Белодробен емболизъм (TELA)

Белодробната емболия (БЕ) е запушване на една или повече белодробни артерии от кръвни съсиреци, които се образуват другаде, обикновено в големите вени на краката или таза.

Рисковите фактори включват състояния, които нарушават венозния обратен поток и причиняват ендотелно увреждане или дисфункция, особено при пациенти с хиперкоагулационни състояния. Симптомите на белодробна емболия (БЕ) включват диспнея, плеврална болка в гърдите, кашлица и в тежки случаи синкоп или сърдечен и дихателен арест. Находките са неясни и могат да включват тахипнея, тахикардия, хипотония и повишен белодробен компонент на втория сърдечен тон. Диагнозата се основава на вентилационно/перфузионно сканиране, компютърна томография (КТ) ангиография или белодробна артериография. Лечението на белодробната емболия (БЕ) включва антикоагуланти, тромболитици и понякога хирургично отстраняване на съсирека.

Белодробна емболия (БЕ) се среща при приблизително 650 000 души и причинява до 200 000 смъртни случая годишно, което представлява приблизително 15% от всички смъртни случаи в болница годишно. Честотата на белодробна емболия (БЕ) при деца е приблизително 5 на 10 000 приема.

Причини за белодробна емболия

Почти всички белодробни емболи са резултат от тромбоза в долните крайници или тазовите вени (дълбока венозна тромбоза [ДВТ]). Тромбите и в двете системи могат да бъдат безсимптомни. Тромбоемболите могат да се появят и във вените на горните крайници или в дясната страна на сърцето. Рисковите фактори за дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия (БЕ) са едни и същи при деца и възрастни и включват състояния, които нарушават венозния обратен поток или причиняват ендотелно увреждане или дисфункция, особено при пациенти с подлежащо хиперкоагулационно състояние. Почивката на легло и ограничаването на движението, дори за няколко часа, са чести провокиращи фактори.

След като се развие дълбока венозна тромбоза, тромбът може да се откъсне и да премине през венозната система към дясната страна на сърцето, след което да се задържи в белодробните артерии, където частично или напълно блокира един или повече съдове. Последиците зависят от размера и броя на емболите, реакцията на белите дробове и способността на вътрешната тромболитична система на човека да разтвори тромба.

Малките емболи може да нямат остри физиологични ефекти; много от тях започват да се лизират незабавно и се разрешават в рамките на часове до дни. Големите емболи могат да причинят рефлекторно повишаване на вентилацията (тахипнея); хипоксемия поради несъответствие между вентилацията/перфузията (V/Q) и шънтиране; ателектаза поради алвеоларна хипокапния и дефекти на сърфактанта; и повишаване на белодробното съдово съпротивление, причинено от механична обструкция и вазоконстрикция. Ендогенната лизис разрешава повечето емболи, дори тези със значителен размер, без лечение, а физиологичните реакции отшумяват в рамките на часове до дни. Някои емболи са резистентни на лизис и могат да се организират и да персистират. Понякога хроничната остатъчна обструкция води до белодробна хипертония (хронична тромбоемболична белодробна хипертония), която може да се развие с години и да доведе до хронична деснокамерна недостатъчност. Когато големи емболи запушат главни артерии или когато много малки емболи запушват повече от 50% от дисталните артерии на системата, налягането в дясната камера се повишава, причинявайки остра деснокамерна недостатъчност, недостатъчност с шок (масивна белодробна емболия (БЕ)) или внезапна смърт в тежки случаи. Рискът от смърт зависи от степента и честотата на повишаване на налягането в дясното сърце и от предишния кардиопулмонален статус на пациента; по-високите налягания са по-чести при пациенти с предшестващо сърдечно заболяване. Здравите пациенти могат да преживеят белодробна емболия, която запушва повече от 50% от белодробното съдово легло.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Рискови фактори за дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия (БЕ)

• Възраст > 60 години
• Предсърдно мъждене
• Пушене на цигари (включително пасивно пушене)
• Модулатори на естрогенните рецептори (ралоксифен, тамоксифен)
• Травми на крайниците
• Сърдечна недостатъчност
• Хиперкоагулационни състояния
• Антифосфолипиден синдром
• Дефицит на антитромбин III
• Мутация на фактор V Лайден (резистентност към активиран протеин С)
• Хепарин-индуцирана тромбоцитопения и тромбоза
• Наследствени дефекти на фибринолизата
• Хиперхомоцистеинемия
• Увеличение на фактор VIII
• Увеличение на фактор XI
• Повишен фактор на фон Вилебранд
• Пароксизмална нощна хемоглобинурия
• Дефицит на протеин С
• Дефицит на протеин S
• Генетични дефекти на протромбин GA
• Инхибитор на пътя на тъканния фактор
• Обездвижване
• Поставяне на венозни катетри
• Злокачествени неоплазми
• Миелопролиферативни заболявания (хипервискозитет)
• Нефротичен синдром
• Затлъстяване
• Орални контрацептиви/естроген-заместителна терапия
• Бременност и следродилен период
• Предишна венозна тромбоемболия
• Сърповидно-клетъчна анемия
• Хирургична интервенция през предходните 3 месеца

