното експериментално възпроизвеждане и потвърждение в клиниката и експеримента, за разлика от ангинозната болка. Може би във връзка с това обстоятелство редица изследователи по принцип поставят под въпрос наличието на болка в сърцето при невроциркулаторна дистония. Такива тенденции са най-често срещани сред представителите на психосоматичното направление в медицината. Според техните възгледи говорим за трансформацията на психоемоционалните разстройства в болка.

Произходът на сърдечната болка при невротични състояния може да се обясни и с кортико-висцералната теория, според която при дразнене на вегетативния апарат на сърцето възниква патологична доминанта в централната нервна система, създавайки порочен кръг. Има основания да се смята, че сърдечната болка при невроциркулаторна дистония възниква в резултат на нарушение в миокардния метаболизъм, дължащо се на прекомерна надбъбречна стимулация. В този случай се наблюдава намаляване на съдържанието на вътреклетъчен калий, активиране на процесите на дехидрогениране, повишаване на нивото на млечна киселина и увеличаване на нуждата на миокарда от кислород. Хиперлактатемията е добре доказан факт при невроциркулаторна дистония.

Клинични наблюдения, показващи тясна връзка между усещанията за болка в сърдечната област и емоционалните ефекти, потвърждават ролята на катехоламините като спусък за болка. Тази позиция се подкрепя от факта, че интравенозното приложение на изадрин при пациенти с невроциркулаторна дистония причинява болка в сърдечната област от типа на кардиалгия. Очевидно е, че стимулацията с катехоламини може да обясни и провокирането на кардиалгия чрез хипервентилационен тест, както и появата ѝ в разгара на дихателните нарушения при невроциркулаторна дистония. Този механизъм може да бъде потвърден и от положителните резултати от лечението на кардиалгия с дихателни упражнения, насочени към елиминиране на хипервентилацията. Определена роля във формирането и поддържането на синдрома на сърдечна болка при невроциркулаторна дистония играе потокът от патологични импулси, идващи от зоните на хипералгезия в областта на мускулите на предната гръдна стена към съответните сегменти на гръбначния мозък, където, според теорията на "портата", се наблюдава феноменът на сумиране. В този случай се наблюдава обратен поток от импулси, причиняващ дразнене на гръдните симпатикови ганглии. Разбира се, ниският праг на чувствителност към болка при вегето-съдова дистония също е важен.

Фактори като нарушения на микроциркулацията, промени в реологичните свойства на кръвта и повишена активност на кинин-каликреиновата система могат да играят роля в развитието на болката, но все още не са добре проучени. Възможно е при продължително съществуване на тежка вегетативно-съдова дистония тя да се развие в коронарна болест на сърцето с непроменени коронарни артерии, при която болката се причинява от спазъм на коронарните артерии. В целенасочено проучване на група пациенти с доказана коронарна болест на сърцето с непроменени коронарни артерии е установено, че всички те са страдали от тежка невроциркулаторна дистония в миналото.

Освен вегето-съдовата дистония, кардиалгия се наблюдава и при други заболявания, но болката е изразена в по-малка степен и обикновено никога не излиза на преден план в клиничната картина на заболяването.

Произходът на болката при перикардни лезии е съвсем ясен, тъй като перикардът съдържа чувствителни нервни окончания. Освен това е доказано, че дразненето на една или друга област на перикарда води до различна локализация на болката. Например, дразненето на перикарда отдясно причинява болка по дясната средноключична линия, а дразненето на перикарда в областта на лявата камера е съпроводено с болка, разпространяваща се по вътрешната повърхност на лявото рамо.

Болката при миокардит с различен произход е много често срещан симптом. Интензивността ѝ обикновено е ниска, но в 20% от случаите трябва да се диференцира от болката, причинена от коронарна болест на сърцето. Болката при миокардит вероятно е свързана с дразнене на нервните окончания, разположени в епикарда, както и с възпалителен оток на миокарда (в острата фаза на заболяването).

