Причини за болка в гърдите

Основните причини за болка в гърдите:

• заболявания на опорно -двигателния апарат: реберна хондрит, фрактура на ребрата;
• сърдечно -съдови заболявания: исхемия на сърцето, причинена от атеросклероза на съдовете на сърцето; нестабилна / стабилна ангина пекторис; сърдечна исхемия, причинена от коронарен вазоспазъм (ангина пекторис); синдром на пролапс на митралната клапа; сърдечна аритмия; перикардит.
• стомашно -чревни заболявания: гастроезофагеален рефлукс, езофагеален спазъм, язва на стомаха и дванадесетопръстника, заболяване на жлъчния мехур;
• състояния на тревожност: неясна тревожност или „стрес“, паническо разстройство;
• белодробни заболявания: плевродиния (плевралгия), остър бронхит, пневмония;
• неврологични заболявания;
• нехарактерна определена или нетипична болка в гърдите.

Болката в гърдите не се ограничава до определена възрастова група, но е по -често при възрастни, отколкото при деца. Най -висок процент се наблюдава при възрастни над 65 години, следвани от мъже на възраст от 45 до 65 години.

Честота на диагностициране, по възраст и пол

Етаж	Възрастова група (години)	Най -често срещаните диагнози
Мъже	18-24	1. Гастроезофагеален рефлукс
		2. Мускулна болка на гръдната стена
	2 и 44	1. Гастроезофагеален рефлукс
		2. Мускулна болка на гръдната стена
		3. Костарен хондрит
	45-64	1. Ангина пекторис, нестабилна стенокардия, инфаркт на миокарда
		2. Мускулна болка на гръдната стена
		3. "Нетипична" болка в гърдите
	65 и повече	1. Мускулна болка на гръдната стена
		2. "Нетипична" гръдна болка или коронарна артериална болест
Жени	18-24	1. Костарен хондрит
		2. Тревожност / стрес
	25-44	1. Мускулна болка на гръдната стена
		2. Костален хондрит
		3. "Нетипична" болка в гърдите
		4. Гастроезофагеален рефлукс
	45-64	1. Ангина пекторис, нестабилна стенокардия, инфаркт на миокарда
		2. "Нетипична" болка в гърдите
		3. Мускулна болка в гръдната стена
	65 и повече	1. Ангина пекторис, нестабилна стенокардия, инфаркт на миокарда
		2. Мускулна болка на гръдната стена
		3. "Нетипична" гръдна болка или реберна хондрит

Не по -малко трудна е позицията на лекаря при първоначалното тълкуване на болката, когато той се опитва да я свърже с патологията на определен орган. Наблюдението на клиницистите от миналия век им помогна да формулират предположения за патогенезата на болката - ако пристъпът на болка възникне без причина и прекрати сам, тогава болката вероятно е от функционален характер. Има малко произведения, посветени на подробния анализ на гръдната болка; групите болки, предлагани в тях, далеч не са съвършени. Тези недостатъци се дължат на обективните трудности при анализа на усещанията на пациента.

Сложността на тълкуването на болката в гърдите се дължи и на факта, че откритата патология на един или друг орган на гръдния кош или мускулно -скелетната формация не означава, че тя е източникът на болка; с други думи, идентифицирането на заболяване не означава, че причината за болката е точно определена.

Когато оценява пациенти с гръдна болка, клиницистът трябва да прецени всички подходящи възможности за потенциални причини за болка, да определи кога е необходима намеса и да избере от практически неограничен брой диагностични и терапевтични стратегии. Всичко това трябва да се направи, като едновременно се реагира на дистрес, изпитан от пациенти, засегнати от животозастрашаващо заболяване. Трудността при диагностицирането се усложнява допълнително от факта, че болката в гърдите често е сложно взаимодействие на психологически, патологични и психосоциални фактори. Това го прави най -често срещаният проблем в първичната помощ.

При разглеждане на гръдната болка има (поне) следните пет елемента: предразполагащи фактори; характеристики на пристъп на болка; продължителност на болезнени епизоди; описание на самата болка; обезболяващи фактори.

При цялото разнообразие от причини, които причиняват болка в гърдите, синдромите на болка могат да бъдат групирани.

Подходите към групирането могат да бъдат различни, но в основата си те са изградени на нозологичен или органен принцип.

Условно могат да се разграничат 6 следните групи:

1. Болка, дължаща се на сърдечно заболяване (наричано сърдечна болка). Тези болезнени усещания могат да бъдат резултат от увреждане или дисфункция на коронарните артерии - коронарна артериална болка. "Коронарният компонент" не участва в произхода на некоронарната болка. В бъдеще ще използваме термините „синдром на сърдечна болка“, „сърдечна болка“, разбирайки връзката им с едно или друго сърдечно заболяване.
2. Болка, причинена от патология на големи съдове (аорта, белодробна артерия и нейните клони).
3. Болка, причинена от патология на бронхопулмоналния апарат и плеврата.
4. Болка, свързана с патология на гръбначния стълб, предната гръдна стена и мускулите на раменния пояс.
5. Болка поради патологията на медиастиналните органи.
6. Болка, свързана със заболявания на коремните органи и патология на диафрагмата.

