Вариантна стенокардия (стенокардия на Принцметал)

Ангина пекторис възниква поради повишена нужда от кислород на миокарда („вторична ангина“). В този случай засегнатите коронарни артерии не са в състояние да осигурят адекватно увеличение на коронарния кръвоток. Спонтанната ангина възниква в покой, без повишаване на сърдечната честота и кръвното налягане. Причината за спонтанната ангина е първично намаляване на коронарния кръвоток поради спазъм на коронарната артерия. Затова често се нарича „вазоспастична“ ангина. Други синоними на спонтанна ангина: „вариантна ангина“, „специална форма на ангина“.

Диагнозата на спонтанната ангина е много по-трудна за установяване от диагнозата ангина на усилието. Липсва най-важният белег - връзката с физическото натоварване. Остава само да се вземат предвид характерът, локализацията и продължителността на пристъпите, наличието на други клинични прояви или рискови фактори за коронарна болест на сърцето. Облекчаващият и профилактичен ефект на нитратите и калциевите антагонисти е от голямо диагностично значение.

За диагностицирането на спонтанна ангина, ЕКГ записът по време на пристъп е много важен. Класическият признак на спонтанна ангина е преходна елевация на ST сегмента на ЕКГ. Записването на всякакви преходни ЕКГ промени по време на ангино пристъп в покой също повишава надеждността на диагнозата на спонтанна ангина. При липса на ЕКГ промени по време на пристъпи, диагнозата спонтанна ангина остава предполагаема или дори съмнителна.

Класическият вариант на спонтанна ангина е ангината на Принцметал (вариантна ангина). При пациенти с ангина, описани от Принцметал (1959), пристъпите на ангина са се появявали в покой, те не са имали ангина на усилие. Те са имали „изолирана“ спонтанна ангина. Пристъпите на ангина на Принцметал обикновено се появяват през нощта или рано сутрин, по едно и също време (от 1 до 8 часа сутринта), пристъпите обикновено са по-дълги, отколкото при ангина на усилие (често от 5 до 15 минути). По време на пристъпите ЕКГ регистрира увеличение на ST сегмента.

По време на пристъп на ангина пекторис се наблюдава рязко изразена елевация на ST сегмента в отвеждания II, III, aVF. В отвеждания I, aVL, V1-V4 се отбелязва реципрочна депресия на ST сегмента.

Според строги критерии, вариантната ангина включва само случаи на ангина в покой, придружена с елевация на ST сегмента. В допълнение към елевацията на ST сегмента, някои пациенти изпитват значителни ритъмни нарушения, уголемени R вълни и преходни Q вълни по време на пристъп.

Вариантната ангина е ангина, която възниква в резултат на артериален спазъм (ангина на Принцметал).

Причини за вариантна ангина

Принцметал е първият, който предполага, че спонтанната ангина се причинява от спазъм на коронарните артерии и това е потвърдено в последващи изследвания. Развитието на спазъм на коронарните артерии се визуализира чрез коронарна ангиография. Причината за спазмите е локализирана ендотелна дисфункция с повишена чувствителност към вазоконстрикторни ефекти. 70-90% от пациентите със спонтанна ангина са мъже. Забелязано е, че сред пациентите със спонтанна ангина има много заклети пушачи.

Многобройни последващи проучвания показват също, че пациентите с изолирана („чиста“) спонтанна ангина са много редки и представляват по-малко от 5% от всички пациенти с ангина. Можете да работите повече от 10 години и да не срещнете нито един пациент с ангина на Принцметал. Само в Япония е регистрирана много висока честота на спонтанна ангина - до 20-30%. Въпреки това, в момента честотата на спонтанната ангина е намаляла дори в Япония - до 9% от всички случаи на ангина.

Много по-често (в 50-75% от случаите) пациентите с пристъпи на спонтанна ангина имат съпътстваща ангина на усилието (т.нар. „смесена ангина“), а коронарната ангиография разкрива хемодинамично значими стенози на коронарните артерии в рамките на приблизително 1 см от мястото на спазма при 75% от пациентите. Дори при пациенти с непроменени коронарни артерии по време на коронарната ангиография, с помощта на интракоронарен ултразвук се разкрива нестенотична атеросклероза в областта на спазма.