Белодробен инфаркт се среща при по-малко от 10% от пациентите, диагностицирани с белодробна емболия (БЕ). Този нисък процент се дължи на двойното кръвоснабдяване на белите дробове (т.е. бронхиално и белодробно). Инфарктът обикновено се характеризира с рентгенографски инфилтрат, болка в гърдите, треска и понякога хемоптиза.

Нетромботична белодробна емболия (БЕ)

Белодробната емболия (БЕ), произтичаща от различни нетромботични източници, причинява клинични синдроми, които се различават от тромботичната белодробна емболия (БЕ).

Въздушна емболия възниква, когато голям обем въздух се инжектира в системните вени или дясното сърце, който след това се премества в белодробната артериална система. Причините включват хирургическа намеса, тъпа травма или баротравма (напр. по време на механична вентилация), използване на дефектни или незапушени венозни катетри и бърза декомпресия след подводно гмуркане. Образуването на микромехурчета в белодробната циркулация може да причини ендотелно увреждане, хипоксемия и дифузна инфилтрация. Въздушната емболия с голям обем може да причини обструкция на белодробния изходен тракт, което може да бъде бързо фатално.

Мастната емболия се причинява от навлизането на мастни или костно-мозъчни частици в системното венозно кръвообращение и след това в белодробните артерии. Причините включват фрактури на дългите кости, ортопедични процедури, капилярна оклузия или некроза на костния мозък при пациенти със сърповидно-клетъчна криза и, рядко, токсична модификация на естествени или парентерални серумни липиди. Мастната емболия причинява белодробен синдром, подобен на остър респираторен дистрес синдром, с тежка хипоксемия с бързо начало, често съпроводена от неврологични промени и петехиален обрив.

Емболията с околоплодна течност е рядък синдром, причинен от навлизане на околоплодна течност в майчиното венозно кръвообращение и след това в белодробната артериална система по време на или след раждането. Синдромът може понякога да възникне при пренатални манипулации на матката. Пациентките могат да се представят със сърдечен шок и респираторен дистрес поради анафилаксия, вазоконстрикция, причиняваща остра тежка белодробна хипертония, и директно увреждане на белодробните капиляри.

Септична емболия възниква, когато инфектиран материал попадне в белите дробове. Причините включват употреба на наркотици, инфекциозен ендокардит от дясната страна и септичен тромбофлебит. Септична емболия причинява симптоми и признаци на пневмония или сепсис и първоначално се диагностицира чрез откриване на фокални инфилтрати на рентгенография на гръдния кош, които могат да се увеличат периферно и да образуват абсцеси.

Емболията с чуждо тяло се причинява от навлизането на частици в белодробната артериална система, обикновено поради интравенозно приложение на неорганични вещества като талк от хероинови наркомани или живак от пациенти с психични разстройства.

Туморната емболия е рядко усложнение на злокачествено заболяване (обикновено аденокарцином), при което туморни клетки от тумор навлизат във венозната и белодробната артериална система, където се настаняват, пролиферират и възпрепятстват кръвния поток. Пациентите обикновено се представят със симптоми на диспнея и плевритна болка в гърдите, както и признаци на белодробно сърце, които се развиват в рамките на седмици до месеци. Диагнозата, която се подозира при наличие на фини нодуларни или дифузни белодробни инфилтрати, може да бъде потвърдена чрез биопсия или понякога чрез цитологично изследване на аспирирана течност и хистологично изследване на белодробна капилярна кръв.

Системната газова емболия е рядък синдром, който възниква при баротравма по време на механична вентилация с високо налягане в дихателните пътища, което води до изтичане на въздух от белодробния паренхим в белодробните вени и след това в системните артериални съдове. Газовите емболи причиняват лезии на ЦНС (включително инсулт), сърдечно увреждане и ливедо ретикуларис в раменете или предната гръдна стена. Диагнозата се основава на изключване на други съдови процеси при наличие на установена баротравма.

Симптоми на белодробна емболия

Повечето белодробни емболи са малки, физиологично незначителни и асимптоматични. Дори когато се появят, симптомите на белодробна емболия (БЕ) са неспецифични и варират по честота и интензивност в зависимост от степента на белодробна съдова оклузия и предшестващата кардиопулмонална функция.