Болката също е разделена на остра и дългосрочна, с ясна причина и без видима причина, „безвредна“ и болки, които служат като проява на животозастрашаващи състояния. Естествено, първата стъпка е да се установи дали болката е опасна или не. „Опасните“ болки включват всички видове ангинална (коронарна) болка, болка при белодробна емболия (РЕ), дисектираща аневризма на аортата, спонтанен пневмоторакс. До "неопасен"-болка в патологията на междуребрените мускули, нервите, костно-хрущялните образувания на гръдния кош. „Опасните“ болки са придружени от внезапно развито тежко състояние или тежки нарушения на сърцето или дихателната функция, което незабавно ви позволява да стесните кръга от възможни заболявания (остър миокарден инфаркт, РЕ, дисектираща аневризма на аортата, спонтанен пневмоторакс).

Основните животозастрашаващи причини за остра болка в гърдите са:

• кардиологични: остра или нестабилна стенокардия, миокарден инфаркт, дисектираща аортна аневризма;
• белодробна: белодробна емболия; напрегнат пневмоторакс.

Трябва да се отбележи, че правилната интерпретация на гръдната болка е напълно възможна с рутинен физически преглед на пациента с използване на минимален брой инструментални методи (конвенционално електрокардиографско и рентгеново изследване). Грешна първоначална представа за източника на болка, освен че увеличава периода на преглед на пациента, често води до сериозни последици.

Анамнеза и физикален преглед за определяне на причината за гръдната болка

Данни за анамнеза	Диагностична категория
	Сърдечни	Стомашно -чревен	Мускулно -скелетни
Предразполагащи фактори	Мъжки. Пушене. Високо кръвно налягане. Хиперлипидемия. Фамилна анамнеза за миокарден инфаркт	Пушене. Консумация на алкохол	Физическа дейност. Нов вид дейност. Злоупотреба. Повтарящи се действия
Характеристики на болковия пристъп	С високи нива на напрежение или емоционален стрес	След хранене и / или на празен стомах	Когато е активен или след това
Продължителност на болката	Минути	От мин. До часове	От часове до дни
Характеристика на болката	Налягане или "изгаряне"	Натиск или скучна "болка"	Остър, локализиран, причинен от движение
Фактори Заснемане Болка	Отдих. Нитропрепарати под езика	Приемане на храна. Антиациди. Антихистамини	Отдих. Аналгетици. Нестероидни противовъзпалителни средства
Поддържащи данни	При пристъпите на ангина пекторис са възможни ритъмни нарушения или шумове	Болезненост в епигастралната област	Болка при палпация в паравертебралните точки, на изходните места на междуребрените нерви, болезненост на периоста

Кардиалгия (неангинална болка). Кардиалгиите, причинени от някои сърдечни заболявания, са много чести. По своя произход, значение и място в структурата на заболеваемостта на населението тази група болки е изключително разнородна. Причините за такава болка и тяхната патогенеза са много разнообразни. Заболяванията или състоянията, при които се наблюдават кардиалгии, са както следва:

1. Първични или вторични сърдечно-съдови функционални нарушения-т. Нар. Сърдечно-съдов синдром от невротичен тип или невроциркулаторна дистония.
2. Заболявания на перикарда.
3. Възпалителни заболявания на миокарда.
4. Дистрофия на сърдечния мускул (анемия, прогресираща мускулна дистрофия, алкохолизъм, дефицит на витамини или гладуване, хипертиреоидизъм, хипотиреоидизъм, катехоламинови ефекти).

По правило неангиналната болка е доброкачествена, тъй като не е придружена от коронарна недостатъчност и не води до развитие на исхемия или миокардна некроза. Въпреки това, при пациенти с функционални нарушения, водещи до повишаване (обикновено краткосрочно) в нивото на биологично активни вещества (катехоламини), вероятността от исхемия все още съществува.

Болки в гърдите с невротичен произход. Говорим за болка в болката на сърцето, като една от проявите на невроза или невроциркулаторна дистония (вегетативно-съдова дистония). Обикновено това са болки с болка или пробождане, с различна интензивност, понякога дълготрайни (часове, дни) или, обратно, много краткотрайни, мигновени, пронизващи. Локализацията на тези болки е много различна, не винаги постоянна, почти никога ретростернална. Болката може да се увеличи с физическо натоварване, но обикновено с психоемоционален стрес, умора, без ясен ефект от употребата на нитроглицерин, тя не намалява в покой, а понякога, напротив, пациентите се чувстват по -добре при движение. Диагнозата взема предвид наличието на признаци на невротично състояние, автономна дисфункция (изпотяване, дермографизъм, субфебрилно състояние, колебания в пулса и кръвното налягане), както и младата или средната възраст на пациентите, предимно жени. Тези пациенти имат повишена умора, намалена поносимост към упражнения, тревожност, депресия, фобии, пулсови колебания, кръвно налягане. За разлика от тежестта на субективните разстройства, обективното изследване, включително използването на различни допълнителни методи, не разкрива специфична патология.

