Болка в гърдите при деца: често срещани причини според възрастта

Болката в гърдите при деца и юноши е често срещана и почти винаги предизвиква страхове от сърдечни заболявания в семействата. В педиатричната практика обаче този симптом рядко се свързва със сърдечна причина. Според актуални данни, болката в гърдите е причина за приблизително 1% от посещенията в детските спешни отделения, докато делът на истинските сърдечни причини обикновено остава под 1-2%. [1]

Най-честите източници на болка при децата не са в сърцето, а в гръдната стена, дихателната система, горния стомашно-чревен тракт и психоемоционалната система. В основните прегледи и клинични насоки водещите категории остават мускулно-скелетни причини, идиопатична болка, епизоди на тревожност и паника, астма, инфекция на дихателните пътища, гастроезофагеален рефлукс и езофагит. Сърдечните причини представляват само малък процент от случаите, въпреки че те са точно това, което лекарите са длъжни да открият. [2]

Основната цел на първоначалната оценка не е незабавното назначаване на възможно най-много изследвания, а идентифициране на деца с реален риск от тежка патология. Следователно, съвременният подход е изграден около подробен разговор, оценка на жизнените показатели и щателен преглед. При липса на предупредителни знаци, много деца реагират на обяснение на причината, просто облекчаване на болката и наблюдение. [3]

Важно е да се разбере и друг практически момент: значителен брой деца не получават окончателна диагноза в деня на посещението си. Това не винаги е грешка. Педиатричните насоки ясно посочват, че много пациенти напускат отделението без окончателна диагноза, но след обстоен преглед и медицинска анамнеза, критични и животозастрашаващи причини вече са изключени. Освен това, при приблизително една трета от децата симптомите могат да персистират след шест месеца без данни за сериозно органично заболяване. [4]

Когато едно преди това здраво дете изпитва нов епизод на болка, силна сърдечна или дихателна причина е малко вероятна, но не и невъзможна. Следователно, крайностите са също толкова нежелателни: не може автоматично да се предположи, че такава болка е „сърдечна“, но също така не може сляпо да се приписва на растеж, нерви или неудобна позиция, без да се проверят предупредителни знаци. Балансът между спокойствие и бдителност се счита за правилния съвременен подход. [5]

Група от причини	Приблизителна роля в структурата на обжалванията	Практическо заключение
Несърдечни причини	98-99%	Това са тези, които се срещат при повечето деца.
Сърдечни причини	0,6-2%	Рядко срещани, но изискват задължително изключване в случай на „червени флагове“
Мускулно-скелетни и идиопатични причини	50-68%	Най-често срещаната група
Респираторни причини	3-12%	По-често с кашлица, треска, задух, болка при вдишване
Гастроезофагеални причини	2-8%	Трябва да помислите за киселини, повръщане, болка след хранене
Психогенни причини	10-30%	Важно при тревожност, хипервентилация и повтарящи се епизоди

Таблицата отразява общия съвременен профил на причините за гръдна болка при деца. [6]

Основни причини и характеристики, свързани с възрастта

Най-честата причина за болка в гърдите при деца е болка в гръдната стена. Тази група включва мускулно разтежение, болка след физическо усилие, локализирана болезненост след кашляне, нараняване или продължително неудобно позициониране, както и костохондрит. Обикновено този вид болка е свързана с това, че детето може да посочи болезнената област с пръст, а дискомфортът се усилва при движение, дълбоко вдишване или натиск върху определена област. [7]

Синдромът на прекордиалното ужилване е съвсем различна и често срещана доброкачествена причина за болка при по-големи деца и юноши. Проявява се като внезапна, остра, пронизваща болка, обикновено от лявата страна на гръдната кост или в проекцията на сърдечния връх. Болката е краткотрайна, обикновено трае от 30 секунди до 3 минути. Може да се засили при вдишване, често се появява в покой, и при преглед не се откриват аномалии. За това типично проявление обикновено не се изискват специални тестове. [8]