Големите емболи причиняват остра диспнея и плевритна болка в гърдите и по-рядко кашлица и/или хемоптиза. Масивната белодробна емболия (БЕ) причинява хипотония, тахикардия, синкоп или сърдечен арест.

Най-честите симптоми на белодробна емболия (БЕ) са тахикардия и тахипнея. По-рядко пациентите имат хипотония, силен втори сърдечен тон (S2) поради повишен белодробен компонент (P) и/или пукане и хрипове. При наличие на деснокамерна недостатъчност може да има видимо вътрешно югуларно венозно раздуване и дясната камерна въздишка, както и дяснокамерен галопен ритъм (трети и четвърти сърдечен тон [S3 и S4]), със или без трикуспидална регургитация. Може да има треска; дълбоката венозна тромбоза и белодробната емболия (БЕ) често се изключват като причини за треска.

Хроничната тромбоемболична белодробна хипертония причинява симптоми и признаци на десностранна сърдечна недостатъчност, включително диспнея при физическо натоварване, умора и периферни отоци, които се развиват в продължение на месеци до години.

Диагностика на белодробна емболия

Диагнозата е двусмислена, тъй като симптомите и признаците са неспецифични, а диагностичните тестове са или несъвършени, или инвазивни. Диагнозата започва с включване на белодробната емболия (БЕ) в диференциалната диагноза на голям брой състояния със сходни симптоми, включително сърдечна исхемия, сърдечна недостатъчност, обостряне на ХОББ, пневмоторакс, пневмония, сепсис, остър гръден синдром (при пациенти със сърповидно-клетъчна анемия) и остра тревожност с хипервентилация. Първоначалното изследване трябва да включва пулсова оксиметрия, ЕКГ и рентгенография на гръдния кош. Рентгенографията на гръдния кош обикновено е неспецифична, но може да покаже ателектаза, фокални инфилтрати, високо изправена диафрагма и/или плеврален излив. Класическите находки включват фокално изчезване на съдовия компонент (симптом на Westermarck), периферен триъгълен инфилтрат (триъгълник на Hampton) или разширяване на дясната низходяща белодробна артерия (симптом на Pall), но това са подозрителни, но нечувствителни признаци.

Пулсовата оксиметрия е бърз начин за оценка на оксигенацията; един от признаците на белодробна емболия (БЕ) е хипоксемията, но трябва да се изследват и други значими аномалии.

ЕКГ най-често разкрива тахикардия и променливи ST-T промени, които са неспецифични за белодробна емболия (БЕ). SQT симптом или нов блок на десен бедрен сноп може да показва ефекта на остро повишаване на налягането в дясната камера върху проводимостта на дясната камера; те са специфични, но нечувствителни, срещащи се само при около 5% от пациентите. Може да има отклонение на дясната ос и P pulmonale. Среща се и инверсия на Т-вълната в отвеждания 1–4.

Клиничната вероятност за белодробна емболия (БЕ) може да се оцени чрез съпоставяне на ЕКГ и рентгенографията на гръдния кош с анамнезата и физикалния преглед. Пациенти с ниска клинична вероятност за белодробна емболия (БЕ) може да се нуждаят само от минимални или никакви допълнителни изследвания. Пациенти със средна клинична вероятност се нуждаят от допълнителни изследвания. Пациенти с висока вероятност може да са кандидати за незабавно лечение в очакване на резултатите от допълнителните изследвания.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Неинвазивна диагностика на белодробна емболия

Неинвазивните тестове обикновено могат да се извършат по-бързо и имат по-малко усложнения от инвазивните тестове. Най-полезните тестове за диагностициране и изключване на белодробна емболия (БЕ) са D-димер тестове, вентилационно-перфузионно сканиране, дуплексна ултрасонография, спирална компютърна томография и ехокардиография.

Няма универсално приет алгоритъм за избор и последователност от тестове, но общите изисквания включват скринингов тест за D-димер и ултрасонография на долните крайници. Ако D-димерът е положителен, а ултрасонографията е отрицателна за тромб, се извършва компютърна томография (КТ) или изследване за белодробна емболия. Пациенти с умерена до висока вероятност за белодробна емболия (БЕ) въз основа на клинични критерии, но с ниска или съмнителна вероятност въз основа на изследване за белодробна емболия, обикновено се нуждаят от белодробна артериография или спирална КТ, за да потвърдят или изключат диагнозата. Положителните резултати от ултрасонографията на долните крайници установяват необходимостта от антикоагулация и елиминират необходимостта от допълнителни диагностични изследвания. Отрицателните резултати от ултрасонографията не елиминират необходимостта от допълнителни изследвания. Положителен D-димер, ЕКГ, измервания на газове в артериалната кръв, рентгенова снимка на гръдния кош и ехокардиограма са допълнителни тестове, които не са достатъчно специфични, за да се считат за диагностични без други данни.

