Променливата ангина (ангина от типа Prinzmetal)

Стенокардията на стрес се дължи на повишаване на търсенето на кислород в миокарда ("вторична ангина"). В този случай засегнатите коронарни артерии не са в състояние да осигурят адекватно увеличаване на коронарния кръвен поток. Спонтанната ангина пекторис се появява в състояние на покой, без да се увеличава сърдечната честота и кръвното налягане. Причината за спонтанна ангина е първичното намаляване на коронарния кръвен поток поради спазма на коронарната артерия. Ето защо често се нарича "вазоспастична" ангина. Други синоними за спонтанна ангина са: "вариантна ангина", "специална форма на ангина".

Диагнозата на спонтанната ангина е много по-трудна за установяване от диагнозата ангина пекторис. Няма най-важният знак - връзката с физическата активност. Остава само да се отчете характера, местоположението и продължителността на гърчовете, наличието на други клинични прояви или рискови фактори за ИХБ. Много важна диагностична стойност е спиращият и превантивен ефект на нитратите и калциевите антагонисти.

За диагностицирането на спонтанна ангина е много важно да записвате ЕКГ по време на атака. Класическият признак на спонтанна ангина е преходното покачване на ST сегмента на ЕКГ. Регистрирането на всякакви преходни ЕКГ промени по време на ангина в покой също повишава надеждността на диагнозата на спонтанна ангина. При липсата на промени в ЕКГ по време на гърчове диагнозата спонтанна ангина остава подозирана или дори съмнителна.

Класическият вариант на спонтанната ангина е ангина на тип Prinzmetal (вариантна ангина). При пациенти с ангина пекторис, описани от Princeton (1959), ангиналните атаки се появявали в покой, без ангина пекторис. Те са имали "изолирана" спонтанна ангина. Възникнат ангина на Принцметал атаки, обикновено през нощта или рано сутрин, като в същото време (1:00-8:00 сутринта), обикновено атаки са по-устойчиви, отколкото с ангина (често 5 до 15 минути). При ЕКГ по време на гърчовете се регистрира покачването на ST сегмента.

По време на атака на стенокардия, има ясно изразено възвишение на ST сегмента в проводниците II, III, aVF. В проводниците I, aVL, V1-V4 има реципрочна депресия на ST сегмента.

Съгласно стриктни критерии, са включени само случаи на стенокардия в покой, придружени от елевация на ST сегмента, в вариант на ангина пекторис. В допълнение към повишаването на ST сегмента, при някои пациенти, по време на атака се отбелязват значителни нарушения на ритъма, увеличение на R вълната и появата на преходни Q зъби.

Вариантът ангина пекторис е стенокардия поради спазъм на артерията (Prinzmetal ангина).

Причини за варианта на ангина пекторис

Prinzmetal първоначално предполага, че причината за спонтанна ангина е спазъм на коронарната артерия и в последващи изследвания е потвърдена. Развитието на коронарния артериален спазъм се визуализира в коронарната ангиография. Причината за спазмите е локализирана дисфункция на ендотела с повишаване на чувствителността към вазоконстрикторните ефекти. 70-90% от пациентите със спонтанна ангина са мъже. Забелязва се, че сред пациентите със спонтанна ангина пекторис има много злокачествени пушачи.

В редица последващи проучвания също така е установено, че пациентите с изолирана ("чиста") спонтанна ангина са много редки и представляват по-малко от 5% от всички пациенти с ангина. Можете да работите повече от 10 години и да не се срещате с един пациент със стенокардия като Prinzmetal. Само в Япония е регистрирана много висока честота на спонтанна ангина пекторис - до 20-30%. Въпреки това, понастоящем честотата на спонтанната ангина е намаляла дори в Япония - до 9% от всички случаи на ангина пекторис.

По-често (в 50-75% от случаите) пациенти с ангина спонтанни пристъпи на съпътстващо ангина (така наречените "смесен ангина") и при 75% от пациентите, коронарни разкрива хемодинамично значими коронарни артериални стенози в рамките на около 1 cm от мястото на спазъм , Дори и при пациенти с непроменен през коронарната ангиография коронарните артерии, използвайки интракоронарно ултразвук в спазъм nestenoziruyuschy идентифицира атеросклероза.

