Кръвотечение от носа

Кървенето от носа (епистаксис) е кървене, което се получава при нарушаване на целостта на съдовете, разположени в носната кухина, параназалните синуси, назофаринкса, както и кървене от съдовете на черепната кухина при нарушаване на целостта на горната стена на носната кухина.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини за кървене от носа

Често кървенето от носа е идиопатично. При по-възрастните хора кървенето от носа обикновено се причинява от дегенеративни промени в артериите и хипертония. Локалните причини за запушване на носа могат да включват атрофичен ринит, наследствена телеангиектазия, тумори на носа и синусите. Разбира се, не бива да забравяме, че кървенето от носа може да е проява на хеморагична диатеза.

Локалните кръвотечения от носа най-често се причиняват от анатомичните особености на артериалния плексус (plexus Kisselbachii), разположен в предната част на носната преграда, образуван от крайните клонове на сфенопалатинната, назопалатинната и възходящата палатинова артерии.

Гореспоменатите анатомични особености включват изтъняване на лигавицата в областта на Киселбаховия плексус, локално повишаване на артериалното налягане, причинено от факта, че няколко артериални ствола анастомозират в тази област. Допринасящи фактори са микротравмите на лигавицата на носната преграда, получени в резултат на действието на прахови частици, съдържащи се във вдишвания въздух, агресивни газове, както и атрофията на лигавицата и нейните възрастови промени. Често се наблюдава спонтанно локално кървене след физическо натоварване, общо прегряване на тялото и по време на менструация. Многократното кървене може да доведе до улцерация на лигавицата на носната преграда с последваща поява на т.нар. пълзяща язва на носната преграда (ulcus serpens septi nasi). Понякога в областта на предната носна преграда се образува т.нар. кървящ полип на носната преграда, състоящ се от артериовенозни анастомози и ангиоматозна тъкан (но хистологично - ангиома или ангиофиброма), кървенето от което протича с хрема, кихане, а също и спонтанно. Наличието на пиявица или други кръвосмучещи паразити в носната кухина или по задната стена на фаринкса, които могат да попаднат в горните дихателни пътища по време на плуване или пиене на вода от открити водни басейни, понякога се бърка с кървящ тумор.

Локалното кървене трябва да се диференцира от кървене, което се появява при злокачествени тумори, ювенилни ангиофиброми на назофаринкса и някои общи заболявания.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Кървене от носа с общ генезис

Често кървенето от носа, причинено от общи причини, е много сериозно усложнение, чийто изход не винаги е благоприятен. Сред общите причини най-често срещан е хипертоничният синдром (50%), при който кървенето от носа играе своеобразна терапевтична роля, „разтоварвайки“ мозъчните съдове и предотвратявайки хеморагични усложнения в него. Кървенето от носа с хипертоничен генезис е обилно и често, ако не се извърши ненавременна интервенция, може да доведе до значителна кръвозагуба и хипоксичен колапс.

Според В. Б. Трушин и др. (1999, 2000), В. Б. Трушин (2001, 2004), така наречената автономна дисфункция играе основна роля в развитието на генерализирано кървене от носа, което се характеризира с нарушения в автономната регулация на функциите на сърдечно-съдовата система, установени чрез изучаване на автономния индекс на Кердо при ортостатичен тест. Последните позволяват да се предскаже рецидив на кървене от носа. За предотвратяване на кървене от носа при автономна дисфункция, В. Б. Трушин (2004) препоръчва транскраниално въздействие с комбиниран импулсен и постоянен ток в съотношение 1:2 с честота 77 Hz с продължителност на импулса 3,75 ms. При адекватна или прекомерна симпатикова поддръжка, ортостатичният тест използва ток от 0,1-0,2 mA; при адекватна - за 5 минути, при прекомерна - 10 минути. При недостатъчно симпатиково захранване силата на тока се увеличава до 0,5 mA с продължителност на експозицията до 30 минути.

Други причини за общи кръвотечения от носа включват стеноза на митралната клапа, белодробен емфизем, чернодробна цироза, бъбречни и кръвни заболявания, професионална интоксикация, дефицит на витамин С, болест на Ослер (множествени наследствени телеангиектазии на кожата и лигавиците, локализирани главно по устните и носната лигавица; чести кръвотечения от носа, често хемоптиза, кърваво повръщане; обикновено се развива вторична посттермична анемия; често хепатомегалия с последваща чернодробна цироза), агранулоцитоза (синдром на пълно или частично изчезване на гранулирани левкоцити от кръвта; генеза - миелотоксичен и имунен) и др. Често кръвотеченията от носа, причинени от общи причини, са съпроводени с кръвоизливи във вътрешните органи, подкожната мастна тъкан и други области.