D-димерът е страничен продукт на вътрешната фибринолиза; следователно, повишените нива предполагат скорошно образуване на тромб. Тестът е изключително чувствителен; повече от 90% от пациентите с ДВТ/БЕ имат повишени нива. Положителният резултат обаче не е специфичен за венозен тромб, тъй като нивата са повишени при много пациенти без ДВТ/БЕ. За разлика от това, ниският D-димер има отрицателна прогностична стойност от над 90%, което позволява изключване на дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия, особено когато първоначалната оценка на вероятността е по-малка от 50%. Има съобщения за случаи на белодробна емболия (БЕ) при наличие на отрицателен D-димерен тест, използващ по-стари ензимно-свързани имуносорбентни анализи, но по-новите, високоспецифични и бързи анализи правят отрицателния D-димер надежден тест за изключване на диагнозата БЕ в рутинната практика.

Вентилационно-пропускливото сканиране (V/P) може да открие области на белия дроб, които са вентилирани, но не перфузирани, което се случва при белодробна емболия (БЕ); резултатите се класифицират като ниска, средна или висока вероятност за БЕ въз основа на резултатите от V/P сканирането. Напълно нормалните резултати от сканирането по същество изключват БЕ с почти 100% точност, но резултатите с ниска вероятност все още запазват 15% шанс за БЕ. Перфузионни дефицити могат да възникнат при много други състояния, включително плеврален излив, тумори в гръдния кош, белодробна хипертония, пневмония и ХОББ.

Дуплексното сканиране е безопасен, нетравматичен, преносим метод за откриване на тромби в долните крайници (предимно във феморалната вена). Тромб може да бъде открит по три начина: чрез визуализиране на контура на вената, демонстриране на некомпресируемост на вената и идентифициране на намален поток по време на Доплерово изследване. Изследването има чувствителност над 90% и специфичност над 95% за тромбоза. Методът не открива надеждно тромби във вените на прасеца или илиачните вени. Липсата на тромби в бедрените вени не изключва възможността за тромбоза на други места, но пациентите с отрицателни резултати от дуплекс ултрасонография имат процент на преживяемост над 95% без развитие на случаи на белодробна емболия (БЕ), тъй като тромбите от други източници са много по-рядко срещани. Ултрасонографията е включена в много диагностични алгоритми, тъй като откритията за тромбоза на бедрената вена показват необходимостта от антикоагулантна терапия, което може да направи ненужни по-нататъшни изследвания за белодробна емболия или други тромбози.

Спиралната компютърна томография (КТ) с контраст е алтернатива на VP сканирането и белодробната артериография в много случаи, тъй като е бърза, достъпна и неинвазивна и предоставя повече информация за друга белодробна патология. Пациентът обаче трябва да може да задържи дъха си за няколко секунди. Чувствителността на КТ е най-висока за белодробна емболия (БЕ) в лобарни и сегментни съдове и най-ниска за емболи в малки субсегментни съдове (приблизително 30% от всички БЕ) и следователно като цяло е по-малко чувствителна от перфузионното сканиране (60% срещу >99%). Тя е и по-малко специфична от белодробните артериограми (90% срещу >95%), тъй като образните находки могат да възникнат от непълно смесване на контраста. Положителните сканирания могат да бъдат диагностични за белодробна емболия (БЕ), но отрицателните сканирания не изключват непременно субсегментното заболяване, въпреки че клиничното значение на емболията в малките субсегментни съдове изисква изясняване. Новите скенери с по-висока резолюция вероятно ще подобрят диагностичната точност и по този начин могат да заменят перфузионното сканиране и артериограмите.

Полезността на ехокардиографията като диагностичен тест за белодробна емболия (БЕ) е спорна. Тя има чувствителност >80% за откриване на дисфункция на дясната камера (напр. дилатация и хипокинеза, които възникват, когато налягането в белодробната артерия надвиши 40 mmHg). Това е полезен тест за определяне на тежестта на хемодинамичния компромис при остра БЕ, но дисфункцията на дясната камера е налице при много състояния, включително ХОББ, сърдечна недостатъчност и сънна апнея, и следователно е неспецифичен тест. Оценката на систоличното налягане в белодробната артерия, използвайки доплерови изследвания на потока, предоставя допълнителна полезна информация за тежестта на острата БЕ. Липсата на дисфункция на дясната камера или белодробна хипертония прави диагнозата на голяма БЕ малко вероятна, но не я изключва.