Повечето пациенти имат значителна проксимална стеноза на поне една голяма коронарна артерия. Спазъм обикновено се появява в рамките на 1 см от обструкцията (често свързано с камерна аритмия).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми на вариантна ангина

Симптомите на вариантна ангина включват дискомфорт в гърдите, който се появява главно в покой и много рядко и непостоянно по време на усилие (освен ако няма и значителна обструкция на коронарната артерия). Пристъпите обикновено се появяват редовно по едно и също време.

Диагностика на вариантна ангина

Предполагаема диагноза се поставя, ако по време на пристъп се появи елевация на ST сегмента. Между пристъпите на ангина, ЕКГ данните могат да бъдат нормални или да имат персистиращи промени. Потвърждаването на диагнозата е възможно чрез провеждане на провокативен тест с ергоновин или ацетилхолин, които могат да провокират спазъм на коронарната артерия с потвърждение) на изразена елевация на ST сегмента или обратим спазъм по време на сърдечна катетеризация. Най-често тестът се извършва в катетеризационната лаборатория, по-рядко - в кардиологичното отделение.

Основата за диагностициране на спонтанна ангина е записването на ЕКГ по време на пристъп - елевация на ST сегмента се наблюдава при 70-90%. При 10-30% от пациентите елевация на ST сегмента не се наблюдава на ЕКГ по време на пристъпи, но се регистрира депресия на ST сегмента или "псевдонормализация" на отрицателната Т вълна. Вероятността за записване на спонтанна ангина се увеличава значително при ежедневно ЕКГ мониториране. Спонтанната ангина може да се диагностицира с помощта на провокативни тестове. Най-ефективният начин за провокиране на спазъм е интравенозно приложение на ергоновин. Този тест обаче е опасен.

Използва се и интракоронарно приложение на ергоновин или ацетилхолин. При някои пациенти спазъм на коронарните артерии възниква по време на хипервентилационен тест. Трябва да се отбележи, че има пациенти с индуциране на спазъм при интракоронарно приложение на ергоновин или ацетилхолин, но без елевация на ST сегмента, и обратно, елевация на ST сегмента в отговор на ергоновин без спазъм на коронарните артерии. В последния случай се приема, че причината за елевацията на ST е свиването на малките дистални коронарни артерии.

Спонтанната ангина се характеризира с преходни промени в активността на заболяването - периоди на обостряне и ремисия. При приблизително 30% от пациентите, по време на засилване на спастичните реакции, се наблюдават спонтанна ангина и елевация на ST сегмента при физическо натоварване (особено ако стрес тестът се провежда сутрин).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Прогноза и лечение на вариантна ангина

Средната 5-годишна преживяемост е от 89 до 97%, но рискът от смъртност е по-висок при пациенти с двата вида ангина и атеросклеротична артериална обструкция.

При 40-50% от пациентите със спонтанна ангина, ремисия се наблюдава в рамките на приблизително 1,5 месеца от началото на пристъпите на спонтанна ангина. На фона на прием на калциеви антагонисти, ремисия се наблюдава при 70-90% от пациентите (с период на наблюдение от 1 до 5 години). При много пациенти пристъпите на спонтанна ангина не се повтарят (и не се провокират от интравенозно приложение на ергоновин) дори след прекратяване на приема на калциеви антагонисти.

Обикновено, сублингвалният нитроглицерин бързо намалява симптомите на вариантна ангина. Блокерите на калциевите канали могат ефективно да предотвратят пристъп. Теоретично, употребата на бета-блокери може да увеличи спазма, като предизвика алфа-адренергична вазоконстрикция, но този ефект не е доказан клинично. Най-често предписваните лекарства за перорално приложение са:

• дилтиазем с удължено освобождаване в доза от 120 до 540 mg веднъж дневно;
• удължен верапамил от 120 до 480 mg веднъж дневно (дозата трябва да се намали при пациенти с бъбречна или чернодробна недостатъчност);
• амлодипин 15-20 mg веднъж дневно (дозата трябва да се намали при пациенти в напреднала възраст и пациенти с чернодробна недостатъчност).

В рефрактерни случаи може да се приложи амиодарон. Въпреки че тези лекарства намаляват симптомите, те вероятно не променят прогнозата.