Понякога сред тези симптоми с невротичен произход се открива т. Нар. Хипервентилационен синдром. Този синдром се проявява с произволно или неволно увеличаване и задълбочаване на дихателните движения, тахикардия, възникваща във връзка с неблагоприятни психоемоционални влияния. В този случай могат да възникнат болки в гърдите, както и парестезии и мускулни потрепвания в крайниците във връзка с получената дихателна алкалоза. Има наблюдения (непълно потвърдени), показващи, че хипервентилацията може да доведе до намаляване на консумацията на миокарден кислород и да провокира коронарен спазъм с болка и промени в ЕКГ. Възможно е хипервентилацията да причини болка в сърдечната област по време на физическо натоварване при индивиди с вегетативно-съдова дистония.

За да се диагностицира този синдром, се извършва провокативен тест с индуцирана хипервентилация. Пациентът е помолен да диша по-дълбоко-30-40 пъти в минута в продължение на 3-5 минути или докато се появят обичайните за пациента симптоми (болки в гърдите, главоболие, замаяност, задух, понякога припадък). Появата на тези симптоми по време на теста или 3-8 минути след приключването му с изключение на други причини за болка има много определена диагностична стойност.

Хипервентилацията при някои пациенти може да бъде придружена от аерофагия с поява на болка или усещане за тежест в горната част на епигастралната област поради раздуване на стомаха. Тези болки могат да се разпространят нагоре, зад гръдната кост, в шията и областта на лявата лопатка, имитирайки ангина пекторис. Такива болки се увеличават с натиск върху епигастралната област, в легнало положение, с дълбоко дишане и намаляват с оригване с въздух. При перкусия се открива разширяване на пространствената зона Траубе, включително тимпанит над зоната на абсолютна тъпота на сърцето, с флуороскопия - увеличен стомашен мехур. Подобна болка може да възникне, когато левият ъгъл на дебелото черво е разпънат с газове. В този случай болката често се свързва със запек и се облекчава след изхождане. Внимателната история обикновено помага да се определи истинската природа на болката.

Патогенезата на сърдечната болка при невроциркулаторна дистония е неясна, поради невъзможността за тяхното експериментално възпроизвеждане и потвърждение в клиниката и експеримента, за разлика от ангиналната болка. Може би във връзка с това обстоятелство редица изследователи обикновено поставят под въпрос наличието на болка в сърцето при невроциркулаторна дистония. Подобни тенденции са най -често срещани сред представителите на психосоматичното направление в медицината. Според техните възгледи говорим за превръщането на психоемоционалните разстройства в болезнено усещане.

Произходът на болката в сърцето при невротични състояния се обяснява и от позицията на кортико-висцералната теория, според която, когато автономните устройства на сърцето са раздразнени, в централната нервна система възниква патологична доминанта с образуването на порочен кръг. Има основание да се смята, че сърдечната болка при невроциркулаторна дистония възниква поради нарушение на метаболизма на миокарда на фона на прекомерна надбъбречна стимулация. В същото време се наблюдава намаляване на съдържанието на вътреклетъчен калий, активиране на процесите на дехидрогениране, повишаване на нивото на млечна киселина и увеличаване на нуждите на миокарда от кислород. Хиперлактатемията е добре доказан факт при невроциркулаторна дистония.

Клиничните наблюдения, показващи тясна връзка между болката в областта на сърцето и емоционалните влияния, потвърждават ролята на катехоламините като стимул за болка. Тази позиция се подкрепя от факта, че при интравенозно приложение на izadrin на пациенти с невроциркулаторна дистония, те изпитват болка в областта на сърцето, като кардиалгия. Очевидно стимулирането с катехоламин може да обясни и провокирането на кардиалгия чрез тест с хипервентилация, както и появата му на височина на дихателните нарушения при невроциркулаторна дистония. Този механизъм може да бъде потвърден и от положителните резултати от лечението на кардиалгия с дихателни упражнения, насочени към премахване на хипервентилация. Определена роля за образуването и поддържането на сърдечна болка при невроциркулаторна дистония играе потокът от патологични импулси, идващи от зоните на хипералгезия в областта на мускулите на предната гръдна стена към съответните сегменти на гръбначния мозък, където според "порталната" теория възниква явлението сумиране. В този случай се отбелязва обратен поток от импулси, предизвикващ дразнене на гръдните симпатикови ганглии. Разбира се, ниският праг на чувствителност към болка при вегетативно-съдова дистония също е важен.

При появата на болка такива фактори като недостатъчно проучени фактори като нарушена микроциркулация, промени в реологичните свойства на кръвта и повишаване на активността на кининкаликреиновата система могат да играят роля. Възможно е при продължително съществуване на тежка вегетативно-съдова дистония да е възможен преходът й към исхемична болест на сърцето с непроменени коронарни артерии, при която болката е причинена от спазъм на коронарните артерии. В насочено проучване на група пациенти с доказана коронарна артериална болест с непроменени коронарни артерии е установено, че всички те в миналото са страдали от тежка невроциркулаторна дистония.