Сърдечните маркери се считат за полезни при стратификация на риска от смъртност при пациенти с остра белодробна емболия (БЕ). Повишените нива на тропонин могат да показват увреждане на дясната камера. Повишените нива на мозъчен натриуретичен пептид (BNP) и npo-BNP не са диагностични, но ниските нива вероятно отразяват добра прогноза. Клиничното значение на тези тестове трябва да се определи, тъй като те не са специфични нито за раздуване на дясната камера, нито за БЕ.

Измерванията на PaCO2 в артериалната кръв и издишания въздух предоставят оценка на физиологичното мъртво пространство (т.е. частта от белия дроб, която е вентилирана, но не е перфузирана). Когато мъртвото пространство е по-малко от 15% и нивото на D-димера е ниско, отрицателната прогностична стойност за остра белодробна емболия (БЕ) е 98%.

Инвазивна диагностика на белодробна емболия

Белодробната ангиография е показана, когато вероятността от белодробна емболия (БЕ) въз основа на предишни изследвания е умерена до висока и неинвазивните тестове са неубедителни; когато има спешна нужда от потвърждаване или изключване на диагнозата, например при остро болен пациент; и когато антикоагулантната терапия е противопоказана.

Белодробната артериография остава най-точният тест за диагностициране на белодробна емболия (БЕ), но е много по-рядко необходима поради чувствителността на ултрасонографията и спиралната компютърна томография. Артериограма с интралуминални дефекти на пълнене или рязко намаляване на кръвообращението е положителна. Подозрителни находки, но не и диагностични за БЕ, включват частично запушване на белодробните артериални клонове с увеличен проксимален и намален дистален калибър, хиповолемични области и задържане на контраст в проксималната артерия по време на късната (венозна) фаза на артериограмата. В белодробни сегменти със запушени артерии, венозното пълнене с контраст е забавено или липсва.

Лечение на белодробна емболия

Първоначалното лечение на белодробна емболия (БЕ) включва кислородна терапия за коригиране на хипоксемията и интравенозен 0,9% физиологичен разтвор и вазопресори за лечение на хипотония. Всички пациенти със силно подозирана или потвърдена белодробна емболия (БЕ) трябва да бъдат хоспитализирани и в идеалния случай да бъдат наблюдавани за животозастрашаващи сърдечно-съдови усложнения през първите 24 до 48 часа. Последващото лечение включва антикоагулация и понякога отстраняване на съсиреци.

Отстраняване на кръвен съсирек

Лизис или отстраняване на тромби трябва да се обмисли при пациенти с хипотония. Може да се обмисли и при пациенти с клинични, ЕКГ и/или ехокардиографски данни за претоварване или недостатъчност на дясната камера, но данните в подкрепа на този подход не са абсолютни. Елиминирането на тромби се постига чрез емболектомия или интравенозна тромболитична терапия.

Емболектомията е показана при пациенти с белодробна емболия (БЕ), които са изложени на риск от сърдечен или дихателен арест (персистиращо систолично кръвно налягане < 90 mmHg след флуидна и кислородна _{терапия} или ако е необходима вазопресорна терапия). Аспирацията или фрагментацията на ембола през белодробен артериален катетър минимизира заболеваемостта от хирургичната емболектомия, но ползата от тази техника не е доказана. Хирургичната емболектомия вероятно подобрява преживяемостта при пациенти с масивна БЕ, но не е широко достъпна и е свързана с висока смъртност. Решението за извършване на емболектомия и изборът на техника зависят от местните възможности и опит.

Тромболитичната терапия с тъканен плазмаген активатор (tPA), стрептокиназа или урокиназа предлага неинвазивен начин за бързо възстановяване на белодробния кръвоток, но е спорна, тъй като дългосрочната полза не надвишава значително риска от кървене. Тромболитиците ускоряват разрешаването на рентгенографските промени и възстановяването на хемодинамичните функции (сърдечна честота и функция на дясната камера) и предотвратяват кардиопулмоналната декомпенсация при пациенти със субмасивна белодробна емболия (БЕ), но не подобряват преживяемостта. Някои автори препоръчват тромболитици за нормотензивни пациенти с БЕ с ехокардиографски данни за проксимална (голяма) белодробна емболия или дисфункция на дясната камера поради БЕ или предшестващо заболяване. Други препоръчват тромболитична терапия за пациенти с масивна белодробна емболия (БЕ) (хипотония, хипоксемия или запушване на 2 или повече лобарни артерии). Абсолютните противопоказания за тромболиза включват предишен хеморагичен инсулт; активно кървене от всякакъв източник; вътречерепна травма или операция в рамките на 2 месеца; скорошна пункция на бедрената или друга голяма артерия; стомашно-чревно кървене, включително положителни тестове за окултна кръв (< 6 месеца); и кардиопулмонална ресусцитация. Относителните противопоказания включват скорошна операция (< 10 дни), хеморагична диатеза (напр. поради чернодробна недостатъчност), бременност и тежка хипертония (систолично кръвно налягане > 180 или диастолично кръвно налягане > 110 mmHg).