Респираторните причини са вторите най-чести. При астма, бронхит, пневмония, плеврит и спонтанен пневмоторакс болката често е свързана с кашлица, задух или вдишване. Плевритната болка обикновено се влошава при дълбоко вдишване, докато пневмотораксът обикновено има внезапно начало, едностранна болка и затруднено дишане. При малки деца трябва да се има предвид и възможността за аспирация на чуждо тяло, особено ако епизодът има остро начало и е съпроводен с кашлица, хрипове или асиметрични дихателни шумове. [9]

Гастроезофагеалните причини също са често срещани. Гастроезофагеалният рефлукс и езофагитът могат да причинят пареща или неясна болка в гърдите, епигастрален дискомфорт, болка след хранене, многократно повръщане, болезнено преглъщане и отказ от храна. При юноши и деца с атопични заболявания, еозинофилният езофагит и епизодите на запушване на храната също трябва да се имат предвид, ако болката е съпроводена със затруднено преглъщане. [10]

Психоемоционалните фактори не могат да бъдат отхвърлени като „въображаеми“. Тревожността, хипервентилацията и паническите атаки наистина могат да причинят силна болка или да изострят съществуващия дискомфорт. В такива ситуации детето може да се оплаква не само от болка, но и от задух, палпитации, тремор, изтръпване на пръстите, страх и повтарящи се пристъпи без обективни признаци на сърдечно заболяване. Тази възможност е особено важна при юноши, но диагнозата психогенна болка е допустима само след изключване на опасни причини. [11]

Възраст	За какво обикновено се сещат хората първо?	Какво е особено важно да не пропускате
До 4 години	Травма, инфекция на дихателните пътища, аспирация на чуждо тяло	Чуждо тяло в дихателните пътища, тежка инфекция
5-11 години	Болка в гръдната стена, костохондрит, астма, рефлукс	Пневмония, плеврит, миокардит след инфекция
12-18 години	Костохондрит, синдром на прекордиално ужилване, епизоди на тревожност, мускулна болка при физическо усилие	Миокардит, перикардит, аритмия, спонтанен пневмоторакс
Всяка възраст с „червени флагове“	Изисква се разширена оценка	Сърдечна, дихателна, съдова и езофагеална патология

Това е насока за възрастта, а не твърдо правило: анамнезата и прегледът остават определящи. [12]

Природата на болката	Най-вероятната посока на търсене	Типични съвети
Локален, възпроизводим при натиск	Болка в гръдната стена, костохондрит	Влошава се при движение и дълбоко дишане.
Много кратка пронизваща болка от лявата страна в покой	Синдром на прекордиалното пробождане	Нормален преглед, продължителност секунди или минути
Болка с кашлица, треска, задух	Респираторна причина	Бронхит, пневмония, плеврит, астма
Парене след хранене или лягане	Гастроезофагеална причина	Киселини в стомаха, повръщане, болезнено преглъщане
Болка по време на усилие	Необходимо е да се изключи сърдечна причина.	От особено значение са припадъците, палпитациите и фамилната анамнеза.
Внезапна едностранна болка със задух	Пневмоторакс до доказване на противното	Необходима е спешна оценка

Таблицата помага да се свърже оплакването с най-вероятната група причини. [13]

Когато е необходима спешна медицинска помощ

Ключово правило в съвременната педиатрия е, че „червените флагове“ са по-важни от самата интензивност на болката. Дори умерената болка може да бъде опасна, ако се появи по време на физическа активност, е съпроводена с припадък, силен задух, цианоза, бледост, студена пот или палпитации. Ето защо анамнезата и физикалният преглед остават основните инструменти за триаж. [14]

Особено обезпокоителни са болката при максимално натоварване, синкопът при натоварване, предишен сърдечен арест, вродени или придобити сърдечни заболявания, предишна сърдечна операция, изразено палпитиране, фамилна анамнеза за внезапна необяснима смърт, кардиомиопатия или тежки аритмии. Тези признаци значително увеличават вероятността от сърдечна причина и изискват консултация с детски кардиолог. [15]

