Изкуствен пневмоторакс

Изкуственият пневмоторакс е въвеждането на въздух в плевралната кухина, което води до колапса на засегнатия белодроб.

Преди откриването на специфични химиопрепарати, изкуственият пневмоторакс се смяташе за най-ефективният метод за лечение на пациенти с деструктивни форми на белодробна туберкулоза.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Показания за изкуствен пневмоторакс

При установяване на индикации за налагане на изкуствен пневмоторакс е необходим строго индивидуален подход. Във всеки случай се вземат предвид не само етапа на процеса, разпространението и естеството на лезиите на белите дробове, но и общото състояние на пациента, възрастта му и други фактори.

Основните индикации за приложението на изкуствен пневмоторакс:

• множествена лекарствена резистентност на mycobacterium tuberculosis:
• непоносимост или свръхчувствителност на пациенти към лекарства против туберкулоза:
• Някои съпътстващи заболявания или състояния, които ограничават напълно провеждането на адекватна химиотерапия в необходимото време.

Изкуствен пневмоторакс и за пациенти, които са били подложени на 3-месечен курс на химиотерапия, ако не затворени кухини и кухини срив в инфилтрационна, фокусното, кавернозен и ограничен хематогенен Дисеминирана белодробна туберкулоза в разпад фаза. При широко разпространение, налагането на изкуствен пневмоторакс може да доведе до изостряне на процеса и пневмония.

Съгласно приетите в момента стандарти, лечението на белодробната туберкулоза се извършва на етапи. Задачите на изкуствен пневмоторакс на всеки етап от лечението са различни.

Индикации за употребата му в първия етап (в интензивната фаза на химиотерапия при пациенти с новодиагностицирана бяла туберкулоза):

• невъзможност за пълна химиотерапия поради лекарствена резистентност на mycobacterium tuberculosis или наличието на ограничаващи странични ефекти от лечението:
• без регресия на заболяването след интензивната фаза на лечение.

Целта на използването на изкуствен пневмоторакс на първия етап е пълното излекуване на пациента възможно най-скоро, без да се използват хирургични методи. Пневмотохрозата може да се прилага за 1-3 месеца след началото на химиотерапията. Продължителността на колапса е 3-6 месеца.

На втория етап (с удължаване на интензивната фаза на химиотерапията до 4-12 месеца) този вид терапия на колапс може да се използва като допълнителен метод:

• при новодиагностицирани пациенти с обща туберкулоза в който фазата на интензивно лечение няма данни за използването на изкуствено пневмоторакс, но след лечение химиотерапевтично постигне положителен ефект (намаляване на процес острота, намаляване на деградация кухини частично резорбция възпалителна инфилтрация);
• при ново диагностицирани пациенти, които развиват вторична резистентност към лекарства против туберкулоза срещу фона на по-ниска терапия.

Използването на изкуствен пневмоторакс на втория етап е опит за постигане на пълно излекуване на пациента или на етапа на подготовка за операция. Пневмоторакс се прилага след 4-12 месеца от началото на химиотерапията. Продължителността на терапията с колапс е до 12 месеца.

В трети етап (повече от 12 месеца от началото на химиотерапия), след няколко неефективни, посредствено или прекъснат от лечение с развитието на мултилекарствена резистентност с присъствието на кухини формира, основната цел на приложение пневмоторакс - получаване на пациент за хирургия. Изкуственият пневмоторакс при тези пациенти се налага след 12-24 месеца от началото на химиотерапията. Продължителността на терапията с колапс е до 12 месеца

Понякога се налага изкуствен пневмоторакс на спешни или жизненоважни показания (при тежки повторни белодробни кръвоизливи, които не се дават при други методи на лечение).

Локализацията на процеса е важна. Пневмотохрозата често се прилага при локализиране на кухини на разрушаване или каверни в апикалните, задните и предните сегменти на белия дроб. За да се постигне максимален ефект, по-често се използва едностранно изкуствен пневмоторакс.

Прилагането на този метод при двустранни белодробни лезии е оправдано. Налагането на пневмоторакс от страна на по-голяма лезия допринася за стабилизирането на туберкулозния процес от противоположната страна и обратното развитие на наличната във втората светлина се променя. В двустранните проучвания изкуственият пневмоторакс понякога се използва от страна на по-малка лезия в контекста на подготовката на пациента за операция на противоположния белодроб. При наличието на локализирани процеси и в двата бели дробове, пневмоторакс понякога се прилага от двете страни едновременно или последователно, за да се постигне максимален ефект от сложното лечение. Такива пациенти се нуждаят от задълбочен преглед, за да оценят състоянието на функциите на дихателната и сърдечно-съдовата система. Прилагайте втори пневмоторакс след 1-2 седмици след прилагането на първия. Въпросът за реда на формиране на газовия балон се определя поотделно във всеки отделен случай. По-често лечението с пневмоторакс започва от страна на по-големи увреждания.