Стрептокиназа, урокиназа и алтеплаза (рекомбинантен tPA) могат да се използват за тромболиза. Нито едно от тези лекарства не е показало ясно превъзходство над останалите. Стандартните интравенозни режими са стрептокиназа 250 000 U за 30 минути, след което непрекъсната инфузия от 100 000 U/час за 24 часа; урокиназа 4400 U/kg за 10 минути, продължена с 4400 U/kg/час за 12 часа; или алтеплаза 100 mg чрез непрекъснато приложение за повече от 2 часа, последвано от допълнително приложение на 40 mg за още 4 часа (10 mg/час) или тенектеплаза (дозата се изчислява в зависимост от телесното тегло, максималната доза не трябва да надвишава 10 000 IU 50 mg. Необходимата доза от лекарството се прилага чрез бърза еднократна интравенозна инжекция за 5-10 секунди). Ако клиничните прояви и многократните белодробни ангиограми показват липса на тромболизиране и началните дози не причиняват кървене, стрептокиназата рядко се използва, тъй като често причинява алергични и пирогенни реакции и изисква продължително приложение.

Началната инфузионна доза хепарин трябва да се приложи едновременно, но активираното PTT трябва да се позволи да спадне до 1,5-2,5 пъти спрямо изходното ниво, преди да се започне непрекъсната инфузия. Директна тромболиза с тромболитици, прилагани през белодробен артериален катетър, понякога се използва при пациенти с масивна белодробна емболия (БЕ) или при пациенти с относителни противопоказания за системна тромболиза, но този подход не предотвратява системната тромболиза. Ако възникне кървене, то може да бъде напълно овладяно с криопреципитат или прясно замразена плазма и компресия на достъпни съдови места.

Антикоагулантна терапия

Тъй като венозните тромбози рядко емболизират напълно, антикоагулантната терапия се започва спешно, за да се предотврати уголемяването на остатъчния тромб и причиняването на емболия. Пациенти, при които антикоагулантите са противопоказани или при които се появява тромбоемболия въпреки терапевтичната антикоагулация, трябва да се подложат на перкутанна филтърна процедура през долната празна вена.

Хепаринът, нефракциониран или нискомолекулен, е основното лечение за остра дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия (БЕ) и трябва да се приложи незабавно при поставяне на диагнозата или възможно най-скоро, ако клиничното съмнение е силно; неадекватната антикоагулация през първите 24 часа е свързана с повишен риск от рецидивираща белодробна емболия в рамките на 3 месеца. Хепаринът ускорява действието на антитромбин-III, инхибитор на факторите на кръвосъсирването; нефракционираният хепарин също има противовъзпалителни свойства, медиирани от антитромбин-III, които могат да насърчат организацията на тромбите и да намалят тромбофлебита. Нефракционираният хепарин се прилага болус и инфузия съгласно протокола, като се постига активирано PTT от 1,5-2,5 пъти по-високо от това при нормалните контроли. Подкожният нискомолекулен хепарин (НМХ) е толкова ефективен, колкото нефракционирания хепарин и причинява по-малко тромбоцитопения. Дългият му полуживот го прави подходящ за амбулаторно лечение на пациенти с дълбока венозна тромбоза и улеснява по-ранното изписване на пациенти, които не са постигнали терапевтична антикоагулация с варфарин.

Всички хепарини могат да причинят кървене, тромбоцитопения, уртикария и рядко тромбоза или анафилаксия. Дългосрочната употреба на хепарин може да причини хипокалиемия, повишени чернодробни ензими и остеопороза. Пациентите трябва да бъдат изследвани за кървене чрез многократни пълни кръвни изследвания и тестове за окултна кръв във фекалиите. Кървенето, дължащо се на свръххепаринизация, може да се контролира с максимум 50 mg протамин в 5000 U нефракциониран хепарин (или 1 mg в 20 mL нормален физиологичен разтвор, влят в продължение на 10 до 20 минути за нискомолекулни хепарини (НМХ), въпреки че точната доза е несигурна, тъй като протаминът само частично обръща инактивирането на фактор Xa от НМХ). Лечението с хепарин или НМХ трябва да продължи, докато се постигне пълна антикоагулация с перорален варфарин. Употребата на НМХ в дългосрочна антикоагулантна терапия след остра белодробна емболия (БЕ) не е проучена, но е вероятно да бъде ограничена от цената и сложността на приложението в сравнение с пероралния варфарин.