Също толкова важни са резултатите от прегледа. Нов абнормен шум, признаци на сърдечна недостатъчност, перикардно триене, приглушени сърдечни тонове, необяснима висока температура, хемодинамична нестабилност и аномалии в електрокардиограмата са несъвместими с формулата „просто свързано с възрастта“. При такива находки детето се нуждае от по-задълбочена оценка и понякога хоспитализация. [16]

Сред дихателните и съдовите причини, особено внимание трябва да се обърне на внезапна едностранна болка със затруднено дишане, хемоптиза, силна плеврална болка, хипоксия, необяснима тахикардия, скорошна операция, продължителна неподвижност, наличие на централен венозен катетър, тромбофилия и други рискови фактори за белодробна емболия. При юноши подобни сценарии са редки, но се считат за спешни. [17]

При наличие на „червени флагове“ не бива да се отпускаме само защото рентгеновата снимка на гръдния кош или електрокардиограмата са нормални. Настоящите насоки подчертават, че нормалните резултати от тези тестове не заместват пълната сърдечна оценка при дете с обезпокоителна анамнеза или физикален преглед. В такава ситуация упражненията обикновено са ограничени, докато прегледът не приключи. [18]

„Червено знаме“	Защо това е важно?
Болка по време на физическа активност	Увеличава вероятността от сърдечна причина
Припадък или почти припадък, особено при усилие	Възможни са аритмия, кардиомиопатия и исхемия.
Фамилна анамнеза за внезапна смърт, кардиомиопатия, аритмия	Необходима е бдителност по отношение на наследствена патология
Нов патологичен шум	Изисква изключване на структурно сърдечно заболяване
Триене на перикарда, приглушени тонове	Възможни са перикардит и излив.
Висока температура без ясна причина, придружена от болка в гърдите	Миокардит, перикардит и пневмония не могат да бъдат пропуснати
Задух, хипоксия, внезапна едностранна болка	Трябва да се изключат пневмоторакс и тежки респираторни причини.
Хемоптиза, обездвижване, тромбофилия	Необходима е оценка за белодробна емболия

Такива признаци изискват лична и често спешна оценка, дори ако болката впоследствие отшуми.[19]

Диагностика

Диагнозата започва с много подробен разговор. Лекарят ще попита кога е започнала болката, колко дълго трае, къде се намира, дали болката може да се определи с пръст, дали се усилва при вдишване, движение или усилие, дали се разпространява към ръката, гърба, врата или челюстта и дали е съпроводена със задух, палпитации, замаяност, кашлица, треска, повръщане или затруднено преглъщане. Той ще попита и за скорошни инфекции, ваксинации, наранявания, лекарства, хронични заболявания и фамилна анамнеза за сърдечни заболявания. [20]

Прегледът и жизнените показатели са не по-малко важни от самата история. Оценяват се дихателната честота, пулсът, температурата, кръвното налягане, кислородната сатурация на детето, външният му вид, бледността, отоците, цианозата, признаците на респираторен дистрес, сърдечният шум, болката в гърдите и дихателната асиметрия. Насоките за детството специално подчертават, че абнормните жизнени показатели са много по-склонни да показват истинска патология, отколкото изолирано оплакване без обективни аномалии. [21]

Електрокардиографията остава най-ценният наличен тест при съмнение за сърдечна причина, но не се предписва на всички, а по-скоро на хора с тревожна анамнеза, палпитации, синкоп, абнормни резултати при изследване и други рискови фактори. Рентгенография на гръдния кош е показана, ако има задух, болка при вдишване, кашлица, хемоптиза, травма, фокални респираторни симптоми или значителни промени в жизнените показатели. Този подход помага да се избегне пропускането на сериозна причина, като същевременно се избягват ненужни изследвания. [22]