Възрастта на пациента е от значение. Ако е необходимо, изкуственият пневмоторакс се използва както при пациенти в старческа възраст, така и при юноши.

Понастоящем, заедно с медицинските показания, има индикации за социални и епидемиологични. Предвид високата цена на лекарствата в резервната серия за лечение на форми на мултирезистентна туберкулоза, препоръчително е да се разширят индикациите за употребата на изкуствен пневмоторакс. Налагането на пневмоторакс обикновено води до прекратяване на освобождаването на микобактериум туберкулоза за кратко време, пациентът престава да бъде опасен за другите.

Подготовка за изкуствен пневмоторакс

Не се изисква специална подготовка на пациента преди прилагане на пневмоторакс. В някои случаи приемането на аналгетици и десенсибилизиращи лекарства е приемливо.

Механизъм на терапевтично действие на изкуствен пневмоторакс

Използването на изкуствен пневмоторакс при лечението на белодробна туберкулоза е възможно благодарение на еластичните свойства на белия дроб. Намаляване на еластична откат и частично колапс на белия дроб води до колапс на стени и затваряне кухини или кухини разграждане. Когато хипотензивно изкуствен белодробен колапс пневмоторакс с 1/3 обем и отрицателен интраплеврално амплитуда налягане намалява движението на респираторни засегнатата част на белия дроб е в състояние на относително спокойствие в същото време той участва в газовия обмен. Увеличаването на налягането в плевралната кухина води до преразпределение на кръвния поток и смесване на активното перфузия на долните части на горните белодробни зони. Това помага да се подобри доставянето на лекарства до местата с най-големи белодробни увреждания. Изкуствен пневмоторакс води до lymphostasis на развитие, забавя усвояването на токсини, подобрява фагоцитозата, стимулира фиброза и капсулиране на лезии, и стимулира възстановителните процеси, резорбция инфилтративни възпалителни промени, навити да образуват кухини колапс на тяхно място линеен или звездообразна белези. В сърцето на терапевтичното действие на пневмоторакса се намират други неврорефлекторни и хуморални механизми.

Методът на изкуствен пневмоторакс

Има повече от 200 различни модификации на устройства за прилагане на изкуствен пневмоторакс. Принципът на по-голямата част от тях се основава на закона за съобщаване на съдове: течността от единия съд навлиза в другия и изтласква въздуха, който, навлизайки в плевралната кухина, образува газов балон.

За ежедневна употреба се препоръчва APP-01. Състои се от два контейнера за комуникация (по 500 ml), които са обозначени с делене за определяне на обема на въздуха (газомерът). Те са свързани един с друг и с плевралната кухина чрез трипътна клапа. Преместването на флуид от един контейнер в друг води до изтласкване на въздух в кухината на плеврата.

Необходима част от всяка апаратура за прилагане на изкуствен пневмоторакс е воден манометър. Тя позволява на клинициста да се определи позицията на иглата (в плевралната кухина, в светлината, в кръвоносен съд) и налягането в плевралната кухина, преди въвеждане на газ по време на въвеждането му и след манипулацията.

Налягането в плевралната кухина по време на вдишването е нормално от -6 до -9 см вода, при издишване - от -6 до -4 см вода. След прилагането на пневмоторакс и образуването на газов мехур, белите дробове трябва да се свиват с по-малко от 1/3 от обема, докато могат да участват в дишането. След вкарването на въздуха налягането в плевралната кухина се повишава, но трябва да остане отрицателно: -4 до -5 см вода. На вдъхновение и от -2 до -3 см вода. При издишване.

Ако по време на прилагането на пневмоторакс иглата се вкара в белия дроб или в лумена на бронхите, манометърът регистрира положителното налягане. Когато иглата пробие иглата, кръвта навлезе. Ако иглата се вкара в меките тъкани на гръдната стена, няма колебания на налягането.

Процесът на лечение на туберкулоза чрез прилагане на изкуствен пневмоторакс се състои от няколко етапа:

• образуване на газов мехур;
• поддържане на изкуствен пневмоторакс с постоянна инсуфлация;
• прекратяването на инсуфлацията и елиминирането на изкуствен пневмоторакс.

За да се наслагва пневмоторакс, пациентът се поставя на здрава страна, кожата се третира с 5% разтвор на йоден алкохол или 70% етанол. Гръдната стена се пробива в третото, четвъртото или петото интеркостално пространство от средната аксиларна линия със специална игла с дорник. След пробиването на вътреореакционната фасция и на париетната плевра, дорникът се отстранява, иглата се прикрепя към манометъра и се определя местоположението на иглата.