Варфаринът е перорално лекарство по избор за дългосрочна антикоагулация при всички пациенти, с изключение на бременни жени и пациенти с нова или влошаваща се венозна тромбоемболия по време на терапия с варфарин. Лекарството се започва с доза от 5-10 mg под формата на таблетки веднъж дневно през първите 48 часа след началото на ефективна хепаринизация или, рядко, при пациенти с дефицит на протеин C, само след постигане на терапевтична хипокоагулация. Терапевтичната цел обикновено е INR от 2-3.

Предписващите лекари трябва да са наясно с множество лекарствени взаимодействия, включително взаимодействия с билкови лекарства без рецепта. Пациенти с преходни рискови фактори за дълбока венозна тромбоза или белодробна емболия (БЕ) (напр. фрактура, операция) могат да прекратят приема на лекарството след 3 до 6 месеца. Пациенти с нетранзиторни рискови фактори (напр. хиперкоагулация), без установени рискови фактори или с анамнеза за рецидивираща дълбока венозна тромбоза или белодробна емболия трябва да продължат приема на варфарин поне 6 месеца и евентуално доживот, ако не се развият усложнения от терапията. При пациенти с нисък риск варфарин се прилага с ниска интензивност (за поддържане на INR между 1,5 и 2,0) и може да бъде безопасен и ефективен поне 2 до 4 години, но този режим изисква допълнителни доказателства за безопасност, преди да може да бъде препоръчан. Кървенето е най-честото усложнение на терапията с варфарин; Пациенти над 65-годишна възраст и такива с подлежащи заболявания (особено захарен диабет, скорошен миокарден инфаркт, хематокрит <30%, креатинин >1,5 mg/dL) и анамнеза за инсулт или стомашно-чревно кървене вероятно са изложени на най-голям риск. Кървенето може да бъде напълно контролирано чрез подкожно или перорално приложение на 2,5–10 mg витамин К и, в тежки случаи, прясно замразена плазма. Витамин К може да причини изпотяване, локална болка и, рядко, анафилаксия.

Поставянето на филтър в долна куха вена (IVC филтър, IF) е показано при пациенти с противопоказания за антикоагулантна терапия и тромболиза, с рецидивиращи емболи на адекватна антикоагулация или след белодробна емболектомия. Съществуват няколко вида филтри, различаващи се по размер и възможност за подмяна. Филтърът се поставя чрез катетеризация на вътрешната югуларна или бедрена вена; оптималното място е точно под входа на бъбречната вена. Филтрите намаляват острите и субакутните тромбоемболични усложнения, но са свързани с по-късни усложнения; например, могат да се развият венозни колатерали и да осигурят байпасен път, чрез който белодробната емболия (БЕ) може да заобиколи филтъра. Пациенти с рецидивираща дълбока венозна тромбоза или хроничен риск от развитие на дълбока венозна тромбоза може следователно все още да се нуждаят от антикоагулация; Филтрите осигуряват известна защита, докато противопоказанията за антикоагулация изчезнат. Въпреки широкото използване на филтри, тяхната ефективност за предотвратяване на белодробна емболия (БЕ) не е проучена или доказана.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Превенция на белодробна емболия

Профилактиката на белодробна емболия (БЕ) означава предотвратяване на дълбока венозна тромбоза; необходимостта зависи от риска за пациента. Пациентите, приковани на легло, и пациентите, подложени на операция, особено ортопедична, имат най-голяма нужда и повечето от тези пациенти трябва да бъдат идентифицирани преди образуването на съсирек. БЕ се предотвратява чрез ниски дози нефракциониран хепарин (НФХ), нискомолекулни хепарин (НМХ), варфарин, по-нови антикоагуланти, компресионни устройства и чорапи.

Изборът на лекарство или устройство зависи от продължителността на лечението, противопоказанията, относителните разходи и лекотата на употреба.

NDNFG се прилага в доза от 5000 единици подкожно 2 часа преди операцията и на всеки 8-12 часа след това в продължение на 7-10 дни или докато пациентът е напълно амбулаторен. Имобилизирани пациенти, които не се подлагат на операция, трябва да получават 5000 единици подкожно на всеки 12 часа за неопределено време или докато рискът изчезне.