Произходът на болката при миокардни дистрофии с различен произход е още по-несигурен. Вероятно болковият синдром е причинен от нарушение на миокардния метаболизъм; концепцията за локалните тъканни хормони, убедително представена от Н. Р. Палеев и др. (1982), също може да хвърли светлина върху причините за болката. При някои миокардни дистрофии (поради анемия или хронично отравяне с въглероден оксид) болката може да има смесен произход, като по-специално исхемичният (коронарният) компонент е от съществено значение.

Необходимо е да се спрем на анализа на причините за болката при пациенти с миокардна хипертрофия (поради белодробна или системна хипертония, клапни сърдечни дефекти), както и при първични кардиомиопатии (хипертрофични и разширени). Формално тези заболявания са посочени във втората категория - ангинозни болки, причинени от повишена нужда на миокарда от кислород при непроменени коронарни артерии (т.нар. некоронарогенни форми). Въпреки това, при тези патологични състояния в редица случаи възникват неблагоприятни хемодинамични фактори, причиняващи относителна миокардна исхемия. Смята се, че ангинозната болка, наблюдавана при аортна недостатъчност, зависи преди всичко от ниското диастолично налягане и, следователно, от ниската коронарна перфузия (коронарният кръвен поток се осъществява по време на диастолата).

При аортна стеноза или идиопатична миокардна хипертрофия, появата на болка е свързана с нарушена коронарна циркулация в субендокардиалните отдели поради значително повишаване на интрамиокардното налягане. Всички болкови усещания при тези заболявания могат да бъдат обозначени като метаболитно или хемодинамично обусловена ангинозна болка. Въпреки факта, че те формално не са свързани с коронарна болест на сърцето, трябва да се има предвид възможността за развитие на малка фокална некроза. В същото време характеристиките на тези болки често не съответстват на класическата ангина, въпреки че са възможни типични пристъпи. В последния случай диференциалната диагноза с коронарна болест на сърцето е особено трудна.

Във всички случаи на откриване на некоронарни причини за болка в гърдите се взема предвид, че тяхното наличие изобщо не противоречи на едновременното съществуване на коронарна болест на сърцето и съответно изисква преглед на пациента, за да се изключи или потвърди тя.

Болка в гърдите, причинена от патология на бронхопулмоналния апарат и плеврата. Болката доста често съпътства различни белодробни патологии, срещащи се както при остри, така и при хронични заболявания. Обикновено обаче не е водещият клиничен синдром и е доста лесно диференцируема.

Източникът на болка е париеталната плевра. От болковите рецептори, разположени в париеталната плевра, аферентните влакна отиват като част от междуребрените нерви, така че болката е ясно локализирана върху засегнатата половина на гръдния кош. Друг източник на болка е лигавицата на големите бронхи (което е добре доказано по време на бронхоскопия) - аферентни влакна от големите бронхи и трахеята отиват като част от блуждаещия нерв. Лигавицата на малките бронхи и белодробния паренхим вероятно не съдържа болкови рецептори, така че болката в първичната лезия на тези образувания се появява само когато патологичният процес (пневмония или тумор) достигне париеталната плевра или се разпространи в големите бронхи. Най-силната болка се наблюдава по време на разрушаване на белодробната тъкан, понякога придобивайки висока интензивност.

Характерът на болката зависи до известна степен от нейния произход. Болката при лезии на париеталната плевра обикновено е пронизваща, ясно свързана с кашлица и дълбоко дишане. Тъпата болка е свързана с разтягане на медиастиналната плевра. Силната постоянна болка, усилваща се с дишане, движение на ръката и раменния пояс, може да показва растеж на тумора в гръдния кош.

Най-честите причини за белодробно-плеврална болка са пневмония, белодробен абсцес, тумори на бронхите и плеврата, плеврит. В случай на болка, свързана с пневмония, сух или ексудативен плеврит, по време на аускултация могат да се открият хрипове в белите дробове и шум от плеврално триене.

Тежката пневмония при възрастни има следните клинични признаци:

• умерена или тежка респираторна депресия;
• температура от 39,5 °C или по-висока;
• объркване;
• дихателна честота - 30 в минута или повече;
• пулс 120 удара в минута или повече;
• систолично кръвно налягане под 90 mmHg;
• диастолично кръвно налягане под 60 mmHg;
• цианоза;
• над 60 години - характеристики: конфлуентна пневмония, по-тежка със съпътстващи тежки заболявания (диабет, сърдечна недостатъчност, епилепсия).

