Спонтанен пневмоторакс: причини, симптоми, диагноза, лечение

Спонтанният пневмоторакс е патологично състояние, характеризиращо се с натрупване на въздух между висцералната и париеталната плевра, което не е свързано с механично увреждане на белия дроб или гръдния кош в резултат на травма или медицинска манипулация.

Причини и патогенеза на спонтанния пневмоторакс

Пневмотораксът, който възниква поради разрушаване на белодробната тъкан при тежък патологичен процес (абсцес, белодробна гангрена, руптура на туберкулозна кухина и др.), се счита за симптоматичен (вторичен). Спонтанният пневмоторакс, развиващ се без клинично изразено предходно заболяване, включително при лица, считани за практически здрави, се нарича идиопатичен. Развитието на идиопатичен пневмоторакс най-често води до ограничен булозен емфизем, чиято етиология е неизвестна. Понякога булозен емфизем се развива при вроден дефицит на алфа2-антитрипсин, което води до ензимно разрушаване на белодробната тъкан от протеолитични ензими, главно при млади хора. В някои случаи идиопатичният спонтанен пневмоторакс е свързан с вродена конституционална слабост на плеврата, която лесно се разкъсва при силна кашлица, смях, дълбоко дишане, интензивно физическо усилие.

Понякога спонтанен пневмоторакс възниква по време на дълбоко потапяне във вода, гмуркане или по време на полет със самолет на голяма надморска височина, вероятно поради промени в налягането, които се предават неравномерно към различните части на белите дробове.

Основните причини за симптоматичен пневмоторакс са: белодробна туберкулоза (пробив на казеозни огнища или кухини, разположени близо до плеврата, в плевралната кухина); усложнения на пневмония - плеврален емпием, абсцес и гангрена на белите дробове; бронхиектазии; вродени белодробни кисти; ехинококови кисти и белодробен сифилис; злокачествени тумори на белите дробове и плеврата; пробив на карцином или дивертикул на хранопровода, субфреничен абсцес в плеврата.

Появата на въздух в плевралната кухина значително повишава интраплевралното налягане (нормално налягането в плевралната кухина е по-ниско от атмосферното поради еластичното сцепление на белите дробове), което води до компресия и колапс на белодробната тъкан, изместване на медиастинума в противоположната страна, понижаване на купола на диафрагмата, компресия и огъване на големи кръвоносни съдове в медиастинума. Всички тези фактори водят до нарушено дишане и кръвообращение.

Класификация на спонтанния пневмоторакс (Н. В. Путов, 1984)

1. По произход:
   1. Първичен (идиопатичен).
   2. Симптоматично.
2. По разпространение:
   1. Общо.
   2. Частично.
3. В зависимост от наличието на усложнения:
   1. Неусложнено.
   2. Усложнени (кървене, плеврит, медиастинален емфизем).

Пневмотораксът се нарича тотален при липса на плеврални сраствания (независимо от степента на белодробен колапс), частичен - когато част от плевралната кухина е облитерирана.

Прави се разлика между отворен, затворен и клапен (напрежен) пневмоторакс.

При отворен пневмоторакс има комуникация между плевралната кухина и лумена на бронха и следователно с атмосферния въздух. При вдишване въздухът навлиза в плевралната кухина, а при издишване я напуска през дефект във висцералната плевра.

Впоследствие дефектът във висцералната плевра се затваря с фибрин и се образува затворен пневмоторакс, като комуникацията между плевралната кухина и атмосферния въздух се прекратява.

Може да се развие тензионен пневмоторакс (с положително налягане в плевралната кухина). Този тип пневмоторакс възниква, когато клапният механизъм в областта на бронхоплевралната комуникация (фистула) се задейства, позволявайки на въздуха да влезе в плевралната кухина, но предотвратявайки излизането му. В резултат на това налягането в плевралната кухина прогресивно се увеличава и надвишава атмосферното налягане. Това води до пълен колапс на белия дроб и значително изместване на медиастинума в противоположната страна.