В допълнение към вегетативно-съдовата дистония, кардиалгия се наблюдава и при други заболявания, но болката е по-слабо изразена и обикновено никога не излиза на преден план в клиничната картина на заболяването.

Произходът на болката в случай на увреждане на перикарда е напълно разбираем, тъй като в перикарда има чувствителни нервни окончания. Освен това е доказано, че дразненето на определени зони на перикарда дава различна локализация на болката. Например, дразненето на перикарда вдясно причинява болка по дясната средна ключична линия, а дразненето на перикарда в областта на лявата камера е придружено от болка, която се разпространява по вътрешната повърхност на лявото рамо.

Болката с миокардит с различен произход е много често срещан симптом. Тяхната интензивност обикновено е ниска, но в 20% от случаите те трябва да се диференцират от болката, причинена от коронарна артериална болест. Болката при миокардит вероятно е свързана с дразнене на нервните окончания, разположени в епикарда, както и с възпалителен миокарден оток (в острата фаза на заболяването).

Още по -несигурен е произходът на болката при миокардни дистрофии с различен произход. Вероятно синдромът на болката е причинен от нарушение на миокардния метаболизъм, концепцията за локални тъканни хормони, убедително представена от N.R. Палеев и др. (1982) може също да хвърли светлина върху причините за болката. При някои миокардни дистрофии (поради анемия или хронично отравяне с въглероден окис) болката може да бъде от смесен произход, по -специално, исхемичната (коронарна) съставка е от съществено значение.

Необходимо е да се спрем на анализа на причините за болката при пациенти с миокардна хипертрофия (поради белодробна или системна хипертония, клапна сърдечна болест), както и при първични кардиомиопатии (хипертрофични и разширени). Формално тези заболявания са споменати във втората рубрика на ангинална болка, причинена от увеличаване на нуждите на миокарда от кислород с непроменени коронарни артерии (т.нар. Некоронарни форми). При тези патологични състояния в редица случаи възникват неблагоприятни хемодинамични фактори, причиняващи относителна миокардна исхемия. Смята се, че болката от ангина тип, наблюдавана при аортна регургитация, зависи преди всичко от ниското диастолично налягане и следователно от ниската коронарна перфузия (коронарният кръвен поток възниква по време на диастола).

При аортна стеноза или идиопатична хипертрофия на миокарда, появата на болка е свързана с нарушена коронарна циркулация в субендокардиалните области поради значително повишаване на интрамиокардното налягане. Всички болезнени усещания при тези заболявания могат да бъдат определени като метаболитни или хемодинамично причинени ангинални болки. Въпреки факта, че те формално не принадлежат към исхемична болест на сърцето, трябва да се има предвид възможността за развитие на малка фокална некроза. В същото време характеристиките на тези болки често не съответстват на класическата ангина пекторис, въпреки че са възможни и типични пристъпи. В последния случай диференциалната диагноза с коронарна артериална болест е особено трудна.

Във всички случаи на откриване на некоронарни причини за гръдна болка се взема предвид, че тяхното присъствие изобщо не противоречи на едновременното съществуване на коронарна артериална болест и съответно изисква преглед на пациента, за да се изключи или потвърди то.

Болка в гърдите, причинена от патологията на бронхопулмоналния апарат и плеврата. Болката често придружава различни белодробни патологии, възникващи както при остри, така и при хронични заболявания. Въпреки това, той обикновено не е водещият клиничен синдром и лесно се диференцира.

Източникът на болка е париеталната плевра. От рецепторите за болка, разположени в париеталната плевра, аферентните влакна са част от междуребрените нерви, така че болката е ясно локализирана върху засегнатата половина на гръдния кош. Друг източник на болка е лигавицата на големите бронхи (което е добре доказано с бронхоскопия) - аферентните влакна от големите бронхи и трахеята са част от блуждаещия нерв. Лигавицата на малките бронхи и белодробния паренхим вероятно не съдържа рецептори за болка, поради което болката в първичната лезия на тези образувания се появява само когато патологичният процес (пневмония или тумор) достигне теменната плевра или се разпространи към големите бронхи. Най -силните болки се отбелязват по време на разрушаване на белодробната тъкан, понякога придобиват висока интензивност.

Характерът на усещанията за болка до известна степен зависи от техния произход. Болката с увреждане на париеталната плевра обикновено е пронизваща, ясно свързана с кашлица и дълбоко дишане. Тъпата болка е свързана с разтягане на медиастиналната плевра. Силната упорита болка, утежнена от дишането, движението на ръцете и раменния пояс, може да показва растеж на тумор в гръдния кош.

Най -честите причини за белодробна плеврална болка са пневмония, белодробен абсцес, тумори на бронхите и плеврата, плеврит. При болка, свързана с пневмония, може да се открие сух или ексудативен плеврит по време на аускултация, хрипове в белите дробове, шум от плеврално триене.

