Тромбоемболизъм

Тромбоемболичният синдром е симптомен комплекс, който се развива по време на остро образуване на тромби в кръвоносните и лимфните съдове или навлизане на ембол (кръвен съсирек, лимфа, въздух) в тях, което води до развитие на инфаркти (инсулти, ако става въпрос за мозъка или гръбначния мозък) и гангрена.

Тромбоемболизмът засяга съдовете на мозъка, белите дробове, червата, сърцето и крайниците. Тази статия разглежда само артериалния тромбоемболизъм.

Церебрална тромбоемболия

Артериалната тромбоемболия на мозъчните съдове се наблюдава най-често, главно при възрастни хора на фона на атеросклероза, хипертония, но може да се появи и при млади хора на фона на сърдечни дефекти, васкулит, облитериращ ендартериит и др.

Тромбозата може да се появи по всяко време на деня, но най-често се наблюдава по време на сън или веднага след сън. Общите церебрални симптоми не са изразени или липсват; съзнанието е запазено в повечето случаи, наблюдават се известна объркване, повишена сънливост и дезориентация. Фокалните неврологични симптоми се развиват бавно в продължение на няколко часа или дори дни. Проявите им зависят от басейна на засегнатия съд, степента на инсулта и състоянието на колатералното кръвообращение. Но във всички случаи се формира менингеален синдром или понтоцеребеларен синдром. Мозъчните тумори дават една и съща картина, така че пациентите трябва да бъдат хоспитализирани в неврохирургични отделения. Може да се развие тромбоза на синусите на твърдата мозъчна обвивка, по-често с гноен отит, мастоидит, очни заболявания, меки тъкани на лицето и сепсис. В този случай, на фона на изразен локален гноен процес, интоксикационен синдром, се развива клиниката на менингеалния синдром.

Тактика: пациентите с церебрална тромбоемболия се хоспитализират в отделения според основната патология за лечение на основната причина, но се лекуват в интензивното отделение, с участието на невролог в лечението в следоперативния период.

Белодробна емболия

Белодробната емболия е остро запушване на белодробния ствол или клонове на белодробната артериална система от тромб, образуван във вените на системното или белодробното кръвообращение.

Първичното образуване на тромби в белодробните артерии е изключително рядко, в 75-95% от случаите източникът на тромби е системата на долната куха вена (главно илеокавалният сегмент), в 5-25% от случаите тромбите идват от кухините на сърцето и в 0,5-2% от случаите - от системата на горната куха вена. Особена заплаха представляват обтекаемите плаващи тромби, слабо свързани в единия край с венозната стена. Те се откъсват при напъване, кашлица, физическо натоварване и др. Клиничната картина се развива внезапно и бързо. Ако не настъпи фулминантна смърт, което се случва при тромбоемболия на големи клонове или двустранна тромбоемболия на белодробната артерия, клиничната картина е променлива; зависи от разпространението на емболията и състоянието на пациента преди тромбоемболията, но във всички случаи, в различни вариации и според доминиращите прояви, се наблюдават: синдром на дихателна недостатъчност, хипоксия, хипертония на белодробното кръвообращение, нарушено съзнание, като хипоксична кома.

Тромбоемболизмът на малки клонове на белодробната артерия протича повече или по-малко динамично, когато процесът се развива в продължение на няколко часа или дори дни. Заболяването започва с поява на болка зад гръдната кост, подобно на ангина, но те нямат характерна ирадиация и са свързани с дишането (усилват се при вдишване). В същото време се развива диспнея до 30-60 вдишвания в минута, но за разлика от белодробното сърце, не изисква заемане на вертикално или полуседнало положение. Често се наблюдава хемоптиза. Тахипнеята води до хипервентилация на белите дробове с развитие на хипоксемия (налягане на кислорода в артериалната кръв на ниво от 70 mm Hg), но в същото време, поради измиването на въглероден диоксид, се образува респираторна алкалоза, едва впоследствие се развива ацидоза. Артериалното налягане е трайно намалено; тахикардия, нарушения на сърдечния ритъм. При тежка хипотония може да има олигурия, протеинурия, микрохематурия. С развитието на белодробен инфаркт често се развива хемоплеврит.