Тестът за сърдечен тропонин не е подходящ за рутинен скрининг на всички деца с гръдна болка. Неговата роля е ограничена до ситуации, в които лекарят подозира миокардит, перикардит или исхемично миокардно увреждане. Същото важи и за ехокардиографията: тя наистина е полезна, но главно при деца с патологично изследване, абнормна електрокардиограма, значителна фамилна анамнеза или болка при усилие и най-често след обсъждане с кардиолог. [23]

Холтер мониторингът и тестът за физическо натоварване са с ограничена стойност в повечето случаи на гръдна болка и не трябва да се назначават автоматично. Оценката за белодробна емболия също не се извършва рутинно, а само при наличие на рискови фактори и съответна клинична картина. Настоящите насоки изрично подчертават, че повечето деца могат безопасно да бъдат класифицирани в доброкачествени случаи и такива, изискващи допълнително изследване след задълбочена анамнеза и преглед. [24]

Метод	Когато е необходимо	Какво помага за откриването
Електрокардиография	Болка при усилие, синкоп, палпитации, патологично изследване, фамилна анамнеза	Аритмия, миокардит, перикардит, кардиомиопатия
Рентгенова снимка на гръдния кош	Диспнея, кашлица, болка при вдишване, травма, фокални респираторни признаци, абнормни жизнени показатели	Пневмония, пневмоторакс, чуждо тяло, кардиомегалия
Тест за сърдечен тропонин	Подозрение за миокардит, перикардит, исхемия	Миокардно увреждане
Ехокардиография	Патологично изследване, абнормна електрокардиограма, фамилна анамнеза, болка при усилие	Структурно сърдечно заболяване, излив, кардиомиопатия
Холтер мониторинг	Само по препоръка на кардиолог	Епизодични аритмии
Компютърна томография на белодробните артерии или вентилационно-перфузионно изследване	Само при съмнение за белодробна емболия	Съдова причина за болка

Таблицата показва, че проучването трябва да бъде целенасочено, а не формулирано. [25]

Лечение

Лечението зависи не от самата болка, а от нейната причина. В съвременните педиатрични алгоритми основният принцип е прост: първо, облекчаване на болката и стабилизиране на състоянието на пациента, след това лечение на основната патология. За типична доброкачествена болка често са достатъчни обяснение, прост аналгетик и кратко наблюдение, докато предполагаемият миокардит, перикардит, пневмоторакс или белодробна емболия изисква съвсем различен подход. [26]

При болка в гръдната стена и костохондрит, основната терапия обикновено е почивка, при необходимост, намаляване на провокиращия стрес и просто облекчаване на болката. На практика най-често се използват парацетамол или ибупрофен, освен ако няма противопоказания и ако лекарството е препоръчано от лекар за детето. Особено полезно е да се обясни на семейството, че болката, причинена от натиск при дете, е много по-често свързана с мускулите и хрущялите, отколкото със сърцето. [27]

В повечето случаи синдромът на прекордиалното ужилване не изисква специфично лечение. Ключът тук е ясното обяснение за доброкачествения характер на пристъпа. Такива епизоди обикновено са кратки, отшумяват спонтанно и не са свързани със сърдечно или белодробно заболяване. Когато детето разбира, че болката е плашеща, но не опасна, честотата на повторните посещения при спешни случаи значително намалява. [28]

Ако се установи дихателна, стомашно-чревна или психоемоционална причина, тя се лекува специфично. При астма и други бронхообструктивни състояния се коригира основната и симптоматична терапия; при бактериална пневмония се обмисля антибактериално лечение; при рефлукс и езофагит се преразглежда диетата и се предписва специализирана терапия; а при тревожни разстройства и панически епизоди се използват обяснения, дихателни техники и, ако е необходимо, психологическа или психотерапевтична подкрепа. Прегледите подчертават, че при тревожност ключова роля играе не само фармакологичният подход, но и когнитивно-поведенческата подкрепа. [29]