Тежката пневмония при възрастни има следните клинични характеристики:

• умерена или тежка депресия на дихателната функция;
• температура 39,5 ° C или по -висока;
• объркване на съзнанието;
• дихателна честота - 30 на минута или повече;
• пулс 120 удара в минута или повече;
• систолично кръвно налягане под 90 mm Hg. Изкуство.;
• диастолично кръвно налягане под 60 mm Hg. Изкуство.;
• цианоза;
• над 60 -годишна възраст - характеристики: сливане на пневмония, по -тежко със съпътстващи тежки заболявания (диабет, сърдечна недостатъчност, епилепсия).

NB! Всички пациенти с признаци на тежка пневмония трябва незабавно да бъдат насочени в болница! Направление в болница:

• тежка пневмония;
• пациенти с пневмония от социално-икономически неравностойни групи от населението или е малко вероятно да спазват предписанията на лекаря у дома; които живеят много далеч от лечебното заведение;
• пневмония в комбинация с други заболявания;
• съмнение за ТОРС;
• пациенти, които не реагират положително на лечението.

Пневмонията при деца е описана по следния начин:

• прибирането на междуребрените пространства на гръдния кош, цианозата и невъзможността за пиене при малки деца (от 2 месеца до 5 години) също служи като признак на тежка форма на пневмония, която изисква спешно насочване към болницата;
• необходимо е да се разграничи пневмония от бронхит: най -ценният признак в случай на пневмония е тахипнея.

Болезнените усещания с лезии на плеврата почти не се различават от тези с остър интеркостален миозит или нараняване на междуребрените мускули. При спонтанен пневмоторакс има остра непоносима гръдна болка, свързана с увреждане на бронхопулмоналния апарат.

Болката в гърдите, трудна за интерпретиране поради своята несигурност и изолация, се наблюдава в ранните стадии на бронхогенен рак на белия дроб. Най -мъчителната болка е характерна за апикалната локализация на белодробния рак, когато почти неизбежно и бързо се развива увреждане на общия ствол на CVII и ThI нервите и брахиалния сплит. Болката се локализира главно в брахиалния сплит и излъчва по външната повърхност на ръката. Синдромът на Хорнер (свиване на зеницата, птоза, енофталм) често се развива отстрани на лезията.

Болевите синдроми се появяват и при медиастинална локализация на рак, когато компресията на нервните стволове и сплит причинява остра невралгична болка в раменния пояс, горния крайник и гръдния кош. Тази болка води до погрешна диагноза ангина пекторис, миокарден инфаркт, невралгия, плексит.

Необходимостта от диференциална диагноза на болка, причинена от увреждане на плеврата и бронхопулмоналния апарат, с коронарна артериална болест възниква в случаите, когато картината на основното заболяване е неясна и болката излиза на преден план. В допълнение, подобна диференциация (особено при остра непоносима болка) трябва да се проведе със заболявания, причинени от патологични процеси в големи съдове - ПЕ, стратифицираща аневризма на различни части на аортата. Трудностите при идентифицирането на пневмоторакс като причина за остра болка са свързани с факта, че в много случаи клиничната картина на тази остра ситуация се заличава.

Болката, свързана с патологията на медиастиналните органи, се причинява от заболявания на хранопровода (спазъм, рефлуксен езофагит, дивертикули), медиастинални тумори и медиастинит.

Болката при заболявания на хранопровода обикновено има парещ характер, локализира се зад фудината, възниква след хранене и се засилва в хоризонтално положение. Такива често срещани симптоми като киселини, оригване, нарушения на преглъщането може да липсват или да са леки, а болките в гърдите, често възникващи по време на физическо натоварване и по -ниски от действието на нитроглицерина, излизат на преден план. Сходството на тези болки с ангина пекторис се допълва от факта, че те могат да излъчват в лявата половина на гърдите, раменете, ръцете. При по -внимателно проучване обаче се оказва, че болката е по -често свързана с храната, особено обилна, а не с физическа активност, обикновено се появява в легнало положение и изчезва или се облекчава при преместване в седнало или изправено положение, при ходене, след прием на антиациди, например сода, която е необичайна за исхемична болест на сърцето. Често палпацията на епигастралната област засилва тези болки.

Болката в гърдите също е подозрителна за гастроезофагеален рефлукс и езофагит. За да се потвърди наличието на които 3 вида изследвания са важни: ендоскопия и биопсия; интраезофагеална инфузия на 0,1% разтвор на солна киселина; проследяване на интраезофагеално рН. Ендоскопията е важна за откриване на рефлукс, езофагит и за изключване на други патологии. Рентгеновото изследване на хранопровода с барий разкрива анатомични промени, но диагностичната му стойност се счита за относително ниска поради високата честота на фалшиво положителни признаци на рефлукс. С перфузията на солна киселина (120 капки в минута през сонда), появата на обща за пациента болка е важна. Тестът се счита за силно чувствителен (80%), но не е достатъчно специфичен, което, ако резултатите са неясни, изисква повторни изследвания.

В случай на неясни резултати от ендоскопия и перфузия на солна киселина, мониторирането на интраезофагеалното рН може да се извърши с помощта на радиотелеметрична капсула, поставена в долната част на хранопровода за 24-72 часа. Наистина критерий за произхода на болката в хранопровода.