Забележка! Всички пациенти с признаци на тежка пневмония трябва незабавно да бъдат насочени към болница! Насочване към болница:

• тежка форма на пневмония;
• пациенти с пневмония от социално-икономически неравностойни среди или такива, които е малко вероятно да следват лекарските предписания у дома; които живеят много далеч от медицинско заведение;
• пневмония в комбинация с други заболявания;
• предполагаема атипична пневмония;
• пациенти, които не реагират положително на лечението.

Пневмонията при деца се описва, както следва:

• Прибиране на междуребрените пространства на гръдния кош, цианоза и невъзможност за пиене при малки деца (от 2 месеца до 5 години) също служи като признак на тежка форма на пневмония, която изисква спешно насочване към болница;
• Необходимо е да се прави разлика между пневмония и бронхит: най-ценният признак в случай на пневмония е тахипнея.

Болезнените усещания при плеврални лезии почти не се различават от тези при остър междуребрен миозит или междуребрена мускулна травма. При спонтанен пневмоторакс се наблюдава остра непоносима болка в гърдите, свързана с увреждане на бронхопулмоналния апарат.

Болка в гърдите, трудна за интерпретация поради неяснотата и изолираността си, се наблюдава в началните стадии на бронхогенния рак на белия дроб. Най-мъчителната болка е характерна за апикалната локализация на рака на белия дроб, когато почти неизбежно и бързо се развива увреждане на общия ствол на CVII и ThI нервите и брахиалния плексус. Болката се локализира главно в брахиалния плексус и се разпространява по външната повърхност на ръката. Синдромът на Хорнер (стесняване на зеницата, птоза, енофталм) често се развива от засегнатата страна.

Болкови синдроми се срещат и при медиастинална локализация на рака, когато компресията на нервните стволове и плексуси причинява остра невралгична болка в раменния пояс, горния крайник, гръдния кош. Тази болка води до погрешна диагноза на ангина пекторис, миокарден инфаркт, невралгия, плексит.

Необходимостта от диференциална диагностика на болката, причинена от увреждане на плеврата и бронхопулмоналния апарат с исхемична болест на сърцето, възниква в случаите, когато картината на основното заболяване е неясна и болката излиза на преден план. Освен това, подобна диференциация (особено при остра непоносима болка) трябва да се провежда и със заболявания, причинени от патологични процеси в големи съдове - белодробна емболия, дисекционна аневризма на различни части на аортата. Трудностите при идентифициране на пневмоторакса като причина за остра болка са свързани с факта, че в много случаи клиничната картина на тази остра ситуация е изтрита.

Болката, свързана с патология на медиастиналните органи, се причинява от заболявания на хранопровода (спазъм, рефлуксен езофагит, дивертикули), тумори на медиастинума и медиастинит.

Болката при заболявания на хранопровода обикновено е с парещ характер, локализирана зад стомаха, появява се след хранене и се усилва в хоризонтално положение. Такива често срещани симптоми като киселини, оригване и затруднено преглъщане могат да отсъстват или да са леки, а на преден план излизат ретростернални болки, често възникващи при физическо натоварване и отстъпващи място на действието на нитроглицерин. Приликата на тези болки с ангината се допълва от факта, че те могат да се разпространяват към лявата половина на гръдния кош, раменете и ръцете. При по-внимателно разглеждане обаче се оказва, че болките са по-често свързани с храна, особено с обилни хранения, отколкото с физическо натоварване, обикновено се появяват в легнало положение и преминават или се облекчават при преминаване в седнало или изправено положение, при ходене, след прием на антиациди, като например сода, което не е типично за исхемичната болест на сърцето. Често палпацията на епигастралната област усилва тези болки.