Кървене от носа от травматичен произход

Този вид кървене съпътства травма на носа в 90% от случаите и може да варира по интензитет от незначително до обилно, изискващо спешна намеса. За разлика от „общите“ кръвотечения от носа обаче, които са почти невъзможни за радикално лечение, този вид кръвотечение от носа често се спира с най-простите методи. Кървене от носа може да се наблюдава при фрактури на черепната основа и по-специално при увреждане на крибриформената пластинка. В тези случаи кръвотеченията от носа често са съпроводени с назална ликворея.

Тактиката на лекаря при травматично кървене от носа е следната. На първо място е необходимо да се оцени естеството на травмата (натъртване, рана, наличие или отсъствие на мозъчно увреждане, общо състояние на пострадалия), интензивността на кървенето (слабо, умерено, обилно). След това се предприемат подходящи мерки за оказване на спешна помощ на пострадалия, която се състои предимно в спиране на кървенето и, ако е необходимо, в борба с травматичния шок. В случай на нараняване на носа се извършва хирургично лечение на раната с първична ринопластика и носна тампонада. В този случай се предписват широкоспектърни антибиотици и подходящи хемостатични лекарства за предотвратяване на гнойни усложнения.

Епидемиология на кървенето от носа

Кървенето от носа е най-често срещаното спонтанно кървене. Делът на кръвотеченията от носа варира от 3 до 14,3% в общата структура на пациентите, хоспитализирани в УНГ болници, и е 20,5% от хоспитализираните по спешни показания.

Повечето кървене от носа произхождат от съдове, разположени върху носната преграда. При сравнително млади хора (под 35 години), кървенето от носа може да произхожда от вена, разположена зад колумелата (преградата) на носния вестибул. При по-възрастните хора, кървенето от носа често е артериално от областта на Литъл, където се събират предната етмоидна артерия, септалните клонове на сфенопалатинската артерия, горната лабиална артерия и голямата палатинска артерия.

[ 7 ]

Лечение на кървене от носа

Преди всичко трябва да бъдат изпълнени три условия: своевременно разпознаване на шока и, ако е необходимо, заместително кръвопреливане, идентифициране на източника на кървене и самото спиране на кървенето. При възрастните хора кръвотеченията от носа често водят до шок, който може да бъде фатален. Ако пациентът показва признаци на шок, той трябва да бъде хоспитализиран и да се започне кръвопреливане. Обикновено хората с кръвотечения от носа се настаняват на стол (това намалява венозното налягане) и в това положение се оказва помощ. Ако пациентът е в шок, той трябва да бъде легнал, за да се увеличи максимално мозъчната перфузия. Ако няма шок или той е спрян, тогава основната медицинска помощ трябва да бъде насочена към борба с кървенето. Преди всичко, стиснете ноздрата с палеца и показалеца си и я задръжте поне 10 минути; препоръчително е да поставите торбичка с лед на носа и да помолите пациента да защипе например тапа от бутилка (вино) със зъби - това може да е достатъчно, за да спре кръвотечението от носа. Ако горният метод не спре кръвотечението от носа, тогава кръвният съсирек трябва да се отстрани от носа с пинсета на Лук или чрез аспирация. Носната лигавица трябва да се третира с аерозол от 2,5-10% разтвор на кокаин - това ще я анестезира и ще намали притока на кръв към нея чрез свиване на кръвоносните съдове. Всяко кървящо място трябва да се каутеризира.

Ако мястото на кървене не може да бъде открито и кървенето от носа продължава, тампонадирайте носа с лента марля с ширина 1 или 2,5 см, напоена с паста от парафин и йодоформ. Тампонът се поставя със специални щипци (Tilley). След като извършите предна носна тампонада, кървенето спира и пациентът може да бъде изпратен у дома. Тампонадата не трябва да се отстранява в продължение на 3 дни. Ако кървенето от носа продължава въпреки предната тампонада, е необходима задна носна тампонада. Тя се извършва по следния начин: след отстраняване на предната тампонада от носа, през ноздрата се поставя катетър на Фоли, чийто 30-милилитров балон се позиционира в назофарингеалното пространство, след което балонът се надува и катетърът се издърпва напред. След това се тампонира предната част на носа. Задната носна тампонада се извършва за 24 часа, през които пациентът трябва да остане в болницата. Ако кървенето от носа продължи, е необходимо повторно тампониране на носа, но това е много болезнена процедура и обикновено деморализира пациента. В редки случаи се налага лигиране на артериите [подходът към максиларната артерия при кървене от голямата палатинова артерия и сфенопалатинните артерии се осъществява през максиларния (максиларен) синус; към предната етмоидна артерия - през орбитата]. За да се спре продължаващото кървене от носа, понякога е необходимо лигиране на външната каротидна артерия.

Код по МКБ-10

R04.0 Кървене от носа

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]