Забранява се въвеждането на газ при липса на колебания на налягането, синхронни с дихателните движения или при липса на увереност в това. Че иглата е в свободната плеврална кухина. Липсата на колебания на налягането може да бъде причинена от запушване на иглата с тъкани или кръв. В такива случаи иглата трябва да се почисти с дорник и мястото на иглата да се промени. Стабилното отрицателно налягане в плевралната кухина, което варира в зависимост от дихателната фаза, показва правилната позиция на иглата в плевралната кухина. При първоначалното образуване на газов мехур се инжектират 200-300 ml въздух, а при повторени - 400-500 ml. Протоколът записва първоначалното и крайното отчитане на манометъра, както и количеството въведено количество въздух. Записът се прави под формата на фракция: в числителя се посочва налягането по време на вдъхновение, в знаменателя - налягането върху издишането. Пример: IP декс (-12) / (-8); 300 ml (-6) / (-4).

По време на първите 10 дни след прилагането на изкуствен пневмоторакс инсуфлация се извършва на интервали от 2-3 дни, след образуването на балона газ и разпадането на белодробни интервали инсуфлации увеличен до 5-7 дни и количеството газ въведен - до 400-500 мл.

След прилагане на пневмоторакс е необходимо да се оцени нейната ефективност, желанието за продължаване на лечението и възможността за корекция. Тези въпроси се решават в рамките на 4-8 седмици от момента на наслагване на пневмоторакса. Оптималният белодробен колапс се счита за минимално намаляване на белодробния обем, при който пневмотораксът осигурява необходимия терапевтичен ефект.

Варианти на образувания изкуствен пневмоторакс

Пълен хипотензивно пневмоторакс - леко равномерно kollabirovano 1/3 обем, интраплеврално инспираторно налягане (-4) - (- 3) cm воден стълб, издишване (-3) - (- 2) cm vod.st функционален .. Индикаторите се запазват.

Пълнен хипертензивен пневмоторакс - белодробната рана е равномерно свита с 1/2 обем или повече, вътреплевният налягане е положителен, белодробната не участва в дишането. Използва се за спиране на кървенето.

Селективно-положителен пневмоторакс - колапс на засегнатите бели дробове, вътрешноклетъчно налягане (-4) - (-3) cm вода. По време на вдъхновение. (-3) - (-2) cm вода. По време на издишването, засегнатите области на белия дроб са изправени, участват в дишането.

Селективно-отрицателен пневмоторакс - разпадането на здравите бели дробове, без да падне от засегнатите райони, разпръсквайки пещерата, заплахата от разкъсване. Изисква хирургическа корекция.

Фактори, влияещи върху резултата от изкуствен пневмоторакс

Основната причина за неефективността на изкуствения пневмоторакс е плевралните сраствания и сраствания, които пречат на пълното срутване на засегнатите области на белите дробове и заздравяването на пещерите. В повечето (до 80%) от пациентите с белодробна туберкулоза се формират пикове. Разграничаване на следните видове плеврален синтез: лента-като, вентилаторен, фуния-форма, планарна. Съвременните хирургически технологии с използването на видеоторакоскопия могат ефективно и безопасно да отделят подобно сливане. Противопоказания за видеоторакоскопия - обширни (повече от два сегмента) стегнато сливане на белия дроб с трудна стена (разделянето на адхезиите е технически трудно).

Видеорекороскопската корекция на изкуствения пневмоторакс се извършва под анестезия. Необходимо условие за операцията е отделна интубация на бронхите с "изключване" на експлоатираните бели дробове от вентилацията. В някои случаи, вместо "изключване" на белия дроб може да се използва вентилация. В плевралната кухина се вмъква видеоторакоскоп и се извършва цялостна ревизия на белия дроб. Опората и срастванията се разделят чрез специални инструменти (коагулатори, дисектори, ножици). Операцията е завършена чрез инсталиране на дренаж (на ден) за контролиране на хемостазата и аеростазата. Ефективността на корекцията на изкуствения пневмоторакс се следи чрез КТ или рентгеново изследване.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Колапс терапия

При лечението на белодробна туберкулоза, използвайки четири основни метода: противотуберкулозни химиотерапия хомеостаза корекция (режим, диета, симптоматично лечение) collapsotherapy и хирургично лечение. Колапсотерапия - лечение чрез създаване на изкуствен пневмоторакс или изкуствен пневмоперитонеум.

През последните години ефективността на лечението със съвременни химиотерапевтични лекарства е намаляла поради появата на резистентни към мулти-наркотици щамове на микобактерии, така че в някои случаи стратегията на лечение трябва да бъде преразгледана. С непоносимост към противотуберкулозни лекарства и множествена лекарствена резистентност на ТБ патогени, ролята на колапсотерапията се увеличава. В някои случаи терапията с колапс е единственият метод на лечение, понякога ви позволява да подготвите пациент за хирургическа операция. В съвременните условия трябва да се има предвид и икономическият фактор: методите на колапсотерапията са достъпни, евтини и ефективни.