Ретростерналната болка е подозрителна и за гастроезофагеален рефлукс и езофагит. За потвърждаване на наличието им са важни 3 вида изследвания: ендоскопия и биопсия; интраезофагеална инфузия на 0,1% разтвор на солна киселина; мониторинг на интраезофагеалното pH. Ендоскопията е важна за откриване на рефлукс, езофагит и за изключване на други патологии. Рентгеновото изследване на хранопровода с барий разкрива анатомични промени, но диагностичната му стойност се счита за относително ниска поради високата честота на фалшиво положителни признаци на рефлукс. При перфузия със солна киселина (120 капки в минута през тръба) е важна появата на обичайна за пациента болка. Тестът се счита за високочувствителен (80%), но не е достатъчно специфичен, което изисква повторни изследвания в случай на неясни резултати.

Ако резултатите от ендоскопията и перфузията със солна киселина са неясни, интраезофагеалното pH може да се наблюдава с помощта на радиотелеметрична капсула, поставена в долната част на хранопровода за 24-72 часа. Съвпадението във времето на появата на болката и понижаването на pH е добър диагностичен признак за езофагит, т.е. истински критерий за езофагеален произход на болката.

Болки в гърдите, подобни на ангина пекторис, могат да бъдат и следствие от повишена двигателна функция на хранопровода при ахалазия (спазъм) на сърдечния отдел или дифузен спазъм. Клинично в такива случаи обикновено се наблюдават признаци на дисфагия (особено при прием на твърда храна, студена течност), която за разлика от органичната стеноза е с непостоянен характер. Понякога на преден план излизат ретростернални болки с различна продължителност. Трудностите при диференциалната диагноза се дължат и на факта, че на тази категория пациенти понякога помага нитроглицерин, който облекчава спазма и болката.

Рентгенологично, при ахалазия на хранопровода, се установява разширяване на долната му част и задържане на бариева маса в него. Рентгенологичното изследване на хранопровода при наличие на болка обаче е неинформативно, или по-скоро недоказано: фалшиво положителни резултати се отбелязват в 75% от случаите. Езофагеалната манометрия с помощта на трилуменна сонда е по-ефективна. Съвпадението във времето на болката и повишаването на вътреезофагеалното налягане има висока диагностична стойност. В такива случаи може да се прояви положителен ефект на нитроглицерин и калциеви антагонисти, които намаляват тонуса на гладката мускулатура и вътреезофагеалното налягане. Следователно, тези лекарства могат да се използват при лечението на такива пациенти, особено в комбинация с антихолинергици.

Клиничният опит показва, че в случаите на езофагеална патология, исхемичната болест на сърцето често се диагностицира погрешно. За да постави правилна диагноза, лекарят трябва да потърси други симптоми на езофагеални нарушения при пациента и да сравни клиничните прояви и резултатите от различни диагностични тестове.

Опитите за разработване на набор от инструментални изследвания, които биха помогнали за диференцирането на ангинозната и езофагеалната болка, не са били успешни, тъй като тази патология често се комбинира с ангина, което се потвърждава чрез велоергометрия. По този начин, въпреки използването на различни инструментални методи, диференцирането на усещанията за болка все още представлява големи трудности.

Медиастинитът и медиастиналните тумори са рядко срещани причини за болка в гърдите. Обикновено необходимостта от диференциална диагноза с исхемична болест на сърцето възниква при ясно изразените стадии на развитие на тумора, когато обаче няма изразени симптоми на компресия. Появата на други признаци на заболяването значително улеснява диагностиката.

Болка в гърдите при заболявания на гръбначния стълб. Болката в гърдите може да бъде свързана и с дегенеративни промени в гръбначния стълб. Най-често срещаното заболяване на гръбначния стълб е остеохондроза (спондилоза) на шийния и гръдния отдел на гръбначния стълб, което причинява болка, понякога подобна на ангина. Тази патология е широко разпространена, тъй като след 40 години често се наблюдават промени в гръбначния стълб. При увреждане на шийния и/или горния гръден отдел на гръбначния стълб често се наблюдава развитие на вторичен радикуларен синдром с разпространение на болката в областта на гърдите. Тези болки са свързани с дразнене на сетивните нерви от остеофити и удебелени междупрешленни дискове. Обикновено двустранните болки се появяват в съответните междуребрени пространства, но пациентите доста често концентрират вниманието си върху тяхната ретростернална или перикардна локализация, отнасяйки ги към сърцето. Такива болки могат да наподобяват ангина пекторис по следните признаци: възприемат се като чувство на натиск, тежест, понякога се разпространяват към лявото рамо и ръка, врата, могат да бъдат провокирани от физическо натоварване, придружени от чувство на задух поради невъзможност за дълбоко дишане. Предвид напредналата възраст на пациентите, в такива случаи често се поставя диагноза коронарна болест на сърцето с всички произтичащи от това последици.