Болките в гърдите, подобни на ангина пекторис, също могат да бъдат резултат от увеличаване на двигателната функция на хранопровода с ахалазия (спазъм) на сърдечната област или дифузен спазъм. Клинично в такива случаи обикновено има признаци на дисфагия (особено при прием на твърда храна, студени течности), която за разлика от органичната стеноза има нестабилен характер. Понякога болките в гърдите с различна продължителност излизат на преден план. Трудностите при диференциалната диагноза се дължат и на факта, че тази категория пациенти понякога се подпомага от нитроглицерин, който облекчава спазма и болката.

Рентгенологично при ахалазия на хранопровода се открива разширение на долната му част и задържане на бариева маса в него. Въпреки това, рентгеновото изследване на хранопровода при наличие на болка не е много информативно или по-скоро не е много показателно: фалшиво положителни резултати са отбелязани в 75% от случаите. По-ефективно е да се проведе манометрия на хранопровода с помощта на трилуменна сонда. Съвпадението във времето на появата на болката и увеличаването на вътреезофагеалното налягане има висока диагностична стойност. В такива случаи може да има положителен ефект от нитроглицериновите и калциевите антагонисти, които намаляват гладкомускулния тонус и вътреезофагеалното налягане. Следователно тези лекарства могат да се използват при лечението на такива пациенти, особено в комбинация с антихолинергици.

Клиничният опит показва, че при патология на хранопровода ИБС често се диагностицира погрешно. За да се постави правилна диагноза, лекарят трябва да потърси други симптоми на хранопровода при пациента и да сравни клиничните прояви и резултатите от различни диагностични тестове.

Опитите за разработване на набор от инструментални изследвания, които биха помогнали за разграничаването на ангиналната и хранопровода, бяха неуспешни, тъй като често се открива комбинация от тази патология с ангина пекторис, което се потвърждава от велоергометрията. По този начин, въпреки използването на различни инструментални методи, диференциацията на усещанията за болка все още е много трудна.

Медиастинитът и медиастиналните тумори са необичайни причини за гръдна болка. Обикновено необходимостта от диференциална диагноза с исхемична болест на сърцето възниква на изразени етапи от развитието на тумора, когато обаче все още няма изразени симптоми на компресия. Появата на други признаци на заболяването значително улеснява диагнозата.

Болка в гърдите при заболявания на гръбначния стълб. Болката в гърдите също може да бъде свързана с дегенеративни промени в гръбначния стълб. Най -честото заболяване на гръбначния стълб е остеохондрозата (спондилоза) на шийния и гръдния гръбначен стълб, при която има болка, понякога подобна на ангина пекторис. Тази патология е широко разпространена, тъй като след 40 години често се наблюдават промени в гръбначния стълб. При увреждане на шийния и (или) горния гръден гръбначен стълб често се наблюдава развитие на вторичен радикуларен синдром с разпространение на болка в областта на гръдния кош. Тези болки са свързани с дразнене на сензорните нерви от остеофити и удебелени междупрешленни дискове. Обикновено в този случай двустранните болки се появяват в съответните междуребрени пространства, но пациентите доста често концентрират вниманието си върху тяхната ретростернална или перикардиална локализация, насочвайки ги към сърцето. Такива болки могат да бъдат подобни на ангина пекторис по следните начини: те се възприемат като усещане за натиск, тежест, понякога излъчващи се към лявото рамо и ръка, шията, могат да бъдат провокирани от физическо натоварване, придружено от усещане за недостиг на въздух поради невъзможността за дълбоко дишане. Като се вземе предвид възрастната възраст на пациентите в такива случаи, често се поставя диагноза исхемична болест на сърцето с всички последващи последствия.

В същото време, дегенеративни промени в гръбначния стълб и причинената от тях болка могат да се наблюдават при пациенти с несъмнено коронарно артериално заболяване, което също изисква ясно очертаване на синдрома на болката. Може би в някои случаи пристъпите на стенокардия на фона на атеросклероза на коронарните артерии при пациенти с гръбначни лезии също се появяват рефлекторно. Безусловното признаване на тази възможност от своя страна пренася "центъра на тежестта" към патологията на гръбначния стълб, намалявайки значението на независимото увреждане на коронарните артерии.

Как да избегнем диагностична грешка и да поставим правилна диагноза? Разбира се, важно е да се проведе рентгенова снимка на гръбначния стълб, но промените, открити в този случай, са напълно недостатъчни за диагностициране, тъй като тези промени могат да съпътстват само коронарна артериална болест и (или) да не се проявяват клинично. Ето защо е много важно да разберете всички характеристики на болката. По правило болката зависи не толкова от физическата активност, колкото от промените в положението на тялото. Болката често се усилва при кашлица, дълбоко дишане и може да намалее в някое удобно положение на пациента след прием на аналгетици. Тези болки се различават от ангината пекторис по по -постепенно начало, по -продължителна, те не изчезват в покой и след употребата на нитроглицерин. Излъчване на болка в лявата ръка възниква по дорзалната повърхност, в I и II пръст, докато при ангина пекторис - в IV и V пръст на лявата ръка. От определено значение е откриването на локална болезненост на спинозните израстъци на съответните прешлени (зона на задействане) при натискане или потупване паравертебрално и по междуребреното пространство. Болката може да бъде причинена и от определени техники: силен натиск върху главата към задната част на главата или разтягане на едната ръка при завъртане на главата на другата страна. При велоергометрия може да се появи болка в областта на сърцето, но без характерни промени на ЕКГ.