Ако има съмнение за сърдечна причина или ако са налице някакви „червени флагове“, детето не трябва да се оставя само под домашно наблюдение. Миокардитът и перикардитът изискват цялостна оценка със анализ на симптомите, физикален преглед, електрокардиография, образна диагностика и лабораторни изследвания. В тези сценарии, както и в случаи на болка при усилие, необясним синкоп и фамилна анамнеза за внезапна смърт, упражненията трябва да бъдат временно ограничени, докато оценката не приключи. [30]

Причина	Какво обикновено помага	Когато е необходима хоспитализация или спешно насочване
Болка в гръдната стена	Просто облекчаване на болката, почивка, когато се чувствате добре, обяснение на причината	Обикновено не е необходимо
Костохондрит	Парацетамол или ибупрофен, намаляване на провокиращото натоварване	Необходимо само в случай на нетипична картина
Синдром на прекордиалното пробождане	Изясняване, наблюдение, понякога спокойно дишане	Обикновено не е необходимо
Астма, бронхит, пневмония, плеврит	Лечение на респираторни причини според диагнозата	В случай на задух, хипоксия, тежко състояние
Рефлукс, езофагит	Корекция на храненето и специализирана терапия	При болка със затруднено преглъщане, дехидратация, тежко възпаление
Миокардит, перикардит, аритмия, кардиомиопатия	Спешна кардиологична оценка	Често е необходимо
Пневмоторакс, белодробна емболия	Спешна помощ и оценка на състоянието на пациента	Задължително

Таблицата показва колко различни могат да бъдат тактиките за един и същ симптом. [31]

Прогноза, наблюдение и превенция

Прогнозата за повечето деца е благоприятна, тъй като по-голямата част от причините не са свързани с тежка органична патология. Важно е семействата да чуят не само „няма за какво да се тревожат“, но и ясно обяснение защо сърдечната причина е малко вероятна в конкретния случай. Съвременните педиатрични насоки считат подобно обяснение за част от лечението, а не просто за допълнение. [32]

Възможни са повтарящи се епизоди на болка, които не винаги показват влошаване на състоянието. Някои деца продължават да се оплакват от болка в продължение на месеци, въпреки че прегледите не показват сериозна патология. Следователно, целта на наблюдението не е безкрайно да се повтарят едни и същи тестове, а да се прецени дали естеството на болката се е променило или дали са се появили нови предупредителни признаци. [33]

Планът за последващи посещения трябва да бъде много специфичен. Необходима е повторна лична оценка, ако болката започне да се появява при физическа активност, задух, синкоп, персистиращо сърцебиене, висока температура, хемоптиза, силна слабост или внезапна едностранна болка при вдишване. Такива промени са по-важни от простата честота на епизодите. [34]

Превенцията зависи от причината. При болка в гръдната стена са полезни умерена физическа активност, внимание към мускулното напрежение, правилна стойка на масата и бързо лечение на упорита кашлица. За деца с астма е важно да се контролира основното заболяване. Ако са налице признаци на рефлукс, храненето и медицинското наблюдение са важни. При по-тежки форми на болка превенцията се фокусира върху намаляване на стреса, нормализиране на съня и обучение на стратегии за саморегулация. [35]

Особено важно е да се подчертае, че децата не трябва да бъдат подлагани на дългосрочни ограничения за училище или физическа активност без лекарско предписание. Настоящите насоки изрично посочват, че не се препоръчва многократно изключване от дейности и спорт, освен ако не е изрично предписано от лекар. Изключение правят децата с „червени флагове“, за които активността е ефективно ограничена, докато прегледът не приключи. [36]

Ситуация след проверката	Какво обикновено се препоръчва
Типична доброкачествена болка без предупредителни знаци	Обяснение на причината, просто облекчаване на болката, наблюдение
Повтаряща се болка без нови симптоми	Рутинен преглед при педиатър
Промяна в характера на болката	Преоценка лично
Болка при усилие или припадък	Спешна кардиологична оценка
Внезапна болка със задух	Спешна помощ
Нормален преглед и типична болка в гръдната стена	Дългосрочното ограничаване на активността обикновено не е необходимо.