В същото време, дегенеративни промени в гръбначния стълб и причинената от тях болка могат да се наблюдават и при пациенти с несъмнена коронарна болест на сърцето, което също изисква ясно разграничаване на болковия синдром. Възможно е в някои случаи пристъпите на ангина пекторис на фона на атеросклероза на коронарните артерии при пациенти с гръбначни лезии да се появяват и рефлекторно. Безусловното признаване на тази възможност, от своя страна, измества „центъра на тежестта“ към патологията на гръбначния стълб, намалявайки значението на самостоятелното увреждане на коронарните артерии.

Как да се избегнат диагностични грешки и да се постави правилната диагноза? Разбира се, важно е да се направи рентгенова снимка на гръбначния стълб, но откритите промени са напълно недостатъчни за поставяне на диагноза, тъй като тези промени могат да съпътстват само исхемична болест на сърцето и/или да не се проявяват клинично. Ето защо е много важно да се изяснят всички характеристики на болката. Като правило, болката зависи не толкова от физическата активност, колкото от промяната в положението на тялото. Болката често се усилва при кашлица, дълбоко дишане и може да намалее в някое удобно положение на пациента, след прием на аналгетици. Тези болки се различават от ангина пекторис по по-плавно начало, по-дълга продължителност, не отшумяват в покой и след прием на нитроглицерин. Болката ирадиира към лявата ръка по гръбната повърхност, към 1-ви и 2-ри пръст, докато при ангина пекторис - към 4-ти и 5-ти пръст на лявата ръка. От определено значение е откриването на локална болезненост на спинозните израстъци на съответните прешлени (тригерна зона) при натиск или почукване паравертебрално и по междуребрените пространства. Болката може да бъде причинена и от определени техники: силен натиск върху главата към задната част на главата или разтягане на едната ръка, докато завъртате главата на другата страна. По време на велоергометрия може да се появи болка в областта на сърцето, но без характерни ЕКГ промени.

По този начин, диагнозата радикуларна болка изисква комбинация от рентгенологични признаци на остеохондроза и характерни черти на гръдната болка, които не съответстват на коронарна болест на сърцето.

Честотата на мускулно-фасциалните (мускулно-дистонични, мускулно-дистрофични) синдроми при възрастни е 7-35%, а в определени професионални групи достига 40-90%. При някои от тях сърдечните заболявания често се диагностицират погрешно, тъй като синдромът на болката при тази патология има някои прилики с болката при сърдечна патология.

Различават се два стадия на заболяването мускулно-фасциални синдроми (Заславски Е.С., 1976): функционален (обратим) и органичен (мускулно-дистрофичен). Съществуват няколко етиопатогенетични фактора в развитието на мускулно-фасциалните синдроми:

1. Травми на меките тъкани с образуване на кръвоизливи и серо-фибринозни екстравазати. В резултат на това мускулите или отделни мускулни снопчета, връзките се уплътняват и скъсяват, а еластичността на фасцията намалява. Като проява на асептичния възпалителен процес, често се образува излишък от съединителна тъкан.
2. Микротравматизация на меките тъкани при някои видове професионална дейност. Микротравмите нарушават тъканното кръвообращение, причиняват мускулно-тонична дисфункция с последващи морфологични и функционални промени. Този етиологичен фактор обикновено се комбинира с други.
3. Патологични импулси при висцерални лезии. Този импулс, възникващ в случай на увреждане на вътрешни органи, е причина за образуването на различни сензорни, двигателни и трофични явления в покривните тъкани, инервирани от променения вътрешен орган. Патологичните интероцептивни импулси, преминаващи през гръбначните сегменти, отиват до съединителната тъкан и мускулните сегменти, съответстващи на засегнатия вътрешен орган. Развитието на мускулно-фасциални синдроми, съпътстващи сърдечно-съдовата патология, може да промени болковия синдром дотолкова, че да възникнат диагностични трудности.
4. Вертеброгенни фактори. При дразнене на рецепторите на засегнатия двигателен сегмент (рецептори на фиброзния пръстен на междупрешленния диск, задната надлъжна връзка, ставните капсули, автохтонните мускули на гръбначния стълб) се появяват не само локална болка и мускулно-тонични нарушения, но и различни рефлекторни реакции от разстояние - в областта на покривните тъкани, инервирани от засегнатите прешленни сегменти. Но паралелизъм между тежестта на рентгенографските промени в гръбначния стълб и клиничните симптоми не се наблюдава във всички случаи. Следователно, рентгенографските признаци на остеохондроза все още не могат да служат като обяснение за причината за развитието на мускулно-фасциални синдроми изключително от вертеброгенни фактори.

В резултат на въздействието на няколко етиологични фактора се развиват мускулно-тонични реакции под формата на хипертонус на засегнатия мускул или мускулна група, което се потвърждава чрез електромиографско изследване. Мускулният спазъм е един от източниците на болка. Освен това, нарушената микроциркулация в мускула води до локална тъканна исхемия, тъканен оток, натрупване на кинини, хистамин и хепарин. Всички тези фактори също причиняват болка. Ако мускулно-фасциалните синдроми се наблюдават продължително време, настъпва фиброзна дегенерация на мускулната тъкан.

Най-големите трудности при диференциалната диагностика на мускулно-фасциалните синдроми и болката от сърдечен произход се срещат при следните варианти на синдрома: скапулохумерален периартрит, скапуло-костален синдром, синдром на предната гръдна стена, синдром на междулопатковата болка, синдром на малкия гръден мускул, синдром на предната скалена. Синдромът на предната гръдна стена се наблюдава при пациенти след миокарден инфаркт, както и при некоронарни сърдечни лезии. Предполага се, че след миокарден инфаркт потокът от патологични импулси от сърцето се разпространява по сегментите на вегетативната верига и води до дистрофични промени в съответните образувания. Този синдром при индивиди с очевидно здраво сърце може да бъде причинен от травматичен миозит.

По-редки синдроми, съпроводени с болка в предната гръдна стена, включват: синдром на Тице, ксифоидия, манубриостернален синдром, скаленусен синдром.

Синдромът на Титце се характеризира с остра болка в областта на съединяването на гръдната кост с хрущялите на II-IV ребра, подуване на реберните стави. Наблюдава се предимно при хора на средна възраст. Етиологията и патогенезата са неясни. Има предположение за асептично възпаление на ребрените хрущяли.

Ксифоидията се проявява с остра болка в долната част на гръдната кост, която се усилва при натиск върху мечовидния израстък, понякога е съпроводена с гадене. Причината за болката е неясна, може би има връзка с патологията на жлъчния мехур, дванадесетопръстника, стомаха.

При манубриостерналния синдром се наблюдава остра болка над горната част на гръдната кост или леко латерално. Синдромът се наблюдава при ревматоиден артрит, но се проявява изолирано и тогава е необходимо да се диференцира от ангина.

Скаленус синдромът е компресия на невроваскуларния сноп на горния крайник между предния и средния скален мускул, както и нормалното първо или допълнително ребро. Болката в предната гръдна стена се комбинира с болка във врата, раменния пояс, раменните стави, понякога се наблюдава широка зона на облъчване. В същото време се наблюдават вегетативни нарушения под формата на втрисане, бледност на кожата. Отбелязват се затруднено дишане, синдром на Рейно.

В обобщение на гореизложеното, трябва да се отбележи, че истинската честота на болките от този произход е неизвестна, така че не е възможно да се определи тяхната специфична тежест в диференциалната диагноза на ангина пекторис.