По този начин диагнозата радикуларна болка изисква комбинация от рентгенографски признаци на остеохондроза и характерните особености на гръдната болка, които не отговарят на коронарната артериална болест.

Честотата на мускулно-фасциалните (мускулно-дистонични. Мускулно-дистрофични) синдроми при възрастни е 7-35%, а в някои професионални групи достига 40-90%. При някои от тях сърдечните заболявания често се диагностицират погрешно, тъй като синдромът на болката при тази патология има известна прилика с болка при сърдечна патология.

Има два етапа на заболяването на мускулно-фасциалните синдроми (Заславски Е.С., 1976): функционален (обратим) и органичен (мускулно-дистрофичен). Има няколко етиопатогенетични фактора за развитието на мускулно-фасциални синдроми:

1. Травми на меките тъкани с образуване на кръвоизливи и серофибринови екстравази. В резултат на това се развиват стягане и скъсяване на мускулите или отделни мускулни снопове, връзки и намаляване на еластичността на фасцията. Като проява на асептичния възпалителен процес, съединителната тъкан често се образува в излишък.
2. Микротравматизация на меките тъкани при някои видове професионални дейности. Микротравмите нарушават кръвообращението на тъканите, причиняват мускулно-тонична дисфункция с последващи морфологични и функционални промени. Този етиологичен фактор обикновено се комбинира с други.
3. Патологични импулси при висцерални лезии. Този импулс, който възниква при увреждане на вътрешните органи, е причината за образуването на различни сензорни, двигателни и трофични явления в покривните тъкани, иннервационно свързани с променения вътрешен орган. Патологичните интероцептивни импулси, преминаващи през гръбначните сегменти, преминават към съединителната тъкан и мускулните сегменти, съответстващи на засегнатия вътрешен орган. Развитието на мускулно-фасциални синдроми, свързани със сърдечно-съдова патология, може да промени толкова синдрома на болката, че възникват диагностични трудности.
4. Вертеброгенни фактори. Когато рецепторите на засегнатия двигателен сегмент са раздразнени (рецептори на фиброзния пръстен на междупрешленния диск, задния надлъжен лигамент, ставните капсули, автохтонните мускули на гръбначния стълб), се появяват не само локални болки и мускулно-тонични нарушения, но и различни рефлексни реакции на разстояние - в областта на покривни тъкани, иннервационно свързани със засегнатите гръбначни сегменти. Но в никакъв случай не във всички случаи има паралелизъм между тежестта на радиологичните промени в гръбначния стълб и клиничните симптоми. Следователно, рентгенографските признаци на остеохондроза все още не могат да обяснят причината за развитието на мускулно-фасциални синдроми изключително от вертеброгенни фактори.

В резултат на влиянието на няколко етиологични фактора се развиват мускулно-тонични реакции под формата на хипертонус на засегнатия мускул или мускулна група, което се потвърждава от електромиографско изследване. Мускулният спазъм е един от източниците на болка. В допълнение, нарушението на микроциркулацията в мускула води до локална тъканна исхемия, тъканни отоци, натрупване на кинини, хистамин, хепарин. Всички тези фактори също причиняват болка. Ако мускулно-фасциалните синдроми се наблюдават дълго време, тогава настъпва фиброзна дегенерация на мускулната тъкан.

Най-големите трудности при диференциалната диагноза на мускулно-фасциални синдроми и болки от сърдечен произход се откриват при следните видове синдроми: раменно-лопаточен периартрит, синдром на лопаточно-реберния, синдром на предната гръдна стена, синдром на интерскапуларна болка, синдром на пекторалис минор, скален синдром на предния мускул. Синдромът на предната гръдна стена се наблюдава при пациенти след инфаркт на миокарда, както и при не-коронарна болест на сърцето. Предполага се, че след инфаркт на миокарда потокът от патологични импулси от сърцето се разпространява по сегментите на вегетативната верига и води до дистрофични изменения в съответните образувания. Този синдром при лица с познато здраво сърце може да се дължи на травматичен миозит.

По -редки синдроми, придружени от болка в предната гръдна стена, са: синдром на Titze, ксифоидия, манубриостернален синдром, синдром на скален.

Синдромът на Tietze се характеризира с остра болезненост в кръстовището на гръдната кост с хрущяла на ребрата II-IV, подуване на реберно-хрущялните стави. Наблюдава се предимно при хора на средна възраст. Етиологията и патогенезата са неясни. Има предположение за асептично възпаление на реберния хрущял.

Ксифоидията се проявява с остра болка в долната част на гръдната кост, утежнена от натиск върху мечовидния процес, понякога придружена от гадене. Причината за болката е неясна, може би има връзка с патологията на жлъчния мехур, дванадесетопръстника, стомаха.