Тези пациенти имат възможност за провеждане на инструментални и лабораторни изследвания. Характерна особеност е наличието на хиперкоагулация. Рентгеновите снимки разкриват разширяване и деформация на белодробния корен, високо разположение на купола на диафрагмата и ограничаване на неговата подвижност, изчерпване на белодробния модел и повишена прозрачност в областта, изключена от кръвния поток (симптом на олигемия). С развитието на белодробния инфаркт се отбелязва намаляване на пневматизацията на белодробната област, появяват се огнища на инфилтрация, възможно е интензивно потъмняване с кръгла, триъгълна, конична форма с връх, обърнат към белодробния корен. Радионуклидното изследване с помощта на йод-131 албуминат върху сцинтиграми разкрива области на загуба на натрупване на лекарството в капилярите. Ангиопулмонографията има по-голям диагностичен потенциал, но не винаги е възможна.

Тактика: спешната помощ за пациенти с белодробна емболия включва хоспитализация или прехвърляне в интензивното отделение с участието на торакален хирург или кардиохирург в лечението.

Тромбоемболизъм на артериите на крайниците

Тромбоемболизмът възниква, когато кръвен съсирек или друг субстрат (парче от клапа, изгубен катетър и др.) се премести в периферна артерия от проксималните части на артериалната система - лявата сърдечна кухина, аорта, илиачна артерия. Най-честата причина са сърдечните дефекти, особено митралната стеноза. Най-често тромб се образува в зоната на бифуркация на аортата и артериите (бедрена и подколенна). Навлизането на първичен ембол, понякога доста малък, води до дистален и проксимален спазъм на съда и разрастване на възходящ и низходящ тромб върху него, т.нар. "опашки".

Клиничната картина зависи от нивото на запушване на съда и състоянието на кръвния поток в крайника. Тромбоемболизмът на ниво аорта е съпроводен с двустранно увреждане на крайника и протича като синдром на Leriche. Тромбоемболизмът на ниво илиачна артерия е съпроводен с едностранно увреждане на крайника, с исхемия и липса на пулсация, наблюдавани в целия крайник, включително общата бедрена артерия от тази страна. При долна тромбоемболия нивото се определя от липсата на пулсация в сегментите на крайника, но... с наличието ѝ върху общата бедрена артерия. В зависимост от състоянието на кръвоснабдяването на крайника се разграничават 3 степени на нарушено кръвоснабдяване и исхемия на крайника.

• 1-ва степен - относителна компенсация на кръвоснабдяването - характеризира се с достатъчно бързо изчезване на болката, възстановяване на чувствителността и функцията на крайника, нормален цвят на кожата, капилярна пулсация (определена чрез капиляроскопия).
• 2-ра степен - субкомпенсация на кръвоснабдяването - осигурява се от максималното напрежение на колатералния кръвен поток, което поддържа жизнеподдържането на меките тъкани на критично ниво; придружено от силен болков синдром, подуване на крайника, бледност на кожата, понижаване на температурата, чувствителност, капилярна пулсация, но активните и пасивните движения са запазени. Всяко нарушение на колатералния кръвен поток по всяко време може да доведе до декомпенсация на кръвоснабдяването.
• 3-та степен - декомпенсация на кръвоснабдяването - резултатът зависи от продължителността на исхемията. Различават се 3 фази на протичане на абсолютната исхемия:
  • обратими промени (в рамките на 2-3 часа) - проявяват се с остри болки в дисталните части на крайника, които бързо изчезват, изразена восъчна бледност на кожата, липса на всички видове чувствителност и активни движения със запазени пасивни, липса на капилярна и стволова пулсация;
  • нарастващи необратими промени в меките тъкани (до 6 часа от момента на оклузията) - към описаната по-горе клинична картина се добавя скованост на ставите;
  • необратими промени, т.е. биологична смърт на меките тъкани - добавя се мускулна контрактура на крайника, по кожата се появяват кафяви петна, показващи началото на гангрена.

Тактика: идеалният вариант е незабавна хоспитализация в център по съдова хирургия, но поради ограничения във времето това рядко е възможно; хоспитализация в интензивното отделение за антикоагулантна и антитромбоцитна терапия с извикан съдов хирург за решаване на въпроса за тромбектомията.

Тромбоемболия на мезентериалната артерия

Рядко се среща, диагностицира се преди операция, много рядко, тъй като клинично е съпроводено с внезапно развити остри болки в корема и наличие на перитонеални симптоми, такива пациенти, като правило, се приемат с диагнози перитонит, перфорирана стомашна язва и се подлагат на спешна операция, тромбоемболизмът е оперативна находка.