Диференциацията е необходима в началния период на заболяването (когато ангината е първото нещо, за което хората се сещат) или ако болката, причинена от изброените синдроми, не е съчетана с други симптоми, които позволяват правилно да се идентифицира нейният произход. В същото време болката от такъв произход може да се съчетае с истинска коронарна болест на сърцето и тогава лекарят трябва да разбира и структурата на този сложен болков синдром. Необходимостта от това е очевидна, тъй като правилното тълкуване ще повлияе както на лечението, така и на прогнозата.

Болка в гърдите, причинена от коремни заболявания и патология на диафрагмата. Коремните заболявания често са съпроводени от сърдечна болка под формата на типичен ангинозни синдром или кардиалгия. Болката при стомашна и дуоденална язва, хроничен холецистит понякога може да се разпространява в лявата половина на гръдния кош, което създава диагностични трудности, особено ако диагнозата на основното заболяване все още не е установена. Такова облъчване на болката е доста рядко, но възможността за нея трябва да се вземе предвид при интерпретация на болка в сърцето и зад гръдната кост. Появата на тези болки се обяснява с рефлекторни ефекти върху сърцето при увреждане на вътрешни органи, които се проявяват по следния начин. Във вътрешните органи са открити междуорганни връзки, чрез които се осъществяват аксонови рефлекси, и накрая, в съдовете и гладките мускули са идентифицирани поливалентни рецептори. Освен това е известно, че наред с основните гранични симпатикови стволове има и паравертебрални плексуси, свързващи двата гранични ствола, както и симпатикови колатерали, разположени успоредно и отстрани на главния симпатиков ствол. При такива условия аферентното възбуждане, насочено от който и да е орган по рефлексна дъга, може да премине от центростремителни към центробежни пътища и по този начин да се предаде на различни органи и системи. В същото време висцеро-висцералните рефлекси се осъществяват не само чрез рефлексни дъги, затварящи се на различни нива на централната нервна система, но и чрез вегетативните нервни възли в периферията.

Що се отнася до причините за рефлекторна болка в сърдечната област, се приема, че дълго съществуващ болезнен фокус нарушава първичната аферентна пулсация от органите поради промяна в реактивността на рецепторите, разположени в тях, и по този начин се превръща в източник на патологична аферентация. Патологично променените импулси водят до образуване на доминантни огнища на дразнене в кората и подкорковата област, по-специално в хипоталамичната област и в ретикуларната формация. По този начин, облъчването на тези дразнения се осъществява с помощта на централни механизми. Оттук патологичните импулси се предават по еферентни пътища през долните части на централната нервна система и след това по симпатиковите влакна достигат до вазомоторните рецептори на сърцето.

Причини за ретростернална болка могат да бъдат и диафрагмални хернии. Диафрагмата е богато инервиран орган главно благодарение на диафрагмалния нерв. Тя преминава по предния вътрешен ръб на m. scalenus anticus. В медиастинума тя се слива с горната празна вена, след което, заобикаляйки медиастиналната плевра, достига до диафрагмата, където се разклонява. Херниите на езофагеалния отвор на диафрагмата са по-чести. Симптомите на диафрагмалните хернии са разнообразни: обикновено това е дисфагия и болка в долните части на гръдния кош, оригване и усещане за раздуване в епигастриума. Когато хернията временно проникне в гръдната кухина, се появява остра болка, която може да се проектира към долната лява половина на гръдния кош и да се разпространи в интерскапуларната област. Съпътстващият спазъм на диафрагмата може да причини болка в лявата скапуларна област и в лявото рамо, отразена поради дразнене на диафрагмалния нерв, което ни позволява да предположим „сърдечна“ болка. Като се има предвид пароксизмалният характер на болката, нейната поява при хора на средна и напреднала възраст (главно при мъже), диференциалната диагноза трябва да се проведе с пристъп на ангина пекторис.

Болката може да бъде причинена и от диафрагмален плеврит и, много по-рядко, от субдиафрагмален абсцес.

Освен това, прегледът на гръдния кош може да разкрие херпес зостер, а палпацията - фрактура на ребро (локална болка, крепитация).

Следователно, за да се определи причината за болката в гърдите и да се постави правилна диагноза, общопрактикуващият лекар трябва да проведе обстоен преглед и интервю на пациента и да вземе предвид възможността за съществуването на всички горепосочени състояния.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]