При манубриостернален синдром се наблюдава остра болка над горната част на гръдната кост или донякъде странично. Синдромът се наблюдава при ревматоиден артрит, но се проявява изолирано и след това се налага да се разграничи от ангина пекторис.

Синдром на Scalenus - компресия на невроваскуларния сноп на горния крайник между предния и средния скален мускул, както и нормалното I или допълнително ребро. Болката в предната гръдна стена се комбинира с болка в шията, раменния пояс, раменните стави, понякога има широка зона на облъчване. В същото време се наблюдават вегетативни нарушения под формата на втрисане, бледност на кожата. Отбелязват се затруднено дишане, синдром на Рейно.

Обобщавайки горното, трябва да се отбележи, че истинската честота на болки от този произход е неизвестна, следователно не е възможно да се определи техният дял в диференциалната диагноза на ангина пекторис.

Разграничаването е необходимо в началния период на заболяването (когато на първо място мислят за ангина пекторис) или ако болката, причинена от изброените синдроми, не се комбинира с други признаци, които дават възможност да се разпознае правилно техният произход. В същото време болките с подобен произход могат да се комбинират с истинска коронарна артериална болест и тогава лекарят също трябва да разбере структурата на този сложен синдром на болка. Необходимостта от това е очевидна, тъй като правилната интерпретация ще повлияе както на лечението, така и на прогнозата.

Болка в гърдите, причинена от заболявания на коремните органи и патология на диафрагмата. Болестите на коремните органи доста често са придружени от болка в областта на сърцето под формата на синдром на типична стенокардия или кардиалгия. Болка при язва на стомаха и дванадесетопръстника, хроничен холецистит понякога може да се излъчва в лявата половина на гръдния кош, което поражда диагностични затруднения, особено ако диагнозата на основното заболяване все още не е установена. Такова облъчване на болка е доста рядко, но нейната възможност трябва да се има предвид при интерпретирането на болката в областта на сърцето и зад гръдната кост. Появата на тези болки се обяснява с рефлекторни ефекти върху сърцето с лезии на вътрешните органи, които възникват, както следва. Във вътрешните органи са открити междуорганни връзки, чрез които се осъществяват аксонови рефлекси и накрая са идентифицирани поливалентни рецептори в съдовете и гладките мускули. Освен това е известно, че наред с главните гранични симпатични стволове, има и паравертебрални сплит, свързващи двата гранични ствола, както и симпатични колатерали, разположени успоредно и отстрани на основния симпатичен ствол. При такива условия аферентното възбуждане, преминаващо от всеки орган по рефлекторна дъга, може да премине от центростремителни към центробежни пътища и по този начин да се предаде на различни органи и системи. В същото време висцеро-висцералните рефлекси се осъществяват не само чрез рефлекторни дъги, които са затворени на различни нива на централната нервна система, но и чрез вегетативни нервни възли в периферията.

Що се отнася до причините за рефлексната болка в областта на сърцето, се приема, че дългосрочният болезнен фокус нарушава първичния аферентен импулс от органите поради промяна в реактивността на разположените в тях рецептори и по този начин се превръща в източник на патологична аферентност. Патологично променените импулси водят до образуване на доминантни огнища на дразнене в кората и подкорковата област, по -специално в хипоталамичната област и в ретикуларната формация. По този начин облъчването на тези стимули се осъществява с помощта на централни механизми. Оттук патологичните импулси се предават по еферентни пътища през подлежащите части на централната нервна система и след това по симпатиковите влакна достигат до вазомоторните рецептори на сърцето.

Диафрагмалните хернии също могат да причинят болка в гърдите. Диафрагмата е богато инервиран орган, дължащ се главно на френичния нерв. Той минава по предния вътрешен ръб m. Scalenus anticus. В медиастинума той отива заедно с горната куха вена, след което, заобикаляйки медиастиналната плевра, достига диафрагмата, където се разклонява. По -често се срещат хернии на отвора на хранопровода на диафрагмата. Симптомите на диафрагмалните хернии са разнообразни: обикновено дисфагия и болка в долната част на гръдния кош, оригване и усещане за пълнота в епигастриума. Когато временно се вкара херния в гръдната кухина, има остра болка, която може да се проектира върху долната лява половина на гръдния кош и да се разпространи в междулопаточната област. Съпътстващият спазъм на диафрагмата може да причини болка в лявата лопаточна област и в лявото рамо, отразена поради дразнене на френичния нерв, което предполага "сърдечна" болка. Като се има предвид пароксизмалната природа на болката, появата й при хора на средна и напреднала възраст (главно при мъже), трябва да се проведе диференциална диагноза с пристъп на стенокардия.

Болката може да бъде причинена и от диафрагмален плеврит и много по -рядко от субфреничен абсцес.

Освен това при преглед на гръдния кош могат да се открият херпес зостер, а при палпация може да се открие счупено ребро (локална болезненост, крепитат).

По този начин, за да се определи причината за гръдната болка и да се постави правилната диагноза, общопрактикуващият лекар трябва да проведе задълбочен преглед и разпит на пациента и да вземе предвид възможността за съществуването на всички горепосочени състояния.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]