Тази таблица помага да се направи разграничение между безопасно наблюдение и ситуация, в която забавянето е спешно. [37]

ЧЗВ

Може ли болката в гърдите при дете да е свързана със сърцето?
Да, но това е рядкост. Според настоящите данни, сърдечна причина се открива само при малък процент от децата с това оплакване. По-честите причини включват мускулите на гръдната стена, дихателните пътища, хранопровода или тревожността. [38]

Всички деца с гръдна болка ли се нуждаят от електрокардиограма?
Не. Електрокардиограмата е полезна, когато има тревожни находки от анамнезата, прегледа, палпитации, синкоп, гръдна болка при усилие или фамилна анамнеза за сърдечна патология. Настоящите насоки не изискват рутинна електрокардиография за всички деца с типична доброкачествена гръдна болка. [39]

Какво е синдром на прекордиално ужилване?
Това е доброкачествена форма на болка, типична за по-големи деца и юноши. Болката обикновено е остра, пронизваща, от лявата страна, краткотрайна, усилва се с вдишване и отшумява сама. Физикалният преглед е нормален и няма връзка със сърдечно заболяване. [40]

Как можете да различите костохондрит от „сърдечна“ болка?
При костохондрит болката често е локализирана, предизвикана от натиск върху костохондралните стави и се усилва при движение и дълбоко вдишване. Други предупредителни признаци за сърдечна болка при дете включват: провокация от усилие, припадък, палпитации, фамилна анамнеза за внезапна смърт, абнормни шумове или аномалии на електрокардиограмата. [41]

Трябва ли всички деца с болка в гърдите да бъдат изследвани за сърдечен тропонин?
Не. Този тест се използва селективно, предимно при съмнение за миокардит, перикардит или исхемично миокардно увреждане. Като скринингов тест за всички деца с болка в гърдите, той се счита за неефективен. [42]

Може ли да се продължи със спорта, ако болката се появи отново?
Ако детето няма тревожни сигнали и лекарят е определил доброкачествена причина за болката, обикновено не е необходимо дългосрочно ограничаване на активността. Ако обаче болката се появява при усилие, синкоп, палпитации, фамилна анамнеза за внезапна сърдечна смърт или друг предупредителен знак, спортните дейности трябва да бъдат ограничени, докато не се извърши кардиологична оценка. [43]

Може ли тревожността да причини истинска болка?
Да. Психоемоционалните реакции могат да причинят реална, а не „въображаема“ болка и да изострят съществуващия дискомфорт. Такова заключение обаче е допустимо само след като лекарят е изключил опасни сърдечни, дихателни и езофагеални причини. [44]

Кога трябва да потърсите незабавна спешна помощ?
Необходима е спешна помощ при болка, придружена от припадък, силен задух, цианоза, внезапна едностранна болка, хемоптиза, висока температура с тежки симптоми, учестен пулс, студена пот или внезапно влошаване на здравето. Тези комбинации могат да показват сърдечна или дихателна спешност. [45]

Може ли дете да се оплаче от болка в гърдите поради рефлукс?
Да. Гастроезофагеалният рефлукс и езофагитът могат да причинят усещане за парене зад гръдната кост, дискомфорт след хранене, болка при легнало положение, многократно повръщане и болезнено преглъщане. В такива случаи лекарят оценява връзката на симптомите с храната и положението на тялото и изключва други причини. [46]

Необходима ли е ехокардиография, ако прегледът е рутинен?
Не винаги. Ехокардиографията обикновено се използва при деца с абнормни резултати от прегледа, аномалии в електрокардиограмата, значителна фамилна анамнеза или болка при усилие. При типична доброкачествена болка и нормален първоначален преглед този метод често не е необходим. [47]