Дозировката на нискомолекулния хепарин (НМХ) зависи от лекарството: еноксапарин 30 mg подкожно на всеки 12 часа, далтепарин 2500 IU веднъж дневно и тинзапарин 3500 IU веднъж дневно са само три от многото еднакво ефективни НМХ, които не отстъпват на NDNFH по отношение на предотвратяване на дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия (БЕ).

Варфарин обикновено е ефективен и безопасен в доза от 2-5 mg веднъж дневно или в доза, коригирана така, че да поддържа INR между 1,5 и 2.

По-нови антикоагуланти, включително хирудин (подкожен директен тромбинов инхибитор), ксимелагатран (орален директен тромбинов инхибитор) и данапароид и фондапаринукс, които са селективни инхибитори на фактор Ха, са показали ефикасност при превенция на дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия (БЕ), но изискват допълнителни проучвания, за да се определи тяхната рентабилност и безопасност в сравнение с хепарините и варфарин. Аспиринът е по-ефективен от плацебо, но по-малко ефективен от всички други налични лекарства за предотвратяване на дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия (БЕ).

Интермитентната пневматична компресия (ИПК) осигурява ритмична външна компресия на краката или от краката към бедрата. Тя е по-ефективна за предотвратяване на тромбоза на прасеца, отколкото проксимална дълбока венозна тромбоза и следователно се счита за неефективна след операция на тазобедрената или колянната става. ИПК е противопоказана при пациенти със затлъстяване и теоретично може да причини белодробна емболия при обездвижени пациенти, които са развили тиха дълбока венозна тромбоза или които не са получили профилактично лечение.

Еластичният чорап с градуирана фиксация е със съмнителна ефективност, освен при пациенти с нисък хирургичен риск. Въпреки това, комбинирането на чорапи с други превантивни мерки може да бъде по-ефективно от всяка една мярка самостоятелно.

За операции с висок риск от венозна тромбоемболия (ВТЕ), като например ортопедична хирургия на тазобедрената става и долните крайници, само NDFG и аспирин не са достатъчни; препоръчват се нискомолекулен хепарин (НМХ) и титриран варфарин. При смяна на колянна става, намаляването на риска, осигурено от НМХ и интерлабилен кокан (ИПК), е сравнимо; комбинацията се разглежда при пациенти със свързани клинични рискове. В ортопедичната хирургия лекарствата могат да се започнат предоперативно и да продължат поне 7 дни след операцията. При някои пациенти с много висок риск както от ВТЕ, така и от кървене, интравенозното приложение на CF е профилактична мярка.

Висока честота на венозен тромбоемболизъм е свързана и с някои видове неврохирургични процедури, остро увреждане на гръбначния мозък и политравма. Въпреки че физикални методи (IPC, еластични чорапи) са използвани при неврохирургични пациенти поради опасения от вътречерепен кръвоизлив, нискомолекулният хепарин (НМХ) вероятно е приемлива алтернатива. Комбинацията от IPC и НМХ може да бъде по-ефективна от всеки от методите поотделно при пациенти с висок риск. Ограничени данни подкрепят комбинацията от IPC, еластични чорапи и НМХ при увреждане на гръбначния мозък или политравма. При пациенти с много висок риск може да се обмисли поставяне на CF.

Най-честите нехирургични състояния, при които е показана профилактика на дълбока венозна тромбоза, са миокарден инфаркт и исхемичен инсулт. При пациенти с миокарден инфаркт, NDNFH е ефективен. Ако антикоагулантите са противопоказани, могат да се използват IPC, еластични чорапи или и двете. При пациенти с инсулт могат да се използват NDNFH или LMWH; IPC, еластични чорапи или и двете могат да бъдат полезни.

Препоръките за някои други нехирургични състояния включват NDNEF за пациенти със сърдечна недостатъчност; титриран варфарин (INR 1.3-1.9) за пациенти с метастатичен рак на гърдата; и варфарин 1 mg/ден за онкологични пациенти с централен венозен катетър.

Прогноза

Белодробната емболия (БЕ) има лоша прогноза. Приблизително 10% от пациентите с белодробна емболия (БЕ) умират в рамките на един час. От тези, които преживеят първия час, само около 30% биват диагностицирани и лекувани; повече от 95% от тези пациенти оцеляват. По този начин, повечето фатални случаи на белодробна емболия (БЕ) се случват при пациенти, които никога не са диагностицирани, и най-добрите перспективи за намаляване на смъртността се крият в подобряването на диагнозата, а не на лечението. Пациентите с хронична тромбоемболична болест представляват много малка част от оцелелите след БЕ. Антикоагулантната терапия намалява честотата на рецидив на БЕ до приблизително 5% при всички пациенти.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]