След 4-6 часа развитие на пневмоторакс настъпва възпалителна реакция на плеврата; след 2-5 дни плеврата се удебелява поради оток и слой от паднал фибрин; впоследствие се образуват плеврални сраствания, които могат да затруднят изправянето на белия дроб.

Симптоми на спонтанен пневмоторакс

Спонтанният пневмоторакс се развива най-често при млади, високи мъже на възраст 20-40 години.

В 80% от случаите заболяването започва остро. В типичните случаи внезапно се появява остра, пронизваща, пронизваща болка в съответната половина на гръдния кош, разпространяваща се към врата, ръката и понякога към епигастралната област. Доста често болката е съпроводена с чувство на страх от смъртта. Болката може да се появи след интензивно физическо натоварване, при кашлица, а болката често се появява и насън. Често причината за болката остава неизвестна.

Вторият характерен признак на заболяването е внезапният задух. Степента на задух варира, пациентите дишат учестено и повърхностно, но изключително тежка дихателна недостатъчност обикновено не се наблюдава или се наблюдава много рядко. Някои пациенти развиват суха кашлица.

След няколко часа (понякога минути) болката и задухът намаляват; болката може да ви притеснява само при дълбоко вдишване, а задухът - при физическо натоварване.

При 20% от пациентите спонтанният пневмоторакс може да започне атипично, постепенно и незабележимо за пациента. В този случай болката и диспнеята са леко изразени, могат да изглеждат неясни и бързо изчезват, когато пациентът се адаптира към променените условия на дишане. Атипичен ход обаче се наблюдава по-често, когато малки количества въздух попаднат в плевралната кухина.

Прегледът и физикалният преглед на белите дробове разкриват класическите клинични симптоми на пневмоторакс:

• принудително положение на пациента (седнало, полуседнало), пациентът е покрит със студена пот;
• цианоза, задух, разширяване на гръдния кош и междуребрените пространства, както и ограничаване на дихателните движения на гръдния кош от засегнатата страна;
• тимпанит при перкусия на белите дробове от съответната страна;
• отслабване или липса на гласов фремитус и везикуларно дишане от засегнатата страна;
• изместване на областта на сърдечния импулс и границите на сърдечната тъпота към здравата страна, тахикардия, понижено кръвно налягане.

Трябва да се отбележи, че физическите симптоми на пневмоторакс може да не бъдат открити при малко натрупване на въздух в плевралната кухина. Всички физически признаци на пневмоторакс се определят ясно само когато белият дроб се свие с 40% или повече.

Инструментални изследвания

Рентгеновата снимка на белите дробове разкрива характерни промени от засегнатата страна:

• зона на просветление, лишена от белодробен модел, разположена по периферията на белодробното поле и отделена от колабиралия бял дроб с ясна граница. В случай на малък пневмоторакс тези промени може да не са забележими на инхалационна рентгенография. В този случай трябва да се направи инхалационна рентгенография;
• изместване на медиастинума към здравия бял дроб;
• изместване надолу на купола на диафрагмата.

Малък пневмоторакс се открива по-добре в странично положение - от страната на пневмоторакса се забелязва задълбочаване на костофреничния синус и удебеляване на контурите на страничната повърхност на диафрагмата.

ЕКГ разкрива отклонение на електрическата ос на сърцето надясно, увеличаване на амплитудата на P вълната в отвеждания II и III и намаляване на амплитудата на T вълната в същите отвеждания.

Плевралната пункция разкрива свободен газ, а интраплевралното налягане колебае около нула.

Лабораторни данни

Няма характерни промени.

Протичане на спонтанния пневмоторакс

Протичането на неусложнения спонтанен пневмоторакс обикновено е благоприятно - въздухът спира да постъпва в плевралната кухина от колабиралия бял дроб, дефектът във висцералната плевра се затваря с фибрин и въздухът постепенно се абсорбира, което отнема около 1-3 месеца.

Програма за изследване за спонтанен пневмоторакс

1. Общ анализ на кръв и урина.
2. Флуороскопия, рентгенография на сърцето и белите дробове.
3. ЕКГ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]