[23], [24], [25], [26], [27]

Противопоказания за изкуствен пневмоторакс

Има общи и конкретни противопоказания за налагането на изкуствен пневмоторакс.

Общи противопоказания:

• възраст над 60 години и под 10 години.
• респираторна недостатъчност II-III градуса;
• хронични белодробни заболявания (COPD, бронхиална астма);
• тежко сърдечно-съдово заболяване, нарушения на кръвообращението;
• Някои неврологични и психични заболявания (епилепсия, шизофрения, пристрастяване към наркотици).

Клиничната форма на заболяването, разпространението и локализацията на процеса, наличието на усложнения определят конкретни противопоказания. Технически невъзможно или неефективно внушителната изкуствен, експресирано в присъствието на пневмоторакс плевропневмония белодробна сраствания и в отсъствието на свободен плевралната кухина, със загуба на белодробна тъкан еластични свойства в резултат на възпаление с развитието на фиброза или цироза. Такива промени се разкриват, когато:

• каузна пневмония;
• разпространена разпространена белодробна туберкулоза;
• фибро-кавернозна туберкулоза:
• циротна туберкулоза;
• ексудативен или прилепнал туберкулозен плеврит;
• туберкулозен плеврален емпийм;
• бронхиална туберкулоза;
• tuberkulome.

Наличието на кухини с гъста fibrozirovannymi стени кухини локализация в базалната белия дроб, големи (над 6 cm в диаметър) е блокиран, subpleurally разположени кухина - противопоказания за налагане изкуствен пневмоторакс.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Усложнения на изкуствен пневмоторакс

[35], [36], [37], [38], [39]

Усложнения, свързани с налагането на изкуствен пневмоторакс

• травматично белодробно увреждане (2-4%):
• подкожен или медиастинален емфизем (1-2%);
• Въздушна емболия (по-малко от 0,1%).

Пункцията на белия дроб при прилагане на изкуствен пневмоторакс е доста често усложнение. Най-опасната последица от подобно увреждане е интензивен травматичен пневмотор, често се наблюдава при пациенти с тежка емфизем, а в някои случаи може да се наложи дренаж на плевралната кухина. След пробиване на белия дроб с игла пациентите забелязват хемоптиза, която обикновено се проявява без специално лечение.

Друго усложнение - медиастинален или подкожно емфизем, се развива в резултат на изместване на иглата и в газа, постъпващ в дълбоките слоеве на гръдната стена, в чревна тъкан в белия дроб или медиастинума. Малко количество въздух в меките тъкани обикновено се решава. В някои случаи пневмотораксът се нарича "ненаситен": въпреки честото вкарване на големи количества въздух, се получава бърза резорбция. Въпреки това, в повечето случаи тези пациенти успяват да създадат газов балон с достатъчна големина.

Най-страшното усложнение е въздушната емболия, причинена от навлизането на газ в кръвоносните съдове, изисква комплекс от мерки за реанимация. Пациентът изведнъж губи съзнание, дишането става дрезгаво или спира. С огромен прием на въздух в системата на голям кръг кръвообращение. Особено в коронарните артерии или церебралните съдове, може да настъпи фатален изход. Най-ефективният метод за лечение на масивна въздушна емболия е HBO.

[40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48]

Усложнения за поддържане на изкуствен пневмоторакс

• пневмоцитит (10-12%);
• твърд пневмоторакс (5-7%);
• ателектаза (3-5%).

Пневмотритрит се развива с прекомерно вкарване на газ или в резултат на навлизане в плевралната кухина на патогенни микроорганизми. За да се елиминира плеврата, евакуирайте течността от плевралната кухина, използвайте антибиотици в комбинация с глюкокортикоиди, намалете честотата и обема на инсуфлацията. При продължително (повече от 2-3 месеца) запазване на ексудат, прогресия на процеса на слепване с образуване на съсирена плеврит или емпием, лечението с пневмоторакс трябва да бъде прекъснато.

Удълженият колапс на белодробната тъкан с дразнене на плеврата с газ води до постепенна загуба на еластичност на белодробната тъкан и развитие на плеврата и белодробната склероза. Ранни признаци на твърд пневмоторакс: синусов плеврит, ограничаване на мобилността на свития белодроб и удебеляване на висцералната плевра. Когато в плевралната кухина се вкарва малък обем въздух, манометърът регистрира значителни колебания на налягането. В такива случаи е необходимо да се удължат интервалите между инсуфлация и да се намали обема на въведения газ.

Развитието на ателектазата се свързва с "подуване" или бронхит, е необходимо да се намали размерът на газовия балон.

[49], [50]