Повечето пациенти показват значително проксимално стесняване на поне една голяма коронарна артерия. Спазът обикновено се проявява в рамките на 1 cm от мястото на запушване (често придружавано от вентрикуларна аритмия).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Симптоми на вариантна ангина пекторис

Симптомите на вариантната ангина включват дискомфорт в гръдния кош, възникващ предимно в покой, много рядко и не последователно по време на тренировка (освен когато има сериозна запушване на коронарната артерия). Атаките обикновено се появяват редовно по едно и също време.

Диагностика на варианта на ангина пекторис

Предполагаемата диагноза се прави, ако възникването на ST сегмент се случи по време на атака . Между атаките на ангина пекторис, данните от ЕКГ могат да бъдат нормални или да имат постоянни промени. Потвърждаване на диагнозата е възможно чрез извършване провокативен тест с ергоновин или ацетилхолин, което може да предизвика спазъм на коронарните артерии с потвърждение), изразено елевация ST или обратимо спазъм при сърдечна катетеризация. Тестът се провежда най-често в лаборатория за катетеризация, по-рядко в кардиологична единица.

Основата за диагностицирането на спонтанната ангина е регистрирането на ЕКГ по време на атака - 70-90% от СТ сегмента се маркира. В 10-30% от пациентите по време на атаките на ЕКГ не елевация ST, и ST сегмент депресия записва или "pseudonormalization" отрицателна Т вълна вероятност за откриване на спонтанни ангина увеличава значително при ежедневно наблюдение на ЕКГ. Спонтанната ангина може да бъде диагностицирана с провокативни проби. За предизвикване на спазъм е най-ефективното интравенозно приложение на ергоновин. Този тест обаче е опасен.

Интракоронарно приложение на ергоновин или ацетилхолин също се използва. При някои пациенти коронарният артериален спазъм се появява, когато се извършва проба с хипервентилация. Трябва да се отбележи, че има пациенти с индукция спазъм в интракоронарно приложение на ацетилхолин или ергоновин, но без повдигане на сегмента ST, и обратно, ST елевация в отговор на ергоновин без коронарна артерия спазъм. В последния случай се предполага, че причината за ST възхода е свиването на малки дистални коронарни артерии.

За спонтанна ангина, характеризираща се с преходни промени в активността на заболяването - периоди на обостряне и ремисия. При приблизително 30% от пациентите се наблюдава спонтанна ангина и повишение на ST-сегмента по време на физическо усилие по време на интензифициране на спастичните реакции (особено ако упражнението се извършва сутрин).

[8], [9], [10],

Прогнозиране и лечение на варианта на ангина пекторис

Средната 5-годишна честота на преживяване е 89 до 97%, но рискът от смъртност е по-голям при пациенти с варианти на ангина и атеросклеротична артериална обструкция.

При 40-50% от пациентите със спонтанна рефлуксация на ангина се наблюдава в рамките на приблизително 1,5 месеца от началото на спонтанните ангина атаки. На фона на калциевите антагонисти, ремисия се наблюдава при 70-90% от пациентите (с продължителност на наблюдение от 1 до 5 години). При много пациенти спонтанните антагонисти не се повтарят (и не се провокират от / при прилагането на ерговин) дори след елиминирането на калциевите антагонисти.

Обикновено приемането на нитроглицерин под езика бързо намалява проявите на вариантна ангина. Блокерите на калциевите канали могат ефективно да предотвратят атака. Теоретично, използването на b-адреноблокери може да увеличи спазма, причинявайки а-адренергична вазоконстрикция, но този ефект не е клинично доказан. Най-често предписаните лекарства за орално приложение са:

• Продължителен дилтиазем в доза от 120 до 540 mg веднъж дневно;
• Продължителен верапамил 120 до 480 mg веднъж дневно (дозата трябва да бъде намалена при пациенти с бъбречна или чернодробна недостатъчност);
• Амлодипин 15-20 mg веднъж дневно (дозата трябва да бъде намалена при пациенти в старческа възраст и пациенти с чернодробна недостатъчност).

В огнеупорните случаи можете да назначите амиодарон. Въпреки факта, че тези лекарства намаляват симптомите, те вероятно